金匮名医验案精选6.2

金匮名医验案精选6.2

 

枳术汤

    【方药】枳实七枚(is克)  白术二两(6克)
    【用法】上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十二)
    【解说】本方主治气滞水停之证。脾虚气滞，失于转输，水湿内停。其特征是心下痞满而坚。故应行气消痞为治。本方枳实用量倍于白
术，意在以消为主，寓补于消之中。后世张元素从此汤方中化出枳术丸方，将白术用量倍于枳实，以补为主，寓消于补，并改汤为丸，意在缓消，用于脾虚气滞，饮食停聚之证，与本证之水气交阻不同，应予区别。 

    【运用】

    一、心下坚满

    李鲤医案：患者冯某某，女，50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实12克，白术12克。4剂。4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。 (河南中医1982；<1>：43)
   
    按语：脾胃居中焦，为后天之本，其用以升降调和为顺，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方为正常。若水气痞结胃脘，则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行，且降中有升，白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。 

    二、水饮痞(浅表性胃炎、胃下垂)

    何任医案：谢某，男，48岁，农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：枳实15克，土炒白术20克。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎)，继服半月而收全功。(江苏中医1994；(7>：4)
    按语：(引整理者语)何老认为，用经方欲得敦者，大致不出三方面：一是按仲景原旨，辨证准确，方证相合；二是方证即对而药味、用量不随便增损，以免离开原方原旨；三是对仲景用药之药性的真正领悟。有此三项，用仲景方自多捷效。故每于临诊疗疾，一经辨证确切，凡方证相符者，何老多予仲景原方取效。
     
三、心下悸动

    王吉善医案：吴某，女，21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2～3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5～6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳实、桂枝各15克，白术20克，茯苓18克，2剂，水煎服。
    二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60克，白术土炒120克，研细末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989；<3>：123)-
    按语：水停气滞，阻于心下，犯于心宫，故见心下痞满突出之症，仍当下气利水，用枳术汤。加茯苓者，一者健脾行水，二者宁心定悸；加桂枝者，一者温化水饮，二者温心阳平冲悸。

    四、胃柿石

    王吉善医案：何某，男，68岁。1983年1月12日初诊。3月前因口渴吃鲜柿子5枚，至夜胃痛大作。服用西药及肌注止痛针，服中药攻下，疗效不佳，疑为胃癌，前往县医院作胃镜及切片检查，诊为胃柿石病，建议手术，家属虑其年高而不允。证见心下痞硬，按之则痛，可触及一鸡蛋大包块，固定不移，饮食不思，身体赢瘦，面色暗晦，倦怠无力，频吐清水，大便不畅，脉沉涩，舌紫苔腻、尖有瘀斑。证属积聚。思前医已用承气攻下，邪未去而正已伤，宜用枳术汤加味行气消痞，化积止痛，调养脾胃。处方：枳实20克，白术15克，鸡内金(冲)10克，元胡12克，莪术10克，连服3剂。
    二诊：胃胀痛减轻，饮食增加，药之收效，守上方再进5剂。
    三诊：胃转隐痛，仍感满闷不适，手触包块较前变软，病有转机，宜扶正祛邪，标本兼顾，改汤为丸。处方：枳实．75克，土炒白术、鸡内金、黑木耳各150克，蜂蜜450克，前4味研细，炼蜜为丸，每丸10克，每日3次，每次1丸，开水送服。上方服用过程中，大便先后排出指头大黑色坚硬之物十余块，胃胀胃痛随之消失，饮食恢复，身体好转。经胃镜复查，柿石消失，胃肠功能正常。(陕西中医1989；(3>：123)

    按语：年高胃弱，空腹食柿，积滞不下，本虚标实之候。徒用攻下，必伤正气，更使积滞着而不去，唯消补兼施之法，以消为主，方为上乘。据此病机，枳术汤不失一佳方，又恐消积之力不及，故加内金、莪术、元胡以助之。

    五、便秘

    阮君实医案：患者白某，男，成年，厂长，住大良。初起左胁下疼痛，用止痛针后痛已止。但当晚又剧痛，经大良西医会诊，认为是肾结石，送入中山医学院附属第二医院，用X光透视，未发现肾结石，但因痛势甚剧即留医。每日打针服药止痛，经10多天痛已减，出院。当晚其腰胁腹之痛又复发，且痛更甚，即把患者送来广东省中医院。初诊：腰腹及左胁痛，腹胀不舒，在问诊中知病者素有便秘，及痛势初起时，由前面左腹胁先痛，后放射至腰部。根据这些情况和腹胀不舒等症，认为是大便郁结肠中(左降结肠处)，而致左腹腰胁疼痛。又见患者每在痛减之后有面色青白等体虚之象，且舌无厚苔，故在治疗上不能用苦寒峻下之法，考虑用《金匮》中之枳术汤法健脾行气，使邪去而正不伤。处方：枳实15克，白术15克。(药渣再煎服)
    二诊：病情好些，大便仍未有，惟药已对症，故继用前方并倍增其量。处方：枳实30克，白术30克，郁金9克。
    三诊：大便已有，便后痛势大减，睡眠亦甚好，病者表现非常愉快，再以原方加味。处方：枳实15克，白术24克，郁金9克，当归12克，生甘草12克。
    四诊：服前药后继续有大便，已全无痛，由于病者仍较虚弱，乃继用下方调理。处方：枳实15克，白术24克，郁金9克，当归12克，生甘草12克，生黄芪12克。
    五诊：4天来其痛无复发，面色转红，精神亦渐好，食欲渐佳，嘱其再配上药4剂，每天1剂，以便调理而收全功。(广东中医1960-2-101) 
    按语：患者因便秘导致腰腹胁痛，腹胀不舒，本应采用苦寒峻下之法，但又由于患者面色青白，舌无厚苔，气血虚弱，不宜峻下，故投以枳术汤健脾行气，待气行则便通，通则不痛矣。此治便秘之变法也。
 
六、脱肛

    王吉善医案：李某，男，10岁。1981年5月5日初诊。患儿素体较差，2月前患腹泻，跑步时发生脱肛。现每次大便时或稍微运动脱肛即发，不能自收，需用手托回，感下腹窘迫，坠痛难忍。令其大便，视之肛脱出10厘米许，红肿充血。面色觥白，腹胀纳差，大便稀薄，舌淡苔薄腻，脉濡。曾服补中益气丸2盒，反致肛出坠痛加重，可能是补益升提太过，湿滞中焦不化之故。思其枳实大剂量可治内脏下垂，又能行气消痞，若配以健脾化湿之白术，升陷之升麻，正合脾气下陷，湿滞中焦之病机。方用：枳实20克，白术15克，升麻3克，水煎服。   
    二诊：上方服后，频频矢气，腹胀大减，下腹及肛周坠痛感消失，脱肛次数减少。效不更方，改汤为散：枳实、土炒白术各120克，升麻10克，研细，日3次，每次6克，开水送服。1月后随访，脱肛泄泻均愈，食量增加，恢复如常。(陕西中医1989；<3>：123)
    按语：脾胃同居中焦，为升降之枢纽，脾之升，胃之降，相反相成，升降相因。若胃气不降，可致脾气不升；反之，脾气不升，亦可致胃气不降。本案患者素弱，又患腹泻，按证应为脾气不升，然用补中益气汤何故不效?概因升脾有余，降胃不足，不能升降相因也。用枳术汤加升麻而倍用枳实，正所谓欲升先降也。俾欲降者降、欲升者升，大气一转，其气乃运，则脱肛自愈。

