李德新中医基础理论讲稿12

李德新中医基础理论讲稿12

发表者：赵东奇(访问人次：178)

第74 讲 问题解答

上一节，就如何学习中医基础理论和中医学的哲学，气、阴阳、五行的问题，简单地作了介绍。给同学们提出问题，从总的方面，用什么思路，怎样去思考这个问题作了一个初步的探讨，供同学们来参考。

下面就邪正之间的关系，有同学提出来怎样来体现这个（关系）？我讲邪正之间的关系，在病理情况下，讲的邪正之间的关系，是通过虚实来反映，它贯穿于疾病过程的始终，也贯穿在辨证论治和治疗思想的过程之中。那么体会到了，一、根据辨证的结果来确定虚实的孰轻孰重，由虚实的孰轻孰重来分析邪正的盛衰。这是一、根据客观事实，看哪脏的虚哪脏的实，来分析它们的主次、轻重，来分析邪正之间的关系。二、我讲辨证论治的证的时候，强调辨证不仅仅是得出一个证候来，是用系统的、运动的、联系的观点看健康和疾病运动的关系，来看邪正之间的关系。正因为这样一个观点，所以，中医在定义虚、实，是强调以正气虚为主要或者是邪气实为主要表现的病机，就规定它为虚或实。前提（是）这样一个前提，以邪气盛为主要，并不意味着没有虚；以正气虚为主要矛盾的病机变化，并不意味着没有实，没有邪，这就叫辨证。中医辨证的精髓在这里，不仅仅是得出证候，在虚证当中如何来体现，在具体虚证，虚则补之，如何体现邪啊？建议大家认真地读补虚的方剂，分析那里面每一味药的作用。虚者补之，强调偏静。动，就举个例子，四物汤，熟地、当归、白芍、川芎，回去念一念，川芎它有什么作用？四君子汤，参苓术草，茯苓有什么作用？你看那里怎么体现静中有动。通过念这个方子，为什么它有这个药理作用？它体现了中医邪正交争的思想。这个是学中医最难学的。就像前面我们讲久病必留瘀。久病，我们没有瘀血特征，为什么可以活血化瘀啊？辨证没有这个证啊。如果把辨证两个字，理解为仅仅就是有客观事实，跟那个事实得出来的，来分析邪正盛衰，这仅仅是最好学的，最难学的是后者。按照中医的理论，我们前面讲血瘀讲过，痰饮讲过，没有痰饮的临床特征，无法确定。可是，用已知的理论对这个现象解释和实践，效果不显，根据怪病多痰的理论，就可以认为它有痰，就可以治疗。瘀血也如此。这才叫做真正的辨（证论治），把这两者结合起来才叫辨证论治。这样来理解，就这个意义讲，总之一条，无论是虚证和实证，或者虚实夹杂，只要有病，永远存在着邪和正之间的关系。这对关系一旦不存在，矛盾不存在了，就没有疾病了，这是中医发病学的基本原理。这个思想，贯穿在各个环节上。如果从治疗学来说，建议同学们认真去读方剂学，每味药的配伍，那里面体现得非常鲜明，去认真地体会。

至于同学们提出心、脑、肾的关系，我在课堂已经讲了，不再重复了。如果同学们感兴趣，我建议同学们可以看我主编的，湖南科学出版社出版的那个紫色的皮子《中医基础理论》，成人教育教材，那里面用小号字在心的生理功能讲完了以后，用小号字，从中国文化发展的过程中，对心主神明、脑主神明的关系，从文化这个角度，从哲学这个角度，一直讲到民国期间。《内经》开始是脑为元神之府，谁也没有明确提出脑为元神之府，《内经》开始两条线，心主神明，脑主神明，五脏藏神。到了明代李时珍明确提出脑为元神之府，到了清代王清任提为灵性记忆皆在脑。那么中国的学术界，什么时候开始把脑的主神明提到日程上了呢？是西学东进以后，解剖学来了。在民国之前，为了解剖学这个脑，本来已经知道解剖学这个脑是高级神经活动的中枢，神经活动中枢，可是中医学又强调心，中国文化强调心主神明，心之官则思。如何处理这两者的关系呢？提出来一个心脑合为思。最近，中医界也有的人发表文章主张心脑合为思，这个不是创造的，这是民国期间一些思想家提出来的。最后，讲产生思维活动的时候，思维活动从中国的文化来说，仍然讲心之官则思。讲它们的形，这个形态学基础，它又不敢不说，不得不去借助解剖学的机制，说是和脑有关。讲功能强调心，讲形态强调脑，把两者简单地合起来，提出个心脑合为思。这是在西学东进，解剖学过来以后，近代的思想家回答这个问题，回答心之官则思和脑为元神之府什么关系？因为中国的文化问题，中国的文化的主体强调心之官则思。虽然搞了个曲线，把这个脑的问题联系到一起。但是，中国的文化的主体没改变，心之官则思这个命题，中国的文化是根深蒂固的。我前面讲课，不是建议同学们读南京师范大学高觉敷老师、中国心理学的权威，《中国心理学史》，认真去读这本书，你可以进一步理解心之官则思。怎样看待心和脑的关系？在这个中医里面，首先坚持五脏藏神，在这个前提下，心为主导。脑，前面已经反复讲，论述这个问题，脑实际上隶属于五脏。肾精藏于五脏六腑，为五脏六腑之精，先天之精，五脏六腑之精都化髓为脑。正因为这样，中医治疗脑的病，不管现在怎么分类，辨证脑系，脑系病变，一辨证论治，五脏都离不开。假如说，仅仅是归到脑上，那就仅要治脑，就治脑可以了。所有的理论全都重新改变，中药药物的归经，药物的理论、方剂理论全都得改变才能回答。那么你现在仅仅形式上承认为脑主神明，可是你在内容上又承认心主神明和五脏皆藏神，你这理论和实践不是矛盾吗？当前对这一个大题，也有人提出来心主神明本身就是错误。咱们暂时不说它是错误，（还是）正确？什么叫做错误？不能指导实践，就不叫科学。只要能够指导实践，经过实践的验证，它是合理的，就是科学。这就是我们教材的观点，也是我讲的观点，我这样认为。当前认识到的程度随着咱们的进一步研究，也可能将来有一天咱们理论重新构建以后，变成脑主神明。据我的看法，只有把心之官（则思），中国哲学重大命题彻底改变以后，随之而来，中医学的理论体系发生改变。否则，在这个问题没解决之前，我看很难变心主神明为脑主神明。从根本上来说，先说东西方文化的冲突，就是东西方的文化矛盾解决了，咱们心之官则思和脑主神明这俩个就统一起来了。咱们现在学中医理论，来考核这个理论对不对，就看用它指导实践行不行。科学和伪科学，不是按照西方科学的定义，现在研究科学的人已经公认。什么叫科学？经得起实践的考验，实践证明是合理的，能够解决实践问题，这就是科学。至于在理论说明有可能不完善的地方，这是科学本身的规律。

