实用方剂学7

第二节 调和脾胃剂 黄连汤 （交通阴阳、升清降浊法） 汉?张仲景《伤寒论》 黄连  桂枝各三两  人参二两  半夏五合  干姜  甘草炙各一两  大枣十二枚 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，分五服。日三服，夜二服。 【主治】治腹中痛，欲呕吐。 【方论选萃】 金?成无己：上热者，泄之以苦，黄连之苦以降阳；下寒者，散之以辛，桂、姜、，半夏之辛以开阳。脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以益胃（《注解伤寒论》）。 明?许宏：湿家下后，舌上加胎者，以丹田有热，胸中有寒，是邪气入里，而为下热上寒也。此伤寒邪气传里，而为下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升为下寒，故腹中痛；阳不得降为上热，故欲呕吐也。故与半夏泻心汤中加桂枝升降阴阳之气也；为下寒，故去黄芩。经日：上热者，泄之以苦；下寒者，散之以辛。故用黄连为君，以治上热；干姜、桂技、半夏以散下寒为臣；人参、大枣、甘草之甘，以益胃而缓其中也（《金镜内台方议》）。 明?吴昆：伤寒胸中有热而欲呕，胃中有寒而作痛者，与此汤以升降阴阳。黄连之苦，以泄上热而降阳；姜、桂、半夏之辛，以散中寒而升阴；人参、甘草、大枣之甘，可缓中急而益胃。是方也，以黄连之寒，佐以姜、桂之辛，则寒者不滞；以姜、桂之热，君以黄连之苦，则热者不燥。寒热之相用，犹奇正之相倚耳。况夫人参、甘草之益胃，又所以宰中而建招摇矣乎（《医方考》）。 清?柯韵伯：此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩，君黄连以泻胸中积热，姜、桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以缓腹痛，半夏除呕，人参补虚。虽无寒热往来于外，而有寒热相峙于中，仍不离少阳之治法耳。此与泻心汤大同，而不名泻心汤者，以胸中素有之热，”而非寒热相结于心下也，看其君臣更换处，大有分寸（《伤寒来苏集?伤寒论注》）。 清?江琥：夫病本太阳伤寒，邪传入里，胃中有寒邪之气，故于麻黄汤中止取桂技、甘草二味，辛甘相合以散其寒也。邪之所凑，其气必虚，故用人参、大枣以益胃。用半夏者，以其能挟黄连清胸中热，止呕吐也。用于姜者，以其能挟桂技散胃中寒，除腹中痛也。且也，药分寒热，甘草复有调和相协之义。要之，此汤病人涉虚者宜用之，否则勿轻投也（《伤寒论辩证广注》）。 清?汪讱庵：伤寒分表里中三治。表里之邪俱盛．、则从中而和之，故有小柴胡之和法。至于丹田胸中之邪，在上下而不在表里，即变柴胡为黄连汤。以桂枝代柴胡，以黄连代黄芩，以干美代生姜，引入胃中，听胃气之上下敷布，故不问下寒上热，上寒下热，皆可治之也。夫表里之邪则用柴、芩。用生姜之辛以散之；上下之邪则用桂、连，用干姜之辣以开之，仲景圣法灼然矣（《医方集解》）。 清?王晋三：黄连汤，和剂也，即柴胡汤变法，以桂技易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜。胸中热，欲呕吐，腹中痛者，全因胃中有邪气阻遏阴阳升降之机，故用人参、大枣、干姜、半夏专和胃气，使饮入胃中。听胃气之上下敷布，交通阴阳，再用桂枝宣发太阳之气，载引黄连从上焦阳分泻热，不使其深入太阴，有碍虚寒腹痛（《绛雪园古方选注》）。 清?尤在泾：此上、中、下三焦惧病。而其端实在胃中。邪气即寒淫之气，胃中者，冲气所居，以为上下升降之用者也。胃受邪而失其和，则升降之机息。而上下之道塞矣。成氏所谓阴不提升而独治其下，为下寒腹中痛；阳不得降而独治干上，为胸中热欲呕吐者是也。故以黄连之苦寒以治上热；桂枝之甘温以去下寒，上下既平，升降乃复。然而中焦不治，则有升之而不得升，降之而不得降者矣，故必以人参、半夏、干姜、甘草、大枣，以助胃气而除邪气也。此盖痞证之属，多从寒药伤中后得之，本文虽不言及，而其为误治后证可知，故其药亦与泻心相似，而多桂枝耳（《伤寒贯珠集》）。 清?吴谦等：伤寒邪气入里，因人脏气素有之寒热而化病。此则随胃中有寒，胸中有热而化。腹中痛欲呕吐，故以是方主之。君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一甘苦井投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也（《医宗金鉴。订正伤寒论注》）。 清?章楠：小柴胡汤、黄连场同为和剂，而柴胡汤专主少阳，黄连汤专主阳明。若少阳证之喜呕者，因木郁土中，胃气不顺，故以柴胡升少阳之气，以黄芩、半夏降胃逆也。黄连汤治胃中邪阻呕吐，病在中焦阴阳格拒。而营气起于中焦，故佐桂枝通营，君黄连之苦寒，干姜之辛热，通阴阳，分清浊，然后人参、大枣、甘草、半夏得以助正气而调和之。因其胸热腹痛，皆由中焦阴阳格拒使然，故为阳明主方（《医门棒喝?伤寒论本旨》）。 清?费伯雄：变姜、连泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用，补散兼行，和法之最佳者（《医方论》）。 清?莫枚士：此黄芩人参汤去黄芩，加黄连，从其所易为名也。《千金》以此方去姜、半、人参三味，加生地、竹叶、赤石脂，名生地黄汤，治产后苦寒热下痢，是此方本治有寒有热之症。彼病在肠，故用地、脂涩之；此病在胃，故用参、姜，意义略相似。后世有进退黄连汤，即此方而以连、桂、姜等，为增损者，此风寒在半表里间，而将又下陷者，以在半表里，故不分风寒，而混称邪气，古人称谓之。例如此胸中热半表也，腹中痛是邪气下陷，欲呕吐是胃尚能拒邪，故既以桂枝治表，连干和胃，而复以参；甘填中，以助其拒而不使陷，方义之精如此，而连、半并用，合小陷胸法，又藉以荡涤胸胃；姜，参连用，合大半夏及半夏人参汤法，往复回环，妙难言尽（《经方例释》）。 【近代验证】 例一  钟育衡治胃脘痛案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 蔡某，女，40岁。 初诊：1980年7月3日 主诉：胃脘胀闷疼痛，胸中烦热，时而呕吐苦绿水，纳食呆滞，食冷物胃脘痛剧，且腹痛泄泻。西医诊断慢性胆囊炎，用青链霉素治疗无效，邀余会诊。 诊查：病人上证仍在，神志清晰，形体消瘦，两目有神。舌质较淡，舌苦薄白。心下拘急，按之痛甚，未触及癖块。脉象弦缓。 辨证：证为上热下寒，脾胃不和之故。 治法：治以清上温下，健脾和胃，拟黄连汤加味。 处方：黄连8克  干姜8克  半夏10克  人参8克  甘草8克  桂技6克  青皮10克   柴胡6克   三剂，每日一剂，水煎分两次温服。 一诊：服药后呕吐已止，胃脘疼痛减轻，纳食增加，大便溏，舌脉同上。继用上方药六剂，服法同前。 三诊：诸证皆减，但心下时有痞闷。寒热已平，肝气不疏。继用调肝疏气之法。 处方：柴胡10克  郁金8克  木香5克  青皮10克  元胡10克  陈皮10克  神曲10克  川楝子6克．砂仁3克  炙甘草5克 每日一剂，水煎分两次温服，连服一周。服药一周后疾病痊愈。 例二  梁开发治胎动不安案（选自《新中医》1992.7） 黄某某，女，31岁。停经3月余，经停40多日时，作妊娠试验阳性，诊为早妊。继半月后出现小腹疼痛，阴道少量下血，急至医院诊治，服中西药月余罔效。诊见：阴道少量下血，腰酸，小腹隐痛，伴有怯寒，心下痞，纳呆，泛吐白唾沫，大便溏。舌质略淡，苔白微厚，脉细弱。经妇科再次诊查，胎尚存。索视前方，乃益气固冲、凉血止血、补肾安胎之品。方如归脾汤、胶艾四物场、惜红煎、固冲场及西药黄体酮之类。心下痞，纳呆，泛吐白唾沫，乃为胸中有热，胃中有寒，致清阳不升，浊阴不降，表里不和；怯寒是脾之清阳不升，致卫外之阳不布，清阳不升，则不能摄血载胎，故而阴道下血，腰酸腹痛。舌淡苔白厚，乃脾胃寒湿；脉细弱，乃湿邪主病兼见虚象。施以黄连汤，处方：黄连、干姜各6克，桂技、法半夏各10克，仙鹤草、泡参各24克，大枣15克，甘草3克，服2剂。 二诊：阴道下血止，诸症消失。继投益气因冲剂调服半月而停药。追踪观察，后足月顺产1男孩，发育良好。 例三  梁开发治胎漏案（选自《新中医》1992.7） 曾某某，女，35岁。经血淋漓不断已5月，伴怯寒，心下痞闷，纳呆呕恶，泛吐白唾沫，大便溏。舌淡，苔白厚，脉细缓。5月前曾作过人工流产，术后下血淋漓不断，多处服中西药，效皆不著。据其脉症，遣黄连汤为治，处方：黄连6克，泡参30克，桂枝、干姜、法半夏各10克，大枣15克，甘草3克，益母草24克。服3剂。 二诊：经血净，痞闷消，纳谷馨，怯寒、吐呕恶诸症皆除，继以益气健脾之品调治而愈。 【按语】 此泻心汤之变也。变辛苦泄降之法而为升降阴阳之方，盖病在中焦，阴阳格拒，故以黄连之苦寒，干姜之辛热，为寒温同用之法；更藉桂枝入血通营；半夏和胃降浊。四者通阴阳，分清浊。人参、甘草、大枣补虚缓中，以养正气来复。以其寒热并用，补散兼施，为和法之最善哉也。 附方一 进退黄连汤 （交通阴阳、升清降浊法） 清?喻嘉言《医门法律》 黄连姜汁炒  干姜炮  人参人乳拌蒸  半夏姜制各一钱五分  桂枝一钱  大枣二枚 进法用本方七味，俱不制，水三茶盏，煎一半，温服。退法不用桂枝，黄连减半，或加肉桂五分，如上逐味制熟，煎服法同，但空朝服崔氏八味丸三钱半饥服煎剂耳。如关而且格者，照全方制服。 【主治】关格。 【方论选萃】 清?喻嘉言：仲景之以趺阳为诊者，正欲人调其荣卫，不偏阴偏阳，一味冲和无忤，听胃气之自为敷布，由一九而二八三七四六，乃始得协于平也，岂一蹴所能几耶？故不问其关于何而开，格于何而通，一惟求之于中，握枢而运，以渐透于上下，俟其趺阳脉不伏不涩，荣气前通，乃加意于荣，卫气前通，乃加意于卫，因其势而制导之，庶不与药相格耳……格则吐逆，进而用此方为宜。盖太阳主开，太阳不开，则胸间窒塞，食不得入，入亦复出，以桂枝为太阳经药，和荣卫而行阳道，故能开之也，至于五志厥阳之火上入，桂枝又不可用矣……其关则不得小便退之之法，从胃气以透入阴分。桂枝亦在所不取，但胃之关门一开。少阴主阖，少阴之气不上，胃之关必不开矣……夫真气之在肾中，犹权衡也。有权有衡，则关门时开时阖，有权无衡，则关门有阖无开，小溲亦何从而出耶，是则肾气丸，要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃，则关门开，交于心，则厥阳之火随之下伏，有不得不用之时矣（《医门法律》）。 清?王旭高：此即仲景黄连汤，喻嘉言旁通其旨，而加进退之法。拟治关格，独超千古。盖关格之证，上下不通，其营卫阴阳，各造其偏矣。是惟求之于中，和其胃气，以调营卫，不偏阴偏阳，听胃气自为敷布，以透达上下，乃始得协平也（《王旭高医书六种》）。 【按语】 喻氏以黄连汤之制，予以进退之法，以治关格。可谓触类旁通，举一隅以三反焉。足见喻氏于仲景之学，已臻登堂入室之境地矣。 半夏泻心汤 （苦泄辛通甘缓法） 汉?张仲景《伤寒论》 半夏半升、洗  黄芩、干姜、人参、甘草炙各三两  黄连一两  大枣十二枚、擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。 【主治】治伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……若心下满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，此汤主之。 【方论选萃】 明?许宏：病在半表半里，本属柴胡汤，反以他药下之，虚其脾胃，邪气所归，故结于心下，重者成结胸，心下满而硬满也；轻者为痞，满而不痛也。若此痞结不散，故以黄连为君，苦入心以泄之；黄芩为臣，降阳而升阴也；半夏、干姜之辛温为使，辛能散其结也；人参、甘草、大枣之甘，以缓其中，而益其脾胃之不足，使气得平，上下升降，阴阳得和，其邪之留结者，散而已矣。经曰：“辛入肺而散气，苦入心而泄热，甘以缓之，三者是已。” 胃为津液之主，阳气之根，大汗出后，外亡津液，胃中空虚，客气上逆，心下痞硬，此乃中焦之气未和，不能消谷，故令干噫食臭者，胃虚不能化谷也，土虚不能制水，故胁下有水气，腹中雷鸣下利，与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃也（《金镜内台方议》）。 清?王旭高：泻心者，实泻胃也。盖胃居心下，“心下痞”即胃痞也，此实则泻心法。泻心者必以苦，故用芩、连；散痞必以辛，故用姜、夏；欲交阴阳通上下者，必和其中，故用参、甘、大枣（《王旭高医书六种》）。 清?尤在泾：按痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，即不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏、干姜之辛，能散其结。