陈某某，女，52岁2006年7月27日、主诉：咳嗽1月余病史：既望体健，1个多月前感冒咳嗽，迁延至今未愈。刻下痰多，色白，偶有淡黄色，咳嗽，病程中无恶寒，但曾有发热，现热已退，咽不痛，不痒。曾服清热解毒中成药，痰量不减，仍咳嗽。舌淡红，苔薄腻，脉弦。
处方：冬瓜子30，米仁30，桃仁9，芦根30，车前草30，紫菀9，冬花9，半夏9，陈皮9，黄芩9，麻黄3，6剂。
效果：服完2剂病去十之九，共服4剂而愈。
二、 临床运用附子的基本原则（摘自《危症难病倚附子》）
邢斌
本书虽着力于挖掘和推广附子的运用经验，但同样反对滥用附子。因此有必要在全书之首谈一谈附子临床运用的基本原则。本书所赞成的是：“敢用”、“慎用”、“善用”、“擅用”；反对的是：“畏用”、“乱用”、“滥用”、“专用”。医者要存大慈恻隐之心，以治病救人为怀，要敢于运用有毒峻烈药物，但“胆欲大”还得“心欲细”，要小心谨慎、考虑周详，在保证安全的前提下发挥附子的效用。同时要多读书、多临床、多思考，尽可能吸取前人和时贤的经验，通过实践融合形成自己的经验，这样才能称得上善于用附子，如果个人的经验有独到之处，甚至突破前人，就可称为擅长用附子（当然，“善用”与“擅用”的界线并不那么明朗）。与此相反，在需用附子时因其毒性与偏性而“畏用”，是我们所反对的。这种明哲保身、敷衍塞责的做法是有违医德的。但是，如果因别的医生畏惧附子而不敢用，自己敢用附子而自我炫耀，进而盲目地乱用、滥用附子，这同样是违背医德的。至于因为附子效用甚佳而专用附子，放弃了对其他药物的探索运用，这也是不值得称道的。个人认为，要做一个大医，心胸要大，要装得下古今中外一切医学知识。用药也是这样，既要擅用附子，还要擅用人参、熟地、大黄、石膏……。本书收录的不少名医有“某附子”之美誉，称之者固然是赞美，本人则引为骄傲，后人也以为是医林佳话，但笔者并不完全这样看。如果某名医确实擅长用附子，也只擅长用附子，那称其为“某附子”是恰如其分的。但若其不仅擅用附子而已，那称其“某附子”者固然是因为附子难用而擅用真不容易因而赞美，可实际上给人以错觉，在我看反而贬低了某名医的水平。进而要指出的是，中医的高境界是“杂家”，博采众长，融会贯通，临证方能左右逢源。若囿于一家一派，则难成大器，临证不免碰壁。假使创立一家一派，某一方面固然彰显其创造力，虽属不易，但难称全面。最高境界仍属“杂家”，且能多创家法，却又不为自家家法所囿。对于近年出现的“火神派”的说法，若能如此看待则善。
三、桑菊银翘合附子细辛同剂治疗感冒1例详析
邢斌
感冒是临床最多见的疾患之一，常见风寒、风热、风燥、暑湿等类型，也可遇见病机较复杂的表寒里热、阳虚、阴虚、气虚、血虚感冒等类型。这些证型及治方已为大家所熟悉。笔者曾遇一阳虚之体，感受风热，既伤其阳气，又损其阴津的复杂案例，采用桑菊银翘合附子细辛同剂治疗，取得较好效果。现将其病情和辨证、治疗经过作一介绍并分析如下。
[病案]
施某，女，42岁
初诊：2003年12月4日
