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各位同仁，各位朋友： 晚上好！今天晚上有幸和大家一起学习胃痛的辨证论治。 胃痛的定位在胃，症状是痛。因此我想，在这个基础上以我个人的认知和水平来谈谈胃痛的辨证论治。 一、胃痛的定义： 胃痛又称胃脘痛，它是以胃脘部疼痛为主要症状的病证。常伴有胃脘部痞闷胀满、嗳气、吞酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳呆等脾胃病状。这些症状中还伴有脾的问题，不单纯是胃的问题。中医学的胃痛还需与痞满，嘈杂等鉴别。在谈到胃痛的定义时，还要附带谈一下痞满和嘈杂与胃痛的区别。 痞满：指的是以心下痞塞，胸膈痞满，触之无形，不痛为主的病证。 嘈杂：是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊恼，莫可名状的一种病证。此病可单独出现，也可与吐酸、胃痛同时出现。 其实三者的位置都在心下，都指的是胃，但症状不同，名称各异，那么临床上的辨证论治肯定不同，中医讲究的是疗效，辨证不同，治疗有异，中医人不可不知，这是最基本的常识。 二、胃痛的生理病理 胃又称胃脘，分上、中、下三部。上部称上脘，包括贲门；下部称下脘，包括幽门；上下部之间为中脘。胃居膈下，腹腔上部，通过贲门上接食道（管），通过幽门，下连小肠，是食物出入胃腑的通道。胃与脾以膜相连，同居中焦，脾和胃通过经脉相互络属，互为表里。 胃的主要生理功能有三个： （一）主受纳， （二）主腐熟水谷 （三）主通降 1、胃主受纳、腐熟水谷 是指胃具有接受和容纳饮食物，并将其初步消化，形成食糜的作用。 受纳：顾名思义是容纳，接受 腐熟：是将食物初步消化，形成食糜。 当饮食物入口后，经过食道，进入胃中，在胃气的通降作用下，由胃接受和容纳，故称“胃为水谷之海”或称“太仓”。受纳于胃中的水谷，在胃的不断蠕动及腐熟作用下变成食糜，精微物质被吸收，并由脾气转输而营养全身，未被消化的食糜则借胃气的通降作用，下传于小肠，作进一步消化。 生理上，胃的受纳、腐熟功能正常，则食欲旺盛，精、气、血、津液化生有源。 病理上，胃的受纳、腐熟功能减退，则见纳呆不饥、胃脘胀满，或完谷不化等症状。 若胃的受纳、腐熟功能过亢，则见消谷善饥，形体消瘦等证。 胃的受纳、腐熟功能正常，必须与脾的运化功能相配合，纳、运协调才能将水谷化为精微，营养全身。故称“胃为水谷气血之海”。 中医将脾胃的消化吸收功能称为“胃气”。中医学特别重视人体“胃气”的作用： 《脾胃论》认为“人以胃气为本”。 《医宗必读》云：“人有胃气则生，无胃气则死。” 临床诊断疾病时常以胃气的盛衰来预测疾病的吉凶顺逆，以顾护胃气作为重要的施治准则，百病不治调脾胃，处方中不能有损伤胃的药物为原则。强调不可妄攻妄补，以免损伤胃气。时时注意保护胃，这点很重要。 2、胃主通降 是指胃具有通利下降的生理功能。 饮食物入胃，经过胃的受纳、腐熟形成食糜后，靠胃的通降作用，下传小肠进一步消化。一方面将营养物质吸收、转化为精、气、血、津液，输送至全身；另一方面将食物残渣下输于大肠，燥化后形成粪便，排出体外。 胃的通降作用，不仅包括了胃的受纳、腐熟水谷，并将食糜下传小肠的过程，而且还包括了小肠将食物残渣下输于大肠，以及大肠传导糟粕的功能在内。 胃的通降与脾主升清功能相互配合，脾升胃降功能协调，共同促进饮食物的消化吸收。若胃失和降，可见纳呆，食少，脘腹胀痛，口臭，便秘等症。若胃气不降，反而上逆，则见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等症。 胃的生理特点：喜润恶燥。与脾相较，脾则喜燥恶湿。两者平衡协调，升降相应。即保持充足的津液，以利饮食物的受纳、腐熟。又不使其津液不足，形成燥热之害，反之消耗胃阴。在此基础上，医者的技巧在于治疗时要保护胃中津液，又要慎用苦燥伤阴之品，以免劫伤胃阴。 三、胃痛的历史沿革回顾 胃痛的病名始见于《内经·素问·六元正纪大论》云：“木郁发之……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下。”细细品味，其中不但首提病名，还包括了胃痛的部位和典型症状。 《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”提示了胃痛的成因与肝木偏胜，肝胃失和有关。 同样《素问·至真要大论》还云：“太阳之胜，凝粟且至……寒厥入胃，则内生心痛。”表明太阳寒凝气滞，也可发为胃痛。 《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”则阐发了寒邪入侵，引起气血壅滞不通而作痛的病理机制。 《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”指出过食过饱，暴饮暴食亦是胃痛的常见原因之一。 