初生之犊 / 经方荟萃 / 小柴胡汤

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小柴胡汤

2012-12-20  初生之犊

104、伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。

144、妇人中风七八日,续得寒热发作有时。经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

148、伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

229、阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

230、阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

231、阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

266、本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

379、呕而发热者,小柴胡汤主之。

394、伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实一作紧。者,以下解之。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩 人参甘草炙 生姜各三两,切大枣十二枚,擘半夏半升,洗

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

 

 

小柴胡汤是经方之名方。理解起来实在有些困难,本想留到最好,好好研究,可是到了后面,绕不过去柴胡剂。所以先想到哪,写到哪。如果说桂枝汤是群方之首,我看柴胡汤排在桂枝汤首之首,一点也不为过。一剂柴胡汤,造就了古今多少名医大家。远的不说,就是建国以后,就有胡希恕老、刘绍武老这样善于柴胡剂的大家。胡希恕老据说以大柴胡汤文明,平素尤喜用个大号罐头瓶子喝茶水,所以还有“大茶壶”美名(呵呵,听来的,不见得对)。当然,他老人家是尊重原方。刘绍武老则从小柴胡汤获得灵感,独创19个协调方,就是以小柴胡汤作为方底,加加减减,治疗各种疑难杂症,成就三部六病一派。其小柴胡汤为了平稳久服,做了改造,据说可以喝到上百幅,所以刘老也称刘百幅(呵呵,也是听来的)。这是从个人来说,从中医流派来看,更有柴胡派,所谓杂病少阳求(呵呵,我编的,仍砖头没事!)。所以,柴胡剂怎么赞誉多不为过。可谓===千古名方柴胡汤!!!

这回改一下方式,先从方子组成和本草药性看小柴胡汤。

一、小柴胡汤的组成和药性

柴胡半斤 黄芩 人参甘草炙 生姜各三两,切大枣十二枚,擘半夏半升,洗

 

柴胡====味苦平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身明目益精。

黄芩===气味苦、寒、无毒。主诸热,黄胆,肠泄痢,逐水,下血闭,恶疮,疽蚀,火疡。

人参====味甘,微寒。无毒,主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。

甘草===味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。。

姜===味辛温,主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠癖下痢,生者尤良,久服去臭气,下气,通神明。

大枣====  味甘平。主心腹邪气,安中养脾肋十二经,平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年,叶覆麻黄,能令出汗。

半夏===味辛平。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。

看这些药物,除了黄芩都与“气”有关。柴胡====去肠胃中结气、寒热邪气,人参===除邪气,甘草===五脏六府寒热邪气,生姜====胸满咳逆上气,大枣===心腹邪气,半夏===下气。

启示一、小柴胡汤重点在于调理人体气机。人体气机很难说清楚,不过黄元御老人家在“人体画了一个圈”,就很形象。他说人体的气机,是左升右降,中间胃气是也是左升右降,就像一个轮轴,脾气则是相反,与胃气形成太极。后来彭子益据此搞出了《圆运动的中医学》,山西火神李可老先生可谓推崇备至,费劲千辛万苦出版整理了这一几乎绝世的医书。不过我一直不理解,明明是和黄老前辈一个思路,为什么又有那么多诋毁之意,也许这也是中医界的通病。如同文人相轻一样。那么小柴胡汤证,就是气机紊乱,循环不畅,所以大多会出现胸胁苦满,涨着难受。通过柴胡、人参、甘草、生姜、大枣、半夏这些调理气机的药物,使人体的气机该升的升、该降的降。彭子益的说法行轮运轴之法。

启示二、小柴胡汤侧重在于清理少阳之热。只一味黄芩,主诸热。有的说黄芩主要是清理上焦之热,看来不全面。栀子,清胃热为主。当然这里黄芩重点清理少阳之热,而不是栀子的虚热。

启示三、小柴胡汤同时在于补津益气和中。人参===补五脏,安精神,定魂魄。甘草===坚筋骨,长肌肉,倍力,解毒。姜===温中止血。大枣====安中养脾肋十二经,平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重。

