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从入微观察中挽回了生命———重证肝痈
诊断现场
杨某，男，48岁，初诊日期：1972年11月23日。腹痛，发烧半年余，进行性消瘦。
半年前因一次长时间劳累并暴食狂饮后感全身不适、腹痛、腹泻，每日最多时泻近10次，泻出物带高粱色，患者系彝族，体质素壮，故未即治疗。迁延近两个月，上症未减，始于乡村赤脚医生处诊治，给予黄连素、痢特灵等治疗，似见好转。而每于劳累后腹痛、腹泻即加重，且渐消瘦，发烧不停，于村卫生室多次测体温均在37.8℃～38.2℃之间，又予土霉素、四环素、阿托品等治疗，药后稍见好转，故每于难以坚持时即前往治疗，赤脚医生亦均给上药对付，如此病程已达四个多月。一日又因连夜劳作后发现右上腹痛，服阿托品等不见缓解，至此上腹隐痛不断，咳嗽时痛牵同侧胸胁。
因无钱诊治，渐不能起床并逐渐明显消瘦，不能向左侧睡卧，咳嗽、寒冷，如此折磨两个多月终至水米不进，骨瘦如柴。因气息尚存，在同村乡邻的帮助下，抬往某县辖区刚成立的区医院治疗。
该院医师扪及肝脏肿大，并触到其表面隆起之包块，断言系晚期肝癌，恶病质表现。坚决拒绝治疗，并明确告其家属谓，10日内必死亡，抬回家中，早备后事。
当时我工作在一场镇的公社卫生院，村民们商议，要死也得死在医院，不能抬回。遂抬来我诊室，在根本无法推脱的情况下，只好收入简陋之观察病房。
刻诊：患者消瘦至极，确如所谓“皮包骨头”，面色苍黄而略浮肿。闭目则形如僵尸。不时咳嗽，咳时以手护按右上腹，体温38.5℃，肝脏肿大，可扪及不平肿块，压痛明显，气短，纳呆。
脉细数，舌红微干少苔。
辨证论治
学生甲：我们民族地区之最基层医院，无检查设备，没有诊治这样重症的能力，前医又已诊为晚期肝癌，临床症状也甚支持，恐怕只能勉强应对，以尽人道。
老师：采用扶正祛邪之法，即西医所谓之支持与对症治疗。予生脉饮加膈下逐瘀汤一剂，嘱频频喂饮。是夜，余放心不下其药能否服下，复临病榻，看望喂药情况。在服下数匙药后，患者被药汁呛咳，而随之呕吐出数口高粱色脓液。顿时，我心中一惊，肝癌怎会吐脓！趁患者被扶助侧转呕吐之机，令以被盖卷塞于腹部，身伏其上，以顶压腹部，随即吐出大量棕褐色脓液，病人睡下后，甚感舒适。在极为意外的情况下发现肝癌系误诊后，我几乎闪电般地思考了其病历：壮年男子，嗜酒好饮，病于劳累后起，复因劳累加重，腹痛腹泻，泻出物带高粱色，迁延达4个月不愈后，方继发右上腹痛，且病情随之日重。这不正符合阿米巴痢疾继发肝脓肿的全部特征吗？阿米巴肝脓肿易向周围器官穿破，大量吐脓系穿破至胃的结果。
乃急忙疏方，并叫来药房人员，连夜司药煎喂。
予仙方活命饮合黄芪鳖甲散化裁
银花30g 败酱30g 红藤30g 苡仁30g
鳖甲15g 白头翁20g 黄芪30g 秦艽12g
黄柏15g 甘草10g 地丁草30g 白人参15g
甲珠10g（冲）当归10g 没药10g 鸦旦子45粒（去壳，元肉包裹，每次15粒，药汁送服）
2剂，水煎，日服1剂。
配合西药肌注依米丁，口服氯化喹啉、灭滴灵，常规补液。
11月25日二诊，情况好转，可少量进食稀粥，面糊，稍有精神，能轻声应答。
续上方3剂，西药同前。
11月29日三诊，体温正常，右上腹疼痛大减，压痛已不明显，纳食大增，能缓慢自行翻身坐起。
再续上方4剂，停用依米丁。
12月3日四诊，已能起身行走，气尚能续，时有轻微咳嗽，纳食正常，面已略有神彩。
改用四君子汤合五味消毒饮。停用所有西药。
白人参10g 茯苓12g 炒白术12g 炙甘草12g
忍冬藤30g 连翘15g 地丁草30g 紫背天葵15g
败酱30g 蒲公英30g 野菊花30g
