浅谈临床思维

名天 2012-10-29

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浅谈临床思维

黄大显

　　在将近50年医疗实践中，对临床思维累积了一些粗浅体会，今提出来和广大年轻医务工作者切磋讨论，或许有益。
　　临床思维的核心是如何认识具体病人身上患的病，这是一项辩证法。它既是一门科学，因为理论体系有严密的逻辑结构，临床实践依赖于医学理论的指导；但又是一门技艺，因为在运用中，主要依赖于个人的经验和临床思维活动的技巧。后者不仅是逻辑推理，而且受到病人各种客观因素的影响。因此，医生在广阔范围内分析临床思维规律性的过程中，必须结合病人的具体情况具体对待。
　　任何疾病都有现象和本质两个方面。现象是疾病的外部表现，如症状、体征和辅助诊断检查发现的异常改变等。疾病的本质是人体脏器和器官发生病变后的病理生理反应，并通过临床现象表现出来。因此疾病的各种症候是医生认识疾病的出发点，透过现象看到事物的本质。另一方面，病人对相同疾病的感受、体验和叙述症状的语言选择和准确性则是其主观反应，常可见到虽是同一疾病，但每个病人的反应却不尽相同。再者，病人对医生的信任，对疾病的理解，以及是否配合检查和治疗，又与病人个体特性、全身情况，心理及社会因素等客观因素有关。医生在听取病人症状叙述后可以作出客观的反映，但在检查病人及对病情的分析时又常带有主观因素。在具体实践中，医生对具体病人病情的认识可是客观的，但对病人病情的认识、思维和分析则又是一项主观的反应。因此，医生和病人的主客观的认识具双重性，在对疾病的判断中达成统一性。尽量提高每一方面的正确性，才能有利于调动和发挥医生与病人的主观能动性。归根到底，只有坚持辩证法，才能提高医疗质量；否则医生虽有深厚的理论知识和丰富的临床经验，如果病人反映的内容不够全面，或对病情的轻重缓急表达不确，或因病人个性不同而各有对病情反应的侧重面，这些都使医生在疾病诊治上的临床思维产生一定的局限性，甚至只能根据当时情况进行一定程度的推测，即提出一些不成熟的看法，临床称之为初步诊断，这导致对疾病的治疗亦带有一定的试探性。在上述多因素的影响下，资料可能收集不全或因缺乏特异性很强的诊断依据等情况，往往使认识思维不够全面。这就要求临床医生需反复思维，在随诊过程中反复询问病史，观察体征的变化或进行即时有针对性的辅诊检查，来不断修正对患者疾病发生发展的认识，同时也验证医生自己的思维是否符合该患者的实际情况。总之医生要培养、训练和利用思维逻辑和过程的特点，既要深入具体病人各种矛盾之中去认识疾病，又要不断总结并善于提高思考能力，方能取得比较正确的诊治效果。那些仅有书本知识，缺乏临床实践；或光忙于实践，不善于总结经验教训的人，都不易提高临床思维能力。只有将两者结合起来，才是惟一的锻炼提高医生辩证思维能力，迅速强化所学知识，纠正经验不足的方法。只有医生正确地认识临床思维的自然辩证法的重要性后，才有利于纠正其固执已见和主观武断的错误。
　　如何才能正确掌握临床思维的规律性，这是一个较难回答的问题。医生故然应具备丰富医学理论知识，以及个人不断积累的经验和熟练的技巧。但来自病人以及其他多方面的影响，使医生临床思维判断的准确性受到一定程度的干扰。正因为如此，临床医生必须从各个方面来探讨和分析具体病人病情，并从中总结出临床思维的规律性，这是根据初步分析按形象思维提出的问题。但就某一具体病人而言，由于通过不断的病情观察及必要的有关实验室和特殊检查，最后可以透过现象看本质，把疾病的本质和规律找出来，为医生提供进一步思维的依据，这便称之为临床有根有据的逻辑思维。因此，逻辑思维是理论和经验在具体病人身上两者的结合，并对疾病最终作出结论。医生经常凭借个人的经验来诊治疾病，这故然可以解决一般疾病的诊治问题，但是任何医生的经验都有其局限性，是有限的，因为经验只能表示过去对某些病人的疾病的认识过程，而不是对任何具体病人疾病发生发展认识的全部，过分强调经验容易陷入经验主义。有鉴于此，医生必须充实自己的理论水平，使之成为经验层次思维中的基础，不断提高临床思维的自然辩证法。在诊治病人时，每次都应仔细观察疾病发展的具体情况，注意每个病人其发展过程和转归是不尽相同的，并依其具体情况具体对待。这是因为每一病人原一直都生活在他的家庭和工作环境中，病人的生活、工作和思维程序都有他各自固有的自身调节，形成他活动整体的统一性。因而当生病后每个人的反映必然不尽相同。医生在临床实践中，必须坚持从每个病人的整体观点出发，全面地分析这个病人的内部和外部、心理和社会、生理和病理等各个方面的表现，综合地分析认识疾病。这种认识必然需要一定的时间，让医生不断地调整思路，修改、补充和验证诊断与治疗措施。临床医学永远不可能一劳永逸，否则就会导致凝固僵化的思维倾向，也就是说，医生要在观察病情中，应不断分析与综合对疾病的认识，这些都应体现在病程记录或阶段小结中，从而达到随时修正认识，及时调整治疗方案。上述情况进一步表明，为什么临床思维活动不能单纯凭借医生的理论知识和经验进行逻辑推理，而需要不断的临床实践。临床医生必须做到勤于实践，才能不断积累和丰富思维的方式方法。只有不断提高自己总结经验教训的能力，训练和提高临床逻辑思维的辩证法，才能成为一名合格的好医生。