黄连、黄芩之苦，能泄其满，而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也，用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。 汗解之后，胃中不和，既不能运用真气，并不能消化饮食，于是心中痞硬，干噫食臭。《金匮》所谓中焦气未和，不能消谷，故令人噫是也。噫、嗳食气也。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，土德不及而水邪为殃也。故以泻心消痞，加生姜以和胃（《伤寒贯珠集》）。 近代?程门雪：盖其人素本脾胃虚弱，一面因外邪误下，邪热入里而作胸痞；一面因误下伤脾阳，而为下利，完谷不化，日数十行。上则胸膈痞满，干噫食臭，下则自利完谷，形成上实下虚，上盛下寒，上下相隔之症，此仲景所论胸痞症之大凡也。泻心虽有三方，而以芩、半、姜、连四味为主，三方均必用之，其间黄芩、半夏一对，黄连、干姜又一对，铢两悉称，配合之精，后人万不能及也。芩、连苦寒降泄，姜、半辛温开化，用必相兼，或二或四，不可偏废，此四味乃治胸痞之正药，余药随症转移，非一定也。方中人参、甘草、大枣三味，乃因误下之后，自利日数十行，为正虚而设，并非治其胸痞者也，因症而加减之可耳（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一  顾正荣治萎缩性胃炎案 戈某某，男，76岁，中脘痞满，食入更甚，嗳气则舒。胃镜提示：萎缩性胃炎。四五年来，中西药遍访难愈。舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。由于忧思怫郁，肝气犯中，以致脾胃升降失常，治拟活肝以安胃，苦辛以通降，然胃为阳土，宜润宜凉，参合清润祛瘀以治局部病变。 处方：党参12克  制半夏6克  川连5克  干姜3克  柴胡9克  炒枳壳10克  赤白芍各6克  乌梅6克  石斛15克  败酱草15克  焦山楂15克  清炙草3克。 本方随证加减，1连服三十余剂，痞再食进，嗳气消失。 例二  《老中医经验选》1975年 李某某，女71岁，1971年1月8日初诊。 胃脘疼伴呕吐，嗳气，恶心已数可，大便干结，数日一次，唯濡不胀。脉细数，舌苔黄而腻。 此为脾胃气虚，湿热食滞之症。治宜清热导滞。方用栀子厚朴汤加味：（方略） 1月21日二诊：服药3剂，症状未有改变，胃脘仍痛，不欲食，食下作呕，噯酸，大便五天不下，脉细缓，苔淡黄带白。方与半夏泻心汤加苍术： 法半夏15克  干姜9克  黄连9克  黄芩9克  炙草6克  大枣5枚  党参15克  苍术6克 每天一剂，服三剂。 2月1日三诊：胃痛减轻，颇欲食，食下不作呕，无噯酸，大便三日一行，先洁后溏。舌苔薄白，脉弦数无力。方用生姜泻心汤： 法半夏12克  生姜15克  黄芩12克  川连9克  炙草6克  干姜9克  党参12克  大枣4枚   每天一剂，服4剂。 2月23日四诊：胃痛已止，胃口好转，腹亦不痛，大便三日一行，舌质淡红，苔白，脉缓大带弦，以半夏泻心汤巩固疗效。 例三  丁学屏治反胃案（选自《丁学屏临证笔记》）。 徐某某，男，44岁，工人。1975年8月5日因胃痛、进食后呕吐入院，住院号：7641。 患者有胃病史十余年。72年钡餐胃肠检查示“十二指肠球部溃疡”。近二三月来胃痛，进食后痛剧，食后二小时许呕吐，吐出物为不消化食物。无泛酸，大便每日一次，无黑粪。 入院体检：心肺正常，腹软，上腹部剑突下压痛，震水音（+）。红细胞沉降率6毫米/小时，血色素86％。拟诊为：十二指肠球部溃疡，幽门不完全梗阻。 入院后予少量流质，输液、中药治疗。六剂后，空腹震水音消失。 初诊： 8月6日，中脘幽痛，终日不衰，食入撑胀，良久复出。府气通调，口干不苦，秽气喷人。舌淡红、略胖、苔白腻满布。脉弦滑、且有劲势、如循刀刃。木横侮土，逼令胃气上逆，宜取辛苦通降、芳香化浊之品，以为泄木安中之用。 小川连3克  淡吴萸2.4克  姜半夏9克  茯苓18克  藿苏梗各9克  蔻仁3克（杵）  瓜蒌衣9克  片姜黄9克  制甘松3克  蒲公英12克  马勃3克（包） 沉香片1.8克  川石斛15克  二帖 复诊：8月9日  呕吐已止，脘痛亦减，容纳已馨。舌淡红、苔白腻较化。脉弦势趋缓。再从辛苦泄降之治。 小川连3克  淡吴萸2.4克  淡干姜3克  淡子芩9克  姜半夏9克  茯苓18克  藿佩梗各9克  蔻仁3克（杵、后下）  生苡仁15克  片姜黄9克  制甘松3克   蒲公英12克  马勃3克（包）  沉香粉1.2（分吞）  四帖 服上药三帖后空腹震水音消失。继以左金丸，泻心汤法出入调治。诸症向安而出院。 例四  俞长荣治痞证案（选自《福建中医药》1981.12） 症见心下痞满不痛，或干呕、噫气、肠鸣、下利、脉弦。治则和胃消痞散结，以泻心汤类方为主，其适应证大同小异，若胃气虚弱、寒热互结者则以半夏泻心汤为宜。 病案举例 林×，男，30岁。 患疟疾三天，经内服奎宁片后，疟疾虽除，但觉胸中痞闷，食后欲呕，但又不得呕，尤其见到油腻食物即生恶心感。甲医认为疟后余邪未尽，与小柴胡汤两剂，未见减轻；乙医认为疟后脾虚，进以六君子汤两剂，痞闷更甚。诊其脉有弦象，舌苔白，自述除胸痞、恶心欲呕外，并无其他痛苦。诊断认为邪踞心下，胃失和降，虚中夹实之候，治宜苦辛通降，予半夏泻心汤。 半夏、潞党参各9克，黄芩6克，黄连、干姜各4.5克，甘草3克，大枣三枚。 服一剂后，恶心顿除，胸痞显减，食欲稍振。六日照原方再服一剂遂愈（此案原载《伤寒论汇要分析》今节选）。 按：不例始病少阻，截之过早，邪无出路，乘虚入胃，寒热互结而成病；胃气受损有失和降，故恶心欲l怄。治拟半夏泻心沥，药取若辛寒沙消补共进，仍不越少限和解之意。 例五  俞长荣治呢逆案（选自《福建中医药》1981.12） 呃逆系胃气上逆所致，治则以和降逆平呃为主，针对其病因，分别加用祛寒、清热、化痰、滋养胃阴、温补牌肾等。由于冒气虚弱、寒热交结者多兼有胃院胀痛，暖腐吞酸等，治则和胃降逆，苦辛并进，方用半夏泻心沥。呢逆甚者，配合旋复代赭汤。 病案举例 陈某某，男， 40岁。 1974年5月 7日就诊。 自诉两脘部窒塞感、隐痛，时时呃逆持续一个多月未解，经福州市×医院检查发现十二指肠球部痉挛。在外治疗效果不显。伴见日苦，食欲不振，食后脘胀。二便正常。脉弦缓。舌质略红、较干，苔薄白。诊为木乘土位、胃气上逆。治拟疏肝降逆和胃，予半夏泻心汤合旋复代赭汤。 潞党参、代储石各15克，半夏、黄连、旋复花各6克，干姜、炙草各4．5克，生姜二片，大枣三枚。服两剂。 5月9日二诊：自觉诸症减轻，仅食欲不振。脉较平和，舌可。当和胃理气，与橘皮竹药汤加味。 至5月26日询知，诸症基本解除。 例六  贺真治腹泻案（选自《江西中医药》1980.4） 胡某某，男，61岁社员80年3月诊。 患者病前脘腹不适，又食死猪肉立致腹泻，稀水便一日四、五次，始伴寒热，服药不效。就诊时寒热虽罢，但仍腹泻腹痛，心窝部饱胀感，恶心欲吐，不思食，肠鸣，日苦干，神差，腹部有压痛，体温36．5”C。舌苔薄腻，脉象细弱。证属水热交阻肠间，脾胃升降失调。疏方半夏泻心汤加味。 半夏10克  条芩10克  黄连10克  党参10克  干姜6克  炙草10克  大枣4枚  生姜12克  藿香10克  白头翁12克 服2剂自觉症状减半，尚有些消化不良， 原方加神曲，再服三剂而病愈。至今未发。 例七  贺真治慢性胆囊炎案（选自《江西中医药》1980.4） 徐某某，女，39岁 79年5月诊。 自诉患慢性胆囊炎数年，曾在某医院作胆囊造影确诊。经西医治疗未效，就诊于中医治疗。来诊时右上腹部胀痛数日，放散至右胁及肩胛，微畏寒不发热，日苦干，恶心欲吐，食纳不振，右上腹部有压痛。舌质淡红苔薄腻，脉细弦略数。证属寒热互结胆胃，肝脾胃胆升降失司。疏方半夏泻心汤加味 法夏10克  黄连10克  干姜、桂枝各10克  党参12克  大枣4枚  炙甘草10克  条芩6克  郁金10克 服三剂痛呕大减，精神略振，守原方续服五剂而愈。 【按语】 三泻心汤之异同，程师门雪言之最确，其谓：“三泻心汤，名异实同，无甚分别，其中以半夏泻心汤为主。甘草泻心汤则减人参一味，生姜泻心汤则多生姜一味，仅此为不同耳。再以立论之分，则生姜散水气，半夏降逆气，甘草缓中气，观其何者为重，则以何方为主可耳。半夏泻心汤之半夏分量，并未增多于二方，故知半夏泻心汤先出主方。因缓中而增甘草，因心烦而减人参，因胁下有水气，胃有秽浊而加生姜。甘草、生姜二泻心汤，则后出加减方也。学者但紧认干姜、黄连、半夏、黄芩四物二对，一辛温开通，一苦寒降逆，为痞结主剂，或单用或复用，随症轻重而施，其他因症加减，但通其意，变化从心，不必拘于三方原则也。简言之，寒可加附子，热可加重芩、连，虚可加人参，实可加大黄，兼表可参柴、桂等等。其为用之广，率一例百，一以贯之，妙矣。” 附方一 生姜泻心汤 （苦泄辛通甘缓法） 汉?张仲景《伤寒论》 生姜四两、切  甘草三两、炙  人参三两  干姜一两  黄芩三两  半夏半升、洗  黄连一两  大枣十二枚、擘   上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 【主治】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者。 【方论选萃】 清?吕震：按伤寒成痞，多因误下。此则不因误下而成痞，皆因胃中不和，太阳未尽之余邪，入而与内饮相搏结。阳邪居胃之上口，故心下痞硬，干噫食臭。水邪居胃之下口，故胁下有水气，而腹中雷鸣下利。故君以生姜，两擅散邪逐饮之用，而热之格于上者，用芩、连之苦以泻之；寒之格于下者，用干姜、半夏之温以泻之；复以人参、甘草、大枣和养胃气，使邪不能犯正而痞自解。以痞在心下，故以泻心名，此寒热错杂之邪，故以寒热错杂之药治之，而一一对证，制方之义精矣（《伤寒寻源》）。 清?吴谦等：伤寒汗出之后，余邪转属阳明，心下痞满硬疼不大便者，此其人胃素燥热。因而成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼胁下有水气，即不误下，余热乘虚入里，结成痞硬不痛。胃虚不能消化水谷，则干噫食臭也。胃中寒热不和，则腹中雷鸣下利也。名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气；人参、大枣补中州之土虚；干姜、甘草以温里寒；黄芩、黄连以泻痞热。备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也（《医宗金鉴?删补名医方论》）。 近代?程门雪：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。此原文也。汗出解者，无表症在也。腹中雷鸣而下利，所以用理中法，人参、干姜、炙草、大枣以温运脾阳。而心下痞硬，胃中不和，干噫食臭，则是胸痞之主症，故仍以芩、连、姜、连四物，苦降辛开为主，其所增者，只生姜一味。以症中胁下有水气，生姜能散水气，又能去秽恶，通神明，孔子不撤姜食，即取其用，今胃中不和，干噫食臭，生姜和胃去秽，亦最合度也（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一  张侨保治肠炎案（选自《江西中医药》1980.4） 郑某某，男，34岁，工人。1978年因饮食不洁，患急性胃肠炎。虽经治疗仍发热，体温38℃。恶心、口苦酸、不思食、胃腹饱胀、肠鸣，每日解4—5次粘液便。尿黄短少。神疲乏力。舌苔腻略黄，脉数。证属水热互结，表里同病。治宜消痞散结，解表清里，用本方合葛根芩连汤： 生姜10克  干姜6克  法半夏6克  大枣4枚  西党10克  甘草6克  黄芩12克  黄连10克  葛根15克  苡仁米15克 四剂热退，每日解1—2次稀便．仍胃腹胀，食欲不振，舌苔白腻。宗前方加山查15克、麦芽15克去葛根，服8剂后诸证消失，饮食大便正常，至今二年身体健康。 例二  刘渡舟治水饮气痞案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 丁某某，男，47岁。 主诉：胃脘痞满，时而隆起一包如鸡卵大，频频嗳气，皆饮食之味，胁下作痛，大便不成形，日行三四次，小便减少，口苦纳差。 诊查：诊见面目浮肿，脉沉弦滑，舌苔白厚。 辨证：脾胃不和，寒热错杂之饮气痞。 处方：生姜泻心汤原方加茯苓。 仅服药两剂，胃脘隆起包块消失，诸证已经；共服药八付而痊愈。 附方二 甘草泻心汤 （苦泄辛通甘缓法） 汉?张仲景《伤寒论》 甘草四两、炙  黄芩三两  干姜三两  半夏半升、洗  大枣十二枚、擘  黄连一两 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 【主治】治伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之。