12月25日，五诊，上方服15剂后，纳食健，神采渐旺，肌肉复生，已无不适。
带上方5剂回家续服。嘱戒酒，勿暴饮暴食，近期不可劳累。
病名 主症 辨证 治法 选方
肝痈 肝脓肿
极度消瘦 气血阻滞
血败肉腐 排脓解毒
清热扶正 仙方活命饮
黄芪鳖甲散
思辨解惑
学生甲：生命的挽回因于发现了吐脓，由吐脓所改变的诊断和治疗，乃因于灵感，而灵感的获得缘由躬身临床，夜临病榻。此案的救治成功具有太多的啓迪意义。能先从思维角度给我们讲讲吗？
老师：从发现患者吐脓的那瞬间开始，我几乎未有半点犹豫地推翻了肝癌的诊断，并立即采用了改弦易辙的治法。从思维学角度而论，这确是灵感思维使然。灵感思维的出现与对问题的专心探研有着内在联系,一般分为酝酿——顿悟——验证三个阶段，核心是顿悟。余所以夜间复临病榻，乃因并未放弃救治成功的一线希望而专心探究，这才一见吐脓便立生顿悟，再通过验证而终获成功。临床灵感思维常出现在注意力高度集中，思维活跃，情绪热忱时。医生的临床思维能力虽不是技术水平的标志，但它却可以直接影响技术水平的发挥和实现。因而作为临床医生注意训练职业灵感，是提高临床整体水平一个不可或缺的方面。
学生乙：研究这例病案，我们似乎不难发现医德力量在某种特定情况下，有时可大于治疗作用。该病获救的根本原因在于老师夜临病榻，悉心体察。似我们下班则下班也，很难会有谁再牺牲休息时间回到这种又脏又臭的濒亡病人床前的。而要是那样，怎能发现挽转病情的“生命按扭”。
老师：细究仲景于《伤寒论》所论之112方，不知有多少方的症状相近相似，而用方却完全不同;亦有一些貌似相近的症状，却有着生死不同的预后。可以想象，若非仲景宵衣旰食，守候病床，焉能有如此分辨;而若非其终生不辍，矢志不移的坚持，又焉能从散乱之临床中找到规律，再将其厘定为可遵之条文。我们的师辈，师祖辈，都曾被各地卧床病者请往家中诊治。一临病家即行诊脉处方，争取时间，病家去取药熬药时，医生才得餐饮。是夜留宿病家，必频频看望，紧盯变化，直至次日或二三日病情大有起色时方可离开。这是医患间的紧密相依，而同时也是对医生医德和医术的严格考验。今天，可能早把这当成作坊似的操作，小农经济时代的医疗模式，抑或是民间郎中的应诊方式而抛入历史。然当我们再读《伤寒论》和古代著名医案，直至总结这例医案时，未尝不该怦然猛悟，其实我们所丢失的是为医者不可缺少的“火线考验”环节和济世救人的根本精神。
学生丙：平凡和奇迹是那么遥远的距离，而有时又是那么的接近。这样危重的病人，在那样的条件下用那么简单的治法获救，谁能否认它的奇迹意义。
老师：1997年我在黄山参加学术会，某晚同室会友们闲谈，浙江某市一位院长谈到该市一位身份显贵之病人，病危欲绝，所讲病情与本案完全相同，云市里组织全市著名专家大会诊。未等讲完，我脱口而出说，是阿米巴肝脓肿，该院长惊奇地跳起身来，连问你是怎么知道的。当听说我曾仅凭症状治愈过同样病情的一个病人后，他连称奇迹。而更让他称奇的我却没告诉他，即那是25年前在西南落后的边远彝乡，由一个30出头的青年中医，仅凭灵感而取得的疗效。讲述这些在于昭告中医莘莘学子，中医之验简便亷特点真的太突出了。只要练好扎实的基本功和注意提高思维素养，老老实实躬身临床，奇迹有时可能会在你平凡的手中一次次出现。
学生丙：作为濒临死亡的病人，在简陋得连放射、化验都没有的条件下得救，从治疗学角度看，也有着不少值得总结的地方，如中西药并用，特效药的选用等等。
老师：确实是这样。平心而论，本案如不使用依米丁、氯喹宁、灭滴灵等治疗阿米巴疾病的特效西药，疗效如何，尚难定论。而中药除遣方外，值得一提的是鸦胆子。张锡纯云：其“为凉血解毒之要药……最能清血分之热及肠中之热，防腐生肌，诚有奇效。”因而有至圣丹之称。现代认为其对阿米巴原虫有杀灭和抑制作用。这种对中西药特效药的选用，其实反映了一个问题，即对西医理论的采纳。这是一个极为宽泛的话题，而我所说的是，以中医之躯，采百味滋养，必能身强体健。拒采百家，身必赢弱;采而异化自身，则异存而反身亡也。
