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糖尿病的急、慢性并发症及处理
课前问答：
糖尿病患者发生低血糖的常见原因有( )
A 进食量少，延迟或遗忘进食 B 强体力活动 C 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 D 联合用药
糖尿病心脏病变可出现：
A 植物神经病变 B 冠心病 C 心肌病
低血糖
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。
（一）诊断
静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。
（二）原因及预防
1. 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量
预防应从小剂量开始治疗，逐渐加量，谨慎进行调整。
2. 进食量少，延迟或遗忘进食
预防应定时，定量地进食，否则须相应减小药物剂量。
3. 强体力活动
预防应在活动前吃些碳水化合物食物。
4. 过量饮酒，尤其是空腹饮酒
预防应切勿饮酒过多。
5. 联合用药
单服用α—糖苷酶抑制剂、二甲双胍、胰岛素增敏剂，一般不发生低血糖，但与降糖药或胰岛素联用时可以引发低血糖。处理应以口服或静脉补充葡萄糖为主。
6. 肝、肾功能不全
预防应以胰岛素减量为主，同时慎用口服药。
（三）治疗措施
如疑有低血糖，应测血糖予以确诊。如不能测血糖时应按低血糖处理。
1. 意识清醒患者
●尽快口服含糖饮料，如橙汁、食糖水或可乐，0.5~1杯，或水果糖一块。
●由长效磺酰脲药或长效胰岛素引起的低血糖持续时间可很长，尤其是格列苯脲，常需留院观察和较长时间静脉输入5%葡萄糖。并须至少追踪监测血糖水平24~48小时，这甚为重要。
2. 意识不清醒患者
●急送医院，静脉推注50%葡萄糖20ml或（和）肌注胰升糖素0.5~1.0mg.
●静脉输入5%~10%葡萄糖。
●清醒后处理参见1。血糖水平监测须追踪至少24~48小时。
3. 病因
检查低血糖原因，纠正之。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。2型糖尿病在上述因下也可发生。
1. 诊断
●原有的糖尿病症状加重。
●出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现。
●尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.6~27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L。
●应与其他疾病引起的昏迷相鉴别，如脑血管意外、尿毒症、急性中毒及严重感染等。尚应与低血糖昏迷、乳酸性酸中毒及高渗性昏迷相鉴别。
2. 处理
●住院急救
●准备重病特护治疗单：记录心电图和液体出入量等。在抢救过程中，血糖、血钾、血气分析、血CO2CP、尿糖和尿酮应每2~4小时测定一次，重症初期一般宜1~2小时测定一次。
●胰岛素：必须用普通胰岛素。常用剂量每小时5~10u（平均5u），一般持续静脉滴注；较轻病例可以分次皮下注射或分次肌肉注射。当血糖降至＜13.9mmol/L，并稳定后可改为每4~6小时皮下注射（如有可能，采用开放输液瓶，并事先以正规胰岛素5~10u溶于100~200ml盐水中，充分混合后冲洗输液管道，以免胰岛素被吸附）。
●补液：在中等和重度患者，如无心、肾功能障碍，开始3~4小时内静脉滴注生理盐水2000~3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，一般首次滴注后，每6~8小时补1000ml，第一日总量据病情约在3000~5000ml。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，应开始给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注。
●补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10~15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察1~2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾。
●纠正酸中毒：血pH＜7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH＞7.2时应停止补充碳酸氢钠。
●对症处理及去除诱因。
糖尿病高渗性非酮症性昏迷
糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例。
1. 诊断
●常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发。
●起病缓慢，以意识障碍为主。早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态。
