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高血压的分类、危险分层与治疗原则
一、 高血压的定义与分类 （一）高血压的定义： 在未服药情况下，成年人（年龄大于18岁） 收 缩 压 ≥140mmHg 和（或）舒 张 压 ≥90mmHg为高血压。 临床上，执行此标准过程中需注意以下五点： 1、由于影响血压的因素很多，人体血压几乎总是在不断波动，有时变化幅度可以很大。所以诊断高血压时特别强调"不同日反复测量"，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压； 2、使用标准的血压测量工具。虽然目前有多种测量血压的工具（如机械式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具； 3、注意血压测量方法的规范性。测量血压前应让患者至少静坐休息5分钟，且30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料。气囊袖带规格一般为宽13-15厘米、长30-35厘米，上肢过粗或过细时须适当调整袖带规格。测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值； 4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标。虽然患者自测血压与动态血压监测被认为能够更为全面的反映每日24小时内患者血压的连续变化情况，并有助于区别"白衣性高血压"，但由于患者自测血压在测量技术上难以规范，而动态血压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法只能作为门诊偶测血压的补充； 5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即便血压正常亦应诊断高血压。 （二）高血压的分类 目前，我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法，根据非药物状态下患者收缩压和（或）舒张压水平，将之分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等（见表1）。 表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压正常血压正常高值1级高血压("轻度")亚组:临界高血压2级高血压("中度")3级高血压("重度")单纯收缩性高血压 亚组: 临界高血压 <120<130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149 <80<8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90 这一分类方法对人体动脉血压水平做了更为详细的分类，有助于临床医生更为精确的掌握患者血压水平。 对于上述分类标准，有以下几点需要说明： 1、流行病学研究表明，人群中血压的分布呈连续性，血压水平越高对人体所造成的损害也就越大。例如，舒张压每升高5-6mmHg，脑卒中的危险性增加35%-40%，冠心病事件危险性增25%-30%。此分类方法中判断血压正常与否的标准是根据流行病学人群研究结果、经统计学评估而制定出的。换言之，人体血压是否正常或分级如何都是相对的，许多血压"正常"的人也可以发生常见于高血压病的靶器官损害；而"高血压"者未必都会出现相关的并发症。研究发现，多数心脑血管病发生在血压水平属于正常高值或1级高血压的人群中。虽然这一人群发生心脑血管病的危险性低于其他高血压人群，但由于其数量较大，故由此诱发的心脑血管病的绝对人数显著增多。新的分类法中明显降低了高血压的诊断标准，也正是出于这种考虑。这样可以把许多以前认为血压"正常"或"偏高"的人群纳入高血压的监测与防治范围内，以期最大程度减少该人群中心脑肾损害的发生率； 2、新标准更加强调了单纯收缩期高血压（收缩压3140mmHg，舒张压<90mmHg）的危害性，并将之单独分类。研究发现，收缩压升高比舒张压升高对靶器官所造成的损害更大。3、当患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。 二、高血压的危险分层 流行病学研究表明，高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外，还取决于其他危险因素的存在情况、靶器官损害、以及并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病。这就意味着只有全面考虑到上述各方面情况，才能够较准确的评估高血压患者的危险等级。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据"弗明汉心脏研究"的结果，将影响高血压预后的危险因素概括如下（表2）。 表2 影响预后的因素 心血管疾病的危险因素 靶器官受损情况 并存的临床情况 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3 级） 男 性 ＞55 岁 女 性 ＞65 岁 吸 烟 总 胆 固 醇 ＞5.72mmol/L（220mg/dl ） 糖 尿 病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁） 加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电图、 超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177μ mol/L（1.2-2.0 mg/dl） 超声或X线证实有动脉 粥样斑块（颈、髂、股 或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA ） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μ mol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相应增加。为便于临床实际应用，《1999WHO/ISH高血压治疗指南》和我国的新指南中根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行了量化，将患者分为低、中、高、和极高危险组。 低危组：高血压1级，不伴有上列危险因素； 中危组：高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素； 高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素； 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。详细情况如表3所列。 表3 按危险分层，量化地估计预后 血压(mmHg) 其他危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP 90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110 I 无其他危险因素II 1-2个危险因素III ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危 与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于，这一分层方案中将糖尿病视为"另入册"的危险因素，认为高血压伴发糖尿病时的临床意义与靶器官损害同等重要。这是近年来许多大规模临床试验所得出的结论，充分重视并积极治疗伴有糖尿病的高血压患者对改善该人群的治疗现状、防治其他靶器官损害具有重要意义。 对高血压患者进行危险分层不仅有利于临床医生全面准确的评估患者的危险等级，还对此类患者的治疗目标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。同时，该方案还有助于临床医生量化地评价降压治疗效果。 三、高血压的治疗 积极应用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和病残率。 （一）降压治疗的基本原则： 高血压的治疗应紧密结合前述的分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。依据新指南精神，对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下： 低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗； 中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压。
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