再提到一个，同学们提出，要涉及《伤寒论》的经方，是固定的，包括量，方剂的结构，非常严密的。经方用药，它有多少个药？全部《伤寒论》，《伤寒杂病论》，包括《金匮》在内，一共才多少味药物？多少首方子？非常精彩。每首方剂，就那么几个药，配伍严谨，结构严密，对应的方和对应的证也非常准确。不是不可以变化的。我讲的学习经方，重在学习经方背后所渗透出来那个学术思想，而不仅仅就记住那个小柴胡汤，只要遇见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦，但见一证便是，就用小柴胡汤。而学它的思想，如果小柴胡汤不可以变，小柴胡汤变化多少啊？加减不就是变化吗？麻黄汤、桂枝汤产生变证以后，就一个麻黄汤、桂枝汤变了多少？太阳病里面变证和坏证。一、经方是可变的，不仅仅是这一个方子，它随着病情的演变，表现的病机不同，证候不同，在这个方子基础上变化出来的。如何来理解经方的变化规律？建议大家，将来有时间念徐灵胎的《伤寒类方》，去读徐灵胎的《伤寒类方》，看看经方是怎么演变的，它怎么变化，结合这个去念《伤寒论》的原文，来体会它的方剂的变化规律。这是一、经方是可变的。至于说变化以后，效果确不确定，就《伤寒论》本身，基本是麻黄、桂枝、大小青龙汤，这些方变起来，看徐灵胎的《伤寒类方》，进一步可以理解它是怎么按这几个基本方变化来的。变化了的效果是确定的，不是不确定的。今天，使用经方，我们就是感觉心里没有多少底，使用经方，就不敢说我的效果行不行，一、体现为你掌没掌握经方那个学术思想，它的构思；二、掌握不掌握它的变化规律；三、是否能正确地在经方基础上，主体思想不变，正确地把握根据辨证的结果，结合这个具体的病人思考的结果，根据它的病机和证候特征，对经方进行化裁。这个就看你对中医中药学学得如何，学没学到家，尤其是这个配伍规律。如果你对这个问题学好了，我想经方变化以后，不会对效果心中无数，不确定。我在临床就喜欢使用经方，一个方用药最多不超过十二味。昨天，我举那个例子，葛根芩连汤，就这几味药，心律失常那么厉害，吃了三付药，效果显著，他就回来复诊。关键看你那个辨证准不准，认识准不准。我想，关于经方的问题，这样讲它的思想和中医的辨证论治是不矛盾的，它俩是统一的，与三因制宜也是不是矛盾的，也不是相违背的。经方本身，经方讲的思想，充分考虑天、地、人三才一体，……。只要念《伤寒论》的条文、《金匮》的条文，那里面告诉你误治、不治，要求不可过剂，中病即止。不仅仅是考虑就这首方子，还要充分考虑这些因素。我想，学习经方主要是，一、药物不多；二、剂量按照张仲景那个剂量去给药。今天仍然行吗？不行了。张仲景用汉代的度量衡和我们今天的度量衡不一样的，汉代人的体质和我们今天的体质不一样。能一样吗？所以简单地用现在的度量衡把《伤寒论》原方的度量衡折算出今天的剂量可不可以？我认为不可以。但是，张仲景原方的汉代剂量，每个药之间的量的比例，我觉得大体地遵循这个量的比例，它是经过长期的临床实践推敲提出来这样一个规律的。各个药物之间量的比例关系，通过这个来体现其君臣佐使。一个是构效关系，一个是量效关系，这两个方面来体现经方的结构。我想，如果从这两个方面来把握，就能够很好地学会运用经方，掌握张仲景经方的思想。但是并不等于经方是万能的，你没有学到炉火纯青的时候，你不敢这么用，这么几味药患者吃进去了，你要心中有数，把握得准就有效，心里面就有底。如果经方全面解决问题，后来不用出现时方了。各有千秋，也不是说时方杂乱无章。时方派，大家看著名的国家药典颁布性的配方等等。时方派也有构思，他那个方子组合也很严密，不是简单地把几个药加在一起，用我们现代的话说称为拼盘，也不是这个意思。经方药物少，精练，要求准确性强。那么时方是在经方基础上发展而来的，弥补经方的不足。调节整体之间的关系，时方表现得突出。经方虽然既要处理整体，从整体来考虑，用今天的话说，那个靶点更准确。这样理解时方和经方之间的关系。我觉得学经方，目的在学它的思想，目的在学习这个方子的配伍规律，恰到好处地把握它。白虎汤，现在用得多广泛，小柴胡汤，你看内外妇儿哪科不用？谁都用。昨天我举那个例子，我就喜欢用于治关节炎。辨证风寒湿三气杂合而痹，辨证准了，药也对了，如果吃了三付药它不见效果，那我就肯定下一次给两剂小柴胡汤吃进去，继之，再继续给它辨证治疗，肯定效果突出。开合枢，先把气机之枢运转起来，小柴胡汤八大证找不着，但是中医学思想在其中。这是体现中医的辨证，也是最难学的地方。