2周前出现咽痛，继之鼻塞流涕，咳嗽。几天后又出现背心发冷、纳呆。一周后右眼充血胀痛，在上海嘉定某医院就诊，见右结膜充血（＋＋＋），角膜（－），瞳孔（－），诊断为右眼结膜炎。给与病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，抗病毒口服液口服，用后无效故来就诊。刻下：咽痒而咳，痰少，鼻塞，口干，后脑不利，背心发冷，纳呆，大便日行而干，右眼充血胀痛。病程中无发热，病初无恶寒。平素在冬天较常人为怕冷，但无背心发冷现象。平素也不口干，大便日行而通畅。检查：右眼结膜充血明显，咽部充血，两肺呼吸音正常。舌淡红而胖，苔薄白，根部淡黄腻，脉细。
辨证：阳虚为本，感受风热。
处方：桑叶30g，菊花30g，银花15g，连翘15g，制附子9g，细辛2.4g，蒲公英30g，羌活9g，板兰根30g，桔梗9g，生甘草12g，葶苈子（包）18g，杏仁9g，马勃（包）4.5g，天竺子9g，天浆壳7只，炙百部15g，5剂。
上方煎3次，每次煎15分钟。前2煎内服，第三煎再加蒲公英30g，用药汁熏蒸头目。
二诊：12月9日
用药1剂，背心发冷、后脑不利消失，自觉鼻子通畅。3剂，咽痒咳嗽、右眼充血明显减轻。现唯稍感咽部不适，早上偶有咳嗽。处方以止嗽散加味善后，2剂痊愈。
[分析]
本例感冒病程较长，症状较多，特别是一些症状或表现为热象，或表现为寒象，辨证颇有难度，治疗更属不易。归纳起来，有3大难点，试作分析如下。
难点一：背心发冷是风寒还是阳虚？
风寒袭表和阳气亏虚均可导致背心发冷。但患者发病之初并无恶寒，亦无背心发冷，而是4、5天后出现的，不象是感受表邪，而象是邪气伤正之后引起的。联系患者平素在冬天较常人怕冷，舌淡红而胖，故判断是阳虚所致。
难点二：背心发冷、舌淡红而胖与口干、便结、右眼充血、舌苔薄白而根部见淡黄腻并见，当辨为寒还是热？
患者既有寒象又有热象，而套用常见的感冒病机均不适用。经再三询问，得知其平素不口干，大便日行而通畅，在冬天较常人为怕冷，而判断为阳虚之体，感受风热。风热侵袭肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，风热上攻故右眼充血，风热渐有入里之势，故口干、便结，舌苔薄白而根部见淡黄腻。因其素体阳虚，故舌淡红而胖，脉细，风热外邪损伤正气则阳气不能温分肉故背心发冷。
患者的这一病机似乎与以往常规的感冒病机不符合。人们印象中阳虚者感风寒，阴虚者感风热，怎么这里是阳虚者感风热？这里牵涉到对发病的内外因的正确理解。机体发病过程中，体质与病邪之间，体质发挥的是内因的作用，病邪发挥的是外因的作用。阳虚者易感风寒，阴虚者易感风热，实际上说明的是不同的体质对不同的病邪具有不同的易感性，而在发病过程中也具有不同的倾向性。但另一方面，病邪作为外因也发挥了一定作用，特别当病邪较为强大时，也可起到主导作用。本案就是阳虚之体，感受风热较盛，既重伤其阳气，又损其阴津。
难点三：虽明其理，但如何处方？
明晓本案病机，却无成方可用，唯有借鉴古方制方之理而自拟之。本案的处方，就是根据麻黄附子细辛汤等扶正解表方剂制方之理变化而来，取疏散风热与温阳祛寒两法合于一剂。重用桑叶、菊花30g疏风清热明目，银花、连翘、蒲公英助其解表清热，葶苈子、杏仁利肺气，桔梗、生甘草、板兰根、马勃清咽喉，天竺子、天浆壳、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、细辛温阳散寒，而羌活为足太阳引经药，导阳气通达后脑、背脊。诸药合用，表里兼治而并行不悖。同时应用外治之法，以方剂第3煎加蒲公英乘热熏蒸，既使药力从口鼻而直达上呼吸道，又使药物直接作用于眼部，内外同修故奏效颇捷。
