从这些病例吸取经验教训

从这些病例吸取经验教训

发表者：颜文伟 (访问人次：22945)

       这是一个得病还不到2年的病例，大家可以看一看她走过的弯路：

     “2009年春，患者告诉家长说，自己脑子出现了空白，但是家长没有在意。5月份，患者给妈妈发短信说，同桌同学的胃炎、鼻炎，都是自己传播的；暑假在家做作业时出现自笑。直到2009年8月，才去找医生，发现患者确实有幻听，诊断为精神分裂症。但是，从此的用药是：8月至10月阿立派唑每天20mg。10月后，改为阿立派唑10mg、利培酮1.5mg。12月，利培酮加到2mg。2010年1月利培酮加到2.5mg，2月加到3mg。3月至7月换用25mg恒德针剂每月两针。7月出现自笑三次。8月后，每晚再加利培酮1.5mg。因为出现泌乳、闭经，泌乳素高了10倍，9月起停用恒德针剂，换用阿立哌唑15mg。9月后上学，仍有多次自笑。11月，书面咨询后，才换用奥氮平，12月才加到25毫克。症状消失，月经也来了。最近才联系到电话咨询。通电话时，患者承认原来是幻听告诉自己以上的那些事情；如今已经清楚认识到这些事情根本不存在，都是病态。患者自称那些声音从去年一直持续到今年11月换用奥氮平之后、才完全消失。我给的建议是：干脆加到30毫克、巩固2月以上，希望治疗彻底些。也可以提前先并用五氟利多。”上海市精神卫生中心精神科颜文伟

       从这个病例可以看到，由于家长没有一点点有关精神疾病的知识，因此疾病被耽误了半年多。但是，医生在诊断后，用药也有问题，都只用半量，这个用一点，那个用一点。中途换用了利培酮长效针剂，也没有解决问题。其实，利培酮长效针剂，只适用于拒绝服药的病例，它的效用不见得比口服利培酮更好，但是价钱却贵到每针一千多元！顺便提一下：有的医生给病家说，“利培酮是老药，给你换个新药‘芮达’”。实际上，利培酮在口服后，经过肝脏代谢，就成了‘芮达’。芮达就是已经经过代谢了的利培酮。‘换汤不换药’，根本不是什么新药。这个病例在拖了近2年之后，才换用了奥氮平，总算解决了问题。就像患者自己说的：幻听从去年一直持续到今年11月换用奥氮平之后，才完全消失。但愿她还没有丧失最佳时机，希望能够得到比较彻底的治疗。

       接下来，看看这个病例：

        “得病快一年，一直在某院治疗。2010年1月开始吃奥氮平每天5毫克，一星期后改为2.5毫克，15天后又用5毫克，20天后改为10毫克，7天后又改回5毫克、再加奋乃静10毫克。此后奋乃静慢慢地逐渐加到36毫克，20多天后似乎稍有好转。又改为单吃奥氮平15毫克，10天又见好了一些，一个月后加到20毫克，并再加舒必利0.4克，病情没有什么进展。6月初，就停用奥氮平，换用利培酮4毫克。在半年里，利培酮一直加到10毫克，还并用奋乃静48毫克；未见效果。最近联系到电话咨询。通电话时，患者承认仍有幻听，自认为与以前一样多，一点都没有减少。我认为已经成了‘难治’病例，提出两个方案供病家选择：1、利培酮10毫克与奋乃静48毫克，不作变动，再加氨磺必利1200毫克；或2、停用利培酮与奋乃静，换用奥氮平30毫克，并用氨磺必利1200毫克。”

       这个病例，发病仅只一年。但是，医生在开始时的用药剂量实在太小。打个比方，只给吃四分之一碗或半碗饭！后来又采取所谓‘合并用药’的方法，每样一点。在这一年里面，一会儿加一点，一会儿减一点。似乎是在‘培养’疾病的‘耐药性’，以致后来利培酮吃到每天10毫克，都没有什么效用，也没有什么副反应。

       我在这里向精神科同道们劝说一句：如果我们给患者应用抗精神病药，应该用足治疗剂量。有些药，可能有副反应，没有办法一下子把剂量加到位，那也应该想办法让患者逐步适应，最后必须达到治疗剂量！如果是用奥氮平治疗的话，就应该充分利用奥氮平的优点，“一步到位”。否则，前面所花的那些药费、和那么多时间，就全都白费了。搞不好，就像这个病例那样，成了“难治”病例！