结合这个经方，强调中医疗效的问题。最近，不是有讨论吗？中医能不能站住脚，看其有否疗效。就是在一定程度上，考察一门科学科学与否，有没有价值，第一、看实践问题解决如何；第二、看它说明某一个问题，这个理论说明某一科学事实，按照科学规律来说，它说明得正不正确，两方面来考察它这个科学性。如果说，决定能不能有疗效，有好多因素，假定我们说，按照中医，前面我们讲这门课要求整体观念、辨证论治，将来学的证候学、诊断学，就是各项指标按照中医的要求，你收集的资料，就是认证非常准，辨证得非常准，强调是在这个前提下，又正确地运用中药来进行治疗，处方遣药，尽管你可以从不同角度来切入，最终还是殊途同归，是在这个前提下才有效。那么有没有效，好多因素啊。这是第一、首先它要求最基本也是必要条件，辨证准确。而这个辨证正确，中医看问题从症状，从现象来描述。症状和体征，而且是定性，多于定量，中医不是没有定量的，中医定量都是模糊定量，什么微痛、剧痛，那里有量的改变，只是不用数字表达出来。那么这个正确地判断症状、体征的变化，这就涉及到每个人的经验，理论学习到什么程度，尤其是经验的程度，还有个体的差异，这个判断就以看舌看脉而异。上一个单元讲了，曾经给同学们讲科研问题，怎么克服误差？这样的认识结果肯定就会得出结论有误差。有了误差，就影响了你这个处方遣药。那就是同样一个问题，不同的人来认识，可能就有共性，也有个性认识，它绝不会像用一加二一定等于三、初等的数学按这样的规律得出结论。这是就人的因素看，难在这上，这是一个。大家疗效都一样，不可能的。此其一。其二、我们假定个体条件都固定，都把它固定起来，今天吃的药物，虽然我们强调地道药材，现在的环境的改变、药物的质量、炮制过程，这些都影响疗效。你辨证再准，你设计方子的时候，遣药的时候构思再严密，甚至你那个量你都琢磨了是给5克、15克，都在仔细琢磨，那么就要求到药物，一个是药物的质量得过关。二、给的量真的按你处方给。我们现实生活当中，药物调剂员能不能做到这个程度？如果做不到这一点，影响不影响疗效？这样来看待今天的疗效，前提是辨证准确，认识都准确，至少我们使用这个子弹——药物，现在受好多因素的制约，影响我们的疗效，不是中医有效没有效的问题。我想，中医的治疗效果，中医一首复方，它贵在全身调节。在这个基础上，它再找个点，任何一个复方都体现一个整体，那么它又打一个点。也就是说，它总体从点，从局部，它都考虑到了，这首方子具体到患者，再体现个体差异不会没有效，只是辨证准确不准确，体现出效果显著不显著而已，只要大方向不错，寒热搞清楚，虚实搞清楚，大致方向搞清楚，那么这个方子投进去，患者不会没有反应，这在理论上完全说得通的。所以现在开方以后，可能年轻大夫第一关辨证不一定能准确，但是没出大格，大方向把握对了。可能你要打那个地方（点），没打准，但是从整体上调整一下机体状态，患者会告诉你，吃完药以后哪些地方舒服。那么为什么告诉你哪些地方舒服呢？整体调节的结果。可能你那个靶子打得稍微偏一点，需要解决那个脏腑阴阳失调，没有马上矫正过来，表现不出来，但是其他地方表现出来了。就这一点来说，只要是方向不错，中药给进去，机体一定会有正性反应，没错的。那么辨证不准确，患者疗程延长，那就是直接打靶还是间接打靶的问题，它是一个整体和局部相统一来调整的问题，这也是中医学，中医治疗疾病的一个最高明的地方，既有整体又有局部，整体和局部的统一。任何一个复方，大家认真去念，都体现这个思想。

有同学提出来元气、营气、卫气、宗气和脏腑之气的关系，这个前面已经讲过了，讲的示意图反复强调这个。我们讲气血精津液，假定我们把脏腑经络放在一边，仅仅从物质系统来说，区分它们之间的关系。这是一。第二、仍然把它作为人体之气是一种物质，还是要把它的结构和功能统一起来，这样来看。咱们中医看不着营气是什么样的，卫气是啥样，元气是啥样，是从它表现出的功能来考察。首先，前提生命是物质的，气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，在这个前提下承认气是运动。我们是从功能，从运动，运动就表现为生命的功能，是从功能来考察，元气、卫气、营气、宗气是存在的。离开功能无法辨别元气是什么，营气是什么，卫气是什么，是总体讲人体之气。我们现在讲分类，仅仅在这门课程里面简单作分类。就这个意义讲，所有脏腑经络的物质基础都应该是气，脏腑经络的功能都是这个人体之气表现出来的，就这个意义来理解脏腑之气是什么，经络之气是什么，仍然是脏腑之气和经络之气都是物质和功能的统一、着重从功能来判定。这是既强调从功能上来考察生命现象，又不否认生命是物质的，这就是中医的思维，辩证思维方法。假如说心气就是物质，这就离开了中医学定义气的基本前提。说心气就是功能，也同样偏离了中医学对气的定义，也偏离了中国古代哲学思想气的定义。这样理解它们之间的关系。

还有一个问题，就是五脏配五季。二十四节和五脏的关系，和五行的关系。建议同学们回去以后读五运六气，那有大圆盘表，二十四节一分为五，然后把五气和五季都统一起来。就看那个大表就可以了，不作多解释了。看五运六气，专书里有。有同学能看到我八五年出版的《实用中医基础学》后面有，看我主编的自学考试统编教材后面有，看那个大表。愿意读《易经》的看那个朱熹的关于《易经》的那部分，他设计十几个表讲五行、五脏、五气和二十四节，还有多少时多少刻，都有，看那个表就行了。

还有同学提出来，脉是血管乎？还是经络乎？在中医理论里讲脉，定义是经脉，按中医说。那么李老师你说经脉是血管还是淋巴啊？经络是血管还是淋巴啊？经络，我已经讲了，又是血管，又不是血管，又是淋巴，又不是淋巴。脉，就是指的经脉。前提，你定义经脉是气血运行的通道，不是仅仅是解剖学的血管，实际它包括血管。如果仅仅就是血管，那经络怎么定义啊？经络（是）气血运行的通道，按照这个逻辑推理，经络也是血管。脉是血管，脉为血之府，气血运行的通道。经络是气血运行的通道，按此逻辑一下子就推出来了。经络是血管，那一点没错，逻辑上一点没矛盾，不能这么推。按中医讲脉就叫经脉。现代中医理论里讲脉，实际也受解剖学的影响。脉，就是脉管，你可以这样理解。经络是个管道系统，就这个意义来讲，脉、经脉、脉管都得从经络的角度来理解。它是不是血管啊？扎针也一样，扎血管，经络的走行这也在其中。讲到经络学说，我给大家介绍过，神经论，讲神经吧，对不对？体液论，那里面有血管啊。神经体液呢，既有神经又有血管。能量论又是一说啊。扎针扎到经脉的地方，扎到血管，它就出血，不扎到血管，就不出血，既是神经又不是神经，既是血管又不是血管，到现在也没搞清楚经络是何物。还是按照中医来思考，按中医思考，我对这个问题就是这么理解的。同学们将来可以进一步学习研究。这些问题也可以进一步去研究。