所以,小柴胡汤的机理在于:调理气机、清理邪热、补津益气。

二、逐条咬文嚼字

1、37条===太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。

一直困惑古人那么聪明,为什么不发明标点符号。这一条歧义太大了!有两种理解方法:一是“太阳病,十日以去”,是一个大前提,接着是:脉浮细而嗜卧者,设胸满胁痛者, 脉但浮者,三种情况。二是“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也”,是一个大前提,接着是下面两种情况。不过只是从文法上看,我同意前者。如果把“脉浮细而嗜卧者,外已解也”,作为前提,与“脉但浮者,与麻黄汤”,说不通。

那么这一段的意思有三层:

一是太阳病,也许是伤寒,也许是中风反正折腾了十多天,这个时候如果出现“脉浮细而嗜卧”,就是这个人已经折腾的精疲力尽了,需要休息。脉浮不是太阳病的脉浮,那么有力,二是身体本能的要恢复,但是脉细,缺乏物质基础。通过休息调养,就会自己好了,不需要治疗。

二是太阳病,十多天,出现了“胸满胁痛”,这是入少阳了,气机不畅,当然需要小柴胡,不过这个时候会不会有前面的情况?嗜卧!也许会有。所以有时病不是那么乖巧,按照条文一条一条来。

三是太阳病,十多天,只是脉浮,没有前面的“嗜卧”和“胸满胁痛”,恭喜这位病人,身体够好的,没有传变,这是需要发汗,所以麻黄汤。

这一条,用小柴胡汤的主要指针是“胸满胁痛”。

2、96条===伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

哎,这一条,也是,上来一个“伤寒五六日,中风”,又是众说纷纭,难道这个中风在前面?是伤寒、中风五六日?还是伤寒五六日,再中风?还是伤寒五六日或者中风?不过,这个不影响诊断。也许有伤寒症状,也许有中风症状,这个时候出现了“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”这四个主证,就可以用小柴胡汤!下面的或然证,可以参考,是因人而异。这一条应该是小柴胡的代表症状,也是少阳的典型症状。因为少阳处于半表半里,可出可进=====所以往来寒热。正气有所恢复就热、有所减弱就寒。因为气机不畅、升降失衡,所以====胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕。胡老说不用加减,很有道理,一下的或然证都是附属表现。

这一条是小柴胡的标准症状!

3、97条====血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪纷争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。一云脏腑相连,其病必下,胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之

这一条是前面的解释,不像是原文,从伤寒论的写作风格看,很少有解释,只是陈述了一个事实。

4、99条===伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

身热恶风,颈项强====还有太阳表证。手足温而渴===无阴证且阳明。胁下满===少阳气机不畅。所以这实际是三阳合病。三阳合病,只有和法,用小柴胡。既不能解表也不能攻下。通过调理气机、清理邪热、补充津液,身体会豁然而解。

5、100条====伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

在小建中汤里说了这个方子的意思。阳脉涩====阳气不足,阴脉弦====津液充足,腹中急痛,是中气运转受阻,这个痛估计是老百姓说的“拧着痛”,有点胃痉挛的意思吧(猜的)。所以先用小建中汤,不好在喝小柴胡,这不是试药,是治疗的顺序。“小建中汤是行轴之法,小柴胡是运轮之道”。

6、104条===伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。

这一条是小柴胡汤证,用了丸药下的结果。丸药与汤药下的结果不同。所谓“汤者,荡也”,有洗涤之作用,就是稀里哗啦一起下,胃肠就不会有东西残留,不会有阳明实证。结果用丸药,热去而食留,导致残余食物无法排除,积聚肠胃引发阳明实证。所以==日晡所发潮热。因为食物燥结,津液其间而下,所以微利,这个估计啦的就是水。这个时候有“胸胁满而呕”,所以还是小柴胡汤。少阳和解以后,再加芒硝。芒硝是一个粉碎工。

7、144条====妇人中风七八日,续得寒热发作有时。经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

