一个合格的临床医生必须具备的五大要素是：
1.渊博的医学知识
2.丰富的临床经验
3.高尚的职业道德
4.严谨的工作态度
5.科学的思维方法
可见科学的临床思维方法对一个医生的临床诊治能力有非常重要的作用。为进一步拓宽和提高爱友的思维能力，从今天起，我把手头一些关于临床思维的不错的资料分享给大家，希望大家能有所收获！
在学习中进步，在交流中升华！
故事1： 在一个空巢家庭中，两位年逾花甲的老人相依为命，生活颇有情趣。一日晚饭散步归来，老太突感两上肢剧烈疼痛。老夫在医学教育领域工作多年，对临床虽不算精通，也略知一二，开始，他对突然发生的疼痛不甚理解，还以为是开玩笑，没有引起重视。但病情越来越重，4-5小时后，老太双手已出现肿胀，自觉发热，感觉过敏，用轻轻触摸都疼得无法忍受。幸好家住医院家属区，看病方便。此时老夫速打电话，约请各个学科的医生前来会诊：神经科、外科、周围血管科、中医科等医生云集而来，初步查体后，每人都从各自的学科领域提出各自的看法和初步诊断。于是，各种各样的疾病名称相继而来。可是都难以对发病的过程作出满意的解释。此时针灸科医生提出，不论什么疾病都不妨先施行针灸，以缓解疼痛。针灸手法确实熟练、灵活，但是效果并不理想。大家提出住院治疗，可是住在哪科又有了困难，处境尴尬。此时老夫提出，可否再请学校的一名资深内科老医生看看。这位年近80岁的老教授简单的查看了病人后，发表了自己的看方法：是什么病一时说不清楚，但是这个病表现出的特点是发病急，双侧对称，主要是上肢症状，其它部位尚未发现异常。由此推测其发病原因可能在颈部神经、血管或骨关节等，建议做MRI检查。 老教授的一席话。令大家茅塞顿开。速到医院做颈部MRI检查，诊断是颈4-5椎间盘突出。诊断明确之后，骨科医生提出可以立刻手术。但鉴于年老体弱，大家认为还是采用牵引治疗。在家用床制作了一个卧式牵引架，进行连续24小时牵引。三天后病情日见好转，一月后，病人基本恢复正常。 总结： 在老教授到来之前，大家普遍存在的思维毛病是拘泥于自己熟悉的领域进行思考，急于提出确切的疾病诊断，而忽视了分析一般事物性质所常用的归纳、类比的逻辑思维和临床医生应有的临床思维程序。临床思维正确的诊断思路并不是见到病人就马上急于做出诊断，而是用归纳、类比的逻辑思维方法，逐层的排除，使自己的思路逐渐缩小，贴近或跨入正确的思维诊断范围，最后再落实到是什么疾病的具体诊断。 故事2： 一名具有20余年胸外科临床护理经验的护士，平素工作兢兢业业，深受大家好评。2000年，刚过46岁生日的她，感觉有时两下肢走路无力，抬脚不高，可能因遇到一个小石头儿踉跄、跌倒，自己认为可能是年纪大了加之工作劳累所致。后因下肢无力越来越明显，开始到神经科、骨科进行检查，均无明显效果。如此拖延达半年之久。 某日，在同本科主任张教授无意中谈话时提到此事，老主任立刻警觉的追问这位老护士最近有无咳簌、气短等呼吸系统症状。这位护士毫不介意地回答：年岁大了，上楼气喘也是难免。老主任劝她不可忽视，并亲自带她到放射科去透视，发现有胸腔积液。回到胸科立即做穿刺，抽出的胸水为血性，化验检查可见癌细胞。 诊断明确后病人住院做了手术治疗。但远期效果令人失望。术后一年多，大家怀着十分沉重的心情为这位令人尊敬的老护士召开了隆重的追悼会。全院医务人员无不为她英年早逝而惋惜，同时也为她的诊治过程而深感遗憾，当然更对胸科老主任敏捷的临床思维无限敬佩。 总结： 肺癌的共性临床表现：早期是干咳、咯血，后期是胸闷、气促、低热，晚期是癌肿直接侵蚀、压迫邻近组织、器官，或血性、淋巴转移引起的相应症状。此外，我们必须牢记：因癌肿能够产生多肽类激素或类激素物质，致使出现非转移性肺外表现，如关节疼痛、四肢软弱无力、库欣综合征生、男性乳腺增生等。这些症状可以在肺癌的肺部症状出现之前出现，值得重视！ 一名临床医师如果做到了对疾病认识过程中突然出现的飞跃现象，即一个症状、一个表现、一个意象后，随即作出具有灵感性的判断，这就是十分难得的直觉思维！有时这种思维的存在，对临床诊断的正确实施将起到难以估量的作用！