讲五行生克制化。制则生化，亢则害，承乃制，制则生化。没有制就没有化，没有克就没有生，没有生就没有克，讲制化的（关系）。就这一点讲，既要生，我们把生定义为促进的意思；制是制约的意思，制约的目的是促进它们的平衡。所以，我们教科书里说五行相克是通过相制，制约。制约谁啊？制则生化，制约促进了它们的平衡，是在这个意义上讲的。不是简单地抑制，制约不能简单地理解为就是抑制、被抑制关系。可以直白地讲，就是抑制和被抑制的关系。实际讲五行，讲制化的时候，是三行在一起，又有生又有制，大家看教科书那个示意图，取得三脏之间的平衡，它体现了制化的特征。

有同学说，土得木而达，怎么理解？用今天的话翻译，叫木必疏土，把疏字去掉，木必克土，只要是讲在正常功能条件下，非克它不可，（土）非得受木抑制不可，制约不可。在木正常制约条件下，土功能正常，离开这个条件不可以，这是非常重要的一个条件。就用这一个判断、命题说明它，脏腑之间的五行的制化关系，它强调这个，仅仅从相克这个角度来提。那么木要（是）不疏土，土郁，土郁就是脾的升清功能、脾的运化功能失调了，它也可以表现为实证，也可以表现为虚证。讲五行的时候，没有给同学们讲木不疏土。这也是非常难的一个题目，在本科生不讲这个（问题），只是强调木旺克土，相乘，加强了对土的抑制，出现了肝旺脾虚这个证候。还有个木不疏土，是虚证，这个概念，同学们自己查文献去看，将来等到高年级的时候再讲，这里也不专门作论述。本科教材里不讲这个，对照五版教材，我写的木不疏土，教师讲起来非常难。我在写本教材的时候把它干脆去掉。在这里，就定义为木旺乘土。实际上，木不疏土既有木不疏土，还有木乘土。表现的形式可以是虚实夹杂，也可以单纯的木虚、木旺。也可能表现为虚证。木不疏土，肝失疏泄不等于都是实证，它也有虚证的。虚证，一般我们现在，传统都用木不疏土这个概念来理解，用这个术语来表示。那么它表现为虚，虚的证候，讲起来非常难的。建议同学们去读秦伯未老先生写那个《谦斋医学讲稿》，那里有答案，自己去看，那都是现代语言写的，《谦斋医学讲稿》曾专门是论肝。这是一。如果看原始文献，看李李冠仙的《知医必辨?治肝十法》，看这两本书。如果有条件，再看王旭高的《医略六书》，这叫朔源，如果看现代的，就看秦老先生的《谦斋医学讲稿》就可以了，我这里不一一作解释。

咱们讲七情和气机升降的关系，讲七情致病特点，讲九气为病，我们选了几个，这个材料取之于《素问》的《举痛论》。咱们给大家讲到喜则气缓，《内经》里确实也讲，气和志达，营卫通利，这不错啊，我们强调这个喜是指什么说的？不是指正常情况下那个五志，正常情况下那个喜怒悲恐惊。强调什么啊？七情过激，所以咱们解释，大喜怎么着？气缓，就伤心。历代的书都这么理解，强调过激。《内经》有句话，大家注意啊，叫“病起过用”。记住这四个字，无过无不及谓之平，不及和过都称之为过，太过和不及都不可以。那么喜则气缓，是指过，七情过激它才出现，影响到气机的时候它才出现心率迟缓，正常的喜，很开心的，就不存在气缓的问题。这样来理解这个九气为病，就记住咱们讲课界定七情内伤的前提，定义的前提。

关于血的生成。我们在这里，传统都讲脾、肾，讲脾和肾，以及和五脏的关系，在教科书里也讲了，我在讲课已经讲到了。心生血，这是有据可查的，《内经》里说得很清楚。在《血证论》里面对心生血它举了个心火烛照万物才能化生为血，它这么解释的。那么理解心生血和肺生血，心肺之间的，中焦受气取汁变化而赤为血，它上输到心肺，经过心肺的作用它才能成为血。后世注家讲它怎么变化而赤的，从中焦出来，是通过心肺的作用而实现的，就这个意义讲，心可以生血。也从后世医家注释，进一步来为《内经》提出心生血这个概念加以解释，至于更多的机制讲不出来。讲肝生血也很清楚，讲肾精怎么化血，《张氏医通》里面交待很清楚，教科书那句话给引证出来了。肾精归肝而化精血，离开肝的机制，肾精不可以转化为血。中医这样认识和西医不一样，西医骨髓就可以造血。中医强调什么？这个肾精的精髓归肝而化清血，肝在生血当中有生血作用。现在西医的生理学，肝能生血。这并不意味着咱们老祖宗，咱们中医就高明，并不是这个意思，中医学从中医本身已经看到肝脏的生血作用。它的机制现在能找出来，《内经》没交待，那么《张氏医通》交待得很清楚，就这个意义讲，五脏都参与血的生成。但是这五脏它们又不是平均分配的，在血液生成中，你既然强调，咱们前提强调，水谷精微是气血生化之源，是化生血液的主要物质基础，当然应强调脾，可是你又强调肾精的作用啊，直接肾精可以化而为血，所以最后还归结到一个先天和后天。

