名老中医经验集江育仁(11)

名老中医经验集

体检：颈项及四肢强直痉挛，瞳孔不散大，对光调节反射消失，腹壁、提睾反射消失。克氏征（＋），戈登氏征（＋），巴氏征（＋），脑膜刺激征明显。脑脊液检查：潘氏试验（＋），细胞数５０×１０６／Ｌ，氯化物１２８ｍｍｏｌ／Ｌ，糖４４ｍｍｏｌ／Ｌ。血：白细胞１３７×１０９／Ｌ，中性０８１，淋巴０１９。

 

会诊诊断为急惊风（病毒性脑炎）。病由温邪化火生痰，逆传心包，蒙蔽清窍，而为神昏痉厥，痰涌气促，舌苔垢腻。证属温邪夹痰，充斥肆虐。治以宣窍豁痰，清瘟败毒，辅以荡涤导滞。

 

处方：（１）苏合香丸１丸，捣细为末。用鲜石菖蒲２０克捣汁，分４次鼻饲灌入。

 

（２）生石膏（打碎先煎）３０克、姜川连２克、陈胆星３克、天竹黄６克、远志３克、竹沥半夏１０克、明矾０６克、郁金１０克、地龙１０克、全蝎尾１对、焦山栀１０克、茯苓１２克、枳实１０克。每剂煎至３００ｍｌ，分６次鼻饲灌入，每次约５０ｍｌ，每隔３小时１次。

 

二诊（３月２８日）：患者服药后６小时，下秽臭粘腻粪便颇多，当即手足渐能活动，能无意识喃喃自语。今晨神志渐清，能与家人答话，牙关已开，瞳孔对光调节反射恢复，神经系统病理反射仍为阳性，脑膜刺激征存在，喉头已无痰声，体温降至３７８℃，舌苔垢腻已化。阳明腑证实热虽平，而痰热仍蒙蔽清窍，营分壮热未解。还当清营泄热，辅以豁痰宣窍之品。

 

处方：（１）紫雪丹１２克，分４次服，每隔３小时１次，温开水送下。

 

（２）银花１２克、连翘心１０克、明玳瑁５克、山栀１０克、干菖蒲３克、丹皮５克、川连１５克、远志５克、天竹黄５克、郁金３克、明矾０６克。煎服法同前。

 

三诊（３月２９日）：今日病情好转，体温正常，神识渐清，能指出某处疼痛，但未能准确表达，脑膜刺激征仍存在，不能自动吞咽，饮食、服药仍需鼻饲。乃痰热未清，宗原意损益。

 

处方：（１）紫雪丹１２克，服法同前。

 

（２）银花１５克、连翘心１０克、明玳瑁５克、山栀１０克、干菖蒲３克、丹皮５克、川连１５克、远志５克、天竹黄５克、郁金３克、明矾０６克。煎服法同前。每日１剂，连服２日。

 

四诊（３月３１日）：患儿神志已清，检查合作，能自进饮食，脑膜刺激征及神经系统病理反射均已消失，惟舌苔灰而晕，质绛而干。乃温邪伤阴，余焰未熄之象，应于苦泄清营之中，参以甘寒泄热之品。

 

处方：川连１２克、丹皮５克、赤芍１０克、银花１０克、连翘心１０克、玄参心１２克、天花粉１２克、干菖蒲３克、天麻３克、钩藤１０克、明玳瑁３克。每日１剂，连服３日。

 

第四卷３８９五诊（４月３日），神志清晰，食欲良好，能起床大小便，病理征象完全消失，亦无后遗症状。

 

再以原意增进养胃育阴之品服用。

 

处方：川连１２克、鲜生地１０克、粉丹皮５克、赤芍１０克、山栀１０克、川石斛１０克、银花１０克、连翘１０克、玄参１０克、钩藤１０克。

 

服药２剂后，调养数日。４月１１日痊愈出院。

 

［评析］患儿证属春温，邪毒化火生痰，逆传心肝，发为急惊风，症见发热、神昏、抽风三大证候。究其病理，如《幼科铁镜·阐明发惊之由兼详治惊之法》所说：“热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊。”治惊之法：“疗惊必先豁痰，豁痰必先祛风，祛风必先解热。”故以清热、熄风、豁痰为主要治疗方法。开窍成药，初用苏合香丸，取其辟秽豁痰之功，痰浊下泄，则神明有主，后以清营泄热为主，则改用紫雪丹。本例用药煎服方法，１日６次分服，亦值得注意，若以常规日服２次，则药力不逮。

 

四、病毒性肝炎案强某某，男，６岁。１９５９年８月２０日初诊。

 

２月前，患儿突然发热（３９℃），头痛，口渴，恶心呕吐，食欲不振，继而全身出现黄疸。在某医院诊断为病毒性肝炎，已治疗２月，热势退而黄疸不退。血液生化检查：黄疸指数６０单位，凡登白试验双相反应。体检：肝肋下１５ｃｍ，质硬Ⅱ度，有压痛。