故事3： 那一年盛夏，毕业后我在外科门诊独立工作已经快一年了，自以为对常见的外科疾病已经达到了能够比较熟练处理的程度。一天，来了一位50岁上下的男性病人。进入诊室后，他把凳子拉的向我靠近了一些，低声告诉我：“我要看的病实在不好开口。”他边说边慢慢解开衣扣，在我面前露出两个男性少见的巨大乳房。当时，我也感到很惊讶，下意识的问他：“多长时间了？”他回答说：“时间不长，大概有三个月吧。”此时，我马上想到的是男性乳房增大的常见疾病与发病原因。按一般惯例，首先除外的是因体态肥胖引起的“假性肥大”。其次考虑真性肥大的原因：排除了内分泌疾病和药物引起的之后，当然最大的可能是肝病引起的了。我蛮有把握的开了一些相应的肝功能检查化验单。事隔三天，病人来复诊，我看到化验结果完全正常。面对病人，我实在是不知道该如何解释，最后，一计涌出——下星期一来会诊。 下星期一很快到来，当我把此病例带到刘教授面前时，他简单的查看了病人，同时用一种无法形容的眼光看了我一眼，拿起笔开了一张X线胸部透视检查单，让病人立即去检查。当病人离开诊室后，刘教授严厉地问我：“为什么不检查肺部？”“要想到多发病，也要考虑少见病！你的思路就那么窄，不会再拓宽一些？！”这几句话深深地打动了我。 病人检查后，确诊是肺癌！收留住院手术治疗，后果还算可以。
总结： 教训之后，三省吾身：为什么我当时就没有想到肺癌呢？我想除了知识的不足之外，还有思维方法不当，关键的症结所在是——演绎推理思维的匮乏。演绎推理是从一般到个别的推理。任何一名临床医生，临床思维的养成都要经过一个逐渐成熟的过程。这个过程的长短，则由各人的重视与努力程度不同而不同。其中关键的问题之一是要增强临床思维意识，遇到诊断失误，要有勇气深入剖析原因，注意从思维方式上寻找答案。以上述病例为例，显然毛病出在一开始对男性乳房增大的原因想的太少，满足于常见病多发病致病原因，缺乏思路的拓宽与外延。从临床思维方法来看，就是演绎推理思维薄弱。
故事4: 某院内科曾收治一位以咳簌、气喘、心慌为主诉的56岁男性病人，入院当时检查：体温、血压正常，呼吸急促，口唇发绀，无颈静脉怒张；心率92次/分，律齐，在心尖部有II级收缩期杂音，两肺有干啰音。辅助检查：白细胞10.1x109/L;心电图大致正常；X线胸透见双肺纹理增强。诊断为上呼吸道感染。应用抗生素治疗和对症处理，症状好转出院。 回家5天后，病人在上厕所时晕倒，再次来院就诊。入院检查：血压140/85mmhg，心率94次/分；心电图检查：II、III、AVF导联可见ST段异常。诊断为冠心病。 与住院治疗后，病情好转。在住院第五天晨上厕所时，发生了一过性晕厥，胸闷，因家人都在场，没有出现意外。服用速效救心丸后缓解。 次日，教授查房时，追问病史，方知其晕厥病史已有5年，每年发作2-4次不等，多在蹲位起身时出现，不适感很短时间即可消失，故一直没有重视。据此病史，又详细地进行了体格检查，发现在心尖区有缩鸣性和舒鸣性杂音，并随体位改变而有变化。教授指示抓紧时间补做超声心动图检查，检查结果：心脏各房室在正常范围，左心房内有一2.8cmx2.2cm强回声光团，随心脏收缩与舒张摆动。据此诊断为：左房赘生物，左房黏液瘤。后转院到胸外科，经手术治疗，痊愈出院！ 总结： 对于诊治本病例的教训在于：在获取第一手临床资料（尤其是采集病史）时粗心大意，疏漏明显，造成资料不完整，丢掉了十分重要的5年之久的晕厥病史。由于病史不完整，进一步导致做体格检查时也将十分重要的体征漏掉了。第一手临床资料发生了重大缺陷，诊断思维的开始就受到严重的干扰，致使入院诊断和初期治疗均发生了误差。幸好教授查房及时做了补充与纠正，使病人得到了正确的诊断和及时的治疗。 临床诊断的第一步是采集病史，病史的采集是否完整，决定了临床思维开始的好坏！