关于五脏互藏，我建议同学们去读张景岳写的《类经图翼》后面有个《五行统论》这篇论文，仔细去读，去理解五脏互藏，在这里不作一一解释。因为在课堂已经讲过了，去读这篇文章，将来大家可以写一篇论文，五脏互藏。这个思想非常重要，它体现出来中医的辨证论治，不管讲生理病理，体现出这样一个思想来。五脏互藏，看中国的传统文化，《中国文化》这本杂志，中国文化杂志社出版的，专门有一篇论文论五行学说及其渊源，在1955年12期上，那么大家可以读这篇文章。讲五行，从哲学上去讲五行互藏，但在医学上，《内经》没有讲，只有张景岳开始明确提出五行互藏的概念，去读《五行统论》，来加深对五行互藏概念的理解。将来通过方子可以把它理解出来，通过读古代的方书，专门从五行来解释方子的结构，我们可以把这个立体的感觉读出来，就是一脏中还有其他四脏，能够把这个关系给读出来。然后从辨证来看，没法辨出这些，它就讲这个平面的，一纵一横，是个平面的。不仅是平面，要它立起来，一脏当中还有五个，五五二十五脏。至于说二十五脏，那需要通过具体的例子、具体的方药学习。过去的方书专门有用五行来解释方剂结构的，去读历代的方书，仔细琢磨就会体现出来。理论阐述，《五行统论》说得非常清楚，实际我理解五行互藏，最后体现出，从五行的角度，既有点，也有线，又有面，还有个立体感觉，多维的感觉。实际从这个角度来说明整体观念，还是强调个整体观，体现它的思想的精髓，强调了上下左右，用今天的话叫多维，整体观念，用李衍达的话说，就叫网络结构。中国人的思维是网络，球思维，给它画个球出来，网络思维。那么，如果说这个球的话，我们讲，仅仅讲五行生克制化的，讲它的线和面，我们讲不出来那个网络的概念。那么五行互藏，却体现了网络的概念，更细腻地说明中医的整体观念，不是简单（的）天、地、人，现象的三才一体，它是个立体的思维方式。也就是说，用今天的话说，是一个非线性的思维方式，或者说叫做是一个模糊的复杂的思维方式，这样来理解。

三焦为元气之别使，三焦通行元气，就是水液的通道。经络是运行气血的通道，它俩都是通路。如果从现有的文献记载，三焦就是运行气的，它是从气机运行这个角度，上、中、下三焦周而复始的联系。那么气为血之帅，血为气之府，如果就这个意义，从这个概念来说，按照这个逻辑推理起来，三焦得不得运行气血啊？运行血啊？你又讲了血液运行通道，三焦不仅仅就应该是运行气吧。就这个意义讲，三焦也应该是运行气血的。那么经络也运行气血。它俩啥关系？通过这个命题，什么关系呢？你又不能说经络是气血运行的通道，三焦是气血运行之通道，得出结论经络就是三焦，得不出这个结论，这个推理就谬误了。经络，从经络系统它的功能角度，是按照经络定义的前提下，作为十二经脉、十五络脉之经络系统、络脉系统，作为定义它是人身气血运行的通道，就是人身的气血沿着十二经脉依次流注，周而复始，昼行于阳二十五，也行于阴——夜，五十周而大会。这是对经络的定义，就这个来讲。而三焦是从气化说的，最早这个三焦元气之别使，就是《难经》说的。讲元气，那个时候定义元气就是指真气，就是元旦的元，是原来的原，《难经》讲元气的时候是用原来的原，它是指那个本原之气，最后那是讲的实际是肾的，从命门以后，按照三焦这条道，运行到全身，它是从这个三焦定义来讲是原气。那么这个三焦，我们今天强调的是上、中、下，从部位来（分），实际三焦的概念是人身所有脏腑经络的概称，至少说脏腑经络的概称。那么脏腑经络运行气了以后，强调是气化就是气机，所有的东西都得气机通畅，实际包括了经络的通畅。就是先看三焦的定义是什么，然后看最后它实行的功能，它是从不同角度来考察运行的，都考察运行通道。这是两种学说，两种不同的学说。如果把三焦定义在脏腑范畴之内，脏腑和经络之间存在着络属关系，从不同的角度，从脏腑来讲三焦，那么从经络还讲气机、血液运行通道，还讲气化，从脏腑也讲气化，两个不同角度来考察，两种不同的学说，它的前提，它的概念不同，最后两者统一起来，都是需要说明一个问题。就是从不同的角度，用不同的学说、不同的概念来表述一个问题，又不能简单地把它俩（等同起来）。经络就是三焦，三焦就是经络，不能这样等同。它们定义的前提不一样，它建立这个概念的时候，抽象的前提不同。这样来理解它们之间的关系。

