名老中医经验集江育仁(3)

名老中医经验集-江育仁(3)

(江氏集诸家学术思想，结合临床实践，通过５３３例疳证系统观察，精炼归纳，驭繁执简，创立了“疳气”、“疳积”、“干疳”三大类证新的分类，得到中医儿科学术界广泛认可、赞同，并将这一新分类和新命名编入全国高等中医院校统编教材《中医儿科学》，还被选入国家中医药管理局制定的《中医儿科病证诊断疗效标准》中，成为疳证辨证论治的依据，为疳证学术理论的发展作出了一定的贡献。

 

疳证的临床特征为形体消瘦、饮食不调、皮肤干燥松弛、精神烦躁或委靡不振，动作、智能发育迟缓，并常伴恶心、呕吐、腹泻等消化紊乱和营养障碍的症状。

 

疳有两种含义：一为“疳者甘也”，如《医学正传》中所说：“盖其病因肥甘所致故命名曰疳。”意指恣食肥甘厚味和杂食乱投，伤损脾胃，酿成积滞，久则成为疳证。此甘为疳之病因；二为“疳者干也”，《保婴撮要》中说：“因脾胃津液干涸而患。”指其罹病后形体消瘦、津液气血干枯的一种慢性营养不良的临床表现，此干为临床主症，表示形体干瘪、干枯羸瘦的含意。

 

古代所述之疳证范围极为广泛，不是单纯指一种疾病，而是包括痨病（肺结核及其他结核病）在内，故有“凡十五岁以上为成人，病则为痨；十五岁以下为小儿，病则为疳”的说法。叶天士曾说：“稚年五疳，犹大人五痨。”从今天来看，为了明确诊断，利于辨治，江氏根据“诸疳皆脾胃病”的准则，疳与痨则加以区别，故现代所述疳证，主要是指营养障碍为主的慢性消耗性疾病。

 

归纳前人对疳证的分类命名，大致有如下几个方面：按五脏分类者：有“肝疳”、“心疳”、“脾疳”、“肺疳”、“肾疳”。

 

按病因分类者：有“热疳”、“冷疳”、“食疳”、“蛔疳”、“哺乳疳”、“无辜疳”等。

 

按病位分类者：有“外疳”、“内疳”、“口疳”、“走马疳”、“鼻疳”、“脑疳”、“脊疳”等。

 

按病证分类者：有“疳泻”、“疳痢”、“疳渴”、“疳积”、“疳肿胀”、“丁奚疳”等。

 

疾病分类命名的意义在于正确概括反映病情，以利于进行辨证论治。从疳证为一种以脾胃虚损为主的全身性疾病这一概念来分析，仅以某一病位某一脏腑或某一兼证而命名，只能反映一些表面、局部的现象，不能概括出疾病的本质，更缺乏对这一病证系统性、整体性的综合。

 

由于分类不统一，命名繁多纷乱，对疳病的规范化辨证论治和进一步深入研究带来了很大的困难，因此亟须有一个能全面反映病情、正确指导临床的分类方法，以正本清源。

 

江氏认为，小儿疳病总的病因病机皆由于喂养不当或饮食不节，损伤脾胃而成。

 

胃主受纳，脾主运化，胃肠的消化吸收和脾的运化功能障碍，则不能将水谷精微输送到全身各个脏腑和四肢百骸，用以维持人体机能的正常需要。小儿的生长发育，对于饮食营养的需第四卷３６８要格外迫切，如果消化不良，或者营养跟不上，抗病能力就会削弱，以致百病丛生。如张元素所说：“小儿易为虚实，致令胃虚而亡津液，内发虚热，外消肌肉，一脏虚则诸脏皆弱。”疳病的形成，其关键亦正在于脾胃。

 

津液，是水谷精微之气化生而来的，而这种有关人的生存不可须臾离开的物质，随着人的活动，总是不断地消耗，而需要不断地补充，才能满足其正常的生长发育。津液来自脾胃，《素问·厥论》说：“脾主为胃行其津液者也。”人的脾胃功能健全，运化输布水谷精微正常，则津液充足，气血旺盛，精力充沛，保持健康。相反，如脾胃受伤，水谷精微供应不足，气血津液亏虚，肌肉百骸不得濡养而成病。故钱乙谓：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”疳疾由脾胃起病而逐渐影响全身。在病程的演变过程中，由浅入深，由轻转重，由单纯脾胃而殃及其他脏腑。如疳之初起，脾胃之气未伤，仅属功能失调，临床除纳谷欠香，食欲不振，形体稍有消瘦外，无明显的见症。若病久或失治，导致脾气虚损，积滞内生，病理上谓之脾虚夹积，积久生热，脾虚而肝旺，临床可见形体消瘦、肚腹膨大，由脾虚而致积滞为虚中夹杂兼证。

