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医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——有机磷中毒
概 述
有机磷杀虫药（OPI）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。
有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。
诊断要点
（一）接触有机磷农药史或呼出气及呕吐物有蒜臭味。
（二）临床表现
1.M样症状 中毒后最早出现，主要因副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增强所致，表现为：多汗、流涎、口吐白沫；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁；流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小；心率减慢；咳嗽、气急、支气管痉挛、气道分泌物增多、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。
2.N样症状
在横纹肌-肌肉接头处乙酰胆碱蓄积出现面、眼、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动，先从小肌群开始，发展为全身肌肉纤维强直性痉挛，后出现肌力降低和瘫痪，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心动过速和血压升高或降低。
3.中枢神经系统症状 头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷等。
4.内脏功能受损 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。
5.中间综合征。
5%-10%急性OPI中毒病人恢复后1～4天发病，表现颈屈肌、颅神经支配的肌肉、肢体近侧和呼吸肌瘫痪，通常4～18天缓解，严重者呼吸衰竭死亡。
6.有机磷杀虫药诱发迟发性神经病
发生率5%以下，多在急性中毒症状消失后2～3周发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，约在中毒后6～18个月运动功能部分或完全恢复。
（三）实验室和辅助检查
1.胆碱酯酶活性测定 是诊断OPI中毒的特异性指标，能提示中毒严重程度、观察疗效及判断预后。
2.OPI代谢产物测定；
3.其他检查 胸片，心电图，肌电图等。
鉴别诊断
1.其他药物中毒 阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。
2.其他类农药中毒 呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力大多正常。
3.急性脑血管病 有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。
4.全身性疾病致昏迷 如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。
应注意M样症状明显时与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿和急性胃肠炎鉴别。N样症状时应与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。
进一步检查
1.血胆碱酯酶活力。
2.血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解产物如三氯乙醇、对硝基酚等。
3.血气分析。
4.肝肾功能，血糖、血电解质等。
治疗原则
1.紧急复苏
清除气道内分泌物、保持气道通畅；给氧。呼吸衰竭者，应用机械通气。心搏停止时立即进行体外心脏复苏。
2.迅速清除毒物
3.应用解毒剂
（1）胆碱酯酶复活药 常选氯碘解磷定或氯解磷定。
（2）抗胆碱药 常选用阿托品。
4.对症与支持治疗
题例
病例摘要：女性，30岁，工人，因昏迷2小时来诊。
患者2个多小时前因琐事与家人不和，自服l瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后5分钟左右腹痛、恶心，并呕吐2次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。
既往体健，无心、肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。
查体：T 36℃，P 64次／分，R 30次／分，BP l20／80mmHg。
平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心率64次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
实验室检查：Hb l20g/L，WBC 6.8×109/L，N 70%，L 30%，PLT l84×109/L。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。
其诊断依据是：
（1）青年女性，急性病程。
（2）服药病史，呕吐物有明显大蒜臭味。患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，并迅速神志不清。
（3）无其他引起昏迷的疾病史。
（4）查体呼吸增快，皮肤湿冷，肌颤，瞳孔针尖样大小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音。
（5）辅助检查血常规正常。
2.鉴别诊断
（1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷 应有相应疾病史和实验室检查异常。
（2）其他急性中毒如安眠药中毒和一氧化碳中毒等 应有服用安眠药或吸入一氧化碳病史及相应的临床表现和实验室检查特点。
（3）脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。
3.进一步检查
（1）血清胆碱酯酶活力测定 可见活力明显减低。
（2）血气分析 可见低氧血症。
（3）肝肾功能、血糖、血电解质测定
4.治疗原则
（1）洗胃、导泻以清除体内毒物。
（2）解毒剂 阿托品和解磷定。
（3）对症支持治疗。
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