●脱水极为严重。
●可出现中枢性高热，体温高达40℃以上。
●酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微。
●血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常。
2. 处理
●住院急救。
●补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右。如无心、贤功能障碍，于第1~2小时内可快速补液，继以2~4小时1000ml的速度静滴。应观察心、肾功能。
●胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同。一般不需补碱。
●积极去除诱因及治疗并发症。
糖尿病乳酸性酸中毒
临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症；糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒。
1. 诊断
●有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史。
●起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状。
●血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙（AG）＞18mmol/L{AG= 2[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]-[Cl-(mmol/L)+HCO3-(mmol/L)]}；参考值为9~16mmol/L。如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能。
●血乳酸水平升高：血乳酸水平在2~5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平＞5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒。
2. 治疗
●住院急救。
●尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药。
●积极纠正休克和缺氧。合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%。禁用血管收缩药及含乳酸制剂。
●合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗。
●应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液。
●必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物。
●有效抗生素积极治疗，控制可能合并的感染，加强护理和支持疗法。
糖尿病性视网膜病变 图一
1. 为糖尿病的特征性眼部并发症
视网膜病变从非增殖性向增殖性发展。
2. 糖尿病性视网膜病变的诊断和评估
临床上多依靠检眼底镜及荧光素血管造影。
3. 治疗
须视患者的全身状况，由眼科和糖尿病专科医师联手治疗。
●严格控制血糖。
●严格控制血压。
●抗凝药物的应用。
●激光治疗。
●玻璃体切割。
糖尿病性白内障
1. 临床表现
双眼同时发生，起初表现为晶体前后囊下点状或片状白色浑浊，逐渐向皮质深层发展，最终全部浑浊，进展可以很迅速。
2. 治疗
●药物治疗疗效不肯定。
●备戴能吸收紫外线的眼镜。
●手术并行人工晶体植入。
糖尿病性心脏病变
糖尿病病人所并发或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管病变。
1. 诊断
（1）糖尿病冠心病
●确诊为糖尿病者。
●曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者。
●心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型。
●冠脉造影显示确定有冠心病存在。
●应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断。
●MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位。
●排除其他器质性心脏病。
（2）糖尿病心肌病变
●确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病。
●有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在。
●经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在。
●心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差。
●冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变。
（3）糖尿病心脏植物神经病变
●确诊为糖尿病。
●休息时心率每分钟＞90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响。
●直立位低血压。立位较卧位收缩压降低≥4kPa(30mmHg)和舒张压降低≥2.67kPa(20mmHg)。
●约1/3易发生无痛性心肌梗死。
●深呼吸时每分钟心率差≤10次；立卧位每分钟心率差≤10次；乏氏动作反应指数≤1.1；30/15心搏时心率比值＜1.03。
2. 治疗
（1）理想控制血糖、血压和血脂。
（2）心绞痛的治疗原则
●休息：一般病人停止活动后症状即可消除。
●抗心绞痛药物治疗：主要有硝酸酯类、钙通道拮抗剂和β-受体阻滞剂，视病情和全身情况决定用药措施。在心肌病变时可试用辅酶Q10。积极治疗无改善，或疑有心肌梗死时，住院诊治。
●避免各种诱因：调节饮食，预防发作。
（3）急性心肌梗死的治疗原则
●须住院急救：均应进入急救监护室，吸氧，心电和血压监测。
●解除疼痛：首选麻醉镇痛剂。
●心肌再灌注：凡有适应症者尽早静脉用溶栓药。
（4）心律失常和心力衰竭的治疗
原则上同非糖尿病病人的治疗。
糖尿病性周围血管病变
指周围大、中型动脉硬化病变。
1. 诊断
●确诊糖尿病。肢体末端皮温降低、动脉搏动减弱或消失、间隙性跛行等。
●彩色超声波显示动脉硬化，动脉壁粥样斑块形成，血流量及速度下降。
2. 治疗
●严格控制血糖、血脂和血压。
●抗血小板聚集，降低血液粘滞度：常用药物有阿司匹林、噻氯匹定、巡能泰、培达等。
●扩血管药物治疗。
糖尿病肾病
糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%~40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%~30%。临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能不全。糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%~10%。
1. 诊断依据
●糖尿病史伴蛋白尿2+，或半年内查2~3次尿白蛋白排泄率（UAER），平均值达到20~200μg/min可诊断早期糖尿病肾病。UAER持续＞200μg/min可诊断为临床糖尿病肾病。
●可伴糖尿病视网膜病变和（或）神经病变等其他慢性并发症。
●最重要的加重因素是高血压。
●应排除其他肾脏病。
2. 治疗
●控制血糖、血压和血脂水平。
●饮食中蛋白摄入量以每日0.8g/kg为宜，并给予优质蛋白，水肿者须限制钠的摄入。
●肾小球滤过率下降明显者采用短效胰岛素，不宜用口服抗糖尿病药及中长效胰岛素。
●控制高血压，使血压尽量降至17.3/10.6kPa(130/80mmHg)。并避免直立位性低血压。多选用血管紧张素转换酶抑制剂，如开博通等。
●肾功能衰竭者用低蛋白饮食以每日0.6g/kg为宜。可加用必需氨基酸，适当减少蛋白摄入量。宜减少胰岛素用量，以血糖作为胰岛素用量调整的指标，需行透析治疗或肾移植。
糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病常见的并发症。神经系统任何部位均可累及，包括糖尿病周围神经病变（最为常见）、糖尿病植物神经病变和糖尿病中枢神经病变。
1. 糖尿病周围神经病变
(1)临床表现
●早期以感觉障碍为主，下肢较上肢为重，特点为呈袜状或手套样分布。
●可呈对称性疼痛、疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触痛觉过敏。
●感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉。
●当运动神经累及时常有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩。
（2）诊断
肌电图及神经传导电位检查，必要时再行周围神经和肌肉组织检查。
（3）治疗
严格控制血糖、血脂和血压水平为治疗基础。
●周围神经病变治疗：甲钴胺500μg，隔日肌注一次，连续8周后改口服一次500μg，每日1~3次；试用醛糖还原酶抑制剂；尚可应用活血化瘀，改善微循环的药物。
●痛性神经病变者，可用：甲钴胺1000μg/d，肌注，连续8周，以后可口服；卡马西平（600~1200mg/d），注意肝功能和白细胞；优布芬或扶他林等；可试用针炙疗法。
2. 糖尿病植物神经病变诊断与治疗
（1）心血管植物神经病变
参见糖尿病性心脏病变。
（2）糖尿病性神经原性膀胱病变
系糖尿病导致膀胱感觉丧失引起的排尿功能障碍。
●早期可有排尿次数减少、尿流无力、排尿启动延迟、充溢性尿失禁、膀胱排空不全等。
●尿流动力学检查异常，有尿排空障碍和尿潴溜。
●早期指导病人定期排尿，保持膀胱内压力，而不致引起上尿路的损害。
●防止尿路感染，保护肾脏功能。
●必要时导尿。
●上述方法无效时可行手术治疗。
（3）胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍。试用胃复安、吗叮啉。