    七、水肿(肺心病水肿)   

    王延凡医案：秦某某，女，63岁。1991年5月20日诊。慢性支气管炎25年，半年前出现足踝水肿，渐及颜面，反复发作，逐渐加重，西医诊为肺心病水肿。经治疗乏效，转诊于余，刻诊：水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，脘部坚满，舌苔水滑，脉沉细弦滑。予枳术汤加味：枳实60克，白术40克，腹皮20克。5剂，复诊水肿渐消，脘部柔软，咳喘大减。予：枳实、白术、淮山、苡仁各30克，制附片10克。7剂。服后水肿全消，余证亦轻，病情稳定，再予六君子丸4瓶服，随访1年未复发。(浙江中医杂志1993；<12>：538)
    按语：据王氏经验，本方用于治疗心源性水肿，效佳。用枳术汤治疗心源性水肿，其肿不是骤消，而是从上至下渐退。待水肿全消后，当培补脾肾以巩固疗效。

    八、胎疸   

    王吉善医案：李某，女，15天。1983年4月13日即诊。其母述生下后5天即见尿布黄染，目黄，皮肤黄，未治疗，近日加重，证见目黄，身黄，小便黄，黄色鲜明，啼哭不休，时有呕吐，腹部胀满，便稀，纹青紫，燥烦不安，诊为阳黄，投茵陈蒿汤2剂。
    二诊：黄略退，小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点，脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的，总结失败教训，重新确定治法以调脾胃为主，兼以清热利湿。处方：枳实3克，白术8克，茵陈6克，栀子4克，大枣2枚，水煎服，2剂。上药服完，黄疸消退，腹满减轻，乳食增加，大便转干，继服上方2剂而愈。(陕西中医1989；<3>：123~124)

    按语：于本案可知中医辨证的重要意义。

  【补述】仲景治“气分”心下坚大如盘证，出其两方。一方治阴气凝结于心下，用桂枝去芍药加麻辛附子汤；一方治水饮痞结于心下，用枳术汤。再从两方药味组成看，前者可兼有手足逆冷，或身冷、恶寒，或肢痹不仁等；后者则为病在中焦。
 
硝石矾石散

    【方药】硝石矾石(烧)等分(各等分)
    【用法】上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服(现代用法：共研细末，每服1～2克，日服3次，以大麦粥汁调和送下)。，
            病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
    【原文】黄家日哺所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。(黄疸病脉证并治第十五·十四)
    【解说】本方主治女劳疸(黑疸)兼有瘀血湿热之证。女劳疸由房劳伤肾，欲火结聚所致，临床以身黄、额上黑，少腹拘急或满，手足热，日晡所恶寒等症为主要表现。因肾虚所为，又是额头(或目眶)发黑，又名黑疸。如兼见腹胀、大便黑、时溏，此为女劳疸兼挟瘀血湿热之证，可用硝石矾石散祛瘀除湿。方中硝石，俗名火硝、焰硝，气味苦咸寒无毒，性寒能解脏腑之实热，味咸入血分以消坚，又善解血分之热；矾石，亦名绿矾、皂矾，气味酸凉无毒，入血分以胜湿，能去脾中之湿热。本方不唯治女劳疸，张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“特是《金匮》治内伤黄疸，虽各有主方，而余临证以来，知治女劳疸之硝石矾石散，不但治女劳疸甚效，即用于治各种内伤黄疸，亦皆可随手奏效，惟用其方时，宜随证制宜而善为变通耳。”现多以本方治疗病毒性肝炎、肝硬化腹水等。

    【运用】

    一、黑疸

    张璐医案：有伶人黑疸，投以硝石矾石散作丸，晨夕各进．5丸，服至4日，少腹攻绞，小便先下瘀水，大便继下溏黑，至11日瘀尽，次与桂、苓、归、芍之类，调理半月而安。(《张氏医通》)
    按语：仲景在本方方后云：“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是其候也。”本案所见，正合此候。盖小便正黄，正为瘀热下泄之佳兆；大便正黑，系服药后皂矾所染，非是便血也。

    二、女劳疸(早期肝硬化)

    张谷才医案：薛姓，男，32岁。去夏患黄疸性肝炎，经用清热利湿药治疗黄疸消退，病后失调导致肝区胀痛，常服舒肝理气药，疼痛稍轻。至冬再度出现黄疸，仍用中药调治。久服清热利湿退黄诸药，黄疸始终不退，有时虽退亦不尽。今春黄疸加深，经某医院检查，确诊为早期肝硬化。用西药治疗一个时期，症状未见减轻，面色灰滞而黑，巩膜黄染，食少，便溏，有时呈灰黯色，脘腹胀满，肝区胀痛不舒；有时牙龈出血。舌质右边有紫斑，舌苔白腻。此《金匮》之女劳疸。病因湿热内蕴，熏蒸为黄疸，黄疸日久不愈，邪由气分进入血分，血瘀湿滞内郁为病。治当化瘀燥湿。仿硝石矾石散法汤散并进，以希速效。若见腹水则不可治。处方：明矾3克，硝石3克，研细胶囊装，分3次服，大麦粥汤
送下。柴胡6克，鳖甲15克(先煎)，白芍10克，桃仁6克，红花6克，白术12克，茯苓，牛膝各10克，茵陈12克。
    1日1剂连服15剂，黄疸渐退，面色灰黑渐转灰滞，脘腹胁部胀痛减轻，饮食增多。瘀湿有消退之机，脾气有来复之象。原方既效，当加减继服，再进20剂，黄疸基本消退，，面色灰滞，渐转红润，腹胁胀痛轻微，大便正常，食欲如常。血瘀湿滞，渐化将尽，脾气健运，病情日趋稳定，改用鳖甲煎丸与硝石矾石散常服，以善其后。嘱注意饮食起居，防病反复。(辽宁中医杂志1980；<7)：2)
    按语：张氏认为，肝炎反复出现黄疸，日久不愈，则面目灰滞黯黑，肝脾肿大。病属湿热内蕴，气滞血瘀，所以用硝石矾石散治疗。但病重者用之多疗效不显，原因本方性燥，破瘀力差，必须在方中配以鳖甲、柴胡、桃仁、白芍、茯苓、牛膝等活血软坚，方获有效。
三、阴黄   

