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经方的“证”是铁的指证——昼夜大汗3个月
诊断现场
彭某，女，70岁，初诊日期2006年4月5日。
昼夜汗出不止3个月。
今年元月初因“感冒”服发汗药后开始汗出不止，经治无效。渐加重至全身汗出，昼夜不止，而以夜间更甚。轻时全身湿漉，重时不断淌滴。当地县医院以“植物神经紊乱”而收入院。经半月治疗不效，转入市级某医院住院。其时昼夜大汗淋漓已近两月，患者甚感神疲倦怠，且伴恶风、口苦、纳差、时冷热、失眠等症。该院内科诊为：多汗症、原发性高血压、陈旧性脑硬塞。经静滴黄芪注射液，葛根素注射液并先后服中药益气安神、益气除湿、收敛止汗等剂，治疗近月，仍汗出如故，患者十分痛苦，遂接受经治医生建议，准备去上级医院行外科治疗，并已自行找好了献血人员。为尽最后努力，该科邀请相关专家会诊。
会诊时我简略发表了对本病的病机认识，诊断意见和施治方药等方面意见，受到采用，药后见效。自此，该患者除住院病人的一般补液支持和对症治疗外，全程转由我开方治疗。
刻诊：昼夜全身大汗淋漓，日夜更衣数次，最多一夜更衣5次亦衣襟浸湿，口渴口苦、恶风、神疲倦怠、身时冷热、失眠。
脉左三部弦数，右三部数大而虚，舌正。
辨证论治
学生甲：关于汗证王肯堂有一段提纲挈领的论述：“心之所藏在内者为血，发于外者为汗。汗者乃心之液，而自汗之证未有不由心肾俱虚而得之，故阴阳虚必腠理发热自汗，此固阴阳偏胜而致。”这个观点为古今医家所普遍认同，故补益心肾，调和阴阳应当是汗证治疗的基本原则。本患者年届古稀，病程3月，心肾亏虚，乃为必然。可否考虑用大补元煎合天王补心丹。
学生乙：汗证自古有自汗盗汗之分，而在治疗时因阴阳互根关系，故有阳虚而治阴，阴虚而治阳者。然无论何种治法，均要考虑以固护心肾之气为主。故陈修園认为：“总之汗以元气为枢机”。并对此类汗证患者提出以六味回阳饮重用人参以治，我觉得可以一试。
老师：汗证根据临床表现，一般分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。辨治时大家不要忽视了一个问题，即汗证不仅是杂病的一个重要病症，在伤寒温病中也是被非常重视的一个症状。它虽不像杂病那样列专章论述，而却常被作为某种病机的标识性症状。本例大汗淋漓为营血虚于内，卫气虚于外，营卫失于和谐漏出而为汗。这一认识联系到其恶风、口苦、时冷热等症状，即可看出其与《伤寒论》营卫不和病机相关条文若合符节。因而，其证不属杂病，而是伤寒之营卫失和证。
辨证：太阳少阳合病，营卫失和之汗证。
处以小柴胡汤合桂枝汤加味。
柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 白人参15g
桂枝10g 白芍30g 炙草15g 大枣20g
生姜10g 龙骨30g 牡蛎30g 炮附片30g
水煎，日服1剂。2剂。
2006年4月7日二诊。昼夜全身汗出已呈间断发生，量亦减少，口渴。
上方加马料豆50g，3剂。
4月10日三诊。汗出势头完全遏止，双腋及背部已开始干爽，活动或进食时汗出已明显减少，口渴减，双太阳穴痛，原弦大脉势减缓。
续上方，3剂。
4月13日四诊，汗出止，身干爽，精神转好，恶风大减，舌体胖大，舌苔黄厚。
上方加白蔻10g、杏仁12g、苡仁30g，3剂。
4月17日五诊。汗出全止，时冷热、口苦、恶风等症完全消失，精神好转。转为治疗失眠及陈旧性头痛。又调治月余好转出院。
