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2型糖尿病治疗现状及药物治疗进展
摘 要：糖尿病已经成为发展中国家和发达国家所面临的重要健康问题之一。我国糖尿病发病率也正在快速上升，目前糖尿病患者人数已近3000万，其中主要是2型糖尿病。约有二分之一的糖尿病患者未被诊断，在被诊断的糖尿病患者中最多也仅有三分之二的患者得到了正确的治疗（包括饮食、运动等非药物治疗和药物治疗），在接受正确治疗的患者中，又只有少数得到了理想的控制，大多数病情控制不良。因此，开展糖尿病教育和防治工作，减少和延缓糖尿病及其并发症的发生发展，是当前刻不容缓的任务。糖尿病治疗是一种综合性的长期治疗，包括糖尿病教育和患者的自我护理监测、饮食治疗、运动治疗和药物治疗。糖尿病治疗药物有多种，应根据患者病情及药物特点合理选择，以达到良好的治疗目的，减少药物副作用。此外，对糖尿病患者除应控制血糖外，也应治疗与其相关的其它危险因素。
关键词：2型糖尿病 糖尿病 治疗
课前问答：
目前我国成人糖尿病患者人数已近( )
A.3000万 B.200万 C.1000万 D.800万
与2型糖尿病发病密切相关的是( )
A.饮食热量摄入过多 B.体力活动减少 C.心理应激增加 D.肥胖
目前糖尿病已经成为发展中国家和发达国家所面临的重要健康问题之一，它在许多国家已经成为流行病。据专家们预测在发展中国家糖尿病的患病率将以200%的速度递增，逐渐成为危害公众健康的主要疾病之一，糖尿病及其并发症不仅给社会医疗保健带来了沉重的负担，也严重影响着糖尿病患者的生活质量。随着社会经济和人民生活水平的提高，糖尿病的发病率在我国也正在快速上升，我国成人糖尿病的发病率已由1981年的0.67%1996年的3.2%，目前糖尿病患者人数已近3000万，其中主要是2型糖尿病。
由于2型糖尿病(点击)在发病早期常常没有任何症状，约有二分之一的糖尿病患者未被诊断，在被诊断的糖尿病患者中最多也仅有三分之二的患者得到了正确的治疗（包括饮食、运动等非药物治疗和药物治疗）。在接受正确治疗的患者中，又只有少数得到了理想的控制，大多数病情控制不良。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）已经证实，对2型糖尿病患者强化治疗可以减少并发症的发生，因此必须尽可能地控制好2型糖尿病患者的血糖，使其接近正常水平，防止或延缓糖尿病并发症的发生，减少糖尿病并发症带来的威胁。
细胞功能衰竭和胰岛素分泌障碍，其病因是多方面的，除遗传因素外，和环境因素也有重要关系。社会经济的发展、生活水平的提高、饮食热量摄入过多、体力活动减少、心理应激增加以及肥胖均与2型糖尿病发病密切相关，因此，糖尿病的治疗应该是多方面的综合治疗，包括以下几个方面：b 2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗、胰岛
糖尿病教育和糖尿病患者的自我护理及监测：
糖尿病是一种终生性疾病，与患者的日常生活息息相关，控制好糖尿病需要患者本人及其家属与由医生、护士、营养师等组成的治疗小组密切配合。对糖尿病患者及其家属进行糖尿病知识宣教，使他们了解糖尿病的性质、症状和并发症的危险性。针对每一位患者制订个体化的治疗目标，确定合适的生活方式、饮食和运动方案，选择适宜的治疗药物，使糖尿病的治疗成为患者自觉的行动。治疗过程中患者应学会血糖和尿糖的自我监测, 图一，了解自我监测的意义，掌握出现低血糖等应急情况时需采取的措施。这些糖尿病的教育内容对获得良好的治疗效果是非常必要的。
饮食治疗：
23；饮食总热量的25%~30%应来自脂肪，其中来自饱和脂肪的热量应少于1/3；碳水化合物供应占总热量的55%~65%，主要应为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物；蛋白质不应多于总热量的15%；限制饮酒；每天食盐摄入量应限制在10克以内。每个患者应在营养师的指导下，计算每日所需热量，根据自己的生活习惯选择不同的食物品种，平均分配进餐量。<饮食治疗是糖尿病治疗的基础和关键，如果不能很好地控制饮食，2型糖尿病就不能得到有效的控制，而且还会增加相关的心脑血管疾病的危险性。亚太地区2型糖尿病政策组指定的饮食营养原则包括适度控制体重，理想体重为体重指数
运动疗法：
体力活动在2型糖尿病的治疗中占有重要的地位，因为运动可以增加胰岛素敏感性，改善血糖的控制，减轻体重。每天的运动时间不应少于30分钟，以中等强度的耐力型有氧运动为宜，患者应根据自己的年龄、环境、经济状况及体质情况选择适宜的运动项目和运动量。运动过程中应注意加强保护，避免受伤。避免突然和剧烈的运动，以免出现低血糖反应。
药物治疗：