其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。 【方论选萃】 明?许宏：伤寒中风，邪气在表，医反下之，虚其脾胃，阳气内陷也。故下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，胃中空虚，则客气上逆，故心下痞硬而满，干呕心烦，不得安也，故与泻心汤攻痞，加甘草以补中而益胃也（《金镜内台方议》）。 清?吕震：伤寒中风……按下利完谷，腹中雷鸣，是固胃中空虚，心下痞硬而满，干呕心烦不安，是因客气上逆，若以心下痞而复下之，是重犯虚虚之戒。本方照生姜泻心汤，除去人参、生姜，以胃中虚，不宜生姜之散，以气上逆，无取人参之补，但君甘草坐镇中州，使胃虚得复而痞自解耳（《伤寒寻源》）。 清?吴谦等：无论伤寒、中风，表不解，总不可下，医反下之，因而成痞。其人下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣者，误下胃中空虚也……医见心下痞硬，谓下之不尽，又复下之，其痞益甚。但非结热之痞，亦非寒结之痞，乃乘胃空虚，客气上逆，阳陷阴凝之痞也。方以甘草命名者，取和缓之意。用甘草、大枣之甘温，补中缓急，治痞之益甚。半夏之辛，破客逆之上从。芩、连泻阳陷之痞热，干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣（《医宗金鉴?删补名医方论》）。 清?王晋三：甘草泻心非泻结热，因胃虚不能调剂上下？致水寒上逆，火热不得下降结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴；干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦，客气使不上逆。仍用芩、连，将已逆为痞之气，轻轻泻却，而痞仍成泰矣（《绛雪园古方选注》）。 清?陈平伯：心下痞本非可下之实热，但以妄下之胃虚。客热内陷，上逆心下耳。是以胃气愈虚，痞结愈甚。夫虚者宜补，故用甘温以补虚，客者宜除，必藉苦寒以泄热。方中倍用甘草者，下利不止，完谷不化，此非禀九土之精者，不能和胃而缓中。方名甘草泻心，见泄热之品，得补中之力而其用如神也（《温热经纬》）。 近代?程门雪：下而再下，其虚益甚，此胃中虚，客气上逆，使心中痞秽而满。其人下利日数十行，完谷不化，腹中雷鸣，干呕，心烦不得安，非纯属实热结也，有虚痞之象，故以甘草泻心汤主之，加重甘草缓其冲也……细玩甘草泻心汤症，有心烦不得安一症，乃知甘草泻心汤之不用参，确非脱落；盖心烦去参，为仲景成法，小柴胡汤加减汤中，已明载之。此方无人参，正以心烦不安故耳，乃叹仲景制方之精如此（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一  治狐惑病案（选自河北新医大学《中医医案119例》）。 陈某，女，38岁，前阴及口腔溃疡，低热关节疼痛已六年许，溃疡时轻时重，反复发作，检查口腔颊粘膜呈椭圆形溃疡，边界明显，基底平坦，表面附有灰白色纤维膜，周围有红晕，前阴及肛门、会阴处均有溃疡。下肢有结节性红斑，梅毒血清反应（－），诊断：口、眼、生殖器综合症。 根据病人口腔、前阴、肛门、会阴均有溃疡，身体消瘦，目微赤，舌白滑而腻，脉沉滑，此乃“狐惑”，甘草泻心汤合赤小豆、当归散加土茯苓，利湿解毒，并以苦参汤熏洗： 生甘草30克  党参15克  黄芩9克  黄连6克  半夏9克  干姜9克  赤小豆30克  当归15克  茯苓30克  大枣5枚   水煎服。 外以苦参120克煎汤，熏洗外阴，日两次。 上方服百余剂，口腔、前阴等溃疡均消失。 例二  梁惠光胃院疼痛案（选自《浙江中医杂志》1982.17） 霍某某，男，35岁。1974年5月21日初诊。患者胃脘部疼痛已有四年之久，曾被诊断为慢性胃炎及球部轻度溃疡，服药暂得缓解，终未痊愈。近一年来病情增重，疼痛时有灼热感，胸胁满闷，饮食减少，嗳气频频，腹中鸣响，形神疲乏，饥则痛甚，食热食甘则痛缓，舌质淡，尖边略红，苔薄腻而略黄，脉弦细无力。此为肝郁脾虚，湿滞热壅，寒热互见，升降失和。治用舒肝健脾，燥湿清热法，以本方加木香、佛手投服5剂。服后其病若失，唯有纳谷尚差，遇刺激时胸胁尚感饱闷，又加入鸡内金、谷芽、白芍、隔山撬等再取5剂。至今随访，未再复发。 例三  梁惠光治滞颐案（选自《浙江中医杂志》1982.17） 刘某某，女，5岁。患儿一年多来，口角常流涎不止，渍于颐頦颈前等处均赤烂如斑，口腔检查未发现病变．唯舌红无苔。此为脾寒胃热。盖脾主运化水液，开窍于口，脾寒则涎液摄，胃热则渍蚀赤烂。治用本方，以干姜、炙甘草温散寒邪，芩连燥湿清胃热。复加佩兰芳香悦脾。服二剂后，涎液己不外流，红烂皮肤已恢复正常，口角尚有红赤，再服二利痊愈。 崔氏疗胃反方 （和胃降浊、培土宁风法） 唐?王焘《外台秘要》 制半夏六两  人参三两  生姜一两  橘皮二两  春杵头糠一升，绵裹  牛涎一升  厚朴二两，炙  羚羊角三两，削 上八味切，以水八升，煮取三升，分温三服，相去十里久，欲频服之，可至三剂。气噎病之，胃闭不受食，唯饮水，水入吐出，积年不瘥。 【主治】疗食则吐，或朝食夜吐，名曰胃反。或气噎不饮食，数年羸削。
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	38# 发表于 2008-9-27 20:07 | 只看该作者 第三节 谐和肝脾剂 逍遥散 （辛散酸收，甘缓养血法） 宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》 甘草微炙赤，半两  当归去苗，锉，微炒  茯苓去皮白者  芍药  白术  柴胡去苗各一两 上为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块，切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。 【主治】治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧；及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟；又疗室女血弱阴虚，营卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。 【方论选萃】 明?赵养葵：东方先生木，木者生生之气，即火气也，火附木中，木郁则火亦郁矣。火郁则土自郁，土郁则金郁，金郁则水郁，五行相同，自然之理也。余以一方木郁，而诸邪皆愈，逍遥散是也。方中柴胡、薄荷二味最妙。盖胆中乃甲木，少阳之气，其气柔嫩，象草穿地而未伸，此时若被寒风一郁，即软萎遏抑，不能上伸，不上伸则下克脾土，而金水并病矣。惟得温风一吹，郁气始得畅达也。盖木喜风摇，寒则摧萎，温则发生，柴胡、薄荷，辛能发散，温能入少阳。古人立方之妙如此（《医贯》）。 清?吴仪洛：按以加味逍遥散、六味丸治郁，自薛长洲始也。然长洲之法，实得之丹溪。越鞠之芎穹，即逍遥之归、芍也；越鞠之苍术，即逍遥之白术也；越鞠之神曲，即逍遥之陈皮也；越鞠之香附，即逍遥之柴胡也；越鞠之栀子，即逍遥之加味也。但越鞠峻而逍遥则和矣，越鞠燥而逍遥则润矣。此则青出于蓝，后来居上，亦从古作述之大凡。如东垣之补中益气，比枳术完全无弊矣。然岂可谓枳术指谬，而禁不用哉（《成方切用》）。 清?顾松园：此方辛散酸收、甘缓养血，而兼宁心扶脾之剂。乃肝经之要药，女科之神剂也……愚按大凡女人，多气多郁，郁怒则伤肝，气结血凝，火旺血虚而成劳……立斋女科医案每用此方，屡屡见功。此方赵氏极称其用之广而效如神。云凡寒热往来似虐，呕吐吞酸，嘈杂胸痛胁痛，小腹胀闷，头晕盗汗……一切郁症，皆对症之方。以此加减出入，无不获效（《医镜》）。 清?唐容川：此时肝经血虚，火旺郁郁不乐。方用白术、茯苓，助土德以生木；当归、白芍，益荣血以养肝；薄荷解热；甘草缓中；柴、姜生发，木郁则达之，遂其曲直之性，故名之曰逍遥（《血证论》）。 近代?张山雷：此为肝络郁结，窒塞不宣，变生诸证。故主以柴胡禀春升少阳之气者，疏泄郁窒，经所谓“木郁达之”，是其正旨，故名逍遥。又以肝木既滞，气窒不通，则必郁而化火，故加以丹皮、栀子。若其气火横逆，势已不驯，而复用此，则教×生木，为害尤烈。近世滥用是方，多在肝火炽盛，暴横无制之候，虽曰丹、栀清火，然柴胡流动，流弊不小（《女科辑要笺正》）。 近代?陈筱宝：疏木培土法乃治乙木乘阴土之症，为肝旺戕贼脾阴、木横土虚的病机，证见：两胁满痛，少腹垂胀，立则剧，卧则舒。为肝气上逆，脾气下陷。此即《金匮》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义；亦即叶天士所谓“木乘土”之病候，宜以升提宣达，如逍遥散一类方治之（《近代中医流派经验集》）。 近代?张耀卿：柴胡性微寒苦平而质轻扬，功能升清降浊，为足少阳胆、足厥阴肝两经要药，故在脏则主血，在经则主气（《上海历代名医方技精华》）。 【近代验证】 例一  马娠之治下肢抽动案 刘某某，女59岁，1985年10月10日就诊。患者于8个月前，因家事烦恼至极而昏迷。苏醒后，失声痛苦，悲伤欲绝。遂后发现下肢伸挛交替，抽动不已，致站立不稳，步履艰难，经多方治疗，病无进展。今日复因生气，上述症状加重。现症：颜面五华，二目呆滞，问其原因，泣不成声。下肢不时抽动，伴呃逆频作，叹息，失眠多梦，头晕耳鸣，纳食不馨。血压150/90mmHg，舌质淡，苔白，脉沉弦，管其脉症，乃属年迈体弱，血虚肝郁，筋脉失养之候，拟养血疏肝，通络止痉之法。 处方：当归、白术、钩藤（后下）、郁金各15克  白芍20克  柴胡6克  香附、乌药、草蔻、川朴、陈皮各10克  木香6克  珍珠母30克  怀牛膝10克   煎取，三剂后病人行走自如，诸证脱减。唯夜眠不安，下肢偶有振颤，血压120/80mmHg，宗上方加炒枣仁20克，合欢皮24克，制首乌30克。继服三剂诸证悉除。嘱其注意调畅情志。 例二  何世安治视力模糊案 张某某，男，57岁，1982年11月14日初诊。因事郁怒，半月前双眼突然视力模糊，继之双目失明，头晕眼胀。胸闷不舒，干呕。检查：视力，左0.1，右0.05，眼球压痛，转动时球后牵引样疼痛，瞳孔散大，光反迟钝，眼病未见异常，脉弦，舌红，苔薄。辨证：郁怒伤肝，肝气上逆，玄府闭塞。治法：疏肝柔肝，健脾和胃。方药：逍遥散重用白芍，柴胡10克，当归15克，白芍30克，白术10克，茯苓10克，甘草5克，薄荷6克，生姜6克。十剂后，眼不痛，视渐清，胸闷舒，干呕止。视力：右0.7，左0.7。瞳孔复常，原方减白芍至15克。五剂后，视物清楚，视力：右1.0，左1.0，光反敏感，后以逍遥散加枸杞10剂，以资巩固。 例三  施乃芝治特发性水肿案 马某，女，35岁，教师。1982年3月18日初诊。 反复发作眼睑及下肢水肿三年余。三年前起病先见面部及下肢，后觉两乳房及腹部胀满，常因工作劳累、站立过久或情志不舒时浮肿加重。曾在基层医疗单位就诊，按“肾炎”治疗，屡用青霉素、双氢克尿塞，及中药（具体用药不详）疗效不佳。水肿缓解后期，其他症状不见减轻，严重时不能坚持工作。诊见病者面部及下肢浮肿，按之没指，舌质淡红、苔薄白，脉滑、左脉兼弦。查血常规、尿常规、肾功能、肝功能、X线胸透、心电图均未见异常。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿，证属肝郁脾虚。治宜疏肝解郁，健脾利水。选用逍遥散加减：当归、白芍、枳壳各10克，炒柴胡8克，茯苓、白术、淮山各15克，薄荷3克，佛手、泽泻各12克，茅根30克，生姜3片为引。服药五剂，水肿基本消退。继用五剂，水肿及他症全消。随访两年，未见复发。 例四  杨鸿仁治慢性肝炎、早期肝硬化案（选自《辽宁中医杂志》1980.2） 杨某某，男，25岁。半年前常有肝区疼痛，腹胀，恶心，食欲不振，大便溏泻，疲乏无力，身体消瘦，肝大在肋下二横指，且有压痛，苔白，脉弦而无力。肝功能检查：黄疸指数8单位，麝香草酚絮状试验（＋＋），硫酸锌浊度试验11单位。诊断：慢性肝炎。中医辨证为肝脾不和，气滞血瘀。拟以逍遥散去薄荷，加川楝子、元胡、枳壳、山药、陈皮各9克，麦芽、丹参各12克，每日1剂，继服1月余，症状消失。肝功能恢复正常。 例五  杨鸿仁治慢性胆囊炎案（选自《辽宁中医杂志》1980.2） 颜某某，女，35岁。 患胆结石施行取石术后已8年。每逢情志不畅则胁下胀，刺痛，反复发作，经治不愈，甚者引肩背，食少倦怠。脉弦细而涩。诊为慢性胆囊炎。拟以本方去术、姜、薄，加枳壳、元胡、郁金、木香、川楝子、香附各9克，经服4剂，疼痛消失。又继服3剂，以固其效。随访半年未复发。 【按语】 《局方》逍遥散，为培土疏木第一方治。