这节课到这里，休息一会儿。

第75 讲 中医基础理论的现代研究

现在上课。接着往下讨论有关问题。有的同学提出来，结合现代中医基础理论研究的成果，最近这几年提出了一个微观辨证问题。辨证论治，前面讲过，中医传统的辨证论治，现在提出微观辨证的概念。这一概念的最早提出，是咱们湖南的郭老，郭振球老师提出来的。建立微观辨证这个概念，怎么看？我认为，将来的发展趋向，既有宏观的辨证，按照中医传统的辨证的规律，我们经过证候规范化以后，使我们的概念更明晰，对证候的诊断标准更规范，建立自己的评价体系、标准。这也是当代中医药研究，至少说（是）“十五”期间的一个重大攻关课题。现在全国范围内正在做这项工作，这也需要一个过程。现在，采用临床流行病学的方法，和咱们中医基础学结合起来，正在做。是九五末期开始的，十五期间一个重大课题。至少第一关，证候的标准，中医的描述，传统的办法把它说清楚，这是一。那么，由于人们从证候入手探讨和现代医学某些学说的相关性，做了好多工作。那么最终能否探讨清楚，微观辨证也是我们的研究方向，我同意这个（说法）。但是，我觉得现在，没有任何一个指标能为我们中医确定某一个证。别说是特异，就是相关，按照相关性多因素分析，就是相关性高一点的结论也未得不出来，这是非常艰难的一个过程。为什么这样呢？大家可能印象都很深，说脾气虚的诊断标准，唾液淀粉酶的排泄，D—木糖的排泄，有的文章报道，说这是诊断脾气虚的特异性指标。那么我们就考察他得这个结论，根据什么科学事实经过研究得出这个结论呢？最初咱们搞脾气虚是从胃炎开始的，慢性胃炎开始的，在临床上是从腹泻开始的。动物实验，是给鼠灌大黄，让它腹泻，用这样一个脾气虚模型来探讨的。那么主要是指脾虚而言的。即使加上慢性胃炎，它属于消化系统的改变。那么把脾气虚，应用消化系统的病理改变作为前提，也就是在慢性胃炎、溃疡病或者肠炎的疾病条件下，所表现的脾虚，我们测定，消化系统表现消化功能障碍的，做了好多指标，最后发现唾液淀粉酶和D—木糖排泄率，好像和它们关系比较密切。得出什么结论？把慢性胃炎，溃疡病和慢性肠炎这个前提去掉，就剩个脾虚与D—木糖排泄率和唾液淀粉酶的关系，这在逻辑上说不通。那么就是小前提，大结论吗。如果说最后提出来脾气虚它两者是特异性指标，对辨证有意义，那就得把脾气虚所涉及的疾病谱全都研究，脾气虚条件固定。按照中医的认识，脾气虚涉及现代西医的疾病，哪些疾病？逐个地把它研究清楚，看唾液淀粉酶和D—木糖排泄率这两个指标，然后做横的相关分析，看和哪个，在什么样的疾病条件下，脾气虚和这两个指标关系最密切。在这个时候还只能说关系密切，较为密切，仍然不是特异的，这是异病同治。中医还有个同病异治呢！通过这一番研究比较，找出它们的相（互）之间的关系，那时得出的，也只是相对的，这得需要相当的功夫才能做到这一点。我想只要选用正确的科研思路和方法，最后，有可能把微观辨证建立起来。我认为，现在所得这些数据，只能供我们参考，它只是告诉相关性，就是它两者有关系，关系到什么程度？现在研究的结果，现在的一些数据很难判定其程度是非常密切的。这就是为什么我不同意（用）唾液淀粉酶、D—木糖排泄率用两个指标就定为脾气虚一个特异性诊断指标。根据前提，仅仅做消化系统病变，涉及整体消化系统那么多病，仅仅做了几个病，就把前提扔掉。科研不能扔掉前提的。我在这种条件下得出的结果，离开这个条件，这个结果结论不成立。我想，现在对正确地来理解，来认识，用现代手段研究的结论，我想还是用科研方法学的这个尺子，这个规范，去衡量得出的结果。我想，微观辨证很有发展，最后肯定要走这条路的。这需要一个艰苦的过程。即使将来用蛋白质学也是如此。最后你总得找出哪一组蛋白质和某个证有关系，这也需要艰苦的努力，最后才能找出这个结果。强调研究证候的本质，做动物实验也好，临床研究也好，西医学从不同的角度，不同学说（提出）它们的相关性。相关性反应一系列指标，就是测定实验数据。最后，如果真正找出来了，关系非常密切，相对稳定，经过我们自己重复，别人重复，中国人重复，外国人重复，那时候得出那个结论，相关程度高，才对我们证候的诊断有重要的参考价值。只能是如此。迄今，微观指标绝不具有判决意义，只能这样理解。现代科学统计学的规律，就是不确定性，这是有根据的。按照这个，就是达不到特异性。就是近代科学思维方式，统计决定论，统计有差异，就决定非此即彼。而现在是，既可以非此即彼，又亦此亦彼，是现代思维方式。我想，用现代的思维方式来看它，第一、我自己的态度是鼓励大家去做。只要我们做工作做到了，慢慢找规律，总能找出规律；再一个同学们关心的，现代生命科学发展到蛋白质学了，分子生物学发展到这个水平了。人类基因组破没破译啊，没破译啊。人类基因组有多少基因，它是个什么样子？那个已经出来了，电脑上网，生物信息数据库就打出来了。至于它跑出那条线，一条条线，要把它真读明白了，不是现在一个人、两个人能解决问题的。搞分子生物学的人认为那是一本天书，破译它需要一个相当长的时间。用现在已经（研究出来的）人类基因组计划所画的物理图谱，用这样的图谱来解释生命的问题，健康、疾病的问题，真正用它来解释，那还需要一个很艰苦的过程，才能把它说明白，不是一下子就解决问题了。所以，咱们中国从需要出发，找疾病的相关基因，直接点到疾病上去，然后逐渐为解决疾病服务。牵涉到基因诊断和基因治疗的问题，同学们问的问题就碰到这个问题上。在遗传学发展的初期，确实，就单个基因，那就是结构基因，它不是研究功能基因，叫基因决定论。这个疾病它属于哪个基因缺损？DNA在哪个地方缺损了？那么这个缺损的基因找出来，经过分子刀，就是用分子生物学的方法把那块缺损的基因给补上，那我就可以治疗了。最初人们想得很简单，但随着分子生物学的发展，就发现某一个遗传性疾病，不仅仅是某一个基因所决定的，而是几个基因，相互作用的结果。那么（这）几个基因相互作用的结果，又不仅仅是取决于结构，而是它们的功能。所谓基因组，是指一组基因，它们在功能上反映出来的，执行它的效应，哪些基因导致哪些疾病。从基因入手，做基因诊断，甚至基因治疗，仍然是一个很艰苦的过程。到现在，从分子遗传学来说，还没有哪几个疾病，用基因诊断出来它是什么病？而且缺损的基因修补的方法，用分子手术，分子刀的方法，可以治疗这个病。一个是价钱昂贵，一个是准确性如何？西方发达国家，美国也好，英国（也好），正在研究这个事情。那么科学家已经提出来了，你现在发现这个基因缺损，它形成这个病了，经过外科手术、分子手术以后，这个基因修补以后，对这个人，患病这个人，整个人体的基因的调控会有什么影响？对它的后代会有什么影响？现在，前途未卜。就是发达国家也没有下这个决心，基因治疗的，也没到这个程度。随着分子生物学的发展，最后生什么病？基因仅仅是携带信息，它是信息的载体，DNA啊。病因作用到机体以后，发令了，最后作用到点，作用到基因。用咱们中医的话，邪气侵入到机体以后，最后影响到基因，基因携带了致病的信息。那么这个致病信息携带以后，它就通过生物学效应表现出来症状、体征，反应出疾病。那么生物学效应是蛋白质来执行的，不是基因来执行的。这个基因使机体发生病理作用以后，结构发生改变，更重要的是它的功能。这一组（基因）在什么情况下它功能发生改变？同样是缺损的基因组，功能异常、功能缺损了，它在什么情况下才能产生生物学效应，才有病？这里还有一个条件，现在叫什么？叫遗传社会学。细胞水平，有细胞社会学，讲细胞与细胞之间的关系。遗传，就是基因社会学，是指基因和基因之间的关系，蛋白质有蛋白质的社会学，是讲蛋白质与蛋白质的关系。既要考虑它自己，蛋白质的生物学效应，产生这个效应引起这个疾病的，这一组缺损的基因，它是在什么条件下才有病？这也是一个非常复杂的问题。那么前途很光明，给我们提示。将来从蛋白质的水平来校正疾病，来治疗疾病，这是可以期望的，不是今天就能解决的。随着分子生物学的研究，就原来的，它的淘汰率非常高，原来就是结构，就是基因结构决定的。最后发现，不是一个基因决定的，是多个基因在一起结构发生改变了，它们相互作用的结果。最后又发现呢，疾病也好，生理现象也好，又不是某几个基因单纯结构决定的，最后出了个DNA基因组。所谓基因组学，是研究功能基因，不是研究它的结构。为什么说中医它这个思想，他们现在看中医呢？中医是从功能入手，不是看你的结构，考察生命现象。最后，又发现基因组，基因仅仅携带指令，它表现生命现象是异常（还）是正常（是）靠蛋白质来执行的。在这种情况下，又出现一个蛋白质学。把基因组学和蛋白质学结合到一起，从分子水平来说明健康和疾病的问题，乃至治疗的问题。咱们现在已经和它接上轨了，至少大家报课题的时候填了，蛋白质是怎么研究的，基因是怎么表达、调控的。蛋白质一级、二级结构，没活性的，至少三级结构、最好四级结构才有活性，它才产生生物学效应的。仅仅看一个趋势而已。就是既要追踪生命科学的前沿，又知道它解决了什么问题，没解决啥问题。它能说明什么问题？就是说深入地理解这个问题，需要大家认真地去读分子生物学，把它的学术搞清楚，追踪它的进展。如果有条件的同学，将来可以通过这一点切入进去，去研究中医，需不需要？现在证候学的研究，证候规范化，已经和蛋白质学接上轨了。现在开始搞的，那么最后肯定要找出中医某个证候和蛋白质，哪几个蛋白质发生关系，它的蛋白质的结构在几级结构，发生什么的改变和它有关系？总会找出它的规律的。在那个时候，同样既要宏观辨证论治，这边我看蛋白质构象的变化，生物学效应的变化，来作为参考指标。宏观和微观结合起来。在这里，通过提出这些问题，特别是我们本科生毕业以后，进入研究生阶段，特别是进入博士生阶段的学习，希望同学们，我开始就讲，精通中医，通晓现代科学，至少你要从分子生物学入手，你就通晓现代分子生物学，掌握它的某一个概念、某一个原理、某一个指标，能解决啥问题？它不能解决啥问题？这样的话，才能正确的，用它这个手段、理论和方法，来解决我们中医的问题。