    张锡纯医案：王某某，年32岁，于秋季得黄疸证。病因：出外行军，夜宿帐中，勤苦兼受寒凉，如此月余，遂得黄疸证。证候：周身黄色甚暗似兼灰色，饮食减少，肢体酸懒无力，大便每日2次，似完谷不化；脉象沉细，左部更沉细欲无。诊断：此脾胃肝胆两伤之病也，为勤苦寒凉过度，以致伤其脾胃，是以饮食减少，完谷不化，伤其肝胆，是以胆汁凝结于胆管之中，不能输肠以化食，转由胆囊渗出，随血流行于周身而发黄。此宜用《金匮》硝石矾石散以化其胆管之凝结，而以健脾胃补肝胆之药煎汤送服。处方：用硝石矾石散所制丸药，每服6克，每日服2次，用后汤药送服。汤药：生箭芪18克，白术12克(炒)，桂枝尖9克，生鸡内金6克(黄色的，捣)，甘草6克。共煎汤1大蛊，送服丸药1次，至第二次服丸药时，仍煎此汤药之渣送之。
    复诊：将药连服5剂，饮食增加，消化亦颇佳良，体力稍振，周身黄退弱半，脉象亦大有起色。俾仍服丸药每次服4．5克，日2次，所送服之汤药宜略有加减。汤药：生箭芪18克，白术9克(炒)，当归9克，生麦牙9克，生鸡内金6克(黄色的，捣)，甘草6克。共煎汤1大蛊，送服丸药1次，至第二次服丸药时，仍煎此汤药之渣送服。   
    效果：将药连服6剂，周身之黄已退十分之七，身形亦渐强壮，脉象已复其常。俾将丸药减去1次，将汤药中去白术加生怀山药15克，再月艮数剂以善其后。(《医学衷中参西录》)
    按语：张氏认为，本方能“化胆管之凝结”，“不但治女劳疸甚效，即用以治各种内伤黄疸，亦皆可随手奏效”。但不论何种黄疸，必有瘀血湿阻明显者，方可暂用本方。

 

    四、阳黄(急性黄疸型肝炎)

    王震权医案：刘某某，男，15岁。1988年5月15日诊。因恶心呕吐、纳差、乏力、厌油5天，巩膜发黄，尿黄如浓茶而入院。入院时巩膜深度黄染，肤黄，其色鲜明，上腹胀满，不思饮食，口于欲饮，全身无力，肝区隐痛，大便干。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。肝肋下1·5cm，剑下3cm，质软，脾未扪及。肝功能：ALT>200，。T'I、T6，TFT‘卅，ZnTT8，I I 36，胆红质4，凡登白试验直接立即反应，HB~Ag阴性。西医诊断：急性黄疸型肝炎。中医辨证：湿热蕴结，肝胆疏泄不利，脾胃健运失司。治拟疏利肝胆，清热利湿，健脾和胃。方用硝矾丸3克，并以茵陈30克，栀子15克，甘草5克，煎汤300毫升送服，日服3次。药后2周，黄疸消退，食欲如常，自觉无不适，查肝功能正常，巩固治疗1周后痊愈出院。(江苏中医1993；(5)：6)
    按语：硝矾丸治疗病毒性肝炎，临床应用范围广，以之加味可以执简驭繁，并可单独使用，经临床观察，不仅对改善消化道症状作用较好，而且改善肝功能有显著效果，尤其对降低谷丙转氨酶疗效稳定，对急慢性肝炎均有较好疗效。

    五、臌胀(肝硬化腹水)

    章巨膺医案：黄根元，男性，57岁，农民。1955年8月15日来我院黄疸专科门诊治疗。主诉：巩膜及皮肤发黄，腹部膨胀不舒，周身浮肿，精神疲乏。病史：胃腹部发胀已有半年，常觉不舒，最近20余日面目发黄，腹部臌胀，周身浮肿，胸闷纳少，容易发怒，大便溏，小便色赤，在浦东乡间诊治，医生诊断为臌胀，认为不治，遂扶伴来沪求医。检查：肝肿大，边缘不明显，脾脏因腹水而不易扪及，腹部膨胀，有移动性浊音，两足有凹陷性水肿，脉濡细，舌苔干白而腻。诊断：肝硬化腹水。处理：硝矾散2．7克，分3次服。
    治疗经过：自1955年8月15日起至1956年1月16日止，历时5个月。服药至9月12日时，腹水全退，黄疸亦逐渐减退。此后继续服用，胃纳增加，精神振作r每次单独自浦东来沪，与初诊时判若两人，前后共计门诊20次。(上海中医药杂志1956；(7>：33)
    按语：身黄、腹胀、便溏、浮肿，与硝石矾石散证相合，投之辄效。
 
栀子大黄汤

    【方药】栀子十四枚(9克)  大黄一两(3克)  枳实五枚(9克)  豉一升(12克)．
    【用法】上四味，以水六升j煮取二升，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】酒黄疸，心中懊侬，或热痛，栀子大黄汤主之。(黄疸病脉证并治第十五·十五)
    【解说】酒黄疸，又称酒疸，为嗜酒过度，湿热蕴胃，熏蒸肌肤而发，相当于现在所称的酒精性肝炎。由于湿热蕴胃，胃热炽盛，故见一心中懊侬或热痛。此外，还当有身黄如橘子色、身热、烦躁不眠、大便秘结、小便不利等症。用栀子大黄汤以清利湿热，泻火除烦。本方由茵陈蒿汤、枳实栀子豉汤加减而成。临床上，凡湿热蕴结于中焦之证，皆可运用。

    【运用】

    一、黄疸(慢性淤胆型肝炎)

    海崇熙医案：陈某某，男，42岁，农民，1986年9月26日诊。患者1985年春患急性黄疸型肝炎，于当地医院临床治愈。同年7月病情复发，后屡经治疗，病情时轻时重，淹缠不愈。刻诊：精神尚可，面色熏黄，巩膜黄染中等，周身肌肤瘙痒、发黄，胸胁胀闷，右上腹压痛明显，食欲欠佳，厌油腻食物，小溲黄赤，大便多呈灰白色，肝肋缘下2．5cm，脾未触及，脉弦滑，舌红苔白。查肝功能：II 38u，rTT8u，TFT(++)，ZnT‘T14u，GP’r96u(赖氏法，下同)，AKP(金氏法)20u，HB,Ag阴性。辨属肝失条达，胆失疏泄，治宜疏肝泄胆，启上夺下。
    方药：(1)瓜蒂散(甜瓜蒂，赤小豆等分，研末)3克，每次取1克，吸入两鼻腔内，约30分钟左右，由鼻孔滴出黄水。每五天行一次。
          (2)栀子大黄汤(栀子、枳实各12克，豆豉、大黄各10克)煎服，每日一剂。   
    上瓜蒂散三次，以第2次滴出黄水最多，约150ml，黄水滴出后，黄疸顿减，胸胁爽快，饮食倍增。汤剂先服15剂，黄疸尽除，诸症悉退，复查肝功能各项均达正常值。停药观察一年，未见反复。(国医论坛1989；(5>：21)
    按语：古书载黄疸之治，多用瓜蒂，认为它能去湿除黄，但后来比较少用。近来据I}缶床实验报道，瓜蒂研末搐鼻，渗出黄水，治黄疸有效。