 

就诊时见患儿皮肤灰黄，面目黄染，色泽不鲜，小便淡黄，大便带灰，腹略胀，时有畏寒，精神倦怠，舌苔白腻。谅病起于湿郁热伏酿为阳黄，病延日久，热虽渐泄而湿滞中州，脾阳被困，运化无权，所入水谷不能化生精微而为湿浊，着于募原，溢于肤腠。肤色黄暗而不泽，且见四肢厥冷，乃病本阳黄，湿浊久困，伤及脾肾之阳，转为阴黄之候。宜扶正温肾，健运利湿，方取茵陈四逆汤加味。

 

处方：熟附子１５克、淡干姜１５克、茵陈１０克、党参６克、黄芪１０克、川柏６克、针砂６克、神曲１０克、泽泻１０克。５剂。

 

二诊：患儿面目皮肤黄染均减，肢冷转温，腹满略舒，胃纳有增，大便色黄，精神渐振。正气似有来复之兆，湿浊亦渐有分化之机，再从原意损益，以冀续效。

 

处方：熟附子１５克、淡干姜１５克、茵陈１０克、黄柏６克、栀子１０克、枯矾１克、薏仁１０克、黄芪１０克、焦白术１０克、鸡内金１０克、胡桃肉１０克。５剂。

 

三诊：续服前方加减５剂后，日见转好，黄疸已退大半，睡眠、精神、饮食俱佳。惟患儿居家路远，就诊未易，乃改以丸方缓图。

 

处方：胡桃肉１５克、绛矾３克、红枣（去核捣烂）１５克。上药共研细末，用茵陈蒿１５克煎汤为丸。分为１０份，每服１份，１日２次。

 

四诊：上方连服４料。两旬后来院复查，诸恙均退。肝功能复查正常，黄疸指数１０单位。

 

体检：肝于肋下未触及，肝区叩痛、压痛均消失。患儿恢复健康。

 

［评析］黄疸之分阴阳，始于元代罗天益。本例起病之初属于阳黄，病延两月，湿浊久留，阳气已衰，黄疸转为晦暗不泽，四肢厥冷，阴寒之象显露。《临证指南医案》说：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于肌肤，色如熏黄。”故阴黄之治，宜第四卷３９０取温化，温脾用茵陈理中，温肾取茵陈四逆。本例元阳式微证象已露，而湿热尚未退净，故以健脾温肾为主，佐用清利，扶正而不留邪，阳气来复，湿亦分化使滞着之黄，如烟消云散。方中针砂制肝燥脾消湿退黄；绛矾消水肿、黄疸、积滞，又能养血，阴黄、虚黄皆可用之。

 

五、迁延性肺炎案仇某某，女，３岁。１９９３年３月２１日初诊。

 

患儿于４个月前因发热、咳嗽住院，诊断为支气管肺炎。治疗２个月，体温仍波动于３８℃～３９℃，自动出院。在门诊又以西药及理疗治疗２个月，仍有不规则发热，摄胸片复查，炎症仍未吸收。乃转来本院门诊治疗。

 

诊患儿精神较委，面色白光白，形体消瘦，体温３８℃，夜间出汗较多，肢端欠温，轻度咳嗽，喉有少量痰嘶音，舌质淡红，质尚潮润。肺部听诊：两肺有散在中小水泡音。肝在肋下３ｃｍ，脾未触及。病症为肺炎喘嗽，病因属正虚邪恋，病机是营卫失调。治以调卫和营，化痰止咳，方选桂枝龙骨牡蛎汤加味。

 

处方：炙桂枝３克、生白芍１０克、炙甘草５克、煅龙骨２０克、煅牡蛎２０克、茯苓１０克、款冬花１０克、半贝丸（包）１０克、生姜２片、红枣５枚。５剂。

 

二诊：上方连服５剂后，身热已平，汗出亦少，肢凉转温，肺部水泡音明显减少。予前方出入再进。

 

处方：炙桂枝３克、生白芍１０克、炙甘草５克、煅龙骨２０克、煅牡蛎２０克、款冬花１０克、桔梗５克、白术１０克、生姜２片、红枣５枚。

 

三诊：上方出入，调治１０天。诸症悉除。摄胸片，肺部炎症病灶已全部吸收。

 

［评析］肺炎经久不愈者，多属邪势已衰，气阴耗伤，其病理机转，不在邪盛，而在正虚。

 

此种病证多见于疳证体质患儿，卫虚不能固表，汗多又易反复外感；营虚失于内守，阴不潜阳，虚热张扬。治疗方面，不能意会“炎”者热也，而泛用苦寒清热消炎，否则伤阳败胃，戕伐正气，致生变端。桂枝汤调和营卫，温振卫阳，龙骨、牡蛎固护营阴，营卫和调，气阳复振，正胜而邪自却，使迁延４月之肺炎得以痊愈。