2006年9月11日因咯痰即尿失禁，痔出血等症来诊，云回家两个多月来，虽酷热亦汗出正常，且能耐受猛吹电扇，精神及行动均甚健。
病名 主症 辨证 治法 选方
汗证 昼亱大汗淋漓
口苦恶风
身时冷热 营卫失和 调和营卫 桂枝汤小柴胡汤
思辨解惑
学生甲：本例病案，功在会诊。会诊不仅是解决疑难病证的有效方法，也是学术交流、视野拓展、思维开启和理论碰撞的最佳场所，可惜中医受流派鸿沟，门户之见，保守技术和文人相轻等传统消极面的影响，较少开展临床会诊。所幸的是无论当今的社会形势，还是学术形势，都正克服着上述消极因素，促进会诊形式的采用和会诊制的形成。故应当大兴会诊之风。本例仅用10余日治疗即令痼疾痊愈，得益于老师在会诊时所发表意见被采纳，请再讲讲，好吗？
老师：只要结合全部脉症，即不难辨识其证完全符合《伤寒论》第十二条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……”和第十三条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”的临床表现，因此，病属营卫不和之汗出。桂枝汤是调和营卫之祖方，而在《伤寒论》使用的19个条文中以“主之”遣用者仅此二条，其余都是“宜”用。“主之”者，定法而不可挪移者也，说明用之以止营卫不和之汗乃为特效方。而少阳外主腠理，内主三焦，“腠者是三焦通会元真之处，为血气所注，理者是皮肤脏腑之纹理也。”说明腠理之部位同太阳所主之“表”组织临近。就生理言，腠理为“血气所注”和太阳主统营卫同一道理。小柴胡汤为少阳病之主方，故有人说：“桂枝汤是治邪气侵犯于营卫，小柴胡汤是治邪气出入于营卫。”本例病人症状有口苦，时冷热，符合少阳病七大主证中之“口苦”和“往来寒热”表现，而《伤寒论》101条明确指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”说明其证已涉少阳，因此，本证为太阳少阳合病，用桂枝汤合小柴胡汤治疗是最佳选择。
学生乙：而桂枝汤是止汗剂还是发汗剂学术界尚存争议。1985年乐山地区人民医院中医研究室为此还组织过一次大讨论，分别于《四川中医》1985年第7期和1986年11期发表后，引起了较大反响。若桂枝汤真为发汗剂，用之止汗岂非抱薪救火。
老师：二十多年前先师江尔逊组织我们进行的那场讨论，实践了教学相长的高层次中医教育方法，反映了极度活跃的学术民主空气。不仅当时获益非浅，至今思及先师的殷殷情怀因之而倍感深切;先师的精辟讲述因之而倍觉珍贵。此感此觉来于师生朝夕相处，执手向道，故恐仅为师承者所能特别感受。在重视和提倡师承教育的今天，这种讨论形式应该发扬和推广。
桂枝汤是发汗剂的提出，是缘于使用桂枝汤的条文中有“发汗”、“解表”、“解外”、“攻表”等提法，而只要研究条文的具体精神就可发现，其实这些提法都是调和营卫的互词，其中“攻表”的“攻”字乃“专”字之意，即专调和其外。而桂枝汤的禁忌——“汗不出者，不可与之也。”也早已明确了其不是发汗剂。为了强调这点，仲景特别叮嘱：“常须识此，勿令误也。”
学生乙：那么为什么还有桂枝汤是“发汗解肌”的说法呢？
老师：那是混淆了“发汗”和“解肌”两个概念。唐宗海说：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅。”而仲景明确指出：“桂枝本为解肌”，说明桂枝汤之病位在营分，即在肌肉。只有风寒伤于卫分，皮毛闭塞无汗者，才能发汗（用麻黄汤），说明麻黄汤证的病位在卫分，即在皮毛。可见“解肌发汗”不仅混淆了病位，且必然会混淆治法。
