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急性出血性坏死性肠炎 便血、腹痛、呕吐、发热、抽搐、昏迷 急性出血性坏死性肠炎是以小肠为主的肠道急剧坏死与出血性疾病。是与免疫学反应有联系的C型产气荚膜芽孢杆菌感染的一种急性炎症性肠炎。 （诊断要点） （一）病史 1.腹痛开始较轻，以后逐渐加重，为持续性脐周或上腹痛，严重病人出现全腹痛。 2.腹泻与血便 早期为黄色水样便，每日2-10次不等。继而出现暗红色或鲜红色糊状血便或血水样便，粪质少，具有恶臭，但不伴里急后重。 3.呕吐 偶有呕吐咖啡样胃内容物，有时呕吐胆汁和蛔虫。 4.全身症状 起病不久，多数病人有低热或中度发热，亦有达39℃以上者，严重的病人，腹痛迅速加重，且出现大量血便和频繁呕吐，不久发生休克。有的伴有高热、抽搐、神志不清，甚至昏迷。个别病人发生肠穿孔。 （二）体格检查 1.本病体征相对较少，可见腹胀、脐周和上腹部压痛，肠鸣音初期亢进，后期减弱或消失。 2.发生腹膜炎时，有明显的腹膜刺激征。 3.严重病人有面色苍白、四肢湿冷、脉细而速，血压下降等休克表现。 （三）辅助检查 1.白细胞计数及中性粒细胞增高。少数重症病人，白细胞低于正常。 2.大便隐血试验呈强阳性，镜检可见大量红细胞，有时可见坏死脱落的肠粘膜和假膜。 3.Ｘ线检查 腹部透视或平片可见空肠充气或液平面。Ｘ线钡餐检查可见肠粘膜皱襞变粗，肠壁增厚，肠间隔增宽，肠壁张力和蠕动减弱，病变肠管僵直。有时出现肠痉挛或狭窄。肠穿孔时有气腹。一般忌作钡餐或钡灌肠检查，以免发生肠穿孔。 （治疗原则） （一）一般治疗 病人应卧床休息，病初宜禁饮食，禁食时间视病情而定，一般不少于3天。禁食期间应静脉补液，补充复方氨基酸、水解蛋白、 维生素及必要的热量，3天后或病情好转后给高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪， 少刺激性食物。 （二）静脉高营养疗法 主要适用于弥漫性小肠病变者和严重病例或手术前改善病人的营养状态。 （三）抗休克治疗 休克时立即输血或右旋糖酐以补充血容量，随后输其它液体，必要时给血管活性药物，并加大肾上腺皮质激素量。 （四）抗生素治疗 选择对肠道细菌有效的广谱抗生素，如氨苄青霉素、庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、氟嗪酸及先锋霉素等，一般以两种并用效果好。给药途径以静滴为宜，疗程5-7天。为控制厌氧菌繁殖，可用灭滴灵口服或静脉滴注， 疗程一般为一周。 （五）肾上腺皮质激素 该药具有减轻中毒症状，抑制过敏反应及抗休克的作用。应短期、大剂量静脉滴注给药。可选用氢化可的松200-300mg/日或地塞米松5-10mg/日，静脉滴注。病情好转即停药，一般为3-5天，不必使用维持量。 （六）胰蛋白酶的应用 本病可能与胰蛋白酶活性减低及分泌减少有关，补充胰蛋白酶可水解Welchii杆菌的Ｂ毒素，减少其吸收，并可清除肠道坏死组织。常用胰蛋白酶0.6-0.9g，3次/日，口服。必要时还可另加肌注1000u，每天一次。 （七）抗毒血清 国外用Welchii杆菌抗毒血清42500-85000u 静脉注射取得一定疗效。 （八）色苷酸钠 本品能稳定肥大细胞膜，选择性地抑制IgE 类抗体与过敏原结合，从而减少肥大细胞脱颗粒和介质释放，抑制Ⅰ型过敏反应及Ⅲ型过敏反应。 5-10mg，4次／日，口服，疗程一周左右。 （九）驱虫治疗 有呕吐蛔虫史或大便镜检有虫卵时，可给予驱虫治疗。可用疳病痊0.3g/kg，每日一次，口服，或用左旋咪唑150mg，2次／日，口服，共服2天，或肠虫清2片，顿服。 （十）对症治疗 1.严重腹泻、脱水病人，应补充液体及电解质。 2.有缺铁性贫血时，补充铁剂。 3.根据维生素缺乏的临床表现，可补充维生素Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｋ及叶酸等。 4.纠正低蛋白血症。可静脉滴注白蛋白等药物。 5.腹泻严重者，可用阿片酊10滴，2-3次／日，或用普鲁本辛15mg，3次／日，口服。 6.腹痛可肌注阿托品或颅痛定，必要时应用度冷丁止痛。 （十一）手术治疗 其指征为： 1.诊断不明，不能排除其它急需手术的急腹症者。 2.有明显腹膜炎，疑有肠出血，肠穿孔者。 3.腹腔诊断性穿刺证明有脓性或血性液体者。 4.腹胀严重，胃肠减压无效，有穿孔危险者。 5.肠出血严重，经反复输血等措施治疗无效而趋于休克者。 急性出血坏死性肠炎 长 期 医 嘱 内科护理常规 一级护理 禁食 或流质饮食 病重 测体温、脉搏、血压 1次/（2-4）小时 葡萄糖氯化钠注射液500-1000毫升 10%葡萄糖液 1000-2000毫升 10%氯化钾 30毫升 静滴 1次/日 庆大霉素 16万-24万单位 加入输液中静滴 1次/日 甲硝唑 0.5克 静滴 2次/日 氢化可的松 200-300毫克 加入输液中静滴 1次/日 维生素K1 10毫克 肌注 1-2次/日 山莨菪碱 10毫克 3次/日 胃肠减压（必要时） 临 时 医 嘱 肉眼观察一次全量大便 粪常规 粪找阿米巴原虫 粪培养 腹部X线透视 血电解质、尿素氮、CO2结合力 测定 腹腔穿刺（必要时） 外科会诊（必要时） 注（1）禁食期间应静脉输入高营养液，如10%-15%葡萄糖液、复方氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪等。 （2）选用抗生素，轻者可口服复方磺胺甲哑唑、小檗碱、四环素、氯霉素等，重者可加用氨苄西林6-8克/日，加入输液中静脉滴注；多粘菌素和头孢菌素亦可选用。 （3）有腹育休克者可用大剂量山莨菪碱20放宽克静脉 注射，10-20分1次，直至休克好转再逐渐减量并延长给药时间。 （4）中毒症状明显或有休克者应及早用糖皮质激素，但糖皮质激素有加重肠出血和促发肠穿孔之危险，一般应用不超过3-5日，抗休克首先迅速补液输血，补充血容量，纠正酸中毒，大剂量山莨菪碱，然后选用升压药物，加大激素用量。 （5）止血药物可选用 云南白药口服或肌注卡巴克络、酚磺乙胺或静滴氨甲苯酸、酚磺乙胺。 （6）疑有腹膜炎及肠穿孔时宜及早腹腔穿刺确定诊断。 （7）现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜杆菌）有关，据报道采用Welxhii杆菌抗毒血清42000-85000单位静脉滴注有较好疗效。 （8）手术适应证：并有腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻、大量出血经内科治疗无效，或中毒性休克经内科治疗疗效不显著或不稳定者，均应从速考虑外科手术，切除坏死肠段。 |
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