最后讲一个问题，中医研究的突破口。在“十五”期间，我们国家研究中医，把重点放在中医临床研究。中医临床研究是解决社会急需的问题。临床研究是指探索对常见病、多发病、中医疗效有优势的疾病，探索治疗规律。注意！现在提出，不是一方一药，是指这个病的发展过程中，按照中医的认识，看它证候演变的规律，在不同的阶段怎样辨证论治？最后构成整体对某一个病的治疗方案。看它总的治疗规律，从临床疗效判定它，治愈之后呢，还要看它到生命终结之前这段，生命质量如何来保证？按照循证医学的要求，监控它到临死之前，探索这个规律，疾病治好了，如何保持不复发？生命质量不断提高，是探索这个规律，不是一方一药。这是临床研究的突破口。注意！是探索治疗的规律，方案不是一方一药，要改变我们以往科学研究的观念。对疾病治疗规律，探索出规律以后，经过反复的重复，可靠、真实，在这个前提下，抽象出来，中医理论要进行回答。一、用中医来说明为什么用这样的方案？为什么这样才能取效？中医的理论按照中医的本身说清楚。二、用现代科学，各个学科的知识和手段，来探索为什么？也就是说，中医在理论上已经从理论上讲了，对某个病的治疗规律讲得很清楚了。那么用现代科学，特别是分子生物学，现在追踪到生命科学的前沿——分子生物学，如何来阐述呢？诠释这个中医理论呢？从另一个角度来说明，你为什么这个病要这样治呢？这样能治好呢？是这样来研究中医理论。十五期间将理论与中医基础理论研究，是为实践服务的。当然，不排除就中医理论某一个理论问题、某一个概念问题进一步研究。比如证候研究，证候规范化就是个例子。这是一点，突破口。强调是病证结合，体现中医的特点，如果丢开证，仅仅前提是病，用中药治疗，至少不完全符合，至少现在的设计不符合中医的理论，不是按照中医自身的规律来办事。那么强调西医的病要清楚，中医的证一定要清楚，强调病证结合，既要考虑西医病，又要考虑中医证，从这两个角度入手，考查一个疾病的演变规律。离开证，中医的方（剂）和中医理论，就挂不上钩。你用蛋白质也好，是基因组也好，它俩之间毫无联系，就是把中医的灵魂抽掉了。所以，“十五”期间，大家如果要从事科研，这个突破口是要注意的，要特别注意这一点。