学生丙：既然汗之于营卫关系如此密切，桂枝汤治本例顽固性汗出，收效如此快捷全在于调和了营卫，那么，营卫是如何失和的呢？
老师：欲明营卫不和的病理，当先明营卫和谐之生理。《灵枢?营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”此营卫和谐之道。营卫和则原真通畅，阴平阳秘，人即安和。而凡禀赋不足，素体亏虚之人，营血虚于内，卫气虚于外，营卫调和度很低，一旦风寒之邪袭表，便透卫而入营，营血受伤，不能守卫，漏出而为汗。故伤寒汗证之治总是著眼于营卫。此同“汗为心液”（心主血），“血汗同源”等杂病汗证辨证之著眼点，本质上是并行不悖的。
学生丁：对《伤寒论》的“证” 即该方使用铁的指征，过去一直限于“用”的认识层面，不知条文寥寥数语所表述之“证”，背后有着如此复杂而深奥的道理。看来，把握好“证”实际也就遵循和体现了这些道理。换言之，经方之用，本于条文所确定的证，据“证”用方也就简略了复杂的辨证环节，此即“有是证则用是方”遣方原则的妙处。
老师：关于这个问题，其他篇章已有论述。而尚有一点需要明确，那就是从古至今，经方有许多扩大应用，即对条文所论之“证”以外的一些病证加以使用。那或是基于对“证”的联类所及的考虑;或是基于对方的研究进展;或是基于对药的新作用的发现;或是基于对某病的病机有了新的认识。此又为方证相对遣方原则的新发展。
学生甲：还有一个问题，即马料豆的使用，该药一般药物学未载，不知此为何物。
老师：马料豆即胡豆。其性温味甘，有益脾和中，调气敛汗之功。陈修園在《医学从众录》中用莲枣麦豆汤（莲米、大枣、浮麦、马料豆）治盗汗。先师江尔逊将之用于火热不旺，不耐当归六黄汤清热者之盗汗（尤其是小儿）患者，甚为有效。
这类慢性病的疗效是积累起来的——晕厥17年
诊断现场
宋某，女，41岁。初诊日期：2006年3月8日。
晕厥断续发作17年。
1989年分娩出血甚多，数日后突然晕厥。出现头昏汗出，肢冷，随即丧失知觉，经抢救复苏。而自此晕厥常作，每年少时发作一次，多时达五六次。先后数次入某省医院住院，诊为“心肌缺血”、“贫血”，均以好转出院。十余年来亦曾延请多位中医治疗，先后遍服八珍汤、大补元煎、十全大补汤、人参养营汤、归脾汤、当归生姜羊肉汤等气血滋补剂，然或因服数剂无显效而医生易方，或自觉无效而改延他医，终无效果。
近半年来发作次数加频，每月必发一次，发前心累、心慌、冷汗淋漓、视物混花、头晕难以自持，旋即昏倒。昏迷时间亦从原来数分钟延至一小时许方能苏醒。醒后视物模糊，瘫软无力久久不能动弹。家人已见惯不惊，因家庭经济困难无力再去住院，乃经亲友介绍来诊。
目前：一月晕厥一次。昨日曾发，尚身软无力，头昏，稍动则心悸心累，神疲懒言，倦目难睁。月经量少色淡，且经行则必“感冒”。
面苍黄少华。脉左三部滑数，右三部濡弱难觅，舌质淡，舌苔薄黄。
辨证论治
学生甲：这例病人有些奇怪。从致病之因到临床症状都可以清楚地看到，其为失血而致之气血亏虚证。几次于省医院住院检查亦证明了这点。前医所用方药应该是对证的，而为何不仅不效，且晕厥发生愈频，每次发作时间愈来愈久。这么单纯的病情难道还能辨证不确，前述诸方怎么会均不切证呢？