这一条,是妇人例假,赶上中风,病入少阳,经水又断,所以叫做热入血室,还是先和解少阳。说到这,挺羡慕女性的,女性的例假利用好了,可以解决很多病症。有些病,可以随经而下。西医谓之排毒,呵呵,瞎想瞎猜,还是不得女儿身为好,太麻烦。

8、148条====伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

这一条,归根到底,就是中焦气机不畅,阴阳不交,所以上面热、下面寒。表里表里,也可以理解为上下,上为表、下为里。这个上热下寒通过调理中焦少阳,慢慢恢复。

9、229条====阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

这一条与104条原理应该一样,所以大便溏,所以这一条说与小柴胡汤,而不是主之,如果还不好,应该加芒硝。

10、230条===阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

这一条与148条类似。主要是和胃气。这也印证了前面的说法:调理气机、清理邪热、补充津液。

11、231条===阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

这一条与前面的原理差不多,只是表现的症状不一样。

12、266条===本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

这一条,当然是小柴胡,关键是“脉沉紧”,这个沉不是少阴的沉,紧不是太阳的紧。是气机不畅,崩着,一旦气机顺畅,自然而舒。

13、379条====呕而发热者,小柴胡汤主之。

这一条莫名其妙,肯定是错简,不知道是哪的。这样的病很多,不见得就是少阳病。慢慢找找。

14、394条===伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实一作紧。者,以下解之。

这一条理解不好,慢慢再说。

以上归纳的是伤寒论条文带有小柴胡汤字样的条文,其实还有几条说柴胡剂的没有列进来。比如101条====伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。有一次给女儿治感冒,结果一番治疗,就是不好,吃了东西就吐,还发热口渴,心里琢磨白虎剂,但是又不敢冒然用。翻条文,一下子看到这一条,但见一症,不必悉具,现在有呕,莫非是小柴胡?反正这个药平稳,就喝了小柴胡颗粒。喝完女儿躺下睡了,大约半个小时左右,突然打起冷战、说胡话,可把我吓坏了,正在担心的时候,女儿安静下来,大约持续二三分钟的样子,出了一身汗。这才想到是“必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”。一方面佩服圣贤之神,一方面感慨自己没有经验。

最后陈述:

一、小柴胡是和解少阳的主方。

二、调理气机、清理邪热、补充津液。

三、往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,是四大主证,但有时“但见一症、不必悉具”。其中又以“胸胁苦满”为多,是主证之主证。

四、三阳合病,首先和解少阳。

五、疑难杂症少阳求。

题外话:在本草里面提到“推陈致新”的药物好像是两味,一是大黄,二是柴胡。大黄侧重于有形,柴胡侧重于气机。其实身体无时无刻不在推陈致新。病态就是推陈致新的弱化。所以用好大黄柴胡,就是一个好医生。

所谓:

千古名方小柴胡,天地人道解中枢

调气清热补津液,多少杂症方中求

 

(声明:我是一个一天中医也没有学过的门外汉,最近利用业余时间,糊涂经方学感,一为加深记忆,二为归纳分类,三为同道指导。所以,这里面的观点基本大半是错误的,希望中医人士大加斧正,更希望不误导像我一样的爱好者!!!)

 

                                                               《小柴胡汤真义续 》

                   先前发过一贴《小柴胡真意》的帖子 。几乎冷落了一年,竞成为“热帖 ”,汗颜之后颇多慷慨 ,褒贬不一 。有说明《小柴胡汤》好的,当然也有“诋毁”的,网友们都翻到了,我就不再 “点评 ”,所谓“清者自清 ,浊者之浊”。在这个帖子我要说明的问题只有一个,就是 “小柴胡汤 ”到底说明什么问题。
    人之为病《杂病》,归根究底在于两方面“:先天和后天。先天之疾病 ,并授予父母 ,遗传 所得 ,归根于肾,这个是不可抗拒的,后天之疾病归根于脾即饮食所得 。饮食主乎 于 脾 《胃》,脾《胃 》的功能主乎 ”升降 。
     说到升降,我们就要说脾胃,“脾胃为枢纽”。《脾以升为健,胃以 降 为 顺 》,这个就是后天之根本,即“升降”。
     反过来,我们再说“小柴胡汤”。小柴胡汤的主证是“寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。这个说明什么问题呢?其实就是一个”升降“的问题。寒热往来是由于升降出入的问题,胸胁苦 满其实就是就是气机不能 升降 ,中焦壅滞,既然中焦气机不顺,升降失常。必然”纳 呆 “即”默默不欲 饮食。气机壅滞 必然心烦,气机 壅滞 不下必然“上升”而致 “呕吐”。
     胃气 既降必然“主症自除”,所以,小柴胡汤主要还是为遏制 胃气 不降 而 设 的,方中用柴胡生发 ,半夏和胃降 縌 ,升降 有序而“主症自除 ”            


