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糖尿病亚临床动脉粥样硬化研究进展 糖尿病患者大血管病变发生早，发生率高。它的基本病理改变是动脉粥样硬化（AS），主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。其所致的心血管病的死亡率较非糖尿病人群高1.5-4.5倍[1]。所以应加强对糖尿病大血管病变的认识，早期发现和早期干预亚临床AS，从而改善糖尿病患者的预后。本文将对亚临床AS诊断及治疗方面的研究进展做一简要介绍。 （一） 亚临床动脉粥样硬化的诊断 亚临床AS是指个体颈总动脉内膜中层厚度（CIMT）增加≥1.0mm、冠状动脉钙化或粥样斑块形成而无任何临床症状的状态。目前常用无创性血管B超、CT、MRI、有 创性血管内超声及动脉造影等检测IMT，从而确定亚临床AS诊断[2]。 研究表明血管IMT是动脉粥样硬化的早期标志，且IMT与全身大血管病变的发生具有很好的相关性，可通过测量IMT来反映人体动脉硬化的范围及严重程度[3]。匹配心脑血管事件的经典危险因素后，CIMT每增加0.1mm，发生心肌梗死和脑中风的风险分别增加10％和13％。在成人中，无创性血管B超检测的CIMT和CT检测的冠状动脉钙化与未来心脑血管终点事件的发生密切相关；青年人的CIMT可预测成年后心血管病的发生风险。因此，CIMT增加或冠状动脉钙化积分异常被认为是亚临床AS发生的标志，且CIMT在判定亚临床AS的敏感性高于冠状动脉钙化评分[2]。 （二）亚临床动脉粥样硬化的治疗 1. 降糖治疗与亚临床动脉粥样硬化 血糖升高是促进糖尿病大血管病变发生的危险因素。空腹和餐后血糖升高均可增高HbA1c，二者可能都影响糖尿病血管病变的发生发展。但关于空腹血糖和餐后血糖与糖尿病大血管病变之间的关系，不同研究得出了不尽一致的结论，目前多认为餐后血糖与大血管病变的关系可能更密切。欧洲糖尿病诊断标准协作研究(DECODE)也指出餐后血糖与大血管病变关系密切，且与心血管事件及其伴随的病死率之间有独立的相关性[4]。控制血糖是否能降低大血管病变的风险呢？多方面的研究表明，强化降糖治疗可能存在代谢记忆效应，对大血管病变具有长期的保护作用，但干预应在疾病的早期进行，对于病程较长且已有心血管疾病的患者不宜采用过严格的血糖控制目标，以免增加死亡率[5]。 此外，近期的研究发现，在无冠心病病史和糖尿病临床表现的人群中，空腹血糖受损者（尤其是女性患者）冠状动脉钙化评分>0的比率高于正常对照者。提示空腹血糖受损是AS的独立危险因素[6]。另一项对于非临床糖尿患者的研究发现，HbAIc与CIMT呈弱相关，而且对于女性人群，HbAlc高者冠状动脉钙化发生率高[7]。这两项研究表明在糖尿病前期就已存在亚临床AS，提示亚临床AS的筛查应提前至糖尿病前期。 2. 降压治疗与亚临床动脉粥样硬化 高血压是大血管疾病明确的危险因素，且收缩压与大血管病变发生的关系较舒张压更为密切。研究表明收缩压增高与CIMT的程度密切相关，降低收缩压所取得的心血管获益降低独立于其他因素[8]。与国外的研究结果一致，郭立新等[2]的研究表明亚临床AS组患者收缩压水平较无AS组患者明显增高，收缩压升高是糖尿病患者亚临床AS发生的独立危险因素，提示积极控制血压，尤其是控制收缩压对于减少糖尿病大血管病变的发生有重要的意义。 3. 调脂治疗与亚临床动脉粥样硬化 调脂药物如他汀类除能降低TC和LDL-C外，还具有非降脂作用，如抗炎，减少硬化动脉内膜、中层的巨噬细胞和新生血管数量等。既往的研究表明他汀类调脂药物可降低2型DM患者发生心血管疾病的风险。但是关于他汀类对糖尿病患者IMT影响的研究较少。Beishuizen等[9]对250名未合并心血管疾病的2型DM患者进行了一项随机、双盲、前瞻性研究，结果发现安慰剂组与他汀类药物治疗组CIMT无统计学差异，而他汀类药物治疗组心血管事件的发生率明显降低。 国内的研究也表明在降糖、降压基础上加用调脂药物能明显降低新诊断T2DM患者亚临床AS的发生[10]。所以早期T2DM患者除强化降糖、降压治疗外，还需尽早加用调脂治疗，以预防AS的发生。 4. 多因素综合强化治疗与亚临床动脉粥样硬化 刘志文等[10]对156名新诊无亚临床AS的2型DM患者进行了为期2年的前瞻性研究，研究发现在以抗血小板为基础的强化降糖、降压、血脂调脂及控制体重等危险因素干预下，随着时间的推移，亚临床AS的发生率较常规降糖及降压治疗明显下降，有统计学意义。另有研究表明在综合干预6年后，患者CIMT和股动脉IMT均明显下降[2]。糖尿病患者可存在高血压、血脂紊乱、氧化应激、促炎与抗炎系统失衡等多种AS的危险因素，因此全方位控制AS的危险因素非常必要。 总之，应加强对糖尿病患者亚临床AS方面的检查及危险因素的筛选，及早干预亚临床AS，延缓糖尿病大血管病变的进展，改善糖尿病患者的预后。 参考文献： [1] 路再英, 钟南山. 内科学. 第七版. 人民卫生出版社, 2009, 775-776 [2] 刘石平, 周智广. 糖尿病亚临床动脉粥样硬化[J]. 临床内科杂志, 2010, 27(3):159-161 [3] 郭立新, 王晓霞, 李慧, 等. 新诊断2型糖尿病亚临床动脉粥样硬化发生率及相关危险因素的分析[J]. 中国实用内科杂志, 2008, 28(3):208-210 [4] 江丽, 童南伟. 从最新公布的"糖尿病和心血管病行动"研究看强化降糖治疗对糖尿病大血管病变的影响[J]. 心血管病学进展, 2009, 30(4):643-645 [5] 鲜彤章, 郭立新. 糖尿病大血管病变研究进展及展望[J]. 药品评价, 2009, 6(4):126-128 [6] Lester SJ, Eleid MF, Khandheria BK, et al. Carotid intima-media thickness and coronary artery calcium score as indications of subclinical atherosclerosis[J]. Mayo Clin Proc, 2009, 84(3):229-233 [7] McNeely MJ, McClelland RL, Bild DE, et al. The association between A1C and subclinical cardiovascular disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis[J]. Diabetes Care, 2009, 32(9):1727-1733 [8] Zheng L, Hodis HN, Buchanan TA, et al. Effect of antihypertensive therapy on progression of carotid intima- media thickness in patients with type2 diabetes mellitus[J]. Am J Cardiol, 2007, 99(7): 956-960 [9] Beishuizen ED, van de Ree MA, Jukema JW, et al. Two-year statin therapy does not alter the progression of intima-media thickness in patients with type 2 diabetes without manifest cardiovascular disease[J]. Diabetes Care, 2004, 27(12):2887-2892 [10] 刘志文, 周智广, 陈小燕, 等. 四种干预方案对新诊2型糖尿病亚临床动脉粥样硬化的影响[J]. 中国糖尿病杂志, 2007, 15(6):344-347 |
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