学生乙：本例病人虽以晕厥为主要见症，而其证却属虚损。虚损是由脏腑亏损，元气虚弱而致的一类慢性病证。该病病程短者多伤及气血，表现为气虚、血虚或气血两虚之证;病程较长，或病情较重者，多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚及阴阳两虚证。由于气血的相关，阴阳的互根，精血的同源，脏腑受损的侧重，以及脏腑间的关联性等等复杂因素，故其治并非补之即效，更不可能补而即愈。而前述治疗似未深虑及此，这大概就是其辗转治疗长达十几年无效的原因。
学生丙：还有一点，我详细询问了病人的治疗史，他虽不能准确记清找过多少中医治疗，而10余年来所历医生不下二三十位。然因求效心切，所有处方少则只服一剂，多则仅服到六七剂，而后感觉无效即弃之。该病起于失血，后之病机无论怎样转化，血虚均为重要病理基础。而“有形之血不能速生”，这种不断更医和变方的杂乱治疗。必难达到渐生其血，渐扶其正之目的。这似乎也是造成其病情日进的一个重要原因。
老师：你们谈到了两个核心问题，即证属虚损和治当守方。虚损者，大病也。该病从《素问》提出“五劳所伤”后，《难经?十四难》以“五损”立论，仲景在《金匮要略》中更立虚劳专篇。后世为与痨瘵，以及相互传染的骨蒸，传尸等“痨损”相区别，将气血，腑腑虚损所致者称为虚损，本例即属之。妇人以血为本，故凡经期，特别是产后疾病，尤当特别重视，否则极易导致严重后果。故陈自明在《妇人良方》中谆谆告诫“若遇经行，最宜谨慎，否则与产后证相类……犯时微若秋毫，成患重如山岳，可不畏哉。”本例伤于血脉，病于产后，医而未效，治而未彻，由血伤气耗，到阴阳亏损，精虚神摇。病有夺命之虞，而治无特效之方。如何治疗呢？陈修園推崇的马元仪的一段话很有启迪意义：“阳虚有二，阴虚有三，所谓阳虚有二者，有胃中之阳，后天所生者也;有肾中之阳，先天所基者也……所谓阴虚有三者，如肺胃之阴，则津液也;心脾之阴，则血脉也;肝肾之阴，则真精也。液生于气，惟清润之品，可以生之;精生于味，非粘腻之物，不能填之;血生于水谷，非调补中州,不能化之。”明?绮石在《理虚元鉴》中提出的著名的“理虚三本”更可作为依凭。他说：“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”而土旺则能生金保肺，土旺则能输精及肾。故治当首重益脾。而当前精亏神摇已成主要矛盾，故不可不用益肾填精。
诊为精血亏损，脑失所营，精窍失养，神无所倚之虚损晕厥。
治以健脾以资生化，补肾而培真元。
归脾汤合斑龙丸，河车大造丸化裁。
黄芪30g 红参10g 炒白术10g 炙甘草12g
当归10g 茯苓10g 元肉12g 紫河车（冲）6g
熟地20g 鹿茸（冲）5g 阿胶（烊）10g肉苁蓉20g
天冬10g 宁杞30g
水煎，日1剂，共2剂
3月10日二诊。药后心累稍减，自觉稍适。
续上方。将鹿茸及紫河车用量均加至10g，共5剂。
3月16日三诊。药后纳食稍增，精神较好，仍动辄心累。
上方加炮附片30g、桂枝10g。
3月21日四诊。此次月经来朝，未再感冒。经治以来，亦未再出现过晕倒，仅偶有一过性心慌。诸症均随日递减。脉右三部易觅，且较有力。
续上方5剂。并嘱服完后继续服用该方。但改为隔日服一剂，服完30剂后复诊。
5月27日五诊。服药以来，纳食恢复正常，心悸气短大减，已能一气登上四楼，精神转好，月经量增。尤其令人高兴的是，服药近三个月来，从未发生过一次晕厥。目前仅明显感到记忆力极差。
六脉均已调匀，而呈细数，舌质鲜活淡红。
嘱原方再服5剂后停药食调。
2007年8月20日因他病来诊，云停药一年多来原病一直未发。
病名 主症 辨证 治法 选方
虚损晕厥 心悸气短晕厥昏迷 精血亏损，脑失所营