                                                                医方真谛-------一张小柴胡汤打天下

此文为四川名医马有度的妙文,先借来推荐给大家:
笔者从医40余年,运用得最多的一张古方就是小柴胡汤。我的体会,在医门八法之中,和法的应用最广,而小柴胡汤又是和法中最精炼的代表方。药物虽仅7味,却是寒热并用、补泻合剂的组方典范,不仅对外病可收表里双解之功,而且对内伤杂病也有协调和解之效。如能适当加减变通,则适应证候更广,治疗效果更佳。笔者最常用的变通用法有如下14种:
1?荆防小柴胡
小柴胡汤加荆芥lOg、防风lOg,用于外感半表半里证而怕风、鼻塞、清涕等表寒症状较为明显者。
2?二活小柴胡
小柴胡汤加羌活12g、独活12g,用于外感半表半里证而腰膝肢节疼痛明显者。
3?杏苏小柴胡
小柴胡汤加杏仁12g、苏叶12g,用于外感半表半里证兼见轻度咳嗽者。
4?止嗽小柴胡
小柴胡汤与止嗽散两方合用,治疗外感半表半里证而咳嗽明显咯痰不畅者。
5?藿苏小柴胡
小柴胡汤加藿香12g、苏叶lOg,用于暑天感寒而见半表半里证者。
6?楂曲小柴胡
小柴胡汤加焦楂20g、神曲15g,用于柴胡证而胃胀、食少者。
7?银翘小柴胡
小柴胡汤加金银花30g、连翘30g,用于外感半表半里证而发热、痰黄、尿黄等热象较显者。
8?四金小柴胡
小柴胡汤加金银花30g、金钱草30g海金沙30g、鸡内金12g,用于治疗尿路感染和尿路结石。
9?四君小柴胡
小柴胡汤加白术15g、茯苓15g,主治肝脾不调,胁胀隐痛,脘胀食少,大便稀溏,倦怠乏力。适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。
10?二陈小柴胡
小柴胡汤加陈皮12g、茯苓15g,主治肝胃不和,胸胁发胀,恶心嗳气,食少吐涎。适用于慢性胃炎、妊娠恶阻有上述见证者。
11?归芍小柴胡
小柴胡汤加当归15g、白芍30g,主治肝脾不调,胸胁痛,心烦食少,大便不畅,适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。
12?四物小柴胡
小柴胡汤与四物汤两方配合,用于妇女经期外感半表半里证、肝血不足的月经不调证以及更年期综合征。
13?枣仁小柴胡
小柴胡汤与酸枣仁汤两方配合,用于肝气不舒、心血不足引起的失眠症。
14?龙牡小柴胡
小柴胡汤加生龙骨30g.生牡蛎30g,用于肝气不舒,胸满烦惊,失眠多梦。
运用小柴胡汤,既要善于加减配伍,又要注意各药剂量的比例。仲景原方的剂量是:柴胡八两,黄芩三两,人参三两,炙甘草三两,生姜三两,半夏半升,大枣十二枚。  
笔者运用小柴胡方治疗外感病证,除宗仲景之意,重用柴胡30g之外,还加大黄芩剂量至20g。治疗内伤杂病,则柴胡、黄芩均用15g。无论外感内伤,均用党参代人参,治外感用10 –15g即可,治内伤则加大为20—30

 

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