从以上篇幅中可以略知：《内经》中对胃痛的病因、病机的部分论述，这成为了为后世医家研究和治疗胃痛奠定了理论基础。 至汉·张仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中论及胃痛的辨治。以辨为“宿食”，治法，如： “脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈”。 “下利不欲食者，有宿食也，当下之”。 “脉紧如转索无常者，有宿食也”。 “宿食在上脘，当吐之”。 辨腹满虚实之法：“按之不痛为虚，痛者为实”。 使用方剂有： 大、小建中汤，附子粳米汤，芍药甘草汤，吴茱萸汤，黄芪建中汤等经典方剂，延续几千年，至今临床仍在广泛使用，而且疗效非常好。 到了唐·孙思邈在《备急千金要方·心腹痛》有九种心痛之说，这里所指的心痛，实际上包括了胃痛，而且是对心胃痛按照病因和临床表现的归类。 宋代方书多宗这一论述。 唯严用和《济生方》指出九种心痛，“名虽不同，而其所致皆因外感六淫，内沮七情，或饮啖生冷果实之类......遂成心痛”。 同时，《和剂局方》、《太平圣惠方》、《圣济总录》，均收集了大量治胃痛的药方。可见胃痛一证，从古至今，都是一种常见病、多发病。 金元时代 李杲的《兰室秘藏》有“胃脘痛”门，论其病机，谓多系饮食劳倦而致脾胃之虚，又为寒邪所伤而致。 《丹溪心法》云：“脾病者，实则呕吐，腹胀喜噫，胃脘痛，心下急”。指出所谓心痛，实指胃脘痛。 以上论及渐臻完善：认为胃痛固有因劳役太甚，饮食失节，中气不足，寒邪入客之所致；亦有因病久，郁而生热；或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛者；或有食积痰饮；或气与食相郁不散，停结胃口而痛者等等。治法上，丹溪分寒、热、气、湿、痰积、死血、虚、虫八类来辨证论治。 治法的多种，产生了认识的深入，有认为“诸痛不可补气”的论述。大凡胸膈之痛，须分新久。若明知身受寒气，口吃冷物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药；若病之稍久，则成郁，久郁则蒸热，热久必生火……若要行温散温利，宁无助火添病耶？ 在用药上，古方中多以山栀子为热药之向导，则邪易伏，病易退，正易复而病易安矣。可作参考，但近代少用此药治胃，笔者只能理解为泻三焦之火而悟为顺降，达到下行，通腑之的。 明·虞抟持丹溪同样观点：谓心痛系指胃痛。“古方九种心痛......详其所由，皆在胃脘，而实不在心也。” 王肯堂在《证治准绳》中认为，历代方论，将心痛、胃痛混为一门，原因在于“胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名”。 李中梓在《医宗必读》中指出，胃脘痛常兼有“或胀、或满、或呕吐、或不能食、或吞酸、或大便难、或泻利，面浮而黄，本病与客邪必参杂而见”。由此可见在临床中应与胸中心痛相鉴别。 李中梓在这里将痛无补法，通则不痛，痛则不通，进行了纠正，指出： “近世治痛，有似诸痛属实，痛无补法者；有似痛则不通，通则不痛者；有似痛随利减者，互相传授，以为不易之法，不知形实、痛实、便闭不通者，乃为相宜；或形虚脉虚，食少便溏者，岂容混治？” 《经》曰：“实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。”认为痛若属虚，可补而不可用通法。 孙一奎在《赤水玄珠》中亦斥“痛无补法”为俗论。 《景岳全书》中，将胃痛的寒、热辨之甚详，云：“胃病病因，惟食滞，寒滞，气滞者最多……因寒者常居八九；因热者仅十居一二。” 到了清代，有江涵暾在《笔花医镜》中把胃痛分虚实寒热辨治，用药用补、泻、温、凉。 叶天士曰：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”。“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。 “初病在经，久痛入络，以经主气，络主血......辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”说得相当霸气，对临床指导意义很大，对本人启迪很深。 顾靖远在《顾氏医镜·胃脘痛》中云：“阳明中土，万物所归，故世人之患胃痛，腹痛者甚多”。主张治用芍药甘草汤以调肝脾之不和。 唐容川用血府逐瘀汤。 高鼓峰对胃阴虚用丹栀逍遥散加生地；舒肝益胃汤加减等等。不胜枚举。 可见历代医家对胃痛的辨证治疗非常完善，给现代对治胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃神经官能症等取得了一定的经验指导和应用。 |
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