清窍失养，神无所倚 健脾资化补肾培元 归脾汤斑龙丸河车大造丸
思辨解惑
学生甲：我注意到本案首诊开药仅两剂，如此久治不效之重顽之证，给药两剂能望收效显然是不切实际的，为什么不按“疗程”给药呢？
老师：大凡顽难之证，不仅病涉多脏，虚实夹杂，寒热并见，气血衰败，阴阳淆乱，而且有的体质特异，故他们对药物的反应远不似普通病人之应验，这就是有的病人“虚不受补”等现象发生的原因。因此，治疗这类顽难之证，我常先以小剂量方药试投两剂。不求见效，而在观察反应。若药后甚适，始按既定方药足量投治。这种古称“消息之”的用法，譬犹大战前的火力试探，极具对初定方案的检测作用。西医不仅在不能确诊而怀疑为某病时有“药物诊断”之用法，同时亦有“以效择药”的药物测试法。如抗高血压药，计有六大类数十种，但无所谓优劣，有时是以病人服药后的疗效为择药标准的。这种中西医不约而同的测试法，反映了其独具的临床实用价值。它其实是针对临床疗效可能受到某些不明因素左右时，所采用的一种绕开诸多不明因素夺取最佳疗效的方法。
学生乙：该患治疗长达近三个月，服药近50剂，而仅于第三诊时增用了炮附片和桂枝两味药，可谓一方到底。虽然早已有沉疴痼疾守方而治的古训，但似乎并不要求一成不变。当如何认识守方的意义，又怎样才能正确运用守方这一临床重要治法呢？
老师：守方的目的在于积累疗效。慢性病的治疗不可能“效如桴鼓”，只能以“去似分分”的进展而逐步向愈。因此积累疗效是其痊愈的必然过程。关于此点，仲景为我们树立了范例。如治“大风”之侯氏黑散，要求“初服二十日”“六十日止”;治虚劳之薯蓣丸以一百丸为剂等等。临床有大量疾病需通过积累疗效而完成治疗。如顽痰死血，癥瘕积聚，虚损痨疾，瘤癣阴疽等等。积累疗效可一方到底，亦可守法而易方，甚至可方易多方，法亦数变，而终守其总体病机。然而，总须遵方不频变，法必针旨，药求平稳，效求渐进之整体要求。
如1984年9月21日诊白某，女，31岁，眩晕四个月来诊。6月初开始昏晕，门诊治疗不效。因头晕日甚，步履不稳，如踩绵絮，于8月1日住入某县医院。经治10余日无效而转某医科大学附院，作头部CT、脑电图、腰穿等多种检查，无异常发现。住院中曾晕倒，按神经性晕厥治疗，症状不减，遂自动出院就诊于余。观其形体肥胖，面白少华，神疲懒言，闻其气短息微，诊其脉濡苔白。辨证为痰湿内阻，清阳被遏，水泛作眩。处以半夏白术天麻汤加胆南星、磁石、姜汁、红参。上方日进一剂，症状日减，至11月2日，头昏晕已完全消失，步履正常。但头顶阵发性疼痛，痛后即身热，耳中如火车声鸣响，两尺部脉微弱。此水饮消退，露出命门火衰势微底板，改用金匮肾气丸加鹿胶、吴萸、藁本、北辛。服药10剂，头痛全止。而早上有空气不足感，动辄气喘息短，此肾气泄而虚浮无依。改用都气丸加半夏、白术、远志，冲服紫河车粉。11月28日诸症悉除。
本例治疗历时两个多月，虽三度易方，而终守初以温运痰湿，继以填精补肾之治则，中途药物加减皆系对症权宜，大法均不逾治痰治虚。
学生丙：虚损之病久必损及元阳精髓。然细检其历用之方，均停留于滋养气血层面，病重而药轻，这似乎是其久治不效的一个重要原因。而老师治疗，却在着眼气血生化之源时，紧紧抓住大补元阳，填精补髓，因而一举成功，足见元阳和精髓虚损可直接导致晕厥。但为什么就没见到文献中关于虚损而致反复晕厥的记载呢？