　　目前的临床思维，总的看来存在几个方面的问题。除了极个别医生对临床工作不够安心，把主要精力寄托在外语、学位、出国深造等一些方面外，绝大多数特别是年轻医生是属于思想认识问题。在医学院校学习期间，对物理诊断等一些课程在起蒙阶段就应打下扎实的(如询问病史和系统的体格检查等)一整套过硬的基本功。有些医生对现病史的采录，只罗列一些他院或门诊的诊断印象，甚至仅描写一些无关紧要的检查和服药内容，失去记录该疾病的症状表现的实质意义；在做体格检查时，也常有丢失系统检查的现象。特别是目前某些医院分科越来越细，医生毕业后不久就从事专科工作，他们对专科范围内的知识虽加深了，但对其他学科的知识面却愈来愈窄，以至于对本科以外的其他学科的知识和操作技能难以掌握。例如一位主诉心悸的病人前来就医，专科医生往往仅局限于检查该病人的心脏部位，而忽略系统地检查其颈部，使本来不难诊断的典型甲状腺机能亢进引起的心悸不能及时排除。分科的发展很是重要，也势在必行，但不应忽视对本专业以外学科知识的学习和积累。否则横向思维的发展将受到限制，从而导致固守局部忽视整体的思维活动。一般来讲，医生毕业后首先应全面学习各方面的知识，俟具备一定的临床思维训练后再从事专科工作。此外，有些医生有过分依赖检测仪器和其他检查，忽视系统观察，有思维活动简单化的倾向。也有些医生不论患者病情如何，几乎毫无例外对每例病人均无目的申请做各种检查和化验，这种作法是不科学亦是不经济的。我们认为，先进的仪器设备固然有助于诊断和治疗，但任何检查方法的先进性不等于能全面地反映疾病的实质，各项检查的结果必须经医生结合具体病人的临床表现综合分析，全面考虑。如不进行细致的思维活动，而盲目地相信某些先进的检查方法，认为各方面的检查均已作了，似乎已万无一失，这种思想必然会导致迷信仪器与化验，使思维活动简单化，甚至导致错误的治疗。例如监护病房收治1例病人，经先进的心律失常监护仪明确有严重的心律失常，医生依据自己简单的知识和经验，认为治疗的最好方法是给予抗心律失常药物。由于该医生未能很好地掌握病史和仔细分析病因，愈治病情愈重。这种仅仅依靠书本知识和狭隘临床治疗经验，未能结合具体病情进行具体思维分析，更没有认识到当心肌受到严重损伤时，给予抗心律失常药物往往会导致更严重心律失常的后果。这种情况再次说明，如果医生只拘于表面现象，过分依赖设备和药物，而忽视探查疾病的本质，草率定论，结果很可能产生误诊和误治。上述事例可以看作是仅凭主观想象妄作肯定或否定的结论，其关键在于主观武断的偏执思维。
　　在实践过程中，临床医生尽管有时会因客观因素引起误诊，但如果临床思维不停留在满足现状的水平上，就有了临床思维认识上的主观能动性，有了求知渴望的紧迫性，因而才能主动细致地询问病史，始终一丝不苟地进行系统的体格检查，并把临床的动态观察和各种辅助检查的资料有机地相互验证，从而正确地评价某项检查的临床意义，从疾病在具体病人的复杂演变中把握住症状的典型与非典型的相互转化规律，从症状、体征及辅助检查的各种现象中识别真象与假象的辩证关系，进而抓住疾病的本质，不断提高疾病的诊断正确率。
　　总之，临床经验是极其重要的，但经验的积累只是有助于训练自己的思维，即把过去成功或失败的结果，再经过临床实践以提高个人认识的思维方法。医生通过简短的病史询问、体检及有关检查，凭借临床经验能很快验证和评价疾病的性质和病情的轻重；尤其在危重病人抢救时，在时间紧、资料不全的情况下，临床经验对进行果断地分秒必争的抢救显得更为重要。不论是抢救还是病案分析，当临诊医生提出自己的肯定诊断意见时，最好能对同行包括下级医生说明作出该诊断的依据，并征求他们的意见，特别是不支持本诊断的反面意见，尤其应鼓励年轻医生大胆发言，引导他们如何就临床实际动脑筋提问题。只有充分发扬学术民主，着力调动思维的积极性，防止主观武断和思维偏执，才能活耀临床思维，在认识论上取得比较一致的意见。这在上级医生进行病例分析时，尤应加以强调。此外，在重视经验积累的基础上，临床医生更应加强基础理论学习，并随时留意国内外学术动态变化，以加强自己理论水平，更新观念，更新知识。只有不断扩大知识面，把新知识和实践结合起来，才能更好地指导今后的临床实践，真正提高临床思维的自然辩证法。