其应用之广泛，可为古方之首。先师张耀卿先生，曾将其演绎变化为十九种方法： 1、        血虚肝旺，七情郁结，头晕胸胁痞闷，时作时休，脉细小，舌苔薄白。治以归、芍为君，养血补血；苓、术、甘、姜为臣，培土扶脾；薄荷炒黑为佐，入血祛风（内风）；柴胡为使，柔肝解郁。 2、        血虚感受外邪，头晕形寒，身热肢倦，纳减食微，脉浮数。苔薄质淡。须以薄荷叶、生姜为君，疏解表邪；归、芍为臣，养血和营；苓、术为臣，扶脾健运；柴、草为使，条达肝脾。 3、        血虚之体，邪入少阳经病：寒热往来，鼻塞头痛，口燥咽干，眩晕嗜卧。脉弦细，苔薄白而燥或薄黄。须以柴胡、薄荷、生姜为君，祛邪安表；归、芍为臣，养血和营；苓、术为佐，扶脾健胃；甘草为使，和中生津。 4、        气虚眩晕：神疲肢倦，头晕气短，脉细弱。舌质淡而苔薄白。须以术、草为君，益气扶脾；柴胡、芍药为臣，养血柔肝；归、苓为使，通调血脉；薄荷、干姜为使，温中理气。 5、        血虚内热，兼受风邪，袭于肝经，上冲于目：头疼而兼眩晕，两目红赤，脉细数。须以甘草、薄荷为君，清解风热；归、芍为臣，养血和营；术、参为佐，健脾和胃；柴、姜为使，解郁疏肝。 6、        肝阴亏损，目火上越：两耳蝉鸣，左耳尤甚，头晕目眩，脉弦细。须以芍药、甘草为君，补血柔肝；归、苓为臣，调和血脉；柴、术为佐，疏肝理气；生姜、薄荷为使，清散郁火（木郁）。 7、        肝气郁结，木失调达：胸胁疼痛，忧郁寡欢。脉细涩。须以柴胡、薄荷（炒黑）为君，疏散肝郁；归、芍为臣养血行血；术、苓为佐，培土扶脾；姜、草为使，温中和胃。 8、        血虚肝郁：胁痛喜按，头目眩晕，脉细弱，舌质淡而胖嫩苔薄。须以归、芍为君，养血补血；柴胡、薄荷为臣，疏肝解郁；术、苓为佐，培土涵木；姜、草为使，和中助运。 9、        血瘀气滞，木郁不达中部：胁痛据按，不可转侧，脉涩而有力。苔薄根腻，须以归尾、赤芍为君；柴胡、薄荷为臣。疏泄郁结；术、苓为佐，燥湿理气；姜、草为使，温通脾阳。 10、        肝胃不和，木土为仇：胸胁痞闷，嗳腐吞酸，脉弦濡，舌苔薄腻。须以苓、姜（苔白用干姜）为臣，温中和胃；归、芍为臣，和营活血；柴胡、薄荷为佐，疏肝散郁；术、草为使，扶脾燥湿。 11、        肝经抑郁：两胁胀痛，时轻时剧，脉弦劲有力，苔薄腻。须以薄荷（炒黑）、生姜为君，疏散邪郁；苓、草为臣，和中健脾；归、芍为佐，养血柔肝；柴、术为使，理气通络。 12、        冲任血瘀：妇女经行不畅，少腹胀痛，脉细而涩，舌质淡，边有青紫斑点，苔薄。须以归尾、赤芍为君，活血通瘀；柴、姜为臣，暖宫解郁；苓、薄为使，疏散理气；术、草为使，和胃扶脾。 13、        冲任血虚，厥阴气滞：妇女经行颇畅，腹痛不已，脉细而弱。须以归身、白芍为君，补血养血；柴、草为臣，调达肝经；术、苓为佐，益气扶脾；薄荷、炮姜为使，温运理气。 14、        气虚摄血无权：妇女经行若崩，色淡不鲜，面色晄白，心悸，头晕，脉细弱。舌胖嫩，边有锯齿、苔薄净。须以白术、参、草为君，益气固本；归、芍为臣，引血归经；柴胡、茯神为佐，疏肝和脾；薄荷（炒黑）、炮姜为使，散邪入营。 15、        气虚脾弱，带脉不固：脾弱胃呆，神疲肢倦，动辄气短，白带绵绵，色白质稀，脉沉数。舌质淡无苔。须以白术、甘草为君，补中益气；归、芍为臣，养血滋阴；柴胡、干姜为佐，疏肝温脾（脾阳）；苓、薄为使，散湿健脾。 16、        肝木侮土（下部）：腹痛阵作，痛则欲泻，得泄则畅，脉时紧时缓（痛则紧，泻则缓）。须以白芍、白术为君，敛肝扶脾；甘草、云苓为臣，甘缓和胃；炮姜、柴胡为佐，温运止痛；薄荷、当归为使，散郁（湿邪）和营。 17、        血瘀气滞，蕴结少腹（下部）：少腹胀痛而据按，脉实而涩，苔腻或积。须以归尾、赤芍为君，活血破瘀，柴、姜为臣，温通疏泄（直达肝经少腹）；苓、薄为佐，理气散郁；术、草为使，和中健脾。 18、        血虚脾弱：腹痛隐隐，喜按，时轻时剧，多劳多思则发。须以归身、白术为君，补血益气；白芍、甘草为臣，养阴和胃；柴、苓为佐，柔肝健脾；薄荷、干姜为使，温中理气。 19、        阳虚脾运失司：胁胀胸闷，便溏溲清，脉虚弱，苔薄质淡。须以干姜、甘草为君，温中扶阳；柴胡、白术为臣，理气健脾；苓、归为佐，行血助运；薄荷、白芍（醋炒）为使，散郁柔肝。 附方一 丹栀逍遥散 （疏肝解郁、健脾和营法） 明?薛己《校注妇人良方》 甘草微炙赤，半两  当归去苗，锉，微炒  茯苓去皮白者  芍药  白术  柴胡去苗各一两  丹皮  山栀 水煎取汁，分二次服，日服一剂。 【主治】肝郁化火，潮热颧红，月经不调，少腹胀痛，经行乳胀，崩漏，带下。 【方论选萃】 明?吴昆：方中柴胡能升，所以达其逆也；芍药能收，所以损其过也；丹、桅能泻，所以伐其实也；木盛则上衰，白术、甘草，扶其所不胜也；肝伤则血病，当归所养其血也；木实则火燥，茯神所以宁其心也（《医方考》）。 清?张秉成：本方以丹皮之能入肝胆血分者，以清泄其火邪；黑山栀亦入营分，能引上焦心肺之热，屈曲下行；合于逍遥散中，自能解郁散火，火退则诸病皆愈耳（《成方便读》）。 【近代验证】 例一  肖希三治痢疾并发尿闭案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 韩某某，女，30岁。 初诊；1962年8日6日 主诉：自述因痢疾住XX军医院，经治疗病渐减轻，粘液血便次数减少；但小便点滴不通，渐至闭塞，每靠导尿排出。患者精神抑郁，常悲伤啼哭。遂请肖老会诊，服中药治疗。 诊查：见症同前。表情痛苦，两颧微红，脉弦数，苔黄边白而腻。 辨证：此湿热蕴积，肝郁气滞，郁则下陷，积热膀胱，约束下焦，热甚结涩，故令小便闭塞。证为痢疾併发尿闭。 治法：宜疏肝燥脾滋肾，利湿清热，方用丹栀逍遥散合滋肾丸复方主之。 处方：柴胡6克   当归9克  白芍9克   白术9克  茯苓12克  丹皮6克  栀子9克  黄柏9克  知母9克  上桂6克  滑石9克  甘草3克  升麻6克  车前仁12克 二诊：服上方药二剂，拔除导尿管，能自行排尿，大便次数减为每日两次，未见粘液。守上方，去上桂、滑石继服。 三诊：服修改方药二剂，大使正常，小便频数。此湿热未尽，下元肾虚。易方缩泉丸、导赤散，通涩并用治之。 四诊：连服易方药二剂，诸症消失，痊愈出院。 例二  蒋日兴治经前乳房胀痛案（选自《中国现代名中医医案精选》）。 林某，女，40岁。 初诊：1960年夏。 主诉：月经先后无定期，每次经前必先乳房胀痛，经净刚缓解。此次经来时胀痛尤甚，甚至穿件线衣均感摩擦压痛不堪忍受。 诊查：诊见形体壮健，脉弦稍数，两乳房肿胀疼痛拒按，呻吟不已，口苦，舌红，苔薄黄，烦躁无暂安时，饮食少进，小便短黄，大使如常，腰腹微觉胀痛。经来两天，经行不畅，自带多。 治法：拟丹栀逍遥散加减治之。 处方：白芍9克  当归9克  白术6克  甘草5克  柴胡9克  茯苓9克  丹皮9克  栀仁9克  香附9克  郁金9克  青皮6克  生牡蛎20克（先煎）  薄荷3克（后下） 服药二剂后症状若失。嘱每月经前如感不适即服方服药二剂，以后未见复发。 【按语】 此逍遥散加味法也，以木郁化火，掺入栀子清三焦浮游之火，丹皮清泄少阳胆火。 附方二   黑逍遥散 （培土疏木法） 清?高鼓峰《医宗己任篇》 甘草微炙赤，半两  当归去苗，锉，微炒  茯苓去皮白者  芍药  白术  柴胡去苗各一两  熟地 水煎，去滓，微微温服。 【主治】肝胆两经郁火，以致胁痛头眩，或胃脘当心而痛，或肩胛绊痛，或时眼赤痛，连太阳，无论六经伤寒，但见阳症；妇人郁怒伤肝，致血妄行，赤白淫闭，沙淋崩浊等症。 【方论选萃】 清?徐大椿：任劳多郁，亏损肝脾，致经气不调，经行失其常度而崩漏不已焉。生地壮水滋阴，兼能凉血止血；白术健脾燥湿，即可止漏定崩；白芍敛阴和血；当归养血旧经；柴胡升阳解郁；茯苓渗湿和脾；甘草缓中和胃也（《医略六书》）。 【近代验证】 例一  单秀华治术后胃肠功能紊乱案（选自《新中医》1993.1） 杨某，女，42岁。患者l年前因胃出血行胃大部切除术。而后经常头晕，全身乏力，食少。近4个月胁肋及左上腹部胀痛，精神抑郁，夜寐不安，大便时干时溏，经某医院诊为“胃肠神经官能症”，服“谷维素”等药无效而来诊。诊见：面色萎黄，形体消瘦。舌淡，苔薄白，脉弦缓。检查：腹部无压痛，未扪及包块。血红蛋白105克／升，血白细胞8．4 X 109/L，中性0．72，淋巴0．28。证属血虚肝郁。治以疏肝解郁脾养血。方投黑逍遥散加味，处方： 柴胡12克，当归、白芍、白术、茯苓各15克，薄荷8克，郁金、甘草各10克，炮姜3片。 二诊：服5剂好转，10剂而愈。 例二  单秀华治黄褐斑案（选自《新中医》1993.1） 苏某，女，34岁。患者平素性情急躁，患慢性胆囊炎2年余。近一年面部生黄褐斑，每当情绪波动、经期加重，经服多种中西药无效。诊见：眉额间、颧部褐斑，胁胀，便溏，经行错后。舌淡尖有瘀点，苔薄白，脉弦细。证属肝郁血虚，气滞血瘀。治以疏肝补血，行气化瘀。方用黑逍遥散，处方：柴胡10克，赤芍、白芍、熟地各20克，白术、茯苓、当归各15克，薄荷（后下）6克。 二诊：服9剂诸症减轻，续进16剂，褐斑消退，随访5年未复发。 附方三 清肝达郁汤 （清疏肝郁法） 清?俞根初《重订通俗伤寒论》 焦山桅三钱  生白芍一钱  半归须一钱  川柴胡四分  粉丹皮二钱  清炙草六分  广橘白一钱  苏薄荷四分，冲  滁菊花一钱半  鲜青橘叶五片，剪碎 【主治】肝郁不伸，胸满胁痛，腹满而痛，甚则欲泄不得泄，即泄亦不畅。 【方论选萃】 清?何秀山：本方以逍遥散法疏肝达郁为君；然气郁者多从热化，丹溪所谓气有余便是火也，故又以栀、丹、滁菊清泄肝火为臣；佐以青橘叶清芬疏气，以助柴、薄之达郁。此为清肝泄火，疏郁宣气之良方（《重订通俗伤寒论》）。 四逆散 （和解表里法） 汉?张仲景《伤寒论》 甘草炙  枳实破、水渍、炙干  柴胡  芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 【主治】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者。 【方论选萃】 清?张石顽：凡病各有真假，真者易见，假者难辨，差之毫厘，迥乎冰炭。试以伤寒之厥逆辨之，其始病便见者，为直中寒厥，五六日热除，而见者为传经热厥，寒厥真而热厥假也。热厥之治，惟四逆散得之。细推其邪，从阳入阴，必由少阳而达，亦无不由太阴，竟入少阴之理，故首推柴胡为来路之引经，亦籍以为去路之向导；用枳实者，扫除中道，以修整正气复回之路也。夫阴为阳扰，阳被阴埋，舍和别无良法。故又需芍药以和其营，甘草以和其胃，胃气和而真阳敷布，假证愈而厥逆自除（《张氏医通》）。 清?王旭高：小柴胡汤，少阳枢机之剂也；四逆散，少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同，特以枢有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解麦里，则两方如一方也。盖彼用黄芩泻肺热，恐金胜木也；此用枳实泄脾实，恐土胜水也。彼用人参补脾气，恐少阳之邪传入于太阴也；此用芍药益肝阴，恐少阴之邪传入于厥阴也。而枢机为病，必以和解，故柴胡、甘草在所不矣(《王旭高医书六种?退思集类方歌注》)。 清?邵步青：热邪伤阴，以芍药、甘草和其阴；热邪结阴，以枳实泄其阴；阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。此伏邪内陷，热深厥深之治，乃良方也（《四时病机》）。 清?唐容川：四肢厥冷，谓之四逆。仲景四逆汤，皆用温药，乃以热治寒之正法。至四逆散，则纯用清疏平和之品，亦能治四肢厥冷，何也？盖虚寒固有四逆，亦有热遏于内，不得四达，而亦四逆者。实热内伏，热深厥亦深，非芩、连、大黄不克；虚热内扰，非王烛散、玉女煎不退；若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。枳壳、甘草解土中之郁，而白芍以调其内，柴胡以达于外，斯气畅而四肢通，自不冷厥矣。此方与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂。借用处尤多(《血证论》)。 清?章楠：《素问》云：伤寒五日，少阴受之。言邪由阳经入阴者，邪入日深，则阳郁日甚，不能循环四肢，则阴阳经脉不相交接而厥逆矣。四肢禀气于脾胃者也，故以柴胡升少阳之清，枳实降阳阴之浊，芍药、甘草调和肝脾。升降既顺，阳气即伸，邪亦透发，自当再清其邪。此方乃先治其厥也，是故方后有加减法(《医门棒喝?伤寒论本旨》)。 近代?范文虎：此方系伤寒少阴方，治少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，方后有泄利下重加薤白等记载。