（4）腹泻：多属夜间无痛性腹泻。诊断须排除感染，可用鞣酸蛋白、次碳酸铋。便秘可用缓泻剂等。
（5）直立位低血压可用弹力长袜和中药升脉散；自卧位起立时，动作要慢。
糖尿病勃起功能障碍
勃起功能障碍（erectile dysfunction）指不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。
1. 诊断
（1）筛选方法
用国际勃起功能指数问卷（见附录1）。
注：请根据过去6个月内的情况评估；总分：将问题1~5的分数累加，就是您的总分，如果分数为21分以下，您就需要和医生讨论一下您的问题了。
（2）常规诊断
●确诊糖尿病。
●应详细询问性生活史。
●体格检查：包括第二性怔、睾丸大小及质地、会阴及阴茎感觉、肛门括约肌、球海绵体反射等。肛门指检前列腺情况，阴茎触诊是否有阴茎海绵体硬结症。
●心理评估。
●实验室检查：包括常规检查和内分泌的检测。
（3）特殊检查
●夜间阴茎胀大试验。
●阴茎海绵体内注射血管活性药物加刺激联合试验。
●彩色超声检查。
●阴茎海绵体测压和阴茎动脉造影。
2. 治疗
（1）非侵入性治疗
●严格控制血糖，血压和血脂。
●心理咨询或心理治疗。
●内分泌替代治疗：对睾酮水平低下者可予睾酮替代治疗。如安雄40mg，每日1~2次。
●小心试用西地那非（sildenafil）等药物，须严格掌握指征和反指征。
●负压环缩装置对部分患者有效。
（2）侵入性治疗
●尿道给药。
●阴茎海绵体内注射血管活性药物，长期应用可发生海绵体内硬结。
●血管外科手术。
●对上述治疗无效者可行茎假体植入手术。
糖尿病足
1. 原因
●周围神经病变伴痛觉消失是足部溃疡最常见的原因。神经性溃疡发生在压力高的部位，故常在足底面，形成胼胝也是这种压力的后果。
●周围血管病变也能引起足部溃疡，多发在足的边缘，并常伴有疼痛。周围血管病变可影响愈合，故在神经性溃疡的发生中也起重要作用。
2. 检查
●常规检查足部感觉或足背动脉搏起是发现早期病变最重要的方法。建议用5.07/10克单尼龙丝测定感觉，当施加10克压力时，它就会弯曲，正常时受试者能感觉到压力。若多次测定受试者不能感觉到这个压力，说明这只足的感觉已丧失，已处于发生足溃疡的潜在危险中。
●参见糖尿病周围神经和血管病变的诊断。 图二
3. 防治
●理想控制血糖、血脂和血压等水平。
●降低足局部的压力，去除胼胝，穿宽松的鞋子或设计合适的鞋垫。
●采用必要的抗生素，控制感染。
●采用采用单一的止痛药或三环类抗抑郁药缓解疼痛。参见痛性神经病变及周围血管病变治疗。
●糖尿病足教育，消除溃疡潜在危险，防止发生截肢，参见指导患者自我保健与护理。
思考
糖尿病性微血管病变的发病机制是什么？
糖尿病性微血管病变的发病机制是什么?
糖尿病性微血管病变是糖尿病并发器官病的病理基础，也是糖尿病预后的决定性因素。目前，关于糖尿病性微血管病变的发病机制尚未完全阐明。根据近年来的研究进展，主要从微血管壁的病变、微血流紊乱和微循环血液理化特性的改变等方面进行探索。这三者在糖尿病的发生发展过程中相互影响、互为因果，并形成恶性循环。其发病机制大致有以下几个重要环节：
（1）微血管壁的病变：正常微血管壁以基底膜作为基础。基底膜位于内皮细胞基底部，将之与管腔分开。微血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病变的一种较早表现。当糖尿病得到良好控制时，病变可以改善；反之，则加速基底膜增厚。当基底膜增厚严重时，受累的微细血管可部分或全部阻塞，引起组织缺氧，以致病变持续不断加重。如糖尿病性肾病的基底膜增厚引起弥漫性结节性肾小球硬化，或完全性玻璃样变，最终导致尿毒症。视网膜微血管基底膜增厚会引起出血、增殖以至双目失明。
内皮细胞损伤在微血管病变的发生中亦起重要作用。反复的内皮细胞死亡和再生可引起基底膜增厚，使血管口径缩小，内壁粗糙，弹性及收缩力减弱。这些改变可导致血流不畅、淤滞，以至阻断，使体内组织处于缺氧状态。
除高血糖外，生长激素的增多也是一个引起基底膜增厚的重要因素。此外，值得注意的是，在基底膜增厚的过程中，纤维素的沉积也越趋明显，后者可能是促进一般性基底膜病变发展为明显小血管病理改变的主要因素。
（2）微血流紊乱：微血管血流动力学改变是糖尿病微血管病变的早期变化，也是重要的始动机制。在糖尿病的早期，无论在肾脏、视网膜或其它周身组织电一般均先有血流量增加和高灌注状态。这种血流动力学的异常是最终导致微血管病变发展的关键因素。由于微血管通透性的增加，大分子蛋白质可经做血管外渗和沉积于管壁，而早期严格控制血糖，则可逆转血流紊乱。例如，早期糖尿病性肾病如控制血糖，可逆转蛋白尿；反之，则引起微血管内血栓形成和管壁闭塞，最终导致严重的总体循环损害。
（3）微循环血液理化特性的改变：糖尿病患者的血液呈现高凝状态。血液粘度取决于血浆粘度、悬浮于其中的红细胞数量及其物理性状。当糖代谢紊乱时，红细胞聚集性增强，释放氧的功能亦异常；血小板高粘附及抗凝血机制异常，使全血粘度增高，血流缓慢及淤滞，造成管腔狭窄和微循环障碍，均促进了微血管病变的发生。
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