    二、酒疸

    秦书礼医案：吴某某，男，45岁，工人。1971年8月5日就诊。病者心中懊侬，发热身黄已二周。自述25年来嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中烦扰热闷，小便不爽。次日身热瘙痒，腹满，恶心，继而发现全身微黄，经市医院诊断为急性传染性肝炎(黄疸期)。因西药过敏而求助中药治疗。现症：巩膜、周身皮肤黄染如桔子色，大便秘结，小便不利，舌红苔黄腻，脉沉弦。体温38．2℃，血压160110mmI-{g。血检：白血球21000，肝功能和黄疸指数均有明显改变。据证诊为酒疸。治以清泄实热，方用栀子大黄汤加味：栀子15克，大黄10克，枳实15克，豆豉10克，黄芩15克，葛花5克。服上方17剂，大便通，小便利，热降黄退，思食神安。继以上方加减服用35剂，诸症悉除，肝功能基本恢复正常。嘱其断酒自养。(江苏中医杂志1987；(2>：8～9)

    按语：本案加黄芩以清肝胆之热，加葛花以解酒毒，皆为特色用药。
 
猪膏发煎

    【方药】猪膏半斤(24克)乱发如鸡子大三枚(9克)
    【用法】上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从小便出(现代用法：置乱发于猪膏之中煎之，待膏化发消，分两次服)。
    【原文】诸黄，猪膏发煎主之。(黄疸病脉证并治第十五·十七)
            胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。(妇人杂病脉证并治第二十二·二十二)
    【解说】猪膏发煎主治胃肠燥结之候。肠胃燥结，饮食不为肌肤，可发萎黄；若致腑气不畅，浊气下泄，干及前阴，可致妇人阴吹。除此之外，当有大便秘结之症。用猪膏发煎化瘀润肠通便，清除肠胃燥热，令饮食气血长养于肌肤，则萎黄可愈。令浊气下泄归于肠道，则阴吹除。
    【运用】

    一、阴吹   

    刘天鉴医案，陈妇，42岁。得一隐疾，不敢告人，在家亦不敢外出，偶有客至，则回避于房中，半年不愈。不得已而就诊于予。问其每天有十余次发作，每发则连续不断吹气四五十次，持续一二分钟，响声很大。按其脉沉细带数，饮食动作皆如常，余无所苦，唯大便干结，三五日方解一次。《金匮》谓：“此谷气之实也，以猪膏发煎导之”。遂照方服用，进服1剂，大便连泻数次，斯证顿愈，信古方之不谬也。(《湖南省老中医医案选·第一辑1980：42～43》)

    按语：阴吹频频，大便干结，谷气别走前窍也。用猪膏发煎泻下大便则愈。于此乃知方后云“病从小便出”者，传写之误也。

    二、黄疸

    徐彬医案：予友骆天游，黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏4两，发灰4两，1剂而愈。 (《金匮要略论注》清光绪乙卯年版)
    按语：黄疸日久，必湿从燥化，终用猪膏发煎取效。

    三、便秘

    吴炳南医案：门人吴炳南之妻，每患肠燥，纳谷不多。予授以大半夏汤，服之甚效。间一二日不服，燥结如故。吴私念此胃实肠燥之证，乃自制猪膏发煎服之，1剂而瘥。乃知仲师“谷气之实”四字，早明示人以通治他证之路，不专为阴吹设也。(《金匮发微》)
    按语：大半夏汤虽有人参补中，白蜜润燥，但君以半夏，仍属温燥有余，润养不足，故虽暂效，不能持久。吴子更以猪膏发煎，专事润养，一剂竟收。名师出高徒耶!验检查：各项指标均为正常。 (《刘渡舟临证验案精选》1996：63)
    按语：黄疸见便溏、虚肿、小便不利、舌淡、苔白、脉来沉迟，一派寒湿之象，故辨为阴黄。刘老用茵陈蒿汤治疗，加附子、干姜以温阳除寒湿。临床上，刘老常用本方治疗慢性病毒性肝炎、黄疸性肝炎、肝硬化之属于湿盛于热，或寒湿内阻者，用之即效。
   
二、湿郁

    叶天士医案：某，59岁。舌白目黄，口渴溺赤，脉象呆钝，此属湿郁。绵茵陈9克，生白术3克，寒水石9克，飞滑石9克，桂枝木3克，茯苓皮9克，木猪苓9克，泽泻3克。(《临证指南医案》)
    按语：湿气盛而舌苔白腻，用一般燥湿、渗湿药不除者，加寒水石、飞滑石甚效。

    三、手足心黄(叶红素皮病)

    夏永潮医案：任某某，女，34岁，工人。患者于1974年5月30日来诊。自诉一年前起，原因不明地出现手足心色黄如橘，伴头晕口苦，腹胀欲呕，大便干结，小便色黄。检查：神志清楚，巩膜无黄染，手足心色黄甚深，其余内科检查未见异常。肝功化验正常。脉弦大，苔淡黄而腻。予温胆汤合茵陈蒿汤三剂，证未减，6月2日复诊时，诉肠鸣便溏，手足心黄如故，遂更方如下：茵陈24克，茯苓9克，猪苓9克，泽泻9克，白术9克，桂枝9克，白茅根30克，竹茹9克，半夏9克，防己9克，甘草5克。3剂。
    6月4日复诊，手足心黄稍减，以后随证加减，于6月12日复查时，手足心黄完全消退，皮肤色泽如常人，头晕、恶心、便溏诸症悉除。(北京中医杂志1987；<5>：33)
    按语：本症为叶红素皮病，大都因食用过量的含叶红素食物引起，如橘子、胡萝卜、蛋黄等。轻微者仅鼻唇皱襞及掌等处呈橘黄色；重者，除巩膜外，全身均可呈橘黄色。与黄疸鉴别，有以下几点：一、有食用过量含叶红素食物史；二、皮肤虽黄不痒；三、巩膜无黄染；四、血内有过多的叶红素，而胆红素含量不增高；五、尿化验胆红素阴性。夏氏认为，手足心黄发生之病机，多为脾虚血亏，饮食不节，湿热蕴郁，交蒸于四末。治疗应用茵陈五苓散加自茅根方清热利湿。其中，茵陈用量宜大以清化湿热，桂枝用量宜小仅取其通阳。白茅根一味，我多年用为治疗黄疸，取效颇捷，今重用其治疗手足心黄，其效亦显。如经3～5剂药治疗后，退黄尚不满意者，则加丹参以化瘀消滞，加滑石以助清利湿热之功。