本方枳实能宣通胃气，芍药疏泄经络，柴胡启郁，甘草调中，四味已具升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利下重自愈。《伤寒来苏集》云：“古今泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。”此言实得经旨。 近代?程门雪：《伤寒论》少阴篇之四逆散，据其方药，非少阴证主治，应列于厥阴篇内，方始切合……其所主治之“四逆”，既非亡阳，亦非热深厥深，应是邪热郁结不舒。虽症见手足逆冷，脉沉细紧，不得谓之阴证。其辩证关键，应是大便硬，或泄利下重；其次是身无汗或但头汗出。所谓“阳气一郁，不但阳证似阴，阳脉亦似阴也。”（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一  丁甘仁治湿温案（选自《思补山房医案》）。 徐某某，女。伏温挟湿，陷入厥阴。神志昏糊，牙关紧闭，四肢逆冷，唇燥而焦，胸闷呕吐，饮食不进。湿热酿成浊痰，互阻中焦，胃失降和。脉沉细而数。苔灰黄。况素体阴亏，肝火内炽，更兼怀孕，颇虑殒胎，危笃之证也。仿经旨有故无殒，亦无殒也之意。拟四逆散加减，冀陷入之邪，从阳明而解为幸！ 银柴胡3克  炙远志3克  炙姜蚕9克  仙半夏15克  九节菖蒲2.4克  净蝉衣2.1克  枳实炭2.4克  炒竹茹15克  嫩钩钩9克  清水豆卷6克  广郁金15克  薄荷叶2.4克  淡竹沥30克  姜汁3.4滴（冲服） 二诊  昨进四逆散加减，神志渐清，呕吐亦止。虽属佳兆，无如牙关拘紧，齿垢无津，里热口干，胸闷气粗。按脉沉细而数。良由阴液已伤，津无上承，陷入之温邪，未能透达，痰热胶阻肺络，肺失输布之权。况怀麟七月，胎气亦伤，虽见小效，尚不足恃也。今拟生津达邪，清神涤痰。未识能得转危为安乎！ 霍石斛9克  炙远志3克  川贝母6克  清竹油30克  清水豆卷9克  鲜石菖蒲2.4克  瓜蒌皮6克  嫩钩钩6克  黑山栀15克  鲜竹茹6克枳实2.1克合炒  鲜枇杷叶3张 三诊  神志渐清，呕吐渐止，牙关拘急亦舒。齿垢无津，咳呛咯痰不爽，里热头眩。按脉濡滑而数。是阴液已伤，津少上承，陷入之邪，有暗泄之机；厥阳升腾，痰热胶阻肺俞，肺失输布。怀麟七月，今太阴肺经司胎，胎热乘肺，肺气愈形窒塞。虽逾险岭，未涉坦途。再宜生津达邪，清神涤痰。冀望精胜邪却为吉！ 霍石斛9克  炙远志3克  霜桑叶9克  清水豆卷9克  鲜石菖蒲2.4克  滁菊花9克  黑山栀6克  鲜竹茹6克  光杏仁9克  川贝母6克  瓜蒌皮6克  嫩钩钩9克  鲜枇杷叶三张  清竹油30克 四诊  神志已清，津液渐回，里热亦减，而呕吐又起，不能饮食，口舌碎痛，腑气不行。脉象左弦数，右濡滑。此湿火上升，痰浊未楚，肺胃之气不得下降。能得不生枝节，可望渐入佳境。仍宜生津和胃，苦降痰浊。怀麟七月，助生胎气。 川石斛9克  川贝母6克  炙白苏子15克  水炒川连0.9克  全瓜蒌12克  旋复花15克  仙半夏15克  鲜竹茹6克  生熟谷芽各9克  干芦根30克 清炙枇杷叶三张  柿蒂14枚  橘白3克 五诊 呕吐已止，口舌碎痛已减。胸脘不舒，饮食少进，神疲。右颧赤色。脉复软滑无神。怀麟七月，阳明少阴阴津已伤。痰浊未楚，厥气乘机横逆。再宜少食，益阴柔肝，助顺胎气而化痰浊。 川石斛9克  拌茯神9克  广橘白3克  生白芍6克  川贝母6克  炒竹茹6克  仙半夏15克  瓜蒌皮6克  生熟谷芽各9克  干芦根30克  清炙枇杷叶三张  春砂壳1.2克 六诊 呕吐已止，口舌碎痛已减。惟纳谷不香，颈项胸膺发出白A。伏邪湿热已有外泄之迹象。口干不多饮。舌质红、苔薄腻。脉象濡滑而数。阴伤难复，痰浊未化，津少上承。怀麟七月，胎前以清热养阴为主。再宜养阴敛肺，和胃化痰。 川石斛9克  拌茯神9克  熟谷芽12克  清水豆卷9克  佩A梗15克   光杏仁9克  陈广皮3克  清炙枇杷叶三张  象贝母9克  炒竹茹15克  干芦根30克  杏仁参须2.4克 例二  蒲辅周治胆火上逆（慢性胆囊炎）案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。 王某，女，50岁，1961年5月16日初诊。 患胆囊炎，经抗菌素治疗好转。但三个月后又复发。右胸肋前后均痛，并向肩臂部放射作痛。恶心，有时呕吐，嗳气，食欲不佳。大便干燥，每日一次，小便正常，睡眠不佳。月经过去提前，现在潜后，头有时发晕。脉右寸弦，尺弱，关滑，左寸尺沉细，左关弦大有力；舌正徴有黄苔。属胆火上逆，影响胃气，治宜清胆和胃降逆。 处方：竹柴胡4.5克  白芍6克  炒枳壳4.5克  炙甘草3克  吴萸1.5克  桂枝3克（去皮）  当归4.5克  川芎3克  香木瓜4.5克  三剂 5月20日二诊：服药后自觉好转，两侧胸胁稍隐痛，右季肋下疼，仍向右肩背放射，纳食欠佳，睡眠仍不好，大小便已正常，有时口苦。脉沉濡，关弦数，舌质红苔黄腻。仍宜疏肝降逆，原方加黄连4.5克。三剂。 5月23日三诊：药后胸胁疼痛减轻，睡眠及食欲仍不佳，耳鸣，右上肢麻，二便调。脉略缓和，舌质红，黄腻苔见退。宗原方加佛手3克  生姜3片  五剂。 5月30日四诊：服药后右胸胁下痛减。二天未服药又觉疼痛，睡眠好转，头仍昏晕，食欲略增，口苦，右耳鸣，大便略干，小便正常。脉弦缓有力，黄腻苔已减。病势正在好转之中，治宜育阴潜阳，改药末缓治之。处方： 炙甘草60克  白芍60克  大枣30克  小麦90克  龟版60克  鳖甲60克  石决明60克  珍珠母90克  白蒺藜60克  石斛30克  炒枳实30克  火麻仁90克  柏子仁90克  肉苁蓉30克 共研为粗末，分成30包，每日一包水煎，加一小汤匙蜂蜜，和匀，二次分服。感冒停服。 6月27日五诊：服药后右胁下疼痛减，睡眠好转，食欲增加，口已不腻。右耳尚鸣，检查认为是传导性耳聋。有时右手面部均有发麻感，二便正常。脉已缓和，舌正微有黄苔。前方去蒺藜，加地骨皮30克、女贞子30克、枣仁30克、桑枝90克。共研为粗末，分60包，煎服法同前。 例三  魏长春治阳厥（动脉硬化性心脏病）案（选自《魏长春医案》）。 初诊：昨因郁怒气闭，猝患头昏，厥逆，胸脘满闷。脉象沉细；舌淡红，苔白。证属阳厥，姑拟四逆散开闭达郁，佐香附、甘松以调肝胃。 软柴胡9克  生白芍9克  炒枳壳9克  生甘草3克  制香附9克  甘松9克  二帖 次诊：药后，厥逆痊,胸脘宽，昨未大便。刻诊脉迟，舌红中剥。姑用小陷胸汤加味治之。 瓜蒌皮仁各9克  制半夏9克  川黄连五分  蒲公英五钱  三帖 三诊：日来大便通顺，胸脘宽适，胃纳略增。脉来缓和，中间微剥。拟生脉散法。 人参叶9克  原麦冬9克  五味子3克  红枣9克  五帖 例四  蒲辅周治痢疾（慢性细菌性痢疾）案（选自《蒲辅周医案》）。 高某某，女，39岁，已婚，干部，于1963年3月15日初诊。从1962年8月开始下利脓血，日七八次，有里急后重及腹痛，发热，诊断为急性细菌性痢疾，用抗菌素约一月，症稍减轻，但一直不愈，更换抗菌素后痢止。但以后每半月左右发作一次，大便有粘液及白胶状块物。近二个月来，每日大便三五次，成形，夹杂粘液，里急后重，不发热，极疲乏，纳差，胃部觉胀，嗳气不适。月经正常，平时易急躁，小便少而黄，尿道内有发痒的刺激感，睡眠不佳，真的诊断为慢性细菌性痢疾。脉象两关弦细，舌质红，苔黄腻。属脾胃不调，肝胆热郁。治宜调脾胃、利肝胆，用四逆散合左金、香连丸加味。处方： 柴胡4.5克  炒枳实4.5克  白芍6克  炙甘草3克  吴萸0.9克  川连2.4克  木香2.1克  乌梅肉2枚（炮）  隔天一剂，服五剂。 3月25日二诊：服上方后，大便已无粘液，恢复每天一次，有时胃痛，口发酸，食纳差，腹部仍有肠鸣，小便尚有刺激感，性情仍有急噪，睡眠转佳。脉两寸沉细，两关弦，仍宗前旨。 原方去乌梅；加白术4.5克。再服五剂，隔天一剂。4月5日三诊：药后大便基本正常，偶有一次微带粘液，口不发酸，食欲转佳，尚急噪，睡眠佳。脉沉缓。舌正苔薄白。原方再五剂，服法同上。 4月17日四诊：药后大便已正常，每天一次，食纳佳，胃痛已除，急噪亦减，小便已正常。脉沉弦，舌正无苔，诸症业已消失，可以停药，但宜注意饮食及克服急躁情绪。 例五  蒲辅周治肝胃不和案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。 曾某，女，54岁，1965年9月28日初诊。 消化不好，自觉上下气不通，大便干燥如球状，有时隔日一次，矢气少，口干，小便正常。脉沉细涩，舌红无苔少津。属肝胃不和，气郁所致，治宜疏肝和胃，散郁。用四逆散加味。处方： 柴胡3克  白芍6克  炒枳实3克  炙甘草1.5克  青陈皮各3克  三棱4.5克  莪术4.5克  大腹皮4.5克  木香2.4克  白通草3克  郁李仁4.5克  决明子4.5克  七剂 10月5日二诊：药后腹胀显著减轻，上下气已通，有矢气，大便已不干燥。脉沉弦细，舌正红无苔。津液渐复，前方去决明子，加鸡内金4.5克。三剂。 10月8日三诊：腹胀再减，大便又偏干燥。舌正无苔。病势好转，宜于理气药中，兼顾中气。攻补兼施，宜小剂缓图。处方： 竹柴胡15克  白芍30克  炒枳实15克  炙甘草4.5克  青陈皮各15克  三棱22.5克  莪术22.5克  槟榔15克  木香12克  郁李仁22.5克  肉苁蓉30克  白术15克  太子参15克  焦楂15克  鸡内金（炮）30克  路路通15克  炒麦芽30克  茯苓30克 上药共研为粗末，和匀，分成30小包，每日纱布包煎一包，用水300毫升，慢火煎取100毫升，分早晚二次温服，以资巩固。 例六  魏长春治胆石症案（选自《魏长春医案》）。 沈某某，男，50岁。 患胆石症已三十年，右上腹及剑突下剧烈绞痛，牵连右侧肩背及肩胛酸痛，略感呕逆。脉弦，舌红。经X线摄片，证明胆囊内有大石一块，小石五块。因病久身体衰弱，畏惧手术，姑用调和肝胃法治之。 金钱草60克  柴胡9克  枳实6克  炒白芍9克  浙贝母9克  广郁金9克  玫瑰花9克  蒲公英15克 服后腹痛消失，即以上方加减，或佐当归、川芎、丹参以活血，甘松、朴花、天仙藤以调气，并根据时令及兼症，随症酌加桑叶、菊花、茯苓、滑石、谷精珠、忍冬藤、乌贼骨、冬葵子、夜交藤、枣仁等，先后治疗九个半月，门诊二十二次，服药一百二十九剂，连续经三次X线摄片，胆石逐渐由缩小而至完全消失。四年后病者由哈尔滨来信，云经该地医院X线复查，证明无阳性结石存在，身体健康。 【按语】 近代镇海刘泗桥云：“本方日人运用以治杂病者甚多，此方虽列入少阴，实阳明少阳药也。东郭氏认为即大柴胡汤之变方，治手中异证，如响斯应者，不可胜计，真希世之灵方也。”鄞县名医范文虎尝用本方治少阳证及妇女肝胃杂病，颇为应手；范氏于本方加薤白，以治泄利下重，亦奏功效。上海程门雪氏，极为推重本方。盖其药简效宏，堪为古方中之佳珍耳。 芍药甘草汤 （酸泄甘缓法） 汉?张仲景《伤寒论》 白芍药  甘草炙各四两 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 【主治】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急者。并治腹中不和而痛。 【方论选萃】 金?成无己：脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其足即伸，此即用阴和阳法也（《伤寒明理论》）。 清?柯韵伯：盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也（《伤寒来苏集?伤寒附翼》）。 清?汪讱庵：此足太阴、阳明药也。气血不和故腹痛。白芍酸收而苦泄，能行营气，炙甘草温散而甘缓，能和逆气。又痛为木盛克土，白芍能泻肝，甘草能缓肝和脾也（《医方集解》）。 清?王晋三：此亦枝枝汤之变，偏于营分，纯一不杂之方。读《伤寒论》反烦、更烦、心悸而烦，皆用芍药止烦，不分赤白。孙尚、许叔微亦云白芍，惟许弘《方议》、《圣惠方》是赤芍。今里气不和，阴气欲亡，自当用白芍补营，佐以甘草，酸甘化阴止烦。观其去姜枣，恐生姜散表，大枣泄营，是用白芍无疑（《绛雪园古方选注》）。 清?吴仪洛：甘酸合用，专治营中之虚热。其阳虚阳乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止，或误用辛热扰其营血不受补益者，并宜用之．（《伤寒分经》）。 清?陈蔚：芍药味苦，甘草味甘，甘苦合用，有人参之气味，所以大补阴血。血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉？（《伤寒论浅注补正》）。 清?王旭高：此亦桂枝汤之变，偏于营分，纯一不杂之方也。和营止腹痛功无比。