老师：虚痨之证，临床表现极为复杂，《诸病源候论》《圣济总录》等书虽细立五痨七伤六极等诸多证候，亦未能尽括。故陈修園认为“方书论虚痨之证最繁”。究之，乃因其病轻者，已关涉诸脏，病重者，必动撼根基。所谓根基，即真阴真阳也。由气血亏虚到真阴真阳亏耗，其间不知可表现出多少不同见证，岂可概无遗漏之列出。而为甚么会反复出现昏迷呢？乃因神为血气之性。如《素问?八正神明论》所说：“血气者，人之神”。《灵枢?平人绝谷篇》更强调“血脉和利，精神乃居。”说明血虚精亏而出现神志病变（如本案之晕厥昏迷）是不足为奇的。
学生甲：补元阳益真阴之药甚多，为何独重鹿茸，紫河车呢？
老师：这是从治疗之总体原则和特殊要求而选定的。所谓总体原则，即“劳者温之”，“损者益之”和“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味。”该二药均性温而味厚。所谓特殊要求，系指精血亏损之治，必用血肉有精之品。鹿又称斑龙，为既温补肾阳而又填补精血之补虚圣品。故《本经逢原》赞其“扶阳固阴，非它草木可比。”紫河车为人胞，仍具既补肾气而又益精血之能。《日用本草》称其”治男女一切虚损劳极，失志恍惚。安心养血、益气补精。二药阴阳双补而无偏济之弊，性平无毒最宜久服积渐收功。
不可放弃的“以毒攻毒”法——顽癣4年
诊断现场
陈某，女，65岁，初诊日期2007年8月7日。
腰以下泛发痒斑４年余。
2003年下年开始腰部出现斑丘疹，夹水疱疹，自购肤轻松软膏外涂，似觉好转，而后更甚，且迅速延及双下肢。斑疹从绿豆大到蚕豆大不等，呈环形红肿，高出皮肤，有的多个丘疹融合成片，常因瘙痒抓破溢血。头皮亦因长期瘙痒，反复抓破溢血呈厚厚皮屑复盖。
3年多来虽因家庭经济困难，未系统治疗，但仍断续求治于中西医，均未见寸效，十分痛苦。
目前：头瘙痒，腰以下遍布斑丘疹，瘙痒难耐。头昏、口苦、小便少而欠通畅。
头发稀疏，可清楚看到如帽状之白色厚厚屑状物复盖头皮。腰臀及双下肢泛发红赤斑丘疹，伴抓破后留下的累累血痕，面少华，表情痛苦。脉缓，舌苔黄厚。
辨证论治
学生甲：从古至今，对顽恶疮癣多采用清热解毒，利湿追风，养营和血等法以治，但不效者不在少数。本例虽未系统治疗，却亦曾不断服药，上述治法想必不会没有使用。这使我想起了古代医家曾说过的一句话：“世上只有‘不知’之症，没有‘不治’之症。”这就是说，如果不能治，那是因为我们尚未认识客观存在的对该病确有疗效的“未知方药”之故。即《内经》所谓之“未可治者，未得其术也”。
而医海茫茫，该病之治“术”在何处呢？
老师：术在精析病机，猛遣峻剂。
该患之斑丘疹泛发，色红赤肿胀，乃邪热燔灼，火毒炽盛之象;抓破溢血，乃血热之征；瘙痒甚重，乃风燥之候;而病程缠绵，病情渐进，病势日烈，乃热盛成毒，毒蕴血脉，复助热势而鼓风耗血之故。其大片抓破之斑丘疹并无黄水滋溢，说明尚不伴一般顽固性皮肤病所常伴有的湿邪;斑疹红赤而不晦黯，说明血凝瘀滞尚非作祟主因。
辨证为血热风燥，蕴久成毒之顽固性体癣。
姑以犀角地黄汤合黄连解毒汤加味治之。
水牛角 50g 生地30g 赤芍10g 丹皮10g
黄连10g 黄柏15g 黄芩10g 栀子10g
白鲜皮15g 龙衣10g 生首乌30g 蜈蚣2条
甘草10g
水煎，日1剂，6剂。
8月14日二诊。服完上方6剂，诸症如故。考虑到病程日久，恐数剂难以撼动，乃续与原方6剂。
8月21日三诊，诸症仍无丝毫减退之象，患者亦心急如焚，云瘙痒不止，彻夜难眠。
乃复究病机良久，感辨证当属准确。而细审方药时，发现治法有误。盖因病之势在热，然病之根在毒。毒之蕴结于肌肤之内，久羁于血脉之中者，非攻毒一法难于荡除。当以攻毒而兼清热以治，上方不效之由，在于本末倒置。
改用自拟经验方五毒攻毒汤合黄连解毒汤