    四、盗汗

    陈兵跃医案：刘某某，男，20岁，工人，1987年8月23日初诊。盗汗三月。伴见四肢困倦，纳呆，小便黄等症。在县人民医院诊治，服药数十剂，疗效不佳，求医于我处。、症见睡则汗出，寤则汗止，身体困倦，不思饮食，小便短赤，舌红苔黄腻脉滑。属湿热内蕴之盗汗，治以清热利湿为主，方用茵陈五苓散加减。处方：茵陈15克，白术10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克，小蓟10克，车前子15克，焦栀子10克，滑石30克，甘草5克，水煎服。服药2剂，汗出竟止，原方去栀子、茵陈、滑石，加扁豆、陈皮、佩兰。服3剂后，其它症状亦除。(国医论坛1989；(4)：17)
    按语：湿热内蕴，迫津外泄，而致盗汗。据陈氏报道，湿热型盗汗，用茵陈五苓散治疗效佳。治疗62例，痊愈61例，好转1、例，有效率100％。湿热伤阴者，加川断、五味子；湿盛、加佩兰、苡仁；热盛，以栀子、六一散、竹叶。忌食辛辣香燥、烟酒厚味。

    五、带下   

    班秀文医案：马某某，女，30岁，已婚，农民。平时带下量多，色白或黄，质稠秽，近日因田间劳动，复为暴雨淋湿，现腰脊酸胀欲折，肢节烦痛，带下量多，质如涕而有臭秽之气，小便短涩，脉缓，苔白黄厚腻，舌质如平，证属湿热下注，兼有外邪，仿太阳蓄水为治。绵茵陈20克，桂枝5克，土茯苓20克，白术9克，泽泻12克，猪苓12克，防风5克，独活5克。每日水煎服1剂，连服3剂。(《仲景学说讨论会论文汇编》1982)
    按语：素有带下量多，内湿为重；复淋暴雨，外湿所侵。内外湿合，下注冲任，而致腰脊酸胀，带下加重，非去水湿不能愈此证也。故用茵陈五苓散以利内湿；加防风、独活，以去外湿也。内外合治，表里双解，湿无藏匿之所，则带下自止。
     
大黄硝石汤

    【方药】大黄黄柏硝石各四两(各12克)栀子十五枚(9克)
    【用法】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服(现代用法：水煎去滓，加入硝石，再煎，温服)。
    【原文】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。(黄疸病脉证并治第十五·十九)
    【解说】本方主治黄疸病热胜于湿之证。热邪内盛，里热成实，熏蒸肝胆，而见黄疸，腹满，小便短赤，汗出。此外，还可见腹痛拒按，大便，秘结，脉象滑数有力等症。大黄硝石汤用栀子、黄柏清泄里热；大黄、硝石攻下瘀热。共奏清热通便，利湿退黄之功。本方在《脉经》
名“大黄黄柏栀子芒硝汤”，《千金》名“大黄黄柏汤”，针对“内热成实”而用。若内热未实，虽小便不利而赤，无腹满痛、大便秘结之证，不可轻用。

    【运用】

    一、重症黄疸

    片仓鹤陵医案：获原辨藏，患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如橘子色，无光泽，带黯黑，眼黄如金色，小便短少，色如黄柏汁，呼吸追促，起居不安。享和癸亥7月，求治于子。以指按胸肋上，黄气不散，此为疸证之极重者，仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤，作大剂，日服三、四剂。30日许，黄色始散，小便清利而痊愈。(《皇汉医学》1956：593)
    按语：日本汉方医家极重腹诊，片仓鹤陵氏认为，“凡察疸证之轻重，以指重按病者之胸肋骨间，放指后黄散迹白，而忽黄者，轻证也，易治；按重，黄不少散者，重证也，当与大黄硝石汤”。本案用大黄硝石汤加茵陈，其治疗更具针对性。

    二、郁冒战汗

    王晓萌医案：罗某某，男，31岁。1979年12月2日初诊。患者间歇发热，头痛甚剧。自觉头及胸中为热气充塞，烦闷胀迫不堪，喘促气逆，胸痞欲呕，昏冒酩酊；甚则反复颠倒，呼叫如狂。继而身咽头摇，大汗涌出而热退神清。如此反复发作，已月余。唇焦，鼻黑，目赤，渴不欲饮，腹硬满，大便难，小便黄浊不利，足下恶风，舌质深红，有裂纹，苔黄厚腻而燥，中有黑苔，脉沉滑数。曾服西药，无效。辨证：内热泄而复壅，必是气机有所抑遏，不得宣畅。喘呕烦热诸证，可随汗出而减，知肺气未致闭塞，病根不在上焦。腹满便难，是中焦腑实之象；郁冒战汗，乃壅热蓄极而达之兆；渴不欲饮，胸痞苔腻，小便不利，属湿浊内蕴之候；此阳明湿热壅盛，结聚成实之证。实邪中阻则升降气郁，致热闭于上而足下恶风。湿热胶结粘滞，难以随汗外散，故汗、热起伏，辗转发作。汗多伤津，可使燥结益坚；腑实不除，势必遏气化热，更使汗溢津耗。患者唇焦鼻黑舌裂，已濒肺胃津涸、病从燥化之境。非峻下急夺，荡其瘀垢，不足以泄热存津，解其困厄。《金匮》曰：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”此证虽无身黄症状，但病机与之相同，故治法亦可相通。处方：大黄12克(后下)，硝石12克(后下)，黄柏12克，生山栀子12克。急煎顿服。   
    服药2剂，得下利，质稠恶息，中有黑色粪块若干。烦热除，腹满去，喘呕定，汗止神安。改用栀子柏皮汤合猪苓汤方。服6剂，小便畅行，身热尽除。再书方：芦根30克，天花粉15克，淡竹叶9克，浮小麦30克，生甘草12克。煎服代茶。逾四月随访，患者云：已遵嘱戒酒，远肥甘厚味，病未再复二。(河南中医1985；<3>；16)

    按语：前人曰：“阳明若市，万物所归。”言其既是藏污纳垢之处；又是酿热化火之乡。湿浊中阻则胃气不舒；胃热蒸动则湿更弥漫。湿热交蒸互郁，抟结淤积成实。此时唯釜底抽薪，先攻其积，待腑气通降后，再议利水行湿之法。所谓对盛大之敌，必先拔其中坚而后能散其众屑是也。患者汗出已多，复用攻下渗利之剂，肺胃津液难保无伤。故以甘淡生津之品调养善后。一则可续清肺胃中余蕴之热，二则可避免湿热实火方退而胃燥虚火复炽之变。此即所谓“甘守津还”之法。
     