故事5： 毕业不久，我开始在门诊工作。一天，一名32岁女性由家属陪同来就诊，诉说得病过程是：正常生产一男孩后刚刚满月，还在哺乳，发生右侧乳房红肿、疼痛。到当地医院就诊，初步诊断为“急性乳腺炎”，给予一般抗炎治疗。一周后，非但没有效果，病情日渐加重，又来我院求治。当时查体：病人体温不高，右乳房外下和内下象限呈大片红肿，境界不清，质地硬韧，有明显触痛，无波动。同侧腋窝可触及肿大的淋巴结，活动良好但质地较硬。门诊化验：白细胞10x109/L，分类正常。 我当时考虑，病人是一位年轻的产妇，又是初产妇，主要病变为单侧乳房红肿、疼痛，应该首先诊断为“急性乳腺炎”。又想，病人是从外地来的，已经进行了抗炎治疗，效果不好，还是收容住院治疗一段时间为佳。为把握期间，以“急性乳腺炎”收容住院。 不久，从病房传来了我误诊的消息。我立即到病房再次查看这位病人，病人见了我还表示十分感谢，因为是我将她收容住院，没有耽误治疗。可是，我内心却很内疚。我再一次仔细检查：乳房红肿范围明显扩大，几乎波及全乳房，呈紫红色，皮肤毛孔粗大，有橘皮样改变，腋窝淋巴结增多，活动度明显降低。上级医生见到我，平和地问我：“你想到没有，她有那些与急性乳腺炎不符的特点？”我深沉的点点头。 回过头来看，这不就是一个典型的“炎性乳癌”吗！ 我的错误发生在什么地方？没有完全摆脱思维定势的影响！ 总结： 通过对本病例的思维分析，应该从中汲取的教训是： 1，在整体发病过程分析中没有完全摆脱思维定势的影响！犯了经验主义的错误！固守的、僵硬的按照临床上习惯的思路来对待疾病的诊断。 2，在局部体征识别上没有完全摆脱思维定势的影响！如果能够主动的摆托思维定势的影响，深入思考，就会发现有很多无法解释的现象，如：是急性乳腺炎为什么没有明显的全身发热表现？红肿到如此明显，并经过了一段时间为什么没有波动感出现（脓肿形成）？如是一般炎症为什么局部如此坚韧？发展如此迅速？ 可见思维定势是临床正常发挥的大敌！观察的粗疏是影响临床思维正常确立的致命障碍！ 故事6： 前些天，一位好友介绍一名患急性腰痛的病人来诊。病人是一位40岁左右的女性，体态肥胖发病月余，辗转若干医院，虽然得到若干诊断，但是治疗效果不佳。时至今日仍不时有疼痛发作，以致无法生活自理。自述在一个月前无明显诱因，突然感觉右侧腰部疼痛，十分剧烈，成绞痛状，难以忍受。疼痛向同侧下肢放射。立即到医院就诊，诊断为椎间盘脱出，进行对症治疗，并嘱回家休养。因治疗无效，又到另一家医院就诊，检查后诊断为急性腰肌扭伤，仍施以对症治疗，效果甚微。不得不再次到另选医院就诊。此次怀疑为尿路结石，但是，做B超检查却没有发现结石。为此，医生仍然没有做出最后诊断。无奈，继续对症治疗。因为，几经周折一直没有对腰痛得到确诊，治疗当然也不会取得令人满意的疗效。听完病人的简单病情介绍后，我心中也产生一种无法形容的阻塞感。我怀着沉重的心情，进一步仔细的了解整个发病过程：腰痛的出现确实没有诱因，疼痛呈阵发性的发作，性质接近绞痛，疼痛的缓解与体位、休息等关系不大；疼痛放散部位以下腹部与大腿内侧为著。可见，仍以尿路结石的可能性大，为明确诊断，提出尿常规检查和B超检查，前者检查结果为轻度血尿，后者结果仍为阴性。面对病情、症状与检查结果不符的现实，应该如何判断？我毫不犹豫的建议另请一位学历较高，经验丰富的超声医生，再一次复查B超。结果发现在右输尿管第一狭窄处有一0.3cmx0.2cm大小的活动度较大的结石。诊断明确，治疗也就迎刃而解。 老朋友赞扬我临床经验丰富与科学判定果断，我自己深知，这种所谓的经验是通过若干次的实际教训获取的。 总结： 临床资料的可靠性判断是临床逻辑思维的重要组成部分。每一个临床医生都应该采取以亲自获取的第一手资料为更可信来判断各项辅助检查结果的可信度。如果医生对自己亲手检查的结果都表示怀疑，那是极可悲的！一旦出现检查结果与临床不符，临床医生应当有信心对检查结果进行真假判定，实施必要的复查。不可轻易的把辅助检查结果当成唯一重要的、准确无误的临床资料来对待。就本病例来说，临床表现基本符合尿路结石，就是B超检查结果真的是阴性，也不能轻易地否定结石的诊断，因为在尿路第三狭窄处的结石，用一般的检查方法（如B超、CT等）都是不易被发现的。 故事7：
