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支气管肺炎

2012-12-29  悬壶佳
支气管肺炎
发热、咳嗽、呼吸困难、紫绀、罗音

    支气管肺炎系因病毒或细菌等病原微生物感染引起的广泛性肺泡炎症。肺泡壁、支气管壁等间质亦常受累。重症肺炎是婴幼儿死亡的主要原因。


支气管肺炎
诊断依据

1、临床表现
(1)轻症;起病急骤,热型不一,咳嗽,呼吸困难,紫绀,肺部听诊早期呼吸音粗糙,继面出现散在或广泛的中、细湿性罗音,病变融合成片时,可闻及管性呼吸音。
(2)重症:发高热,呼吸困难明显,尚可出现以下症状:
  1)神经系统。可有烦躁、萎靡、嗜睡、甚至抽搐、昏迷等。还可伴有急性中毒性脑病,其特征是颅内压增高,脑脊液常规、生化检查均正常。
  2)心血管系统。可合并心力衰竭、心肌损害及DIC。心功能不全的表现为:心率突然增快,达160-180次/分以上,不能用发热和呼吸困难解释者;突然烦躁不安,呼吸次数60次/分以上,不能以气体交换障碍解释;面色突然苍白、青灰、紫绀加重,皮肤出现花纹,或心音低钝。此外,肝脏进行性增大,短时间内增大1.5cm以上。
  3)胃肠道症状。可有食欲减退、腹胀、呕吐、腹泻等。以及因此而发生水及电解质紊乱、酸中毒等。
  4)由于呼吸道粘膜水肿、痰阻以致缺氧、二氧化碳潴留、呼吸中枢受毒素影响等,而发生呼吸衰竭。
2、辅助检查。
(1)病毒检查。消毒导管负压吸取气管分泌物培养,有助于细菌病原诊断;负压吸取鼻咽分泌物做病毒分离,或(和)免疫荧光抗体-ELISA法检查病毒抗原或测血清相应抗体,可做病毒快速诊断。有条件时,尚可用单克隆抗体-ELISA法快速检测病毒抗原。PCR法检测病原体特异核酸片段,阳性结果有助于病原诊断。
(2)免疫功能检查。早期唾液中sIgA增高,3HTdR掺入法检测淋巴细胞转化的刺激指数增高,至病程第三周后,两者相继恢复至正常。
(3)其他。疑有败血症者,宜做血培养;呼吸困难严重时,宜做血气分析;乳酸盐测定,对重症肺炎有呼吸衰竭者,有助于判断预后。
(4)胸部X线平片。可见散在小斑片状阴影,以两肺下野中、内侧带多见,部分可融合成片状影,肺纹理增多,肺门阴影增浓;还可见肺气肿、肺不张以及胸膜炎改变。
(5)疑其并发脑炎、中毒性脑病者,应做腰穿,检查脑脊液压力、常规、生化及培养,有条件者,还可做脑脊液细胞学检查。
3、鉴别诊断。婴幼儿须注意与肺结核、支气管异物、喉梗阻、膈疝等相鉴别。


支气管肺炎
治疗原则

1、一般治疗与护理。高热时需卧床休息,供给充足的水分和维生素C,保持室内空气新鲜及适宜的湿度,加强口腔及鼻咽部护理。对不能进食者,应进行静脉补液,输液量可按每天60-80ml/kg计算,其中可给予1/5含钠液,输液速度以每小时5ml/kg为宜。必要时可输注鲜血和血浆。
2、抗病原治疗。小儿支气管肺炎依其病原不同,应尽早选用足量敏感药物。必要时可联合应用。一般应用40个小时方可产生明显效果,体温降到正常后5-7天才可停药,不宜过频更换药物或过早停药。
(1)细菌性感染常选用青霉素、复方磺胺甲噁唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢氨苄等;苯唑西林或氯唑西林与庆大霉素合用,红霉素和氯霉素合用,各种新型青霉素与第三代头孢菌素合用等,均可用于金黄色葡萄球菌感染,疗程至体温正常后,再用药2周,大环内酯类抗生素对支原体感染有效,疗程不宜少于2-3周。
(2)目前尚无理想的抗病毒药物,利巴韦林、干扰素、聚肌胞、乳清液及某些清热解毒中药,均可酌情选用。
3、对症治疗。
(1)降温。
  1)针刺合谷、曲池、大椎等穴。
  2)药物降温。对乙酰氨基酚(扑热息痛)每次10-15mg/kg;或阿司匹林每次5mg-10mg/kg;或布洛芬每次5mg-10mg/kg。
  3)头部冷敷、温水擦浴。
(2)给氧。一般用鼻导管法给氧;有明显紫绀、呼吸困难者,可用鼻塞法或头罩法给氧;出现呼吸衰竭征象者,用加压给氧或用人工呼吸机。
(3)保持呼吸道通畅、消除痰阻、改善通气功能;超声雾化吸入,促进分泌物稀释,易于排出;定时翻身、拍背排痰;口服祛痰剂,如小儿氯化铵合剂、溴已新(必嗽平)(每天0.75mg/kg,分3次服);有支气管痉挛者,加用氨茶碱等。
(4)心力衰竭、呼吸困难、惊厥等处理,参见有关章节。并发中毒性脑病者,宜脱水、降颅压,可用20%甘露醇、50%葡萄糖液交替静脉注射,加用快速利尿剂;糖皮质激素类药物也可短期应用。对意识障碍严重者,及早应用胞二磷胆碱(100-125mg/日,静滴),脑活素(1mg-2mg/日,静滴或肌注20-30天),尼莫地平(每天3mg-5mg/kg,分3次服)等,以减免后遗症。并发脓胸、脓气胸者,应及时抽脓、抽气,必要时考虑胸腔闭式引流。
4、恢复期处理。可进行电滋波或超短波治疗。
5、中医中药。以清热解毒、止咳平喘、活血化瘀等为主治则;亦可采用扶正固本、健脾利湿为主治则。
6、糖皮质激素治疗。一般不用,对重症患儿或暴喘患儿,在应用抗生素与支持疗法的同时,可用氢化可的松,每天5mg-8mg/kg,静滴,疗程不超过3天。

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