半夏麻黄丸

    【方药】半夏麻黄等分(各等分)
    【用法】上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服(现代用法：研末，炼蜜为丸，每服1克，日服3次，温开水送下。或研末装入胶囊吞服)。
    【原文】心下悸者，半夏麻黄丸主之。(惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六·十三)
    【解说】本方主治水饮之心下悸证。水饮内停，上凌于心，遏阻心阳，而致心下悸动。本证当有肺气闭郁之喘，胃失和降之呕的表现。方中麻黄半夏，一宣一降，前者宣通肺气，以散水邪；后者和胃降逆，以蠲寒饮。二者相合，用于饮盛而阳郁的病变。又因水饮既积，难以骤除，又麻黄过用，发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之，可知仲景制方之严谨。

    【运用】

    心悸

    何任医案：顾某某，男，58岁。住杭州建国中路。患者夙有慢性支气管炎，入冬以来，自感心窝部悸动不宁，久不减轻，心电图检查尚属正常。脉滑苔白，宜蠲饮治之。姜半夏、生麻黄各30克。上两味各研末和匀，装入胶囊中。每次服2丸，蜜糖冲水吞服，1日3次。胶丸服完后，心下悸动已瘥。又续配一方，以巩固之。(浙江中医杂志1988；(4>：178)

    按语：本案辨证眼目：脉滑、苔白，为水饮内停之证。又心悸入冬而发，阳郁之宣，故用半夏麻黄丸属方证相对，两剂而愈。

  【补述】《伤寒论》治痰饮心下悸，多用桂枝茯苓，而此用半夏麻黄，究其原因，正如《金匮要略浅注补正》指出“《伤寒论》心下悸，用桂枝以宣心阳，用茯苓以利水邪；此用半夏、麻黄，非故歧而二之也。盖水气凌心则心下悸，用桂枝者，助心中之火以敌水也，用麻黄者，通
太阳之气以泄水也。彼用茯苓，是从脾利水以渗入膀胱，此用半夏，是从胃降水以抑其冲气，冲降则水随而降，方意各别，学者正宜钩考，以尽治法之变。”
      
柏叶汤

    【方药】柏叶干姜各三两(各9克)艾三把(9克)
    【用法】上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服(现代用法：水煎取汁，兑入童便60毫升，分两次温服)。
    【原文】吐血不止者，柏叶汤主之。(惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六·十四)
    【解说】本方主治中气虚寒之吐血。本证病机为中气虚寒，气不摄血，多见于吐血日久不止者。常伴有面色萎黄、舌淡苔薄白、脉虚弱之
症。柏叶汤功专温中止血，方用于姜、艾叶温阳摄血；取柏叶之清降之性，以遏其上逆之势，并可收敛止血；马通汁，即马粪用水化开，以布绞汁澄清入药，古人常用于止血，如无马通，可以童便代之，效佳。如将前三物炒炭使用，则止血之力更胜。本方可广泛运用于虚寒性上窍出血。对阴虚火盛迫血妄行者，则非本方所宜。

    【运用】

    一、吐血(胃溃疡出血)

    蒲辅周医案：段某某，男，38岁，干部，1960年10月1日初诊。旧有胃溃疡病，并有胃出血史，前20日大便检查隐血阳性，近因过度疲劳，加之公出逢大雨受冷，饮葡萄酒一杯后，突然发生吐血不止，精神萎靡，急送某医院检查为胃出血，经住院治疗2日，大口吐血仍不止，恐导致胃穿孔，决定立即施行手术，迟则将失去手术机会，而患者家属不同意，半夜后请蒲老处一方止血。蒲老日：吐血已两昼夜，若未穿孔，尚可以服药止之。询其原因由受寒饮酒致血上溢，未可以凉药止血，宜用《金匮要略》侧柏叶汤，温通胃阳，消瘀止血。处方：侧柏叶9克，炮干姜6克，艾叶6克。浓煎取汁，兑童便60毫升，频频服之。
    次晨往诊，吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡，无苔，原方再进，加西洋参12克益气摄血，三七(研末吞)6克，止血消瘀，频频服之。次日复诊，血止，神安欲寐，知饥思食，并转矢气，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉，治宜温运脾阳，并养营血，佐以消瘀。主以理中汤，加归芍补血，佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮6克，藕节9克，浓煎取汁，仍兑童便60毫升续服。再诊：诸证悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但转矢气而无大便，继宜益气补血，养阴润燥兼消瘀之剂。处方：白人参9克，柏子仁6克，肉苁蓉12克，火麻仁12克(打)，甜当归6克，藕节15克，新会皮3克，山楂肉3克，浓煎取汁，清阿胶12克(烊化)和童便60毫升内入，分四次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查隐血阴性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐恢复健康。(《蒲铺周医案》1975。43)

    按语：吐血日久，复因受寒饮酒而发，神疲气弱，中焦虚寒可知。蒲老断认为“未可以凉血止血”，直取柏叶汤温中摄血，吐血霍然。若误用寒凉，则祸不旋踵。

    二、咯血(支气管扩张)

    谭日强医案：彭某某，男，43岁。患支气管扩张，咯血，并有结核病史。一般来说，此类病人多属阴虚血热之体，治宜养阴清肺。但此患者咳痰稀薄，形寒畏冷，舌苔薄白，脉象沉缓。前医用四生丸加白芍、白芨、仙鹤草之类，反觉胸闷不适，食纳减少，此肺气虚寒，不能摄血所致。拟温肺摄血，用柏叶汤：侧柏叶12克，干姜炭5克，艾叶3克，童便1杯兑。服2剂，咯血已止，仍咳稀痰，继用六君子汤加干姜、细辛、五味子，服3剂，咳嗽减轻，食欲转好。(《金匮要略浅述》1981：308)

    按语：于此案可窥中医高手辨证精细、论治有法之一斑。
   
黄土汤

    【方药】甘草干地黄  白术附子(炮)  阿胶黄芩各三两(各9克)灶中黄土半斤(24克)
    【用法】上七味，以水八升，煮取三升，分温二服(现代用法：先煎灶中黄土，澄清取汁，以汁再煎余药，去渣，加入阿胶烊化，温服)。
    【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六·十五)
    【解说】本方主治虚寒性便血。大便下血，如大便在先，便后出血者，说明血来自直肠以上的部位，谓之远血。多由中焦脾气虚寒，统摄无权所致。必血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。治以黄土汤温阳止血。方中灶心黄土，又名伏龙肝，温中涩肠止血；附子、白术，温阳健脾摄血；地黄、阿胶，滋阴养血止血；黄芩反佐，以防温燥动血之弊；甘草甘缓，补中调和诸药。本方不唯治远血，凡脾气虚寒所致的吐血、衄血、崩漏、泄泻、呕吐、尿血等病证，用之皆有良效。