一年前，我遇到一位处级干部45岁，男，主诉右下肢畏寒，疼痛。尤其在走路时表现明显，一般步行300米左右，即能发生小腿痉挛性疼痛，不得不停止行走，稍息片刻，疼痛缓解，再继续行走。吸烟史20余年，并喜饮酒。检查可见：右小腿手测皮温降低，发凉，皮肤萎缩变薄，发亮，毛脱落，趾甲增厚，变形。足背动脉搏动明显减弱。肢体抬高试验阳性。诊断为血栓闭塞性脉管炎，并给与适当地对症及扩血管药物治疗。
在以后的治疗过程中，与病人的交往逐渐频繁，谈话内容增多，自然对病人的了解日益加深。不知不觉的从对待“疾病”跨入了面对“病人”的状态。此时，在我心中渐渐的开始对原有诊断产生了怀疑，促使我转变思路的重要几点是：1，本病人45岁，似乎应该跨越到中年行列向老年过渡阶段；2，病人体态肥满，进一步查体发现高血压及高血脂情况；3，经检查病人的血糖也轻度升高。
对上述表现进行了进一步的思维梳理和思考之后，考虑修改诊断：动脉硬化性闭塞症。后来我又追问病人，为什么原来没讲患有高血压高血脂高血糖呢？他不好意思的回答说：“原来对这些根本不知，自己觉得很健康，也不去查体。”我怀着不安与内疚的复杂心情告诉病人：“十分抱歉，原来的诊断错了，不是血栓闭塞性脉管炎，应该是动脉硬化性闭塞症。”病人只是一笑了之。
总结：回忆整个诊治过程，我不禁认真思索：
1，导致错误发生的关键是思维方法上的失误。初期接触病人了解的都是一些具有慢性动脉供血不足的共性特征性的表现。思路很容易沿着概念内涵的导向想到一般的常见病多发病，内涵增加了，则外延必然缩小，从而忽略了较为少见的疾病。有人提出临床思维的重要一步——先做出初步诊断，再对已经做出的诊断予以否定。如果确实否定不了，那么诊断的准确性就是可信的了！
2，错误发生的重要原因之一就是对病人的缺乏了解。“以病人为中心”是当代医学模式所提倡的。临床工作要逐步从传统的“以疾病为中心”转移到“以病人为中心”，以生物-心理-社会“医学模式为依据，克服在诊治过程中因为对病人感情淡漠而造成的物化表现，加大对病人的心理与社会方面的了解。
整理一下两病的诊断鉴别：
鉴别下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎是非常重要的，因为两种疾病的治疗方法和效果是有很大差别的。
1，血栓闭塞性脉管炎多发于中青年男性，动脉硬化闭塞症以老年人多见。前者进展相对较快，而后者进展缓慢并逐步加剧。
2，下肢动脉硬化闭塞症多发生在大中动脉，最常见的病变部位是股浅动脉、股动脉分叉处、髂动脉分叉处和腹主动脉分叉处，这和血流动力学因素有关，因为血管分叉处的湍流容易造成动脉的内膜损伤。血栓闭塞性脉管炎主要影响的是下肢的中小动脉，常见于足背动脉、胫前动脉、胫后动脉等，另外血栓闭塞性脉管炎的病人常有大量吸烟的历史，半数病人有反复发作的游走性血栓性浅静脉炎，肢端的坏疽和溃疡出现得比较早。
3，动脉硬化闭塞症的病人经常伴有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、颈动脉狭窄等病变。而血栓闭塞性脉管炎一般无上述合并症。