气血不和，肝木乘脾则腹痛，白芍酸收苦泄，能行营气而泻肝木；甘草甘缓，能和逆气而补脾土。甘酸相合，甲己化土，故治腹痛（《王旭高医书六种?退思集类方歌注》）。 清?章虚谷：前方（甘草干姜汤）辛甘化阳，此方酸甘化阴，皆是脾胃之药。前方甘多于辛，辛从甘而守中助阳；此方酸甘并用，故专入营和阴。厥逆既回，阳气已达，故和管血，其足挛即伸也。相传芍药有赤白不同，若以养阴宜用白芍，如达邪则当用赤芍（《医门棒喝?伤寒论本旨》）。 【近代验证】 例一  熊廷诏治腹痛嚼盐案（选自《现代医案选?熊廷诏医案》）。 患者滕某某，腹痛必嚼食盐多量始止，如是者一年余。后因胃痛增剧，每日竟嚼盐二三两或半斤不等。面色无华，精神疲惫，来求予诊。切脉两尺沉弱，余尚沉缓，询及腰痛、咳嗽乎？曰：然。按咸属水而入肾，肾虚则引咸以自救，一如脾虚喜甜同类。究其病因，必为脾肾之虚，久则胃气痛者，乃气逆于上也。处以芍药甘草汤加味。 白芍  甘草  牡蛎  半夏  郁金  玄胡  茯苓  杜仲  故纸  益智 服一剂，即不嚼盐，二剂即不服药。第四日晤乃室，询之已愈。 例二  刘渡舟治转筋案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 贾某某，男，53岁。 诊查：证见左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红耳少苔。 辨证：阴血不滋，筋脉弦急而脚挛急。 处方：白芍24克  炙甘草12克 连服药四剂，病不再发。 【按语】 芍药甘草汤方，《伤寒论》治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，足温者。足温者，则知其脚挛急，非寒邪乘袭经脉所致也。自汗出，小便利，则知其亡津液也，津血同源，津亏血少，血不濡润经脉，故足挛急也。芍药酸收苦泄，和营敛阴，甘草和中缓急，芍药、甘草相伍，酸甘化阴，和营缓急，正所以治血不荣筋之脚挛急也。后世用治腹痛，亦无非取其和营缓急之用耳。先师张耀卿先生用以治胃阴不足之溃疡病，亦有鉴于此耳。 痛泻要方 （疏和肝脾法） 明?张景岳《景岳全书》录刘草窗方 炒白术三两  炒芍药二两  炒陈皮一两  防风一两 上锉，分八帖。水煎或丸服。 【主治】痛泄。 【方论选萃】 明?吴昆：泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。是方也，炒术所以健脾，炒芍药所以泻肝，炒陈皮所以醒脾，防风所以散肝。或问痛泻何以不责之伤食？余曰：伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼也（《医方考》）。 清?汪讱庵：此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补降，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也（《医方集解》）。 清?汪绂：此治痛泻不止也，责之肝木乘脾。白芍固以泻肝，而陈皮、防风则补肝药。肝木既有余，而又用此何也？曰泻之者，泻其乘脾也；补之亦使之不至于乘脾也。譬之林木，繁密冗杂，落叶秽积，则水湿壅而不消，故芍药以泻之，所以芟夷芜秽而水湿不留也；其有嘉木则益为培植，以使之畅茂条达焉。木既条直上达，则枝叶扶疏，而自不至于下壅，土气亦益舒不留湿矣。故陈皮、防风以升之，亦所以和脾而去湿。今人多以陈皮、防风为泻木，又谓防风为理脾引经要药，殆不然矣。水泻不止，故甘以补之；痛泻不止，故辛以行之。皆主于理脾去湿而已（《医林纂要探源》）。 【近代验证】 例一  颜德馨治慢性结肠炎案（选自《中华名中医治病囊秘?颜德馨卷》）。 华某某，男，57岁 病史：患者反复发作性腹痛、腹泻八年，每遇受凉或进食油腻生冷后即感腹痛欲便，大便稀薄，时有粘红，便后腹痛稍减，每日约3～8次，反复发作，胃肠钡餐摄片证实为慢性粘液性结肠炎与胃窦炎，收住入院。 初诊：慢性泄泻八载，反复经治不愈，少腹作胀隐痛，日行7～8次，糊状或稀伴粘液，口苦、口干，胸闷，有时畏寒，苔薄腻微黄，脉弦缓，拟以痛泻要方加味以协调肝脾，宣畅气机。 方药：炒白术9克  防风6克  茯苓12克  炒白芍9克  香连丸（吞）1.5克  党参9克  炒米仁12克  玄胡索9克  陈皮6克  川楝子9克。（四帖） 二诊：所患甫有转机，又以食复，胸闷腹痛，便行不畅，脉小数，舌苔薄腻，暑湿滞交结肠胃，转当宣导。 方药：川朴4.5克  木香6克  枳实3克  槟榔9克  山楂9克  神曲9克  广藿梗9克  佩兰9克  车前子12克  老卜甲12克。（四帖） 三诊：通因通用，舌苔已化，新停食滞已有消化之机，大便糊烂，日行3次，腹痛泻后稍减，因患者泄泻已八年，久病入络为瘀，以膈下逐瘀汤主之。 方药：白芍12克  川芎6克  当归12克  桃仁9克  红花9克  甘草4.5克  五灵脂9克  香附9克  玄胡9克  乌药6克  枳壳9克  木香3克。（四帖） 用膈下逐瘀汤后大便成形，一日一至二次。已多年无此现象，大便多次检查阴性，症状缓解出院。 【按语】 此调和肝脾之方也。以治本虚标实之腹痛便泄。白术、陈皮，扶脾以补虚；白芍、防风，疏肝以泻木。
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	39# 发表于 2008-9-27 20:08 | 只看该作者 第四节 透达暮原剂 达原饮 （辟秽化浊法） 明?吴又可《温疫论》 槟榔二钱  厚朴一钱  草果五分  知母一钱  芍药一钱  黄芩一钱  甘草五分 用水二盅，煎到八成左右，午后温服。 【主治】温疫初起，得之二、三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日甫益甚，头痛身痛者。 【方论选萃】 明?吴又可：槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四味，不过调和之刘，如渴与饮，非拔病之药也（《温疫论》）。 清?张石顽：或问疫邪初犯募原，吴又可以达原饮为主方，详方中摈榔、草果、厚朴俱属清理肠胃之品，知母直泻少阴邪热，与募原何预而用之？答曰：募原虽附躯壳，贴近于里，为经络脏腑之交界，况湿土之邪，从窍而入，以类横连，未有不入犯中土者，所以清理肠胃为先，又可专工瘟疫，历治有年，故立此为初犯募原之主方。……余尝以此治疫疟、时疫，靡不应手获效，总籍以分解中外寒热诸邪之力耳（《张氏医通》）。 清?徐大椿：壮热神昏，舌苔白厚，此疫盛于中，从三阳而发疟，阖境相似，谓之疫疟。槟榔、厚朴疏利三焦，草果、甘草消滞和中，黄芩清蒸热之里，白芍敛热伤之营，知母清润存阴以除疫疟也。太阳加羌活以发之，阳明加葛根以散之，少阳加柴胡以疏之。总不使疫邪内陷，则必随药力外解，而经府清和，疫疟有不止者平？此疏利疫邪之剂，为疫疟疏利之耑方（《医略六书?杂病证治》）。 清?张秉成：吴氏此方治瘟疫初起，邪伏膜原，尚未传变之证。夫疫乃天地之疠气，中之者必从口鼻而入，最易传染，最易传变，属温者居多，属寒者间有，似与伏邪不同。伏邪者，乃四时之正邪，加冬伤于寒，春必病温之类。凡正邪皆可伏而后发，发则自内而至外，初起尚未化热，每见胸痞恶心、舌白、口渴不欲引饮、脉数、溺黄等象，此时未见表里形证，表里之药均不可用，当与宣疏一法，化其伏邪，然后随证治之。此方以槟榔、厚朴能消能磨、疏利宣散之品，以破其伏邪，使其速化；更以草果辛烈气雄之物，直达伏邪盘结之处而搜逐之；然邪既盛于里，自必郁而成热，故以黄芩清上焦，芍药清中焦，知母清下焦，且能预保津液未伤之时；加甘草者，以济前三味之猛，以缓后三味之寒也。合观此方，以之治伏邪初起者甚宜，似觉治瘟疫为未当耳（《成方便读》）。 清?张锡纯：北方医者治温病，恒用吴又可达原饮，此大谬也。达原饮为治瘟疫初得之方，原非治温病之方也。疫者，天地戾气，其中含有毒菌，遍境传染若役使然，故名为疫。因疫多病热，故名为瘟疫，瘟即温也。是以方中以逐不正之气为主。至于温病，乃感时序之温气，或素感外寒伏于膜原，久而化热，乘时发动，其中原无毒菌，不相传染，治之者惟务清解其热，病即可愈。若于此鉴别未清，本系温病而误投以达原饮，其方中槟榔开破之力既能引温气内陷，而厚朴、草果之辛温开散大能耗阴助热，尤非温病者所宜，虽有知母、芍药、黄芩各一钱，其凉力甚轻，是以用此方治温病者，未有见其能愈者也。且不惟不能愈，更有于初病时服之，即陡然变成危险之证者，此非愚之凭空拟议，诚有所见而云然也（《医学衷中参西录》）。 清?薛生白：膜原者，外通肌肉，内连脏腑，即三焦之门户，实一身之半表里也。邪由上受，直驱中道，故病多归膜原者（《温热经纬》）。 清?王旭高：方中槟榔为辟瘴之药，芩、知为退热之药，芍、草为和中之药；草果一味，究嫌辛烈，余尝去而不用，即芍、草二味，虽曰和中，一嫌其敛，一嫌其滞，不若橘、芩、半夏之和中理气化浊而为当也（《王旭高医书六种》）。 【近代验证】 例一  宋超然治憎寒壮热案（选自《新中医》84年12期） 冷某某，男，54岁，电厂工人。1981年5月14日下午初诊：患者自述本月8日午后忽然憎寒壮热，随后汗出热退。10日、12日午后症发同前，即按疟疾到本单位医疗所注射“复方奎宁”，每日一次。但今又发憎寒壮热，头痛身困，胃满食少等，前药不效，古来就诊。诊见舌质红、苔左半边黄厚腻，右半边少苔，脉弦数。证为外感疫风之邪，邪伏膜原之疟疾。治以开达膜原，祛风截瘧，方用达原饮加味： 槟榔、黄芩、柴胡、葛根、白芍各15克  厚朴12克  草果仁、银花各10克  知母9克  甘草5克 三剂。嘱每日一剂，水煎一次，于每日疟发前一小时温服。 5月17日复诊：服上方后至今未有发作，仍感头痛身困，胃满纳呆，但程度为轻。上方去银花，加藿香15克，续服三剂。嘱一日一剂，水煎两次分上、下午温服之。服完上方诸症均愈，未再复发。 例二  孙允中治愈湿温案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 李某某，男，10岁。 初诊：1961年3月12日。 主诉：憎寒壮热，朝轻暮重，头痛胸闷，恶心呕吐，渴不欲饮，心烦意躁，小便短赤，大便不爽。曾服扑热息痛，汗出而热不衰；又用中药泻剂，利后则烧不退；注射青霉素等亦不见功。 诊查：病已九日，大便溏薄。舌苔白腻，脉濡数。 辩证：此为邪伏膜原，湿热内阻。 治法：治以开达膜原，辟秽化浊。 处方：厚朴7.5克  黄芩5克  白芍10克  知母5克  草果5克  滑石10克  佩兰4克  葛根10克  甘草5克  柴胡5克 三剂，水煎服。 一诊：3月17日 一剂药后，小溲增多；二剂药后，呕恶止， 能进饮食；三剂药后，身热会，头痛胸闷大减，惟又觉大便不爽。依原方去佩兰、葛根，加按榔25克，续进药二剂。 三诊：3月20日。药后诸症悉除，稍感身倦。又调理三日，身无不适。 例三  谢昌仁治邪伏募原案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 韩某某，男，50岁 初诊：1984年8月B8日 主诉：恙起两旬余，初感恶寒、微热，鼻流清涕，经治上呼吸道症状逐渐消失，嗣后恶寒发热呈规律性，每天傍晚六至七点钟即感恶寒，翌晨二、三点钟寒战，每欲盖两条棉被方缓，继之发热，体温高达39～39.5℃，但无汗出，须臾体温渐降，然至傍晚六、七点钟又感恶寒，如此反复，缠绵不已。病程中，曾予中药及抗生素洽疗，均未奏效。遂邀我会诊。 诊查；察其面色不华，形体偏瘦，舌质暗红，苔黄腻满布。细询之，口渴而不欲饮，神疲纳差，小溲微黄，大便一、二日一解，质干；按其脉，弦而稍数。 辨证、治法：余谓为感受暑湿，邪伏募原，浊滞少阻，脾胃受困之候，方用达原饮意。 处为：青陈皮各5克  柴胡9克  甘草3克  黄芩6克  姜半夏10克  草果3克  槟榔10克  厚朴5克  枳壳5克  煨姜一片  红枣四枚 二诊：服达原饮三剂后，寒战平，发热轻，身有微汗；数日来身出风疹，瘙痒不适；舌质绛，苦薄黄腻，大便尚通，解而不爽。证属湿热夹滞血结，胃腑失清，表邪未尽，方用宣透清热之剂。 处方：麻黄5克  连翘12克  赤小豆12克  赤茯苓各10克  鸡苏散12克（包）  豆卷12克  杏苡仁各10克  银花12克  风化硝  炒枳壳6克  大黄5克（后下） 药后热势渐降，风疹略少，有时微汗。再予清热利湿、和中导滞上刑，调治半月，体温正常，诸恙均愈。 【按语】 膜原者，外通肌腠，内连脏腑，乃三焦之门户，一身之半表里也。温疫戾气，自口鼻吸受，直驱中道，蕴伏膜原，痹阻三焦气化，营卫周流失序，以故昼夜发热，入暮尤甚。吴氏此方，槟榔苦辛性温，达膜原而散疫邪；厚朴苦辛性温，除胃肠之浊邪，涤膜原之秽浊；草果味辛气香性温，达膜原，破郁结，除寒燥湿。黄芩、知母，苦寒泻火，清热燥湿；白芍，甘草，酸甘化阴，虑槟、朴、草果之温燥辛香，劫津伤液耳。以其寒温同用，扶正疏邪并重，亦和例之范例也。 