又按：此案治愈后，笔者阅读《李继昌医案》与《儿科名家徐小圃学术经验集》，发现李氏治“秋燥”案、徐氏治“丹痧”案与本案有相似之处，再作讨论如下。
李氏治秋燥多宗雷少逸之法，凉燥每用桂枝汤加荆芥、苏叶、杏仁、前胡、陈皮等辛苦之剂以苦温平燥；温燥则以杏仁、前胡、陈皮、桔梗、玄参、麦冬、牛蒡、贝母等甘寒之品以滋阴润燥。但曾治一男性，32岁，秋感凉燥，无汗恶寒，咳嗽少痰，咽干痛，舌红苔薄少津。认为既有凉燥客表之证，并有化火劫津之象，若本凉燥治法则恐津伤更甚，依温燥治法又惧寒为所遏，故宗凉燥治法，又佐以凉润之品，庶无津伤及凉遏之弊。方用：荆芥、杏仁、陈皮、川贝母、玄参、牛蒡子、白前、桔梗、麦冬、淡豆豉、葱白、射干。本例秋燥之表现，也不合常规，但李老能灵活变通，巧妙地融温凉方药于一炉，一剂即愈。但笔者还有别解：患者舌质红，也可能是阴虚体质却感受凉燥。而处方也就可看作是疏风散寒治标而养阴润燥治本。当然这只是纸上谈兵而已，具体情况已不可考。但是无论如何，细心体察病情，发现异常信息，能够不守常规，知常达变，或许就能走出一条新路。而所谓路，鲁迅说过，世上本无路，只是走的人多了，便有了路。常法与变法也是相对的，本来是变法，但大家都在思考，都在用，也就成为常法了。不管是感冒还是其他疾病，都是一样的。
至于徐氏治外感热病，用附子与清热药同用之医案甚多。唯有“丹痧”一案，明确指出“阳虚之质，感受时邪，治予兼顾”，使读者明了其如此用药之深意。可惜的是，或许诊务过于繁忙，患者的脉证记述甚简——“丹痧密布，遍体肌红，身热汗微，喉关白腐，脉濡数，病已四日，白苔未化，不渴溺清”。药用荆芥穗、炒防风、牛蒡子、射干、马勃、蝉衣、桔梗、甘草、黄附片、活磁石。最后也缺乏复诊资料。但这一例，也还给我们以启示。疫病之病邪是强大的外因，平人、阳虚者、阴虚者都有可能感染病邪。热病多伤人阴分，要顾护阴津，这是常理。但这三类人处置还不尽一致：平人速去其邪，即可能较易恢复；阴虚者更要重视养阴；阳虚者不要忘记扶阳。这是我的理解。
四、乌头赤石脂丸合香砂六君丸治疗胃脘痛（浅表性胃炎）医案
邢斌
张某某，女，35岁
初诊：2003年4月17日
主诉：中上腹疼痛2周
病史：患者有十二指肠球部溃疡病史10年，近2周来中上腹疼痛逐渐加重，开始时以进餐前为明显，现进餐前和进餐后疼痛均剧，痛甚则坐立不安，难以继续工作。胃脘喜温喜揉，不伴嗳气、泛酸。大便、睡眠尚正常。冬季明显较常人畏寒。B超示肝、胆、脾、胰均未见明显异常。舌胖边有齿印，苔薄白腻，脉细。证属脾胃虚寒，方拟乌头赤石脂丸合香砂六君丸加减。
处方：制附子9，赤石脂15，党参9，苍白术（各）9，干姜6，炙甘草9，陈皮9，制半夏15，木香9，砂仁（后下）6，白芷15，细辛6，公丁香6，高良姜9，制香附9，白芍15，7剂。
二诊：2003年4月25日
服上方1剂，当晚即觉肠鸣漉漉、矢气频频，疼痛减轻。服至第3天疼痛大减。胃镜检查示浅表性胃炎。舌脉如前。
处方：守方改党参12，干姜4.5，细辛4.5，公丁香3，加吴萸6，生麦芽30，7剂。
三诊：2003年5月8日
5月1日至4日因故停药，疼痛复作，但程度减轻。继续服药后疼痛又明显减轻。舌淡红苔薄白，脉细。