故事8： 两年前，一位好友深怀不满情绪对我说：他父亲，62岁，因反复咳嗽、气喘，在当地医院治疗了近半年，始终不见好转，不知下一步该如何处理。当时我并没有把握的回答说：可以来院再检查一下。不久，他果真将老人家用车送来。我安排老人在内科住院治疗，经初步问诊得知，老人家在六个月前，没有明显诱因，反复出现阵发性刺激性咳嗽，伴有气喘。在当地医院诊断为“支气管哮喘” ，用抗炎、平喘治疗，不见好转。体格检查：未见异常。我院考虑以肺癌的可能性大。家属正在准备协助病人到放射线科进行X线检查时，突然症状加重，呼吸困难，口唇发绀，无法活动，查呼吸频率26/分。立刻返回病室，吸氧，同时检查发现：气管居中，左上肺语颤和呼吸音减弱，可听到局限性哮喘音，未闻及湿啰音。病情略有好转，做辅助检查：胸部X线摄片肺内未见实变影像；胸部CT检查示自胸锁关节下缘开始食管壁有长约11cm段管壁增厚，官腔出现不规则变形，腔内有结节状隆起，含气。左支气管起始部官腔后壁受压狭窄。依据检查所见，初步诊断为食管癌。为明确诊断，又做了纤维食管镜检查，所见与CT检查相符；取活体组织施病理检查，证明胃食管鳞状上皮癌、因已失去手术治疗时机，家属要求出院。 半年后，再次与好友相见，他主动的告诉我：老人家回家后受了不少罪，不到两个月就去世了。我无奈的说：天命。为什么不早点到大医院治疗？老人家开始没有吃饭不畅的症状吗？他说：好像有点，可是大家都没有注意。我内心想，这样不典型的病例，到大医院就能立即确诊吗？虽说未必，但是总不会延误诊断时间长达六个月。
总结： 我们从中应该吸取的经验教训是什么？ 1，拘泥于常见现象，不能认识症状的本质。本病人首先表现出的临床症状是反复出现阵发性刺激性咳嗽。此病状的本质是气管受刺激。 2，没能抓住症状本质，扩大诊断思维。确认临床症状的本质是气管受刺激之后，应以发散思维为基础，对临床常见的产生气管刺激症状的原因，进行演绎推理。除了气管异物之外，就是气管狭窄。造成后者的原因又很多，一般多见于支气管或肺疾病，如支气管内膜结核、肺癌等；少见于气管外部病变压迫造成，如食管癌压迫。 3，固守与常见病，忽视了少见病。食管压迫气管导致出现刺激性咳嗽者虽不多见，但也绝非罕见。因为食管缺乏浆膜层，致使癌性病灶异向官腔外生长，导致气管受压，管腔狭窄，出现受刺激症状。此时，食管梗阻症状反而不明显，易被忽视。 4，缺乏反复实践，验证诊断的求实精神。本病人开始按支气管哮喘，用抗炎、平喘治疗，半年不见好转，本应及时改变诊治思路，而不应该执迷不悟。
故事9：
我有饭后翻阅报纸的习惯，当我打开11月21日的《健康报》时，一个醒目的标题——《“咽炎”别忘查颈椎》映入我的眼帘，使我不能不一口气地把文章读完。文章介绍的是一名45岁司机，3年多来因咽痛而就医，始终未愈。后因症状加重，再次就诊时才作X线拍片，确诊为劲椎病。这时，我的脑子里翻腾起类似的病例，相同情况并非罕见。
大约在四年前，我的邻居，一名64岁的老太太，一日清晨突然发生牙痛，甚剧，难以忍受。家人立即陪同到附近医院就医，经口腔科医生检查，没有发现明显牙齿异常病变，给予一般对症处置后回家。到上午九点左右，牙痛加剧，并影响整个面部。无奈，再次到医学院附属医院就诊。初到口腔科，检查仍无异常所见，请内科、外科会诊。此时，病人已经精疲力尽，面色苍白，冷汗大出，脉搏细数。听诊心音微弱，测量血压90/60mmHg，建议立即做心电检查。在去心电诊室途中，病人突然意识消失，没有如愿进行心电检查而转入ICU病房抢救，病人心跳、呼吸停止，经抢救无效，当天中午死亡。最后诊断——急性心肌梗死。
另一相似病例：病人早起感觉牙痛不适，家人陪同到医院口腔科就诊，未发现明显牙病，对症处理后回家休息。家人观察病情没有什么特殊表现，随之上班离家。待中午回家时，发现病人已经死在床上，悲痛欲绝，悔之晚矣！
总结：
在临床常见的各种各样的疾病中，症状与体征不符的现象是很少见的（肠道蛔虫症可视为唯一的以症状与体征不符为特点的疾病）。上述心肌梗死所表现出的牙痛，颈椎病所表现出的咽部不适，在开始就医时均没有检查出明显的病变，显示出症状与体征不符的临床特点。此时，医生如果能够运用试错与逼近的科学思维，对缺乏体征的症状产生一点点怀疑，问一个为什么，在关键的时刻改变自己的思路，另寻导致症状的病因，完全可以防止对病人的诊治失误。
