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胃脘痛
姜某某，男，50岁，干部，河北省涞水县人；主因间断性胃脘胀满、疼痛14年，加重5个月来诊，舌质紫暗，尖红，苔薄黄，脉弦细。胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示：胃窦部轻度慢性萎缩性胃炎；中医诊断为：胃脘痛气滞血瘀，西医诊断为：慢性萎缩性胃炎，治疗时以活血行气，通络止痛为大法，以当归芍药散为基本方，随病情变化灵活遣药，取得很好的疗效。
姜某某，男，50岁，干部。 初诊（2012年3月17日）：间断性胃脘胀满、疼痛14年，加重5个月。患者14年前由于饮食不当而致胃脘胀满、隐痛，常自服“胃舒平”、“胃友”等药物，症状时轻时重，未经系统诊治，4年前就诊于保定地区医院，胃镜诊断“慢性萎缩性胃炎”，给服“猴头菌片”及中药治疗，症状稍缓，其后2次在保定地区医院复查胃镜，均诊为：“慢性萎缩性胃炎”。5个月前，症状加重，胃脘胀满、隐痛，食后刺痛，遂就诊我院。现主症：胃脘胀满隐痛，时作刺痛，以食后或饥饿时尤甚，纳差，日食300g，时作胸闷背痛，无烧心、嗳气，二便尚可，舌质紫暗，尖红，苔薄黄，脉弦细。查体：腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及。中医诊断为：胃脘痛气滞血瘀，西医诊断为：慢性萎缩性胃炎，以活血行气，通络止痛为治法，处方如下： 当归9g 白芍20g 川芎9g 白术3g 云苓12g 蒲黄9g（包） 五灵脂12g 姜黄9g 川朴9g 公英20g 茵陈12g 鸡内金9g 仙鹤草15g 三七粉2g（冲） 日一剂，水煎服，分2次温服。 二诊（4月12日）：服药15剂，胃脘刺痛减轻，食后脘痞不适，纳食尚可，时有胸闷，背痛，二便调畅，夜寐安，舌质紫暗红，苔薄黄，脉弦细，调方如下： 当归9g 白芍20g 川芎9g 郁金12g 云苓12g 蒲黄9g（包） 五灵脂12g 姜黄9g 川朴9g 公英20g 茵陈12g 鸡内金9g 仙鹤草15g 三七粉2g（冲） 栀子6g 日一剂，水煎服，分2次温服。 三诊（4月28日）：服药16剂，胃脘刺痛未作，纳增，时脘腹痞塞，隐痛，食后尤甚，胸闷背痛，舌质紫暗红，苔薄黄，脉弦细，调方如下： 百合12g 乌药9g 香附15g 青皮15g 当归9g 白芍20g（包） 川芎9g 云苓12g 公英20g 白芷6g 薤白6g 鸡内金9g 沙参15g 枳实15g 广木香6g 三七粉2g（冲） 日一剂，水煎服，分2次温服。 四诊（5月16日）：服药17剂后，胃脘胀满、胸闷、背痛大减，午后时作隐痛，口干口粘，少腹坠胀，大便质稀，日1-2次，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦细，调方如下： 当归9g 白芍30g 川芎9g 云苓12g 公英15g 天花粉9g 姜黄6g 川朴12g 地榆15g 百合12g 乌药9g 秦皮20g 青皮15g 香附20g 鸡内金9g 广木香6g 三七粉2g（冲） 日一剂，水煎服，分2次温服。 五诊（5月28日）：服药12剂，胃脘痛胀均减，大便转调，无少腹坠胀，口干纳香，5月26日复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示：窦、体轻度慢性浅表性胃炎，原窦部腺体萎缩消失。调方如下： 瓜蒌9g 薤白6g 当归9g 白芍30g 川芎9g 云苓12g 公英15g 天花粉9g 川朴12g 地榆15g 百合12g 乌药9g 青皮15g 香附20g 鸡内金9g 广木香6g 三七粉2g（冲） 日一剂，水煎服，分2次温服。 六诊（7月2日）：服药34剂，诸症已不明显，偶作午后胃痛，二便调，日食350g，体重增2kg，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细，处方以前方加五灵脂15g，煎服法同前。 上方守服9剂，症状未见反复，7月11日痊愈出院。
按语：本例患者初因饮食不当损伤脾胃，脾失运化，胃失和降，气滞中州故胀满、隐痛，病情迁延日久，水谷不能化成精微，反成湿浊之邪，湿阻气机，故气滞，气行则血行，气滞则血瘀，加之久病入络，故成血瘀之证。初诊时患者血瘀明显，故见胃脘刺痛、背痛、舌质紫暗等症状，同时又兼有气滞之胸闷之症，舌尖红，苔薄黄为湿郁化热之象，综合以上病机，在处方用药时以当归芍药散合失笑散养血活血，健脾除湿为主，加用三七粉、姜黄、川朴增活血行气之力，公英、茵陈清热利湿，内金、仙鹤草健脾、补虚、消积。二诊时，患者胃脘刺痛减轻，脘痞明显，故去白术，以防其壅滞气机，加用郁金、栀子增活血行气、清热去湿之力。三诊时胃痛消失，仍痞塞，故减活血药，重在理气。四诊时因患者大便每日1-2次，质稀，故加秦皮、地榆清热燥湿止泻。五诊时，患者病情已明显好转，后经继续调治，疾病痊愈。 治疗萎缩性胃炎时，以凉润通降为大法，然本案初诊时瘀血较明显，故遣药时重用活血药，在三诊时血瘀好转，气滞较明显，故重在理气，足见用药之灵活，我们在学习前辈经验时，既要学习“常”，也要学其“变”，能做到知常达变，才能在临证中取得理想的疗效。 |
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