处方：制附子9，赤石脂15，党参12，苍白术（各）9，干姜6，炙甘草9，陈皮9，制半夏15，木香9，砂仁（后下）6，白芷15，细辛4.5，公丁香6，高良姜9，制香附9，白芍15，吴萸6，7剂。
四诊：2003年6月3日
药后诸症消失，又自行购药服用至今。舌淡红，苔薄白，脉细。守法小其制续服可也。
处方：制附子3，党参12，白术9，干姜6，茯苓12，炙甘草6，陈皮6，制半夏9，木香9，砂仁（后下）3，连服1月。
按语：中脘疼痛，喜温喜按，舌胖边有齿印，脾胃虚寒自无疑义。因其疼痛剧烈，就诊时手按腹部、表情痛苦，故借用治疗心痛彻背、背痛彻心之乌头赤石脂丸，以冀迅速缓解其疼痛。合用香砂六君丸，以干姜易茯苓，并加白芷、细辛、丁香、高良姜、制香附温中散寒，白芍制约诸药辛香温燥之性，又可缓急止痛。故收效颇捷。
五、用桂枝汤加味治愈一例奇特的汗证
邢斌
本文要介绍的患者，曾有数十年眩晕，在我处治疗数周已愈。并有肺气肿病史，行走时气喘，我曾治疗数月不效。现以奇特的出汗异常就诊，经用桂枝汤加味而愈。下面是病案记录。
王某某，女，71岁
2005年10月6日初诊
3年来患者每在春秋两季会出现坐或行走时全身发冷，皮肤扪之冰冷，行走时还涔涔汗出，坐时不出汗，恶风。但卧睡时无上述症状，进入冬天或夏天也无上述症状。近日因气温下降，坐或行走时全身发冷，皮肤扪之冰冷，行走时汗出，恶风而来求诊。素有肺气肿病史，一直胸闷、行走时气喘。舌淡红带紫，苔薄白，边有齿印，脉沉细。
处方：桂枝9，白芍9，炙甘草9，生姜3片，红枣6只，厚朴9，杏仁9，茯苓15，白术9，附子3，7剂。
用法：上方煎汤温服，并啜热稀粥1碗，平躺盖薄被，以微微汗出为度。
患者依法服药，3剂肢冷出汗恶风之症大减，服完7剂痊愈。
随即改方调治其肺气肿，但以后一直未再来就诊。2006年3月9日以他疾来诊时告知上述出汗异常再未发作。
按语：这是王某某诊疗过程中的一个片断。这样的出汗异常还是比较少见的，经用桂枝汤及其类方（桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤）及苓桂术甘汤调和营卫，利水渗湿而取效，经方的效验令人称奇。同时我们还要重视桂枝汤将息法的运用，我曾有单用桂枝汤方药治汗证无效，配合将息法而取效的案例。当然，患者的肺气肿及引起的症状，我还没有很好的办法，将进一步研究。
六、
《李继昌医案》经验撷要
邢斌
李继昌（1879－1982），云南昆明人。李氏出生于中医世家，其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与温病学说，著有《伤寒衣钵》等，曾任昆明市盘龙区医院院长。《李继昌医案》选案132则，涉及内外妇儿各科，汇集了这位百岁老人诸多的临床经验。
危症：善于救误