附方一   加减达原饮 （辛开湿郁法） 清?薛生白《湿热病篇》 柴胡一钱五分  厚朴一钱  槟榔四钱  草果一钱  藿香二钱  苍术二钱  半夏二钱  干菖蒲八分  六一散五钱，包 【主治】湿热证，湿热阻遏膜原，寒热如疟，口不知味，舌苔白滑者。 【方论选萃】 清?薛生白：疟由暑邪内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争。证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也（《湿热病篇》）。 【按语】 此治湿热阻遏膜原，湿重于热之法。方从平胃散、达原饮两方脱胎。去黄芩、知母者，恐寒凉太过，湿邪易于冰伏；弃白芍、炙草不用，虑酸味恋邪，甘味壅中也。加柴胡之轻扬疏达，使蕴伏募原之邪，由里达表；藿香辛温芳烈，透邪化湿，石菖蒲芳香化浊。六一散甘淡驱湿，使邪从小便而去。其方意侧重于透达膜原，芳化秽浊，苦温化湿一面，不似吴氏达原饮之寒温并用，疏邪不忘扶正也。然必湿重于热者，始为合辙。 附方二 柴胡达原饮 （透达膜原、疏中达下法） 清?俞根初《通俗伤寒论》 柴胡一钱五分  生枳壳一钱五分  川朴一钱五分  青皮一钱五分  黄芩一钱五分  草果六分  槟榔二钱  苦桔梗一钱  荷梗五寸 【主治】治膜原积湿酿痰，初起胸膈痞满，心烦懊憹，头眩口腻，咯痰不爽，间日发疟。舌苔粗如积粉、扪之糙涩，脉弦而滑者。 【方论选萃】 清?何秀山：《内经》言邪气内薄五脏，横练膜原，膜者横膈之膜，原者空隙之外，外通肌腠，内近胃府，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原，所以有达原饮之作也。今俞氏以柴、芩为君者，以柴胡疏达膜原之气机；黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下。以开达三焦之气机，使膜原伏邪，从三焦而外达肌腠也；佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。较吴氏原方，奏功尤捷。然必湿重于热，阻滞膜原，始为适宜。若湿已开，热已透，相火炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，迨劫胆汁而烁肝阴，酿成火旺生风，痉厥兼臻之变矣（《通俗伤寒论》）。 【按语】 此从吴氏达原饮出入变化者也。去知母、白芍、甘草，加柴胡、枳壳、桔梗、荷梗。其透达膜原，散邪辟秽之主旨未变，而开达气机，升清降浊之用，较吴氏方轻灵多矣。 清脾汤 （辛温苦达法） 宋?严用和《济生方》 青皮去白  厚朴姜制、炒  白术  草果仁 柴胡去芦  茯苓去皮  半夏汤泡七次  黄芩  甘草炙  各等分 上×咀，每服四钱，水一盏半，姜五片，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。 【主治】治瘅疟，脉来弦数，但热不寒，或热多寒少，膈满能食，口苦舌干，心烦渴水，小便黄赤，六腑不利。 【方论选萃】 清?柯韵伯：瘧为少阳病，治分六经，邪留于募原，有远近之殊，其发有虚实先后之异。而此汤治疟，实以痰积，名之清脾者，究其因而治其本也。先哲云：无痰不成疟，无积不成疟。是脾为生痰之源，而积之不磨者，亦因脾之不运也。胃主内，脾主消，而胃为脾之表，凡欲清脾，必先平胃。青皮、厚朴、草果，皆气味兼厚之品，取以倒阳明之仓，正以利太阴之输也。然宿痰留结，更有藉于茯苓、半夏之淡渗辛散。是奇之不去，则偶之。所以攻脾之实者，平胃除痰，每相须耳。积因于寒，痰因于热，是寒热往来，为痰之标，而实为痰积之本矣。必用芩、柴以清之，更合于少阳之治，然此为土中泻火，不是直攻少阳，乃清脾之义也。火土平而无以善其后，则疟之因实而成者，未免因虚而剧，甘、术之必须，又防微杜渐法耳（《古今名医方论》）。 清?王旭高：夏月纳凉饮冷过度，先伤脾胃之阳，寒气藏于肌肉之间，至秋复感凉风，郁郁遏腠理，引动伏邪，而病为疟。发必先寒后热，所谓先伤于寒，而后伤于风，则先寒而发热也。虽疟不离手少阳，而脾胃受伤者实多，故严氏宗小柴胡汤加减而立此方。名曰“清脾”是明从脾胃论治。方中芩、术、夏、草皆脾胃药，复以厚朴、青皮、草果，荡涤膜原之邪，劫痰截瘧，其治少阳，惟柴、芩二味而已（《王旭高医书六种》）。 清?吴谦：疟为少阳病，兼太阳表者，麻桂各半汤汗之；兼阳明里者，大柴胡汤下之；若不兼表里，或已汗、下而仍作者，当从少阳和解法也。是方以小柴胡、四君二汤合剂，清少阳而顾及于脾，故名曰清脾也。减人参者，以气不虚也，加草果、厚朴气味俱厚之品，取以输胃之积，加青皮，佐茯苓、半夏，用以破痰之原（《医宗金鉴?删补名医方论》）。 近代?何廉臣：王晋三所谓足太阴疟寒热者，必兼少阳而来者是也。法当辛温苦达以和解之。故用小柴胡汤为君以和少阳之枢纽。去人参而用白术者，恐人参助热，取白术燥湿不助少阳之热也；臣以朴、果、茯苓苦辛淡渗，专去脾湿，以荡涤膜原之伏邪；佐以广皮，使以青皮，皆取其疏滞气以健脾胃耳。脾健则湿热自清。凡秋后伏暑挟痰化疟，偏于湿重者，此方加减最验……但竟由饮食起者，予每以苍术易白术，加陈皮以合平胃之意。热多寒少者，稍加黄连、滑石；寒多热少者，稍加前胡以发其郁热，无不应手而愈（《通俗伤寒论》）。 【按语】 瘅疟但熱不寒，或热多寒微者，《素问》谓其阴气先绝，阳气独发，则少气烦宽，手足热而欲呕。其证与温疟身无寒但热，骨节烦疼时呕，甚相仿佛。温疟以白虎加桂枝汤法治之，比倣而言，其方亦可治瘅疟也。严氏此方，乃少阳柴胡汤之变法。去人参、大枣者，以其湿郁痰滞，非甘药壅滞中州者所宜也。加厚朴、草果，旨在透达膜原，辟秽化浊，乃后世达原饮之先着也；半夏、茯苓、青皮，燥湿化痰，以无痰不成疟也。其方与《金匮》白虎加桂枝汤，大相径庭。大凡热甚烦宽口渴者，宜仲景方；湿遏热伏者，取严氏法。庶与病机相近焉。 柴胡桂姜汤 （辛散苦泄法） 汉?张仲景《金匮要略》 柴胡半斤  桂枝三两、去皮  干姜二两  栝蒌根四两  黄芩三两  牡蛎三两、熬  甘草二两、炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 【主治】治疟寒多微有热，或但寒不热。 【方论选萃】 清?王旭高：瘧寒多微有热，显然阴阳无争，营卫俱病，故和阳即当和阴。用柴胡和少阳之阳，即用黄芩和里；用桂枝和太阳之阳，即用牡蛎和里；用干姜和阳明之阳，即用花粉和里；使以甘草，调和阴阳，和之得其当，故一剂便效（《王旭高医书六种》）。 清?张石顽：此证虽与牝瘧相类，以方药论之则殊。牝瘧邪伏少阴气分，而此邪伏少阳营血之分。夫邪气入营，既外出之势，而营中之邪，亦不出与阳争。所以寒少热多，或但寒无热也。小柴胡汤本阴阳两停之方，可随瘧之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加栝蒌、石膏，则退而从阴，可类推矣（《张氏医通》）。 近代?何廉臣：此治深秋正瘧，寒重热轻，肢冷胁痛，头痛恶风，口干无汗。舌苔白滑，脉左弦紧，或右弦迟。此由夏伤微暑，深伏阴分，至深秋新感冷风，重伤卫阳，发为痎疟。法当温和其阳，微和其阴。故阳分君以柴胡，和解少阳之正疟；阴分君以花粉，急救阳明之清津；臣以桂枝和太阳之阳，即以干姜宣太阴之阴；黄芩清少阳之阳，即以牡蛎和厥阴之阴；佐以甘草，和药调中（《温热病方汇选》）。 清?王晋三：夏月暑邪，先伤在内之伏阴，至秋复感凉风，更伤卫阳，其瘧多微有热，显然阴阳无争，故疟邪从卫气行阴二十五度，内无捍格之状，是营卫俱病矣。故和其阳即当和其阴，用柴胡和少阳之阳，即用黄芩和里，用桂枝和太阳之阳，即用牡蛎和里，用干姜和阳明之阳，即用天花粉和里，使以甘草调和阴阳。而分两独重柴胡者，以正疟不离少阳也；阴药独重于花粉者，阴亏之疟以救液为急务也，和之得其当，故一剂如神（《绛雪园古方选注》）。 【近代验证】 例一  张礼耕治寒疟案 王某，1944年5月16日初诊，寒多热少，隔日而发。吐痰甚少，口苦胸闷心悸、腹泻、小便短少。舌苔薄白，脉弦细。此为寒疟，宜柴胡桂姜汤加味。 柴胡10克  桂枝10克  干姜10克  黄芩10克  瓜蒌根12克  甘草10克  煅牡蛎30克  草果12克  槟榔10克  青陈皮各10克  茯苓12克  白术12克  常山6克 5月21日二诊，服前方2剂，寒热已净，吐白涎甚多，心悸，梦多，舌白，脉浮缓。是血不足而心阳衰弱。宜桂枝加龙骨牡蛎汤加味。 5月31日三诊，病邪已去，惟体虚贫血，脉细弱，舌淡白，其余眠食尚佳，可与归脾汤调理之。 例二  陈津生治窦性心动过速案（选自《内蒙古中医药》1989.2） 康某某，男，20岁，工人。谓半年来胸闷、心悸，甚则左乳下其动应衣，每入夜即身冷寒战，至子时以后汗出身热而寒解，昼日无寒热，伴脘痞，纳呆，口干等症。观其形瘦，颧红，唇燥。舌红，舌体略胖，苔薄白，脉弦细疾数。心电图示窦性心动过速。投柴胡桂枝干姜汤加味，处方： 柴胡25克  桂枝10克  天花粉15克  黄芩10克  干姜10克  龙骨、牡蛎各25克  五味子12克  炙甘草10克  3剂。 二诊：夜间寒热已止，胸闷心悸大减，纳增，脉转和缓，上方用量减半，继服3剂而愈。 【按语】 《素问?生气通天论》“夏伤于暑，秋为痎疟”。盖夏月伤暑，深伏阴分，至深秋复被冷风，抑遏卫阳，发为正疟，寒多热微，或但寒不热。方以柴胡、桂枝为君，散卫分之表寒；黄芩、牡蛎为臣，清在里之伏热；佐干姜温太阴脾阳，花粉滋阳明胃液；甘草为使，和内外而调阴阳。主从标本，条理井然，此经方之范例焉。
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	40# 发表于 2008-9-27 20:08 | 只看该作者 第五节 截疟理疟剂 常山饮 （寒温相济、辟秽劫疟法） 宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》 知母  川常山  草果  甘草炙，各二斤  良姜二十两  乌梅去仁，一斤 上为粗末。每服三线，水一盏，生姜五片，枣子一枚，煎至七分，去滓温眼。 【主治】疟疾。 【方论选萃】 清?汪讱庵：此足少阴、太阴药也。古云无痰不作疟，常山引吐行水，祛老痰积饮；槟榔下气破积，能消食行痰；阴阳不和则疟作，知母滋阴能治阳明独胜之火；草果辛热能治太阴独胜之寒；贝母清火散结，泻热除痰；乌梅酸敛涩收，生津退热，合为截疟之剂也（《医方集解》）。 清?费伯雄：此治痰而兼分阴阳者。疟不可截，用此方者，每贻后患，大率邪伏于内，脾气受伤，致成胀满者多矣（《医方论》）。 【按语】 此方方意，与杨氏截疟七宝饮不甚相远。知母治阳明独胜之热，乌梅泄厥阴而敛津液，亦治疟常用之药，两方互为参考可也。 截疟七宝饮 （化痰截疟法） 宋?杨倓《杨氏家藏方》 常山一钱  厚朴半钱  青皮半钱  陈皮半钱  炙甘草半钱  槟榔半钱  草果仁半钱，去皮 细切，作一服，酒水各半盏，寒多加酒，热多加水入，露一宿。 空心冷服。 【主治】疟疾数发不止，寸口脉弦滑浮大，体壮痰湿甚者。 【方论选萃】 近代?冉先德：疟疾一证，每于痰湿有关，痰湿之生，皆因脾胃，健脾祛湿化痰，即所以治疟之源。故本方用截瘧药常山、草果、槟榔为主药之外，配以青陈皮、厚朴燥湿健脾，理气化痰，甘草和中，合奏截瘧燥湿除痰之效，然本方温燥，对中气虚弱，或内有郁火者慎用（《历代名医良方注释》）。 【近代验证】 例一  郑孙谋治产后疟疾案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 林某某，女，22岁，已婚。 初诊：1973年8月11日。 主诉：宿患隔日疟。今值产后第二十七天，恶露已净。三天前开始寒战高热，隔日一作（体温40.5℃）、头痛汗出，浑身酸楚，恶心。 诊查：面色晄白，肌瘦神疲，唇舌不荣，苔浊灰腻，脉象浮滑数。 辨证：素体虚寒，产后更羸，募原伏邪，乘虚而起。 治法：当宜扶正截疟，温下清上。方取截疟七宝饮，四兽饮加减。 处方：潞党参12克  淡竹叶9克  煮半夏6克  枯黄芩6克  煨草果5克  常山苗6克  炙甘草5克  杨桃花9克  肉桂末1克（分冲）  盐陈皮5克  花槟榔5克  结茯苓9克   大乌梅9克  二剂。 二诊：8月13日。 寒热头痛俱减，体温降至37.5℃，尚有恶心、神疲、自汗出。舌质暗淡，苔浊略退，脉滑。病势虽减，余邪未尽，脾虚挟湿，纳运失调，仍以健脾燥湿截疟为治。 处方：潞党参12克  淡竹叶9克  煮半夏6克  甘草5克  盐陈皮5克  杨桃花9克  炒常山6克  大乌梅9克  草蔻仁5克  肉桂末1克（分冲）  二剂 三诊：8月15日。 寒热已罢，精神亦有好转，惟纳差、恶心欲呕未除。舌脉同前。疟疾已罢，体虚未复，脾胃失和。治以温中补虚，燥湿和胃。 处方：肉桂末1克（分冲）  煮半夏 6克  白茯苓9克  炙甘草3克  盐陈皮5克  潞党参5克  草豆蔻3克  大乌梅三枚  干荷衣9克  嘉禾散9克（布包）  淡竹叶9克  二剂 四诊：8月17日。 