切记，一旦遇到病人的症状与体征不符，就应立即改变思路，进一步设法寻找导致症状出现的真正疾病。
故事10：
一位好友的孩子，去年考入了某大学，全家喜悦。我还特意去信祝贺，以表老友的关心。出人意料的是孩子入学不到半年，发现大便带血，当时以为是痔，没有引起重视。大约1个月后，时而出现脓血便，同时排便次数增多，到学校所在的市内某大医院就诊，怀疑为肠炎，经治疗不见好转，又考虑为溃疡性结肠炎在门诊继续治疗。后因相继出现里急后重，又怀疑为痢疾，转传染科治疗。因为已经影响了正常学业，索性请病假回本地县医院继续隔离治疗（仍按痢疾治疗）。在近4个月的治疗期间，症状时轻时重，不断反复，病情一直没有缓解，且病人身体日渐消瘦。无奈，好友打电话向我咨询，我虽然不能明确表示是何疾病，但是，凭直觉我认为经过4个多月治疗无所起色，此病非同一般，应予以重视，特劝其来院再检查一下。
来院后先到内科，后又到外科。22岁的小伙子，体重已经降至50kg左右，精神萎靡，全身无力，生命体征均为正常范围，检查身体，未见重要脏器异常体征。请各科专家会诊，大家一直考虑以直肠疾病可能性大。于是作肛门指诊，发现距肛缘5cm处可触及菜花状肿物。取活体组织做病理学检查，证实为未分化癌。因为病人坚决不同意做人工肛门，拒绝手术治疗。另外，经长时间的治病消费，家中的经济也十分拮据，只好回当地对症保守治疗。一个刚刚步入大学学府的青年人，如此厄运，确令人心寒！更触及心灵的是，如果早期就能发现直肠癌，也许结果不会如此悲惨！
总结：
深思其诊断延误的原因，并非是条件有限，缺乏什么精尖仪器的检查，关键是临床思维方式的失误。探究其临床思维方式失误的症结，是临床思维受到惯常与定势的影响和干扰所致，以本病人的直肠癌为例：1，惯常与定势思维认为直肠癌是老年人的常见与多发性疾病，形成了年龄定势，即使年轻人出现了某些直肠癌早期症状，也不考虑肿瘤。2，本病人回当地医院治疗期间，一直沿袭市传染病院的诊断，对上级基医院所作出的诊断，轻易不敢否定，这是受惯常与定势思维干扰的表现，沉痛的教训，值得警惕！
故事11：
数日前，我于同行老友相见。谈论起临床思维时，他讲述了一个亲身经历的病例，对我很有启发，节录于下：
一位40余岁的女性病人，有近10年的支气管哮喘病史，每年都有发作数次，反复治疗，始终没有痊愈，且有逐年加剧趋势。病人与家属对其病态已经习以为常，慢慢掌握了一套对症处理方法。那一天，疾病又一次突然发作，病情比以往严重，喘息、呼吸困难，被迫端坐，口唇发绀，面色青紫，精神恐惧，烦躁不安。家人见其病情有些反常遂急送附近医院救治。医院了解病人的发病过程和以往病史之后，诊断为“支气管哮喘发作状态”收住院治疗。按照哮喘治疗16小时，病情非但毫无缓解，且逐渐加重。无奈请上级医院会诊（我这位同行老友前往），检查所见：病人呈现极度呼吸困难，脉搏细弱120次/分，呼吸32次/分，血压134/92mmhg，面色青紫，口唇与四肢均有发绀，冷汗，烦躁。气管偏左，右胸部叩诊呈过清音，听诊右胸呼吸音消失，怀疑为自发性气胸，立即做胸部X线检查，证实为右侧全气胸。于是，在右锁骨中线第二肋间穿刺，当穿刺针进入胸腔后，注射器针栓被气体自动推出。据此，推测为张力性气胸。立即改为经肋间安置胸腔闭式引流，引流出大量气体后，病人症状即刻缓解。共住院治疗两周左右，痊愈出院！ 总结： 从医学基础理论上讲，支气管哮喘的反复发作，会导致阻塞性肺气肿，使肺泡内压力增高，造成肺泡破裂。当气胸与哮喘并存时，有时气胸症状还可能被哮喘发作的症状所掩盖。
本病例误诊的原因，缘于临床思维上表现出的墨守成规、一成不变——因为面对一位有多年病史的支气管哮喘病人所表现出的呼吸困难，就自然想到为支气管哮喘发作。这看起来是符合普遍思维规律的，然而，此次“支气管哮喘发作”时出现的呼吸困难状态已经超出了普遍现象，为什么好要坚持原来的思路，而不能再考虑一些其它问题呢？这就是临床思维上的墨守成规、一成不变。据统计，由支气管哮喘导致的自发性气胸，其误诊率近23.5%。可见，对一名医务工作者来说，能够做到依据病情变化来随时调整自己的诊断思路，是一项十分重要的思维方法和思维修养！