    【运用】

    一、便血

    蒲辅周医案：苗某，女，58岁，患者大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血，每次流血量约1～2茶碗之多，每日2～3次，已20余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗、脸肿、饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停2年，脉沉数、舌微淡无苔……。治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味：熟地30克，白术18克，炙甘草18克，黑附子9克，黄芩6克，阿胶15克，黄土60克。用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。
    复诊时服上方已有好转，昨日大便3次，仅有1次流血，今日又便后流血1次，仍心跳气短，无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉为沉数，原方再服3剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌微黄薄苔，脉如前，血虽渐止，但日久伤血，中气已伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。黄芪15克，当归9克，干地黄12克，阿胶9克(烊)，甘草6克，生地榆6克，侧柏叶6克，黄芩4．5克，槐花6克，地骨皮6克。5剂。3个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前好转。(《蒲辅周医案》1975：45)

    按语：便血量多，见头晕心慌、气短自汗，乃脾虚失统之象，蒲老断证准确，经用黄土汤原方，使便血大减。尤其高明的是，最后以益气滋阴养血之剂善后，乃顾本之法也，真可谓步步为营，进退有序，大病焉有不愈之理。

    二、血厥(失血性休克)

    唐精忠医案：罗某某，男，72岁。患者1986年5月15日午餐饮酒进食姜蒜等食物后出勤农事，日落时分，骤然腹痛，肠鸣，大汗淋漓，泄鲜红血液，与水样便混杂，状若洗肉汤，腹泻频繁，疼痛不已，急诊入院。既往素有腹痛腹泻反复发作史。检查：血压20／10毫米汞柱；腹肌柔软，脐部压痛，并反跳痛，肠鸣音亢进。实验室检查：血红蛋白4．5％，白细胞13200／mm。，嗜中性粒细胞79％，淋巴细胞21％，大便常规：鲜血便，红细胞(}H})，白细胞4～6。初步印象：(1)溃疡性肠炎(2)急性坏死性肠炎；(3)结肠癌?立即抗休克治疗，给予止血、扩容、纠酸、抗炎、解痉、激素及血管活性药等积极抢救，并同时送服附子理中丸数枚，病情未见好转，下血仍不止，入院后排出赤豆色样便量约6000ml。准备转外科手术探查。考虑其年事已高；失血脱水过多，病情危笃，预后不良，已劝其家人备后事。16日下午四时聘余诊治。

    诊见患者，展转麻第，目陷息促，面色苍白，神情疲乏，频渴欲饮，皮肤松弛，潮湿欠温，四肢厥冷，手足拘挛，惕而不安，舌有齿印，脉微欲绝。此乃阴阳气血俱虚，津血欲竭，已陷入阴绝阳亡之境。急投黄土汤合赤石脂禹余粮汤加麦冬、五味子、地榆炭，以回阳益阴，养血摄血。

    处方：附片10克，红参10克，黄芩、阿胶、熟地、白术、麦冬各10克，甘草5克，伏龙肝250克(布包煎)，五味子6克，赤石脂12克，(禹余粮缺)地榆炭15克；煎后嘱其频饮，以防上吐。服药l剂，腹痛大减，下血量、次亦减三分之二；四肢渐温，脉微续出；令其日进1剂，再服两天。19日再诊，腹痛泄泻已止，唯觉神疲纳差，继以香砂六君、归脾加减共治一周，痊愈出院。(江西中医药1989；(6)：23)

    按语：《灵枢·百病始生》曰：“卒然多食饮，则肠满。起居不节，用力过度，贝0络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血
内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，……”患者由于饮食、劳力不节，导致肠络损伤，津血外溢而阴竭，阴竭而阳无所寄而欲亡；故取黄土汤温阳健脾，坚阴止血；生脉散救阴液复脉；赤石脂固涩下焦，配合地榆炭止血治其标。诸药合用，刚柔相济，幸挽患者于危境。
     
三、半产漏下

    赵锡武医案：赵某某，女，婚后初孕，患早期流产出血不止，索方求治。书加味黄土汤予以数剂而愈，后生一女。二孕又显流产先兆，又服前方数剂得保无恙，两女均甚健。处方：熟地黄60克，元肉30克，当归12克，黄芪18克，白术9克，附子9克，甘草9克，黄芩9克，鹿角胶30克，伏龙肝12克。以上十味，以水十二杯，先煮伏龙肝取八杯去渣，再煎前八味二杯去渣入鹿角胶，再上火候胶化尽，分二次服。(《赵锡武医疗经验》)

    按语：于此可见黄土汤保胎功能颇佳。

    四、崩中   

    丁小燕医案：赵某某，44岁，1983年11月7日初诊。患者一年来月经量多，经潮10～12／15～20，末次月经10月14日。此次月经10月30日来潮，量甚多，昨夜下血200余毫升，色淡红，质稀，有小血块，面苍白，头眩心悸，手足冷，少腹坠痛，自觉寒凉，喜暖喜按，舌质淡苔薄白，脉沉细无力。查血色素7克。证属脾肾阳虚，气不摄血。治以温补脾肾，养血止血。处方：伏龙肝30克，黄芩6克，生地15克，白术25克，附子10克，阿胶珠15克，炙草10克。
    服药2剂后经量大减，继服原方3剂，经水已净，手足温，小腹下坠冷痛大减。查血色素9．5克。后每于经前服此方，追访四个月，未见复发。(北京中医杂志1985；(1>：56)
    按语：唐容川《血证论》说：“崩漏者……古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血是以崩溃，名日崩中，示人治崩，必治中州也。”临床多选用归脾汤健脾养心，统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳不足，脾气不足选用归脾汤尚可，至于脾阳不足，则宜选用黄土汤温阳补脾，养血止血。

    五、交媾尿血(前列腺毛细血管破裂)

    张虎山医案：赵某某，男，32岁。1979年10月9日求诊。主诉：元月六日夜，房事后有堕感，早晨五点多钟急尿，点滴不通，痛如刀割，后尿出玉米粒大四五块血块。从此，凡房事即犯病，尿出血块之后，再无不舒之感。经治半年无效。后经西安两家医院诊为前列腺毛细血管破裂，嘱忌房事，注射仙鹤草素，服消炎药。一个多月返回，当夜交媾，病发如前。患者平素爱食辛辣，20岁结婚，已有两个孩子。面色黄白，嘴唇红，舌质红，苔薄白。双尺脉沉迟无力。诊为赤淋。
    处方：土炒白术9克，九蒸熟地9克，黄芩6克，阿胶9克，炮附子4．5克，灶心土12克，甘草3克。水煎，饭后服。
    连服15剂病愈。随访4年无复发。(河南中医1983；<5)：42)
    按语：男子前阴为二窍，一为水窍，一为血窍。血窍为施精之路，血室之血亦能由此走泄而出。本案患者，早婚多育，纵欲无度，脾肾虚衰，统摄无权，则越经之血由精窍而下。故用黄土汤温补脾肾而愈。
   