精神转佳，饮食稍增，面色转荣，唯口中时泛涎沫，偶尔自汗出。舌苔白，脉沉弦。证属脾胃虚寒，湿痰内滞。当专温中健脾为治。 处方：潞党参12克  结茯苓9克  盐陈皮5克  煮半夏6克  公丁香5克  小茴香5克  北干姜3克  熟附子5克  淡竹叶9克  炙甘草3克 迭进二剂，诸恙悉平，随访月余，未见复发。 【按语】 《素问?生气通天论》谓：“夏伤于暑，秋为痎疟”。盖夏月火土司令，暑必挟湿，暑邪深伏膜原，平素脾虚者，未免酿湿成痰，至深秋为新凉逗引而发，故前人有“无痰不成疟”之论。杨氏此方，取厚朴、槟榔、草果透达膜原，辟浊化痰，为吴又可达原饮之张本；常山为疟之专药，惟其性易致吐，故加青皮、陈皮、草以和中州，如体虚入生姜三片，尤妙。 首乌鳖甲汤 （和解截疟法） 清?倪涵初《倪涵初疟痢三方》 生首乌三钱  炙鳖甲二钱，醋灸  炒白术二钱  浙茯苓八分  归身一钱  知母二钱  川柴胡八分  青子芩八分  威灵仙一钱  新会皮八分  清炙草三分  鲜生姜二片 上用河、井水各一碗，煎至一碗，临服冲陈酒一匙。 【主治】治瘧势已衰，寒热并轻，气血全虚。舌红苔薄，脉右虚弱，左细弦者。 【方论选萃】 清?李冠仙：倪寒初先生治疟三方，惟二方最妙，往往一服即止。然必待疟势已衰，照方制药，分毫不减，煎成露一宿，清晨空心服之，疟竟鲜有不止者（《仿寓意草》）。。 近代?何廉臣：此补虚截疟之法。故用首乌、鳖甲、归身敛阴补虚为君；臣以术、苓、姜、草益气和中；佐以柴、陈和解其表，知、芩肃清其里，妙在威灵仙截疟甚灵；使以河井水调和阴阳，既不太补，亦不克削，是为截瘧之稳健良方（《温热病方汇选》）。。 【按语】 此治久疟色夺，气血两虚之法焉。方中首乌、鳖甲、归身为君，和营敛阴，鳖甲入肝经血分，搜邪通络，尤为要药；臣以白术、茯苓、陈皮、生姜、甘草，益气健脾以杜生痰之源，以无痰不成疟也；柴胡、黄芩、知母，和解表里，乃小柴胡汤之例，以疟不离少阳也。威灵仙尤为截疟之灵丹。可谓知标与本，用之不殆焉。 陈氏四兽饮 （补气劫痰法） 宋?陈无择《三因极一病证方论》 老东参一钱五分  生晒术一钱五分  浙茯苓二钱  清炙草六分  姜半夏一钱五分  新会皮一钱  草果仁三分  乌梅肉二枚  鲜生姜二片  大红枣四枚 【主治】治虚疟、劳疟，积聚痰饮，体瘦面黄，唇白汗多，饮食少思，四肢无力，呕恶唾痰，便溏足肿，舌苔淡白，脉右虚弱者。 【方论选萃】 近代?何廉臣：此补气蠲痰之法。故用参、术、苓、甘通补脾胃为君；谚云：无痰不成瘧，故以半夏、陈皮和中消痰为臣；佐以草果，温太阴独胜之寒，乌梅泄厥阴相克之热；使以姜、枣，调和营卫，合而为久疟气虚色夺之良方。李氏士材，于本方去半夏，加黄芪二钱，砂仁五分，五味子八分，名曰补中截疟饮，谓虚人久瘧不止极效，亦意亦同（《温热病方汇选》）。 【近代验证】 例一  郑孙谋治产后疟疾案（选自《中国现代名中医医案精华》）。（见截疟七宝饮验证） 【按语】 此治久疟痰涎深伏膜原，气虚色夺之方也。故四君子汤为君益气运脾，以杜生痰之源，而补耗伤之气；臣以二陈汤燥湿化痰；草果辛温，达膜原而辟秽浊，为截疟之圣药，故以为佐也；乌梅伐肝而敛津，姜、枣以和营卫。其构思之巧，选药之精，堪与经方圣法媲美焉。 何人饮 （补虚劫疟法） 明?张景岳《景岳全书》 何首乌自三钱以至一两随轻重用之   当归二三钱   人参三五钱或一两随宜   陈皮二三钱（大虚者不必用）   煨生姜三片（多寒者用三五钱） 水二钟，煎八分，于发前二三时温服之；若善饮者，以酒一钟浸一宿；次早加水一钟煎服亦妙，再煎不必用酒。 【主治】截疟。 【方论选萃】 清?张秉成：方中首乌补肝肾之阴，人参助脾肺之阳，当归和其营，陈皮理其气。以为补药之助，生姜生则散表，熟则温中而益其阳气耳（《成方便读》）。 近代?冉先德：方中何首乌既滋补，又截疟，为君药；人参、当归补气补血，扶正祛邪，是为臣药；陈皮、生姜芳香辛散，理气和中。共为往使（《历代名医良方注释》）。 【按语】 此治久疟邪少虚多之法。方中首乌、当归养血和营；人参补虚生津。合符邪少虚多治法，如能增入威灵仙等截疟之品，尤妙。
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	发表于 2008-9-27 20:11 | 只看该作者 第七章 祛暑剂 古人详于寒而略于暑，是以暑热一证，专方甚少。叶天士有云：“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方。”盖暑为火热之气，本无形质，白虎汤大清气热，原是正治。 张风逵《温症暑疫全书》“暑病首用辛凉，继用酸泄酸敛，不必用下。”堪为治暑纲领。 大凡冒暑轻症，暑热着于手太阴气分，用雷氏轻宣金脏法；口鼻吸受暑气，肺卫失宣者，叶氏薷杏汤，开肺清上；暑热阻滞上焦清阳者，宜用薛氏五叶芦根汤，轻清芳淡，宣上焦以疏中州；余热未清者，吴氏清络饮，清凉芳淡。夏月火土司令，暑必挟湿，暑湿合邪，三焦翕受，最易窒塞气机。暑甚湿微者，须藉轻苦微辛，芳香甘淡之味，上下分消。吴氏三仁汤，雷氏清凉涤暑法，甘露消毒丹三方，相机而用。暑微而湿甚者，樊氏藿朴胃苓汤，暑湿挟食者，何氏加减六和汤。暑湿并重者，许氏苍术白虎汤。又有湿遏热伏者，王氏藿香左金汤，若暑湿阻遏中下二焦者，河间桂苓甘露饮，六一散。若暑湿挟秽浊者，雷氏芳香化浊法，调服玉枢丹。若暑月贪凉饮冷，暑兼寒湿者，吴氏新加香薷饮，活人黄连香茹饮等最合机宜。 若上焦不解，蔓延中下，即成暑湿重症，治当急清三焦，吴氏三石汤。暑入心营，吴氏清营汤，调服安宫牛黄丸，暑入血分，俞氏犀地清络饮，调服神犀丹。暑入厥阴，吴氏连梅泻心汤。暑伤气分，湿亦伤气，汗则耗气伤阴，胃津大受劫烁。王氏清暑益气汤，参麦茯神汤，雷氏却暑调元法，合宜而用；气液两竭者，千金生脉散；暑伤心肾者，吴氏连梅汤。
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42# 发表于 2008-9-27 20:12 | 只看该作者 第一节 轻宣暑邪剂 薷杏汤 （辛凉轻宣法） 近代?何廉臣《温热病方汇选》引叶天士经验方 西香薷八分  光杏仁一钱五分（勿研）  青连翘一钱五分  益元散三钱（荷叶包）  鲜竹叶三十片  丝瓜叶三钱  西瓜翠衣一两  银花露二两（冲） 【主治】行坐近日，熏灼皮肤，吸收暑气，肺卫气阻，头胀面垢，身热无汗，体若燔炭，口干齿燥，便泄不爽，溺黄短少。舌薄白燥，脉右浮数，重按反虚者。 【方论选萃】 近代?何廉臣：此方清凉轻宣，以暑气从鼻吸入，袭卫犯肺，故用薷、杏辛温开肺，银、翘辛凉清上为君，使暑邪从微汗而解，遵《内经》“因于暑，汗出而散”之旨；臣以荷叶包益元散，清芬甘淡，俾暑邪从小便而泄；佐以丝、竹两叶；使以西瓜翠衣，皆取轻清之药，专治上焦，以解暑邪之上蒙空窍，不犯中下两焦，殊有巧思。方较吴氏新加香薷饮尤为轻灵。他如绿豆皮、六月?⑾柿?印⒑苫?兜绕罚?钥伤嬷ぷ眉樱ā段氯炔》交阊　罚??br /> 【按语】 此方轻苦微辛，清芬甘淡，叶氏用治暑邪外袭，肺卫气阻，身热畏寒，头胀脘闷，咳嗽等症。即《内经》‘上者上之’之意，齐之才‘轻可去实’之法。盖暑与热，乃天地间火热之气，口鼻吸收，原无形质，非清之攻之可效，但取此气薄味淡之品，廓清上焦，俾肺气宣畅，病自霍霍然。又此方系从叶氏《临证指南医案》套出。考《指南》暑门  某案  身热头胀，脘闷，咳嗽，此暑邪外袭肺卫，当清上焦，丝瓜叶三钱  大杏仁三钱  香薷七分  通草一钱五分  飞滑石三钱  白蔻仁五分 青蒿饮 （辛凉散暑法） 近代?何廉臣《温热病方汇选》引车质中经验方 青蒿脑一钱五分  西香薷八分  飞滑石三钱、荷叶包  苦桔梗八分  苏薄荷八分  扁豆花一钱  丝通草一钱 生甘草三分 凉水浸渍，文火煎约十五分，温服，二煎如前法。 【主治】暑风袭卫，头痛恶风，身热自汗，面垢齿燥，胸闷心烦，溺黄短涩，舌白尖黄，脉由滑数，多由奔走长途，或劳力田间，冒暑而发。 【方论选萃】 近代?何廉臣：暑风袭卫，多由奔走长途，或劳力田间，冒暑而发。法当辛凉散暑，宣上和中，故用蒿、薄、香薷，苦辛轻散，泄卫微汗为君，使暑邪从表而出；臣以滑石、通草，甘凉清里，使暑邪从小便而出；使以桔梗，使以扁豆、甘草，轻宣上焦以和中。若兼身痛肢软者，加秦艽一钱五分、桑枝二尺；遍身见红疹者，加青连翘二钱、牛蒡子一钱五分；痰涎稠腻者，加瓜蒌皮三钱，生莱菔汁一瓢冲；呕吐或干呕者，加杜藿梗三钱、淡竹茹三钱（《温热病方汇选》）。 【按语】 张元素分动而得之为阳暑，静而得之为阴暑。最为治暑之南针，正教人分辨暑热，暑挟寒湿者也。暑为火热之气，原无形质。夏月烈日当空，户外劳作，跋涉，冒暑而病者，头痛心烦，身热自汗，面垢唇燥，舌白尖黄，脉形滑数，是为暑热，张氏所谓阳暑是矣。与夏月乘凉饮冷，暑挟寒湿者，迥然有别焉。青蒿饮乃暑月治暑热之正方，方中青蒿、薄荷、香薷，气味清芬，辛凉涤暑，以之为君；臣以天水散、丝通草，性味甘淡，导暑热从火府下泄；扁豆花、荷叶，乃夏月生长花叶，气味清芬，最能清暑，以之为佐；清泄中上，使以新桔梗载药上行也。 雷氏清宣金脏法 牛蒡子一钱五分  川贝母二钱（去心）  马兜铃一钱  杏仁二钱（去皮尖，研）  陈瓜蒌壳三钱  桔梗一钱五分  冬桑叶三钱 加枇杷叶三钱去毛蜜炙为引。 【主治】热烁肺金，咳逆胸闷，身体发热。 【方论选萃】 清?雷丰：夏日炎暑，火旺克金，宜乎清热宣气，保其金脏。法中蒡、贝、兜铃，清其肺热；杏、蒌、桔梗，宣其肺气。夫人身之气，肝从左升，肺从右降，今肺被暑热所烁，而无降气之能，反上逆而为咳矣。故佐桑叶以平其肝，弗令左升太过；枇杷以降其肺，俾其右降自然。升降如常，则咳逆自安谧矣（《时病论》）。 【按语】 此为暑月冒风，肺气失宣之方治，故用药侧重于轻清宣肺一面，桑叶、牛蒡、桔梗辛凉轻宣，开发上焦；兜羚、川贝、杏仁清肺化痰；瓜蒌、枇杷叶皆轻清之品，盖治上焦如羽焉。如加入丝瓜叶、银花、荷叶、西瓜翠衣等品，则与暑月冒风之病机，更相吻合矣。 五叶芦根汤 （轻清芳淡法） 清?薛生白《湿热病篇》 藿香叶二钱  薄荷叶六分  鲜荷叶一钱 冬瓜子五钱  佩兰叶一钱五分  枇杷叶五钱，去毛筋、炒黄  活水芦根一两 【主治】湿热俱轻，身热自汗，胸脘微闷，知饥不食，口腻微渴，渴不喜饮，便溏溺热。舌苔黄白相兼、薄而粘腻。脉右滞，左微数者。 【方论选萃】 清?薛生白：此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用轻清之品，以宣上焦阳气，若投味重之剂，是与病情不相涉矣（《温热经纬》）。 清?王孟英：或问湿热盛时，疫气流行，当服何药？预为消弭。余谓叶讷人《医案存真》，载其高祖天士先生案云：天气郁勃泛潮，常以枇杷叶拭去毛，净锅炒香，泡汤饮之，取芳香不燥，不为秽浊所侵，可免夏秋时令之病。余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根，皆主清肃肺气，故为温热暑湿之要药。肺胃清降，邪自不容矣（《温热经纬》）。 近代?何廉臣：此湿热阻滞上焦清阳，胃气不舒，肺热不清之轻证也。法当三焦分消，注重上中。故用五叶香散轻扬为君，宣上焦以疏中气；佐以芦根、瓜仁轻清甘淡，肃清肺胃。肺胃清降，邪自不容矣。是为暑湿轻症之良方。他如鲜竹叶、青箬叶、淡竹叶、建兰叶等，皆主肃肺清气，亦为暑湿上蒙之要药，均可随时酌加（《温热病方汇选》）。 【按语】 夏月火土司令，暑必挟湿。暑为火热之气，原无形质。清邪中上，轻清涤暑，原是正治。薄荷、荷、枇二叶，气味清芬，轻宣肺气，辛凉涤暑，治上焦如羽，非轻不举也；藿香、佩兰，气味芳烈，取其宣化湿浊，流畅气机；冬瓜子、芦根二味，皆甘淡之品，叶氏所谓‘驱湿于热下’也。夏月炎暑熏蒸，头脑昏重，胸痞纳少，小溲黄赤者，恰是对症，勿以药味轻淡而忽之也。 清络饮 （辛凉芳香法） 清?吴鞠通《温病条辨》 鲜荷叶边二钱  鲜银花二钱  西瓜翠衣二钱  鲜扁豆花一枝  丝瓜皮二钱  鲜竹叶心二钱 水二杯，煮取一杯，日二服。凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之。 【方论选萃】 清?吴鞠通：既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药，清肺络中余邪足矣。倘病深而入中、下焦，又不可以浅药治深病也（《温病条辨》）。 近代?何廉臣：此方辛凉芳香，清肃余邪，故用扁豆花、银花、西瓜翠衣、荷、丝、竹三叶，皆系清暑轻品，以解肺络中无形之热。凡暑伤肺经气分之轻症，皆可用之。叶天士先生所谓“清肺轻剂”是也。方亦从叶案套出，如但咳无痰，咳声清高者，加霜桑叶、甜杏仁各二钱，原麦冬一钱，知母一钱五分，利肺气以保肺阴（《温热病方汇选》）。 【按语】 此方取夏月生长之花、叶、瓜皮鲜品，取其质轻味薄，涤上焦气分无形之热，且气味清芬，长于清暑者也。可谓法之最善哉，非学识经验老到者，焉能达此境界。