药物学研究，大家将来可以介入搞新药。新药研究在“十五期间”，医药监督局（应为药品监督局）、科技部、中医药管理局联合发出一个《中药研究的发展纲要》鼓励创新，主要是研究复方。这个新药的开发研究前提是在你临床研究中，疗效经过反复的考核，探讨了某一个病的治疗规律，那么通过这个治疗规律，演变过程，通过不同的证候反映出来，在这个特定的疾病里面，那么不同的证候的辨证论治，又通过药物、方剂体现出来。新药开发，是以临床疗效确定为前提，去按照现在的中药复方研究的标准、要求和规范。我们国家已经建立了规范，去研究这个复方。离开这个前提，这个复方研究（是）没有根据（的）。这里面强调临床疗效确切、稳定，在这个前提下，去研究这个复方。那么复方的研究，现在中医药管理局发的文件里面有，中药复方药理学研究，现在也在探讨，九五末期开始，方法学的研究。比如，现在对一个复方，那么既要从总体传统煎汤的方法研究它，看、考察，又要把它方里面组成的每一个单味药，按照现在化学的方法，已知的、认识到的，它含有那些成份，叫活性成份，活性部位，不叫有效部位。要回答每一个单味药里面，每一个活性成份，或者是所有的活性成份，它和你中药产生药理作用、功能有什么关系？那么每一个药，药（物）成份逐一和你这个功能挂上钩，有关系，它们综合起来，又和你这个功能有什么关系？这是一个要求。按照这个思路，这个方子所有药都按照这个思路，逐一研究这个方，看你这个活性成份和中药的原方的功能是什么关系？如果我们研究的结果是一致的。一、用中医的道理能把这个方剂说清楚，从化学，植物化学来说，从这里的活性成份，从这个角度，化学物质来说，我们也可以把它说清楚，这是现在的思路。几味药组合到一起以后，它的功能，产生不是几味药单纯相加就可以了。任何一个方，如四君子汤，四君子汤所产生的功能绝不是参苓术草四味功能简单相加，那么四君子汤这四味药经过煎煮以后，就不仅仅是我们按照现在植物化学、药物化学的研究，仅仅已知中药那几个成份，这个已经得出结论了任何一个复方，经过煎煮以后，按照现有的化学知识来考核它。出现的成份肯定有一个新的物质，是不知道的，需要进一步用化学方法把它界定起来，到底是什么物质？所以复方的研究，难度就更大了。国际市场上要求我们这样做，仅仅把中医说清楚还不行，还要用现代药理学方法，这也是一个方法学的研究。至于成功与否，九五末期确定一个重大的攻关课题，就是解决方法问题，现在的思路就这么研究的。这是科学研究允许这么做的。我的想法就是我不排斥它，我也不否定它，说它这不是中药，不是中医，我也不否定。所谓科学研究，正确对待科学研究的态度就是，允许每个研究者根据自己的知识，根据自己的经验，根据自己的兴趣进行研究，都是对的，不存在你的方法对，我的方法错，不存在这个问题。要鼓励大家去探索，科研本身就是要探索，冒险的事儿。也可能成功，也可能失败，成功也是可喜的，失败也是可嘉的。科研本身就是这个规律。现在复方药理难度最大的问题，用现有的认识水平，某一个药今天知道它有这些成份，还有认识不到的成份，活性成份，还不知道呢，想要知道还提炼不出来呢？中医学复方一煎以后，不仅包括用现有的方法能测出的已知成份在内，还包括未知成份在内。现在这种思路是假定把未知成份全部剔掉，未知的成份不产生效益，零效益，仅仅是已知的产生效益。这在科学研究、逻辑上又说不通。那就会出现从一个小前提，得出个大结论，它在逻辑上说不通。所以这样得出结论也只是相关性。它不等于四君子汤四味药加在一起，成份的结合所产生的作用，决不能和单纯原药煎汤，所得出的功能完全一致。这仅仅是现在研究一个思路、一个方法。在这个基础上，才去研究这个复方的作用机理。你用分子药理学研究也好，还是用遗传药理学研究也好，现在已经进入到遗传药理学去了，你去研究它，从理论上说明（它）为什么产生这效果。它是“十五”期间的突破口，大家现在研究的思路，基本是这样的思路。我想最重要的还是，从咱们中医基础理论本身来说，首先是基本概念的规范化，就是概念界定，内涵、外延的规范化。这个现在正在做，也需要一个长期的工作来做。二、对某一个学说的构成要素、基本知识、基本概念、逻辑推理过程，以及最后得出结论，也要进行梳理。我想，就我们本学科，从继承这角度说，我们这里还有好多工作需要做，也需要进一步处理。当把某个概念真正确定起来以后，前提都清楚了，这时候再利用各种手段去介入。前提不清楚，不稳定的前提，蛋白质也好、基因也好，得出结论还是不稳定。科学研究目的，最后要求，基本要求得出结论很具体，相对地准确一点，这就要求前提的条件必须相对稳定。所以，影响我们中医科研的前提，突破口先把这些搞清楚。咱们九五末期到“十五”，现在国家中医药管理局重大突破口就是，建立各种各样的规范，其中就包括中医基础理论，中医各科基本术语的规范，名词术语的规范，定名称，对这个名词进行界定，释义，内涵外延界定起来。一旦这个定下来，是法规，这一关过了，才能谈到往下走。离开这一关，基础，就无法再往下进行研究，这就中医基础理论研究或者是中医学研究，在“十五”期间，国家中医管理局也好，专家共同讨论也好，从何地方去入手去研究去。那么规范的研究，就牵涉到文献研究，在文献方面下功夫，认真去梳理。离开这个前提，我们没有办法应用更现代的手段，就是在前提不稳定不清楚的情况下，把我们科研工作建在沙滩上。一旦这个前提搞清楚以后，前面的钱全部白花了，仅仅是储备了人材。就是事倍功半了，我们应该是事半功倍。前提必须把中医搞清楚，所以现在没办法了，大家做科学实验就糊涂了，还得去搞概念，搞名词术语。将来这个术语规范公布以后，也要征求大家意见，已经反复征求多少次意见了。现在各科的，从基础到临床，基本术语全出来了。中医基础理论的名词规范，英语的释义，已经都出来了，正在征求意见。一旦规范了以后，教材需要重写。科研、临床也好，一律以此为准，用规范的语言来说话。这也是我们的突破口，也希望同学们将来有精力能够参与这个探索，参与这个讨论，多做一些工作。到现在为止，除了课程基本内容之外，我们最后讲完以后，回过头来，作为中医基础理论如何来学习？对于一些我们现在认为有争议的问题或者疑难的问题，也一一提出来供同学们参考。今后去探索、去研讨，那么靠同学们今后努力，使我们中医基础理论进一步完善。最后，就有关的问题，中医科研的问题，中医的基础理论研究简要地介绍一下。今后科研的发展动向，这也是让同学们尽早介入中医的科学研究，从本科开始，高年级三年级以后开始，积极参加在老师指导下的科研活动。培养自己的科学研究能力，使自己成为一个既能够从事科学研究，又能够从事临床研究，既能够给人治病，又会做动物实验，一个全才。真正符合时代需要的中医药人才。好，今天课到这里。