|
祛痰剂是指以祛痰药为主组成，具有消除痰饮的作用，治疗各种痰饮病的方剂，兹就其配伍与选药略谈如下： 1 祛痰剂应以祛痰药为主组成 祛痰剂适应于治疗各种痰饮病，在治法上应首先消除病理产物，故应以祛痰药为主组成。寒痰、湿痰选用半夏、南星、白芥子、旋覆花；热痰、燥痰选用贝母、瓜蒌、桑白皮；风痰选用南星、前胡、竹沥。然而众多的祛痰药当中，不论是湿痰、寒痰、热痰、燥痰、风痰、顽痰，当首选半夏。《本草逢源》说“半夏同苍术、茯苓以治湿痰，同瓜蒌、黄芩以治热痰，同南星、前胡以治风痰，同白芥子、姜汁治寒痰，惟燥痰宜瓜蒌、贝母，非半夏诸能也。”其实半夏并非燥痰不宜，例如麦门冬汤，治肺胃阴伤之肺痿证，方中佐以半夏开通胃气，化其痰证。半夏性虽温燥，但用量只有君药麦冬的1/7，其温性即减，与麦冬起到相反相成的效果， 此以辛燥之品的半夏，反佐麦冬润燥之功，使脾散精上输于肺，则肺津复而虚火平，逆气降而喘咳止。喻嘉言说：“此非半夏之功，实善用半夏之功。”说明半夏通过配伍同样可以治疗燥痰。 2 祛痰剂应配伍理气药为辅 痰饮病的形成与水湿有关，水湿凝聚又与人体气机升降失调有关。《杂病广要》说：“人之一身无非气血周流，痰亦随之，夫痰者，津液之异名……大抵气滞则痰滞，气行则痰行。”又说：“人之气通贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，一失其宣，则气道闭塞，停饮聚于膈上结而成痰。”说明痰可致气滞，气滞则津液运行不利又可致痰，痰与气互为因果，故在祛痰剂中应配伍理气药为辅。《证治准绳》说：“善治者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”以及“见痰休治痰”、“善治痰者，不治痰而治气，气顺则痰消”等名言是历代医家重视治痰先治气，以恢复津液正常运化的经验总结。在临床应用中，常首选陈皮。陈皮芳香化湿，又能行气调中，正如张洁古说：“陈皮利其气而痰自下。”亦可选用枳壳、枳实、砂仁之类。 3 祛痰剂应配伍健脾渗湿药为佐 痰饮病的形成虽然与肺、脾、肾、三焦等脏腑功能失调有关，但是痰饮病与脾的关系尤为密切，故有“脾为生痰之源”之说。《杂病源流犀烛》说：“盖脾胃健运，自无痰，故曰治痰先理脾胃。”脾主运化水湿，脾虚不能运化水湿，聚湿成痰，治疗上应消除生痰之源，故应在祛痰剂中配伍健脾渗湿药，既可健脾运湿，又可渗湿利水，使痰饮有条出路，脾旺湿去痰无由生。首选茯苓，健脾渗湿，《药品化义》说：“茯苓最为利水除湿要药，书曰健脾，即水去而脾自健之谓也。”《世补斋医书》亦说：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之动，湿也，茯苓又可以行湿。”亦可选用苍术、白术健脾燥湿和淡渗利水的冬瓜仁、苡仁。 上述3点，是祛痰剂的基本结构，二陈汤即是，方中以半夏燥湿祛痰，消除病理产物为君。痰之生，由水湿不运；液之聚，由气机之不顺，故以陈皮理气燥湿，芳香醒脾，使气顺则痰消为臣，合乎“治痰先治气”的原则。《纲目》曰：“脾无留湿不生痰，脾为生痰之源。”故用茯苓健脾渗湿为佐，使湿从小便而出，则湿无所聚，痰无所生。以消除生痰之源。生姜助半夏化痰，加入少量乌梅，收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，使痰去而肺气不伤，有相得益彰之功共为佐，甘草调和为使。二陈汤为治湿痰之方，然各种痰饮均与湿有关，故大凡治痰剂依照二陈汤结构进行加减组方。正如《医方集解》说：“治痰通用二陈，风痰加南星、白附、皂角、竹沥，寒痰加干姜、姜汁，火痰加石膏、青黛，湿痰加苍术、白术，燥痰加瓜蒌、杏仁，食痰加山楂、麦芽、神曲，老痰加枳实、海浮石、芒硝，气痰加香附、枳壳，胁痰在皮里膜外加白芥子，四肢痰加竹沥。” 笔者在30a的临诊中，深深体会到祛痰剂除上述的基本配伍结构外，还需配伍： 4 祛痰剂中应配伍宣肺降气药 肺主一身之气，肺主宣降，肺气失宣，或肃降失调，则水道不利，治节无权，津液输布与排泄产生障碍，水液停聚而成痰；或肺阴不足，阴虚火旺，火灼津成痰；或肺主皮毛，外感六淫之邪，故肺失宣降，不能布津，也可产生不同性质的痰饮。故有“肺为贮痰之器”之说，因此在祛痰剂中注意配伍宣降肺气之品，常选用麻黄、杏仁、桔梗之品。 5 祛痰剂中少佐活血化瘀药 痰饮既是病理产物，又是致病因素，痰阻气滞，气滞则血瘀，痰瘀互为因果。临床上多见慢性支气管炎、肺心病、冠心病，以及外感而致的久咳不?已的患者，在祛痰剂中少佐活血化瘀药，痰瘀同治，疗效方著。活血化瘀药的?加入可以改善患者微循环，使血液的浓、粘聚化程度趋于正常，肺血流量增加，痰变稀，易咳出。常选用水蛭粉、桃仁、大黄。 病案举例：刘某某，女，45岁，咳嗽2个月余，病程缠绵，近日加重。晨起、中午、晚上出现阵咳，痰少粘腻色黄，难以咯出，胸膈痞满，甚则气急呕恶，咳得小便流出，口干而苦，面色萎黄，形体消瘦，小便赤，大便结，舌红、苔黄腻，脉濡数。胸透：心肺(-)，血象正常。曾服用抗生素，肌注青霉素，中药服用过止嗽散合桑杏汤，不效。参合脉症，此系痰热互结，遂投清气化痰丸加减：瓜蒌仁12g，胆星10g，黄芩10g，半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，麻黄6g，杏仁10g，桔梗6g，枳壳10g，桃仁6g，大黄(后下)6g，冬瓜仁15g，甘草5g。水煎服5剂。二诊，症状改善，痰易咯出，再进3剂而病愈。 按：本例为痰热内结。由于脾不健运，津液凝滞，热灼津成痰，痰随火升降，热引痰横行，上迫于肺，肺失宣降而致。考虑久病不愈，已入络。故在清热化痰、下气止咳的同时，佐以宣肺止咳药、活血化瘀药，即疗效迅速。 作者单位：蒋玉珍 (江西中医学院中医系 南昌 330006)
|
|
|