李案中不乏大症、危症，很多是救误之案。救治热病之危候，必须先有定见，对疾病的发生发展要有一个规律性的认识，这样才可避免误诊误治。而面对已经误治之患者，由于胸有成竹，便可抓住辨证的关键点，有的放矢，而转危为安。如孙某某之孙，男，16岁，因高热5日不退而延诊。其病起于风寒，却误作湿温而服三仁汤加石膏，以致病势转增。症见恶寒发热、无汗、头身痛、肢楚、神志迷蒙、肢冷、舌淡苔白、脉沉紧。李氏断为伤寒失汗，误用渗利清里，导邪入于少阴而太阳之邪未罢，即投麻黄附子细辛汤。药后太阳表邪即解，少阴里寒未罢，又兼水湿，乃续以真武汤，最后以补中益气汤善后[1]。本案辨证准确，用药果敢，由麻黄附子细辛汤，而真武汤，而补中益气汤，进退自如，足见医家思路明晰。又如刘某某，男，34岁，发热3日，口渴无汗，前医误用温药，以致壮热无汗、烦渴谵妄、舌边红绛、苔干黑起刺、脉洪滑。李氏认为此属春温误服辛温之变。盖春温每因内有伏热，又为新寒触发，若误用辛温则更劫其阴而助其焰，乃以保阴清热生津为治。药用生地、玄参、天麦冬、石斛、花粉、石膏，6剂而安[1]。本案之治也是定见在胸，对春温之病程发展了如指掌，故能有效地纠其误治。
急症：就地取材
中药治疗急症虽有不少长处，但劣势也是明显的，即在紧急时刻，由于许多药物需要煎煮而有些显得缓慢，故有“慢郎中”之讥。而李氏在仓卒之际，却能灵活变通，就地取材，先济其急，实属难能可贵。如尹某某，男，35岁，本为表虚伤风，却一汗再汗，以致大汗亡阳，症见冷汗不止，腹中扭痛，手足厥冷，难以伸缩，并作呕吐。李氏因思仲景有甘草干姜汤复阳之旨，即将患者家存老干姜两块，约1两余，摧火煎汤令其先服，再拟方回阳固脱[1] 。这就为之后的治疗赢得了时间，是患者最终获救的重要原因。再如段某之子，12岁，随父赴宴归来，时近三更，腹胀如鼓，疼痛拒按，气促，脉沉实有力，舌苔薄白。李氏断为暴食损伤脾胃，食滞胃脘，因病势颇急，乃将其中堂所挂之槟榔取下，去其实仁，单用其壳（即大腹皮），约重3两许，一次煎汤令服，至天亮前矢气频转，便泻2次，胀消痛止，遂续用四君子汤加消导之品善后[1]。李氏救治急症随机应变之“急智”，值得我辈临证时举一反三。
难症：独辟蹊径
对于一些慢性疑难病，李氏细心诊察症情，并在治疗上独辟蹊径，从而获得意想不到的效果。如一老妪，年近古稀，夜间每卧则痰壅咳甚，通宵达旦，病已半载，屡治罔效。李氏询得其咳时气短难接，痰有咸味，扪得两脉寸大而尺微欲绝，断为肾不纳气。处方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子，其中附子用1两、熟地用5钱，1剂咳即减半，未及半月而愈[1]。患者屡服化痰止咳剂而无效，今用熟地滋腻之品反而奏效，李氏辨证与用药均有过人之处。值得注意的是，熟地治痰嗽，张景岳有贞元饮、金水六君煎之新方，叶天士[2、3]、王孟英[4]、程门雪[5]均有验证，裘沛然教授[6]也倡用金水六君煎治慢性支气管炎阴虚湿痰内盛者。今观李案，可知前人之不我欺，这一宝贵经验有待我辈在实践中加以继承和发扬。又如王某某，男，35岁，头痛半载，病始于风寒感冒，忽左忽右，经常发作，前医作火炎于上治，愈治愈剧。李氏切其脉，左右俱浮，两寸兼紧，舌苔薄黄，决为风寒火郁之证。因患者初感风寒未及时汗解，更进凉遏之品，使风邪冰伏阻于经络，郁遏清阳之气不得宣畅，反化火上冲。脉浮兼紧，风寒外束也；舌苔薄黄，则阳郁化火。李氏予疏散风寒、宣解郁热之剂：川芎、白芷、生姜、薄荷、羌活、菊花、防风、黄芩、陈茶；并外用蚕砂2两，清水煎煮，俟药汁将干，将蚕砂并汁摊开于新布上，包扎痛处，每日换药1次。如此内外同治，半月痊愈[1]。李氏过硬的切脉功夫，为本病能正确辨证提供了正确的信息，而寒温并用、内外同治这样特殊的治疗手段也是本案之所以获效的重要原因。