斑蝥1枚（去头足翅） 红娘子1枚 （去头足翅） 蜈蚣 2条
全蝎 10g 蕲蛇 10g 黄连 10g 黄芩 10g 黄柏15g
生地30g 银花20g 滑石30g 土苓30g 甘草10g
赤小豆30g 紫草30g
水煎，日１剂，6剂。
8月28日四诊。药后斑丘疹红肿之势大退，瘙痒随之大减。续方12剂。
9月11日五诊。斑丘疹腰部显著消退，双下肢接近消失，头部皮屑大减，但仍瘙痒。
上方加地肤子30g、龙衣10g，6剂。
9月25日六诊。斑丘疹基本消退，皮肤尚痒。近日小腿肌肉疼痛，纳差，口无味。
改四物汤加味，以养血润燥，疏风清热而图巩固。
病名 主症 辨证 治法 选方
体癣 全身顽固性斑丘疹，融合成片，奇痒难耐，抓破溢血 热羁血分蕴久成毒 攻毒荡邪清泄热毒 五毒攻毒汤黄连解毒汤
思辨解惑
学生甲：本例病人首诊方服用12剂，了无寸效，第二诊时改用新方后6剂即收显著疗效，原因很清楚，即将初诊时的清热解毒法，改为了攻毒清热法。这其间有两个重大差异：一是清热的地位从第一位降到了第二位；二是将解毒变成了攻毒。
老师：完全正确。
医著将焮热肿胀或滋水浸淫之症归究于毒。本例焮热肿胀之斑丘疹泛发达四年，则非仅为毒，乃毒邪盘踞，毒势强烈之症也。而初诊时所采用的清热解毒，虽然有两层含义，即通过清热而达解毒目的和清热法与解毒法同用。然而它们的治疗靶点皆未直接攻击其“毒”。而攻毒清热正是从失败中认识了此点后所作的选择。
学生乙：解毒和攻毒不仅有着程度上的差别，更有着治疗重心的差异。那么，当如何认识攻毒法呢?
老师：攻毒法指采用有毒的药物（临床多集中数味毒性较强的药物于一方），以药之毒攻病之毒的治疗方法。这种被东汉王充在《论衡?言毒篇》里所说的“以类治之也”的治法，被称之谓“以毒攻毒”法。此法在对一些毒病、大病、危病、重病、难病和顽证的治疗中，有着无可取代的作用。
学生丙：本例之治确实证明了该法的临床特殊作用。但“五毒攻毒汤”使用的剧毒和有毒药物达五种，我们现在是断然不敢使用的。然它不仅用之即效，且连服近30剂而未见半点毒副反应。其方之组合必有奥妙，是吗？
老师：五毒攻毒汤由斑蝥、红娘子、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、银花、滑石、赤小豆、土苓、甘草等10味药组成。方中属剧毒者斑蝥，红娘子两味，二药均含斑蝥素，极易引起泌尿系统和胃肠道之刺激症状。为作预防，在用大剂量银花、土苓等以减其毒的同时，配以滑石、赤小豆利尿，以减轻其对泌尿道的刺激。此乃我受王洪绪在《外科证治全生集》中，治痈疽理论“一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散”之启发，而琢磨出的“一攻一泄，毒即荡除；一治一防，药不害正”之组方思想的产物。
该方可广泛用治多种皮肤顽症。如1991年4月25日治疗徐某，女，52岁，右下肢胫骨碰伤后局部留下蚕豆大紫黯斑块，一月前斑块周围红赤肿痛，并遍布黄豆大红丘疹，奇痒不止。已服用清热解毒，活血化瘀方近20剂无效。采用五毒攻毒汤前三煎内服，药渣再煎外洗。用药两剂，红肿及瘙痒大减，续方两剂肿痒全消。
但该方药性猛烈，凡肝肾功能不全者，有消化道出血者，身体虚弱者，胎孕初产者及对虫类药过敏者，均不宜服用。服药期间严密观察小便，发现血尿，立即停药。