故事12：小儿与老年人的临床诊断、思维一定要强调面对特殊年龄人群的特点，因为这些特殊人群的发病与疾病变化常常超出一般规律。有一病例给我留下的印象是十分深刻的，永远不会忘记。 一名5岁男孩，因急性腹痛、腹胀、发热2天入院。在发病当天连续吃冰激凌两碗，其中大约2-3小时后出现突发性腹痛，以脐周为重，疼痛性质为持续性绞痛，阵发性加剧，同时伴有轻度恶心、呕吐。到附近医院治疗，考虑为急性胃肠炎，予以对症治疗。回家后，患儿一夜未眠，腹痛不止，并逐渐扩大到全腹。且出现腹胀、发热。天亮则来儿童医院急诊求治。 入院查体：患儿呈急性病容，表情淡漠。体温39度，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压92/54mmhg。心肺检查无异常。腹部膨隆，全腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾触诊不清。肠鸣音减弱。当即做腹部X线透视检查：部分结肠充气，未见液平面。做化验检查：白细胞19x109/L，中性粒细胞占90%，淋巴细胞占10%。 临床诊断：急性阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎。立即手术，开腹所见：腹腔内有大量血性浑浊液体，吸出600ml左右。探查阑尾未见异常，胃、肠等消化道检查亦未见异常。发现胰腺显著肿大，表面布满密集的大小不均的棕红色和紫黑色点状瘀斑，大网膜、肠系膜及腹膜上均有散在的灰白色脂肪坏死灶。根据所见的病理变化，作胰腺包膜切开减压，放置多根引流管引流。手术中抽取腹腔渗出液及血做淀粉酶测定，结果：腹腔渗出液为7750U，血为2210U。 术后诊断：急性出血坏死性胰腺炎。手术后继续治疗约20天，痊愈出院。 总结： 本病例在病情分析判断上的思路狭窄主要表现为： 1，在接触病人时，只想到常见病、多发病，以至于诊断开始就被首诊症状框住了思路，根本没有想到作血尿淀粉酶检查。实际临床工作中，有人主张对急腹症的化验检查应把血尿淀粉酶检查列为常规检查项目之一。 2，入院检查时已经出现了休克表现，超出了一般阑尾炎穿孔导致泛发性腹膜炎的严重程度，可是仍旧没有重视，以考虑是否为其它疾病？急性出血环死性胰腺炎的病势凶猛，进展快，往往与胃、肠穿孔性腹膜炎、胆汁性腹膜炎、绞窄性肠梗阻难以鉴别！ 3，忽视了儿童急腹症与成人相比，往往症状不典型。按道理急性出血环死性胰腺炎还应该出现一些其它体征：如腹痛向左肩、左腰背部放射痛、腰部水肿，皮肤呈片状青紫、脐周皮肤出现青紫色改变等。这些改变在儿童往往不典型，表现不明显。
故事13： 前些天，同一位交往多年的临床知己，就“临床医生建立科学临床思维的重要性”这个话题，交谈了个人的看法与体会。他满怀感触的对我讲述了下面的病例： 一名47岁的男性病人，因为最近一个月经常出现阵发性心前区闷痛而就医。自述疼痛开始时为闷痛不适，以后逐渐加重，多在夜间睡眠中发作，突然感觉心前区疼痛，重时剧痛难忍，伴有恶心呕吐。家人诉说，发病当时面色苍白，大汗淋漓，十分可怕。含用硝酸甘油不见缓解，一般发作持续时间较短，10-20分钟即可好转。查体可见：病人身体健壮，较胖，体温、呼吸、脉搏血压测量均正常。心肺听诊无异常所见。全腹软，肝区有轻微压痛，脾未触及。急做心电图检查，结果大致正常。以“冠心病、心绞痛”收住院治疗。住院期间，按冠心病进行一般治疗，病情未见明显好转，又发作两次，均在夜间。在后一次发作后第三天，病人出现低热。。。 为进一步做全面查体，给病人做了腹部B超检查是，提示有胆囊结石。