六、吐血

    许国华医案：刘某某，男，51岁。患胃病已十多年，经医院诊断为胃溃疡，时发时愈。1962年12月12日突呕吐紫血块200～300毫升，至28日晚尚未得止，来院要求出诊。当时案语：素患胃病，时发时作。一周来胃痛加剧，吞酸泛水，大便色黑，昨夜呕吐紫血盈盆，胃痛反缓。面色苍白，唇舌惨淡，神疲少气，声低语微，怯寒躇卧，四肢不温，舌质淡白，苔白而滑，脉象沉细无力；病起食伤劳倦，脾土困惫，痛久入络，胃脉受伤，血溢离经，气无所附，急宜温阳健脾，补气摄血，拟黄土汤加减：赤石脂15克，地黄12克，黄芩、炒白术各6克，阿胶9克，附片、炙草各4．5克，炮姜3克，西潞党15克，水煎服。
    次日吐血即止，精神稍复，唇舌略转，四肢回温，头晕目眩，胸痞心悸，体怠乏力。大失血后正气未复，改用安胃降逆，补气宁血：药用旋复花、代赭石、阿胶、法半夏、茯神各9克，炮姜、炙草各4．5克，西潞党12克，白术6克，大枣4枚。2剂后诸恙续减，胃痛亦除，精神恢复，食欲转常，大便色黄，尚感倦怠乏力，后以上方与香砂六君汤、保元汤出入调理十余天而痊。(浙江中医杂志1964；(2)：11)

    按语：吐血见面白唇淡，神疲少气，声低语微，倦怠安卧，四肢不温，舌淡苔白，脉来无力，脾阳虚寒之证无疑，故用黄土汤取效。

    七、鼻衄

    甘均权医案：伍某某，女，38岁。1968年春，鼻衄三日不止，医用中药止血剂和注射仙鹤草素、维生素K、凝血质等无效。诊见面色苍白，腹部冷痛，心痞，肢冷，脉沉弱而芤。证已属虚，用黄土汤治之。一剂鼻衄显减，二剂鼻衄全止。(广西中医药1980；(1>：31)
    按语：鼻衄属热者固多，然属寒者亦复不少，前者清热凉血为治，后者当温阳止血为法，黄土汤、柏叶汤皆可据证选用。

    八、肌衄(血小板减少性紫癜)

    罗胜久医案：刘某某，女，22岁，1986年5月10日就诊。．四肢有瘀血斑点，大如指头，小如麻豆，颜色红紫夹杂，上肢稀疏，下肢密集，每于行经前下肢瘀点加重，行经后稍轻。伴月经量多淋漓有瘀块，有时腹痛下酱色软便，手足心热，头晕心悸。舌质淡苔白，脉细数。化验检查：白细胞7500／mm。，红细胞350万／mm。，血色素9克，血小板6万／mm3。诊断：血小板减少性紫癜。证属脾肾气虚，统摄失固，血不循经。治宜补肾健脾，益气养血，加强固摄。
    拟方：当归15克，黄芪20克，党参10克，白术15克，生地20克，阿胶15克，白芍15克，黄芩6克，附子5克，甘草5克，灶土10克。水煎服，日1剂。连服6剂，头晕、心悸好转，腹痛便血已止，唯瘀点无变化，微有热感，上方减附子、灶土，加丹皮、桃仁。继用6剂，头晕、心悸消失，上下肢瘀点均消减稀疏，未再发生新瘀点，月经淋漓已止。用上方前后共服30余剂，瘀点全部消失，月经恢复正常，化验复查白细胞9000／mm3，红细胞450万／mm。，血色素12克，血小板12万／mm。。病告痊愈，访无复发。(国医论坛1990；<6>：19)
 
    按语：罗氏报道，用黄土汤为基础方加减治疗反复发作的紫癜证25例，结果痊愈23例，显著好转2例，有效率100％。伴见明显气虚心悸者，另加党参、云苓；腹痛便血者加白芍；脉虚数热盛者，去附子、灶土加石膏、知母、茅根；斑点紫黑瘀重者，加丹皮、桃仁之类。
九、久泄不止

    李永贵医案：王某，男，45岁，工人，1992年11月5日来诊。患泄泻1年余，西医诊为“功能性腹泻”、“慢性结肠炎”等，服药效差，遂求中医治疗。刻诊：素体虚弱，形寒肢冷，面色土黄，肢倦乏力，腹痛绵绵，大便时溏时泻，进食油腻则便意频频，舌淡苔薄白，脉细弱。证系脾胃虚寒，运化失司，以致清浊不分，大便异常。治当温中健脾，固气止泻。黄土汤加减治之：灶心土60g(先煎取汁)，炒白术25g，制附片6g，酒黄芩10g，真阿胶(烊化)12g，吴茱萸9g，干姜6g，茯苓15g，炙甘草9g，党参12g日1剂，水煎服。药进4剂而泄止，继服3剂，诸症悉平。

    十、吐涎不止

    李永贵医案：患者李某，女，50岁，农民，1992年6月7日来诊。自述近1年来口中涎水不断，延医数家，叠进中西药效微。现症：体形瘦弱，面色萎黄，舌淡苔薄白，舌面津水满布，口淡无味，吐涎清稀，食少纳差，四肢乏力，六脉沉细，重按无力。证系脾阳不振，中州虚寒，水湿不化，上泛为涎。治当温中健脾。方用黄土汤加减：灶心土50g(先煎取汁再煎下药)，炒白术30g，制附片5g，生地12g，阿胶(烊化)12g，佩兰15g，椒目9g，炙甘草9g。日1剂，水煎服。药进3剂，口涎减少，食纳亦健，诸症十去五六。原方继进5剂，病去身安，随访至今未发。(上二案见国医论坛1994；(1>：43)
   
    按语：以上二案均非出血之候，病症各异，然均以黄土汤加减调治收功，乃因二案均有身体赢瘦，面色萎黄无华，食少纳呆，乏力便溏，舌淡脉细等脾胃虚寒之象，无论吐涎不止，或是久泻，推其缘由，脾胃虚寒是关键，切合黄土汤证病机，故投以黄土汤加减，异病同治，殊途同归，可谓“有是证便用是药”。然二证亦各有所偏，前案泄泻日久，中气必虚，故除加温助中焦之萸、姜外，更加党参以补不足之气，加茯苓者，淡渗利湿，取“利小便而实大便”之理；后案湿邪上逆为重，故去黄芩之苦寒，巧加佩兰、椒目，加强刈湿温中之功。