学生丁：以毒攻毒法，不仅在《内经》中已有间接论述，在《神农本草经》中即有了毒药疗疾的原理阐释。而且在其启发下，催生了天花“痘接种法”和“抗毒素免疫疗法”。后者的发明人德国医学家贝林还因此而获得了1901年的首届诺贝尔医学奖。说明“以毒攻毒”不仅是历史悠久的临床重要治法，而且是蕴含着巨大研究价值的重要治法。但近年来中药中毒屡有报道，中药毒副作用不仅引起了医学界的高度重视，甚至引起了全社会的广泛关注，以致应用者日减，年轻一代中医更将之视为鸩酒，不敢稍作尝试。因而，说“以毒攻毒”法有被湮没的危险，似乎并非危言耸听。当怎样认识这个问题呢？
老师：中药有毒副作用，不是什么新“发现”，因为《神农本草经》就已根据药物的性能和毒性强弱，将365种药分为大毒、常毒、小毒、无毒几种类别。而近年来随着药毒药理研究的深入，不仅对已知有毒药品致毒机理有了新的认识，而且发现了一些原被认为无毒之品系有毒药物。从而在极大地警醒着临床用药的同时，为使用有毒药物提供了更为精确的依据。
目前已发现能够致死的中药达20多种。我们需要的是，对已知有毒药物，遵循新的研究发现所提出的标准进行应用，并对新发现的有毒药物在应用时加倍警惕。与此同时，将有关中药毒性的研究成果用以匡正、规范和完善经典的“以毒攻毒”法。而不是仅停留于知道哪些药含有毒成分，哪些药可致脏器损伤，并因此而因噎废食地放弃使用。
学生甲：“以毒攻毒“法对医学发展所彰显的作用价值是划时代的。而其临床运用则既具不可取代的地位，又能导致人体生理生化机能异常和病理改变，甚至危及生命。当如何趋利避害，发挥好其临床治疗作用呢？
老师：我总结多年临床应用经验，认为只要掌握好以下几点，就能既取得满意临床疗效，又可避免中毒现象发生。
第一，认准适应证，这是防止滥用的关键。“以毒攻毒”治法，一般适用于以“毒邪”为突出症象，而其他治法又无效的顽证、重证，切不可随意扩大应用范围。
第二，严格掌握剂量，这是防止中毒的关键。一般以药典和教材为准。需增加治疗剂量者，应从小量开始，每次稍作递增。但应严密观察，并高度警惕蓄积中毒。需要注意的是，毒性药品的治疗量和中毒量常常是相近的，且其敏感程度又可因人而异。临床如何掌握其有效而不中毒的用量呢？古人提出了“若药弗暝眩,厥疾弗寥”的观察标准。意即以药到病所，发挥作用为度。
第三，严格炮制和谨遵特殊要求。许多药物，通过炮制可使化学成分发生改变，从而使毒性大减，炮制须按要求，未到火候达不到减毒目的，炮制过度则会减弱甚至丧失药效。有的药品用时有特殊要求，如雄黄不能见火，见火则生剧毒，须绝对遵守。
第四，中病即止并掌握好禁忌症。 “以毒攻毒”法类似“冲击疗法”，不可久用。《内经》有“大毒治病，十去其六”和“衰其大半而止，过者死”之明训。因此，临床一见疾病毒势已败，即不可再用，宜转用他法善后。此外，孕妇禁用，气血衰弱及肝肾功能差者不宜使用。病情确需者，宜通过调治后相机使用。少儿脏腑娇嫩，成而未充，一般不宜使用。
第五，掌握配伍。“以毒攻毒”法的方剂配伍多有特殊要求，如升麻鳖甲汤用椒目，看似难以理解，实际是为了减少方中雄黄的毒副作用。经验表明，临床用该方若不用椒目，则有恶心、头昏反应.由于肾脏是排泄有毒物质的重要器官，加上许多药品(已发现68种)对肾有毒害作用，因此，通利小便药物的配合使用有其特殊意义。
《庄子?杂篇》对药物具有的两面性有几句至理名言：“得之以生，失之以死；得之以死，失之以生，药也。”古人对药物既能治病，又能杀生的“双刃剑”作用尚能有如此深刻的认识，我们还有何理由在大量现代研究发现可资仰仗时，反倒盲目放弃“以毒攻毒”法的临床应用呢？
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