 

若迁延日久，气血两亏，津液消亡，由脾虚而发展至整体，导致五脏皆虚，则产生各种兼证。病至晚期，可因阴竭阳衰而卒然虚脱。也有因气虚血不统摄，血溢脉外，而致紫癜及各种出血者；若脾虚阳衰，气不化水，泛滥肌肤，而致全身肿胀；脾病及肝，土虚木乘，产生性情急躁、咬指磨牙等异常动作；肝阴不足，精气不能上注于目，目失所养，可见目翳遮睛；脾病及心，心失所养，心火内炽，循经上炎，则口舌生疮；脾病及肺，土不生金，肺卫不固，易罹外感，导致肺闭咳喘；脾病及肾，肾精不足，骨失所养，久则酿为骨骼畸形。故疳证虽病在脾胃，而终则累及五脏和全身，所谓“脾胃一病，五乱并作”。

 

从以上疳证之病理变化、发展、转归分析，可以发现该病有初、中、晚的阶段性改变。初期病情较轻，主要表现为脾失健运的病机；中期病情有所发展，表现为脾气损伤，夹有积滞；后期病情较重，表现为脾气亏虚、气血不足。其中以中、晚期症情较为复杂，变化较多，出现病涉他脏的兼证。这是疳证发展变化的必然规律。

 

江氏认为疾病分证分类的目的在于如何指导临床全面认识疾病，辨别虚实属性，以利采取治疗措施，方法上应结合患儿的全身功能情况和病理特点，含义也应概括而明确，务求达到切合临床实际运用。６０年代初，江氏以中医辨证论治为基础，利用现代实验室条件，结合现代医学对营养不良症的分度标准，系统观察了５３３例疳证病儿，通过全面总结分析，结合数十年临床经验，联系前代医家学术理论，驭繁执简、由博返约，创立疳证新的分类理论，将该病分为“疳气”、“疳积”、“干疳”三大证型。病之初期以功能失调为病理特征者，命名为“疳气”；病之中期具虚实夹杂的病理特征者，命名为“疳积”；病之晚期以正气虚衰为病理特征者，命名为“干疳”。

 

同时提出治疗原则应处处以顾护脾胃为本，重在调理脾和胃。“疳气”证以和为主，“疳积”证消运兼施，“干疳”证补益为先。这个新的辨证分类理论经过实践，基本符合临床实际情况，体现了该病各阶段的病理特性，便于进行辨证论治，有利于全面认识和掌握病情。该分类命名涵义明确，概念清楚，真实而形象地反映了该病的各个阶段证候特点，因此这一新理论的创立得到广大中医儿科工作者的赞同，并被广泛应用于临床、教学、科研有关工作中，这项新的分类方法，丰富和发展了疳证学说。

 

关于疳气、疳积、干疳三大类证的辨证论治：１疳气第四卷３６９证候：面色萎黄，色泽少华，形体比一般正常儿略为消瘦，毛发稀疏，多数病儿厌食和食欲不振，精神欠佳，易发脾气，睡眠不宁，大便或溏或秘，苔薄白或微腻，舌质、脉象一般无特殊。

 

《幼科释谜》曾提到：“发作之初，名曰疳气。”但概念简单，缺乏详细说明。江氏把疳证初期，病情尚轻，未涉及他脏，仅表现为脾胃不和，运化失健的临床证候称为“疳气”。

 

疳气属脾胃不和，治法以和胃运脾为主，若壅补则碍气机，过用消导又易损脾伤正，故以和为上。和者乃补中有消，消不伤正，消中有补，补不碍滞也。

 

方药：资生健脾丸。常用药：党参、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆、山药、莲子肉、泽泻、藿香、砂仁、麦芽、山楂等。可用水煎服，也可磨粉作散剂分服。

 

腹胀、嗳气或厌食明显，苔厚腻者，乃积滞偏重，夹有湿邪，治宜侧重消食助运。方中去党参、白术、山药，加苍术、鸡内金、枳壳；大便溏薄者酌用煨益智或少量炮姜炭；大便偏干者，加决明子或蜜水调服；能食善饥，啼哭不宁，精神烦躁，易发脾气者，乃心、肝火有余，加胡黄连、灯芯草、钩藤、石决明、夏枯草之类。

 

２疳积证候：形体明显消瘦、肚腹膨胀，甚则青筋暴露；面色萎黄无华，毛发稀疏，色黄结穗；精神不振，懒言少语，或躁扰不安，或困倦嗜睡；或揉眉挖鼻，咬指磨牙等异常动作；食欲不振，或不知饥饱，喜吃泥土，泻下多酸臭，小便短少而黄；指纹红紫或微青，舌淡嫩或偏红，脉弦细，苔黄白相兼，一般多见腻苔，乃疳证中较重证候。