行胆囊切除术，取出大小不等的结石10余块。手术后心前区疼痛症状完全消失，痊愈出院。随访三年，再无心前区疼痛发作，心电图一直保持正常。最后诊断：胆石症、胆心综合征。 总结：从病例的整体治疗结果来看，虽没给病人造成严重的损失，导致不良后果，但初期的误诊对医务人员来说不能不从中接受教训！临床医生的思维方法不灵活、不全面，只满足于轻易得到的一点诊断信息，一叶蔽目，以偏概全，缺乏细致而全面的思考，没有深入寻求疑点的精神，就是出现某些可疑体征，也被忽视。具体分析： 一对病史残疾缺乏深入细致，一叶蔽目。在后来向病人追问病史中可以了解到，病人平素有明显的消化不良症状，只是未能引起病人的介意罢了。 二对体格检查缺乏深入细致，以偏概全。在入院当时做体格检查时，已经遇到“肝区有轻微压痛”，只是没有引起相应的注意。医生在进行体格检查时，容易犯的毛病就是一旦发现了某些典型体征能够与病人的住宿相吻合，就满足与现实，很少再取费脑筋寻求其他的蛛丝马迹。对此病例来说，越看越像冠心病，自然就不会再去考虑其他可疑征象了。满足与已有体征是很危险的。
故事14： 文革期间，我在农村巡回医疗。一天中午，在家里刚要吃饭，接到电话通知，要我们立刻回县医院，我们赶到医院时，方知是为一名肠梗阻患者会诊。 病人为女性，34岁，平素体质较弱。自觉因饮食不当而发生腹泻，已经连续3天，经治疗不见好转。每天排便5-6次，呈水样便。昨日起出现腹胀、腹痛、恶心呕吐，同时排便次数明显减少，至今已经完全停止排便。检查病人所见：体格消瘦，皮肤干燥，眼窝凹陷，口唇干裂。体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压124/85,mmhg。心肺理学检查无异常。腹部膨隆，全腹有轻度按压痛，肌紧张（—），肝脾均未触及。听诊肠鸣音消失，全腹寂静。化验检查：WBC10x109/L，RBC4.5x1012/L，血钾3.0mmol/L，血氯99mmol/L，血钠142mmol/L。X线检查腹部可见多个液气面。 初步诊断:肠梗阻，低血钾。当时大家会诊的中心议题集中于该病人的肠梗阻的起始病因是什么？ 追问病人既往没有腹部手术史，没有原发性腹膜炎病史，基本可以除外由于黏连性肠梗阻导致的麻痹性肠梗阻。病人的腹膜刺激症状不明显，其出现的麻痹性肠梗阻的原因自然可以排除是由于血源性肠梗阻引起的。那么还会有什么原因呢？在大家一时陷入困境时，突然一位年资不高的医生提出：我们能不能跳出外科疾病的诊断思路，再考虑一下其他学科的疾病，譬如和出现麻痹性肠梗阻前的腹泻是否有关？一句话提醒了同仁，大家的诊断思路豁然开朗，随之提出了很多贴切的见解。病人有低血钾，严重的腹泻可以导致的血钾过低，长时间的低血钾，可能进一步导致肠麻痹一直出现麻痹性肠梗阻。在丢失钾的常见病因中，非肾性丢钾的主要原因莫过于经胃肠道的丢失。胃液中的钾的含量与肠液中钾的含量相比要少得多，所以腹泻更容易造成低血钾症。如此推论，似乎是可以近乎圆满的解释了本病人的发病过程。 总结：本病的初始阶段，一股习惯的常势思维锁住了大家的诊断思路。所谓常势思维简单说就是对某一件事情的剖析习惯于用自己熟悉的、一般常见的、本学科内的变化规律去考虑分析。在多数情况下这种思维方式并非错误，也是符合普通思维径路与程序的。关键是当你的思路遇到无法解释的问题，对现实的事件难以进行合情合理的说明时，必须有能力及时摆脱这种常势思维的困扰，能够重新调整思路，换一个角度去考虑，这才是作为一个合格的临床医师所应具备的临床思维能力。在事后的聊天中，有人开玩笑地说，难怪有一次在院里会诊时，我遇到某个学科医生，对疾病的诊断最后说不清楚时，说了一句：“我看不是我科的疾病！”现在看来，这种现象是一种思维枯竭、无奈的表现，十分可悲啊！
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