药物治疗是糖尿病治疗的主要手段，但只有当患者经过饮食和运动治疗以及糖尿病教育后，血糖的控制仍不能达到治疗目标时才应采用药物治疗。
目前用于治疗2型糖尿病的药物主要有以下几类：
磺脲类药物
细胞内葡萄糖代谢产生的ATP作用，促使ATP依赖性钾离子通道关闭，钙离子通道开放，导致胰岛素分泌。磺脲类药物是治疗非肥胖性2型糖尿病的一线药物，临床上常用的磺脲类药物有格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮。b细胞膜上的磺脲受体，后者与ATP依赖性钾离子通道结合，与胰岛b主要作用于胰岛
格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应；格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好；新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20小时以上，每日只需服用一次；格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用；格列喹酮大部分通过胆道代谢，只有10%左右通过肾脏排泄。
应用磺脲类药物应根据药物作用特点、患者的年龄和病情轻重等因素选择药物。所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起，对轻度肾功能不全患者应选择使用格列喹酮。
细胞膜受体结合和分离的速度分别比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍，而亲和力却比格列苯脲低2~3倍，因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久，在治疗剂量（1~8mg）每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度。b细胞膜上的磺脲受体结合，调节ATP依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素分泌，但它们结合的膜受体蛋白不同，格列美脲与磺脲类受体65KDa亚单位特异性结合，其它磺脲类药物则与140KDa亚单位结合。格列美脲与b格列美脲是一种新型的磺脲类降糖药，它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛
双胍类药物
双胍类药物可以增加胰岛素的敏感性，同时具有减少肝糖释放、减少肠道葡萄糖吸收的作用，是超重和肥胖的2型糖尿病患者的首选药物，临床常用的双胍类药物有二甲双胍和苯乙双胍。英国前瞻性糖尿病研究证实，对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍不仅减少糖尿病微血管病变，且对大血管病变的作用显著，合并症心肌梗塞发生率下降有统计学意义，这可能与其不增加胰岛素分泌有关，而其它降糖药对大血管并发症的减少没有统计学意义。
双胍类药物有引起乳酸酸中毒的危险，尤其是苯乙双胍（降糖灵），现已经很少应用，目前临床应用的二甲双胍危险性较小。但对于肾功能不全、败血症性休克和大手术过程中的患者应慎用或禁用双胍类药物，用药过程中如果发现血肌酐水平升高应停用。
α-糖苷酶抑制剂
食物中的碳水化合物在淀粉酶和胰酶的作用下被水解为寡糖，进一步在十二指肠和小肠黏膜上皮细胞内α-糖苷酶的作用下转化为单糖被吸收。α-糖苷酶抑制剂通过竞争性抑制α-糖苷酶作用，抑制寡糖的消化，从而抑制餐后血糖的急剧上升，达到降低餐后血糖的目的。因此，α-糖苷酶抑制剂只有在餐前服用才能发挥作用。
常用的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣）。阿卡波糖对α-淀粉酶也有抑制作用，而伏格列波糖几乎没有此作用，伏格列波糖的特点是对微绒毛中的寡糖水解酶的作用强。
α-糖苷酶抑制剂单独使用不会引起低血糖反应，特别适用于老年患者，也可以与磺脲类药物、双胍类药物和胰岛素合用，更好地控制餐后血糖。此外，α-糖苷酶抑制剂还可使糖耐量减低恢复正常，延迟向糖尿病的进展。
由于α-糖苷酶抑制剂抑制寡糖分解，未消化的寡糖和淀粉进入大肠，在细菌酶的作用下被分解为醋酸、酪酸、乳酸等有机酸，使肠道内PH值降低，渗透压升高，引起腹泻，同时产生CO2、H2和沼气等，引起腹胀、排气和腹痛。因此，α-糖苷酶抑制剂应从小剂量用起，逐步增加剂量。
噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类药物能减低高血糖和高胰岛素患者的胰岛素抵抗，在2型糖尿病和肥胖患者中能促进胰岛素刺激的葡萄糖利用。因此，尤其适用于肥胖且存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。与胰岛素或双胍类药物合用，能进一步改善2型糖尿病患者的血糖控制。可以使糖耐量异常恢复正常，延缓糖尿病的发展。
噻唑烷二酮类药物作用机制尚在进一步阐明中。研究显示，这类药物可以通过许多途径如影响胰岛素受体激酶活性、胰岛素受体磷酸化过程、胰岛素受体数量和肝糖代谢增加胰岛素敏感性，它的一个关键性作用是活化核受体过氧化物酶增殖活化因子受体γ（PPAR-γ），促进脂肪细胞分解。
最早应用的噻唑烷二酮类药物是曲格列酮，但由于少数病例发生致命的严重肝损坏，FDA已经正式停止该药在临床上的应用。新的噻唑烷二酮类药物如罗格列酮和吡格列酮目前尚无明显肝毒性的报告，这两种药物尚未在我国上市。
新型促胰岛素分泌剂
细胞,b目前已研制出一种新型类似磺脲类药物的促胰岛素分泌剂，它通过与胰岛 图二膜上磺脲类受体结合以外的其它受体结合，调节ATP依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素第一时相的分泌，这类药物有瑞格列奈（Repaglinide，国内已上市）和那格列奈（Nateglinide）。
瑞格列奈为苯甲酸衍生物，与ATP依赖性钾离子通道上的一种36KDa蛋白特异性结合，促胰岛素分泌的作用快且短暂，将血糖作用也快而短，被称为速效餐后血糖调节剂。
-细胞迅速而短暂地刺激胰岛素分泌，快速降低餐后血糖的高峰，并可减少食物吸收后发生低血糖的机会。b那格列奈是一种氨基酸D-苯氨基丙酸衍生物，它的化学结果不同于其它口服降糖药，通过直接作用于胰腺
胰岛素
2型糖尿病患者当出现严重并发症或经口服降糖药治疗后仍有高血糖时应使用胰岛素治疗。不同类型的胰岛素可以与口服降糖药同时使用，睡前注射小剂量的中效胰岛素可以改善空腹高血糖，加强白天服用降糖药的效果。对于β细胞功能衰竭而需要胰岛素治疗的患者，加用双胍类或噻唑烷二酮类或α-糖苷酶抑制剂可减少胰岛素用量，避免高胰岛素血症。
目前临床上应用的胰岛素有动物胰岛素和基因重组人胰岛素，动物胰岛素有牛胰岛素和猪胰岛素，动物胰岛素为生物制品，使用后易产生抗体，纯度低，易发生过敏反应，且可引起注射部位脂质营养不良和肌肉萎缩。
人胰岛素为基因工程产品，以大肠杆菌或酵母菌为载体，由于纯度高，不易出现过敏反应，也不易产生抗体，对于妊娠和使用动物胰岛素过敏或产生抗体的患者应使用人胰岛素。人胰岛素有短效、中效和将两者按不同比例混合的预混胰岛素三种剂型，可以根据病人情况选择不同剂型。胰岛素笔和胰岛素泵的使用使胰岛素的注射更加简便。为胰岛素笔而配制的胰岛素笔芯每毫升含胰岛素100单位，而注射用胰岛素每毫升含4单位，使用时应加以注意。
胰岛素类似物
速效胰岛素类似物──赖脯胰岛素（Lispro insulin）：将胰岛素B链28、29位脯氨酸和赖氨酸的顺序颠倒，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从而加速皮下注射后的吸收。其优点为可在进餐前即时注射，血中迅速出现餐后胰岛素高峰，更好地控制餐后高血糖，改善患者的生活质量。
特慢胰岛素类似物──甘精胰岛素（Glargine insulin）：将胰岛素A链21位换成感氨酸，在B链末端加两分子的精氨酸，在酸性溶液时胰岛素分子呈解离状态，注射入皮下中性环境中即形成沉淀而吸收缓慢，可模拟人体基础状态的胰岛素分泌，达到改善糖代谢的目的。
-糖苷酶抑制剂或餐时血糖调节剂。当单一药物不能很好地控制血糖时，应及时联合应用两种或三种不同作用机制的降糖药物，减少药物副作用，延缓并发症发生。多种药物联合应用仍不能达到治疗目的，应加用或换用胰岛素治疗。如果每日胰岛素用量过大，应联合应用增加胰岛素敏感性的药物，以减少胰岛素用量。a 2型糖尿病的治疗是一个长期的过程，为了尽可能地防止、延缓胰岛素分泌缺陷的恶化和慢性并发症的发生和发展，长期良好地控制血糖是治疗的关键。对2型糖尿病的治疗可以采用阶梯式治疗方案，首先单用饮食及运动疗法，效果不满意时，根据患者情况和药物特点选用药物治疗，如一般病人可选用磺脲类药物，肥胖者选用双胍类药物，胰岛素抵抗者选用噻唑烷二酮类药物，餐后高血糖为主者可选用
2型糖尿病常常伴有其它代谢异常，如肥胖、高血压、高血脂、高胰岛素血症，这种代谢紊乱被称为代谢综合征或胰岛素抵抗综合征。对2型糖尿病患者除控制血糖外，也应该治疗这些相关的危险因素，只有这样，才能全面地控制糖尿病，减少和延缓慢性并发症的发生发展。
思考
口服降糖药的应用原则是什么？
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