古方：异病同治
李氏善用古方。如五积散，加鸡内金治疗治疗外感寒邪、内伤饮食，症见恶寒发热、鼻塞流清涕、痰多、上腹及脐周作痛、厌食、恶心、吞酸、便溏、脉弦紧，苔白而薄润，1剂而安[1]；又治湿食互滞、气血瘀阻之胃下垂，症见上腹胀满、胃脘隐痛、周身不适、肢酸乏力、脉缓、右关弦、舌苔白厚腻，3剂痛止胀消、舌苔转薄[1]；还如经闭5月不行，诊脉沉弦、舌质略青紫、面唇隐现青晦之色，症唯腰腹时觉冷痛，别无不适，乃追溯病源，缘于经行涉水，因断为寒湿阻滞，予五积散加大腹皮、葱白，服3剂月经来潮[1]。再如六味地黄汤：治疗头痛，病缘分娩失血过多，证属血虚精亏，加当归、杭芍、川芎、白芷，4剂痛止[1]；治慢性肾盂肾炎，血尿、少寐，尤以腰痛为主诉，加羌活、独活、细辛、柴胡，升散而不伤阴，滋腻而不碍邪，补真阴、祛风湿，各得其功[1]；治更年期综合症，五心烦热、出汗、心悸、少寐、易怒、腰酸、头晕、血压升高，去泽泻，加当归、杭芍、海桐皮、煅龙牡、怀牛膝、甘草，不数剂即效[1]。
单方：兼收并蓄
李氏还善于向民间学习，单方验方、草药偏方亦广为采用。如他用海桐皮治肠风下血便是一例。患者何某，症见大便不畅、先干后溏、先血后便、下血量多如注、血色鲜红、每日约十余次，面白、头晕、心慌、气短、口苦、咽干，脉弦细数、舌红苔黄腻。李氏正欲拟方用药时，闻同病房陈某亲戚介绍一单方，据云极效，乃央其即往郊区采来药物，经鉴别系海桐皮，因思《本草纲目》有海桐皮苦平无毒，主治赤白久痢等记载，遂照其法用鲜海桐皮2两、冰糖1两，水煎服。次日即效，5日血全止[1]。此外，李氏经介绍还将海桐皮用治更年期综合症，也有很好疗效[1]。治湿热未化之蛔积，李氏嘱患者自采鲜青蒿1束，捣汁1杯，约20毫升，调蜂蜜5钱，日服1次，空腹下，服药3次后，患者即吐蛔成团，难以计数[1]。治闭经，李氏针对工作繁忙的患者，采用丹参一味，每日1至2两，加红糖少许煎服，方法简便，疗效尚称满意[1]。治疗滑精，应用其父明昌公的验方，每日以鹿仙草（为蛇菰科蛇菰属植物）2两煎服，5日即瘥[1]。对头痛属肾精亏虚者，采用补肾填髓治法，周案用一味鹿角胶，每日炖服5钱，经治十日即愈[1]；何案用牛脑2市两炖白芷末2钱，每日1剂，半月痊愈[1]。这两案均可称是方简而力宏者。还值得介绍的是，一女性便秘患者，病始于幼年，求治时已24岁，峻下、轻下、缓下、滋润之品，几乎尽情用过，仍未见效。乃嘱用猪苦胆2个，冲洗干净，用纱布包两层，挂于空旷处，日晒风吹干燥，取下剥其外膜，米糊为丸，如黄豆大，滑石粉为衣，每早空腹吞服20丸。药后3日大便通畅，坚持服药2月后，大便一直正常[1]。便秘一症，临床极为常见，李氏的这一验方值得今人深入研究。
李氏用药往往不过数味，很少超过十味，剂量一般也是常用量。唯乌、附类药用量极大，如附片成人常用1、2两，1岁零3月的小儿用至5钱，制川乌用1两，黑天雄曾用至4两，这可能与云南当地的用药习惯有关。唯治癫狂一案[1]，罕见的用竹茹至4两；治疫痢一案[1]，罕见的用当归至4两，可惜医案中未出按语以作说明。笔者只好妄加猜测，前者是取竹茹豁痰之功，后者可能与陈士铎治痢疾之援绝神丹[7]（白芍2两、当归2两、枳壳2钱、槟榔2钱、甘草2钱、滑石末3钱、广木香1钱、萝卜子1钱）有渊源关系。