中医岂仅长于功能性疾病———怔忡
诊断现场
趙某，男，64岁，初诊日期1994年3月30日。心悸一年余。
1993年元月某日，因兴奋饱食后突然发生胸闷胀窒息感，胸中隐痛，心悸恐惧感，后昏迷达4小时，本单位职工医院以冠心病、高血压收住院，经抢救苏醒，病情尚稳定。但心悸胸闷，头昏时晕眩、呕逆，全身软弱无力等症总不消失，稍多进食即胸闷痛，致长期半卧床，一直不能出院，至今已住院一年又两个月。医院除用降压药、丹参片、心得安，胸闷痛甚时含化硝酸甘油片及对症治疗外，中药则长期以六君子汤，天王补心丹、杞菊地黄丸等交替使用，兼用地奥心血康等成药。因无新的治疗措施，而上症又一直缠身，故转诊于余。
刻诊：心悸时作，惕然动而不安，胸闷时痛，头昏，倦怠，眩晕常作，发时视物不清，天旋地转，咯吐浓稠痰，口中常泛清涎。形体丰胖，脉迟而无力，乍疏乍密，舌苔黄。心电图：心房纤颤，完全性左束支房室传导阻滞。
辨证论治
老师：这例病人住院一年多而不能出院，一畏再度晕厥发生意外，二因尚有诸多症状缠身，老处于半卧床状态。你们先各自谈谈自己的处理意见。
学生甲：本病为怔忡。怔忡多因于心血亏虚。如《济生方?怔忡论治》云：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。”《丹溪心法?惊悸怔忡》篇亦云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”故本病当以养血宁心，益气安神为治。可否考虑用归脾汤合安神定志丸加减。
学生乙：本病属西医之冠心病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病机是气滞血瘀。其冠脉阻塞，血瘀脉络的病理改变为中西医所共同首肯。《素问?痹论》篇云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”并云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”亦均强调了脉络为瘀血滞阻的基本病机，加之病程已一年多，久病必瘀，故似应着眼于祛瘀活血，兼顾其他。可否采用《素庵医案》之桃仁红花煎加味。
学生丙：怔忡一证虽有虚实不同，痰火之别，血瘀血虚之辨，以及病程阶段之异和兼夹证之殊等等情况，而该患从症状到脉象，一派虚寒。若补血，恐缓难济急，若祛瘀又恐愈虚其正。建议用参附汤回阳逐阴，益气扶正。效离照当空阴霾自散之理，或许可在阳回正复之时，不治怔忡诸症而诸症可失。
老师：大家刚才从不同角度对本案进行了辨治，均不无道理，但思维似有些受病名诊断所囿。其实我们如果先不把怔忡、冠心病这类诊断放在首位考虑，而仍从辨证论治入手，是能很快拨云见天地发现病证症结的。其头晕目眩，心悸筑筑，泛吐清涎，乃痰饮内伏所致;胸闷胸痛，乃浊阴不降，气滞血瘀所生;长期头昏并曾晕厥，乃清阳不升之象;脉迟细，乍疏乍密，乃心阳虚损之征。证属心阳虚损，痰饮中阻，清阳不升，浊阴不降之怔忡、眩晕证。
治宜温通心阳，散寒蠲饮，升清降浊
苓桂术甘汤合麻辛附子汤加味：
红参12g 麻黄10g 生附片（先熬半小时）20g 北辛15g
泽泻30g 白术15g 茯苓20g 桂枝10g
白芥12g 甘松12g 枳实10g 半夏20g
生姜12g 安息香3g（冲）
水煎，日1剂，6剂。
4月7日二诊。药后初时矢气频频而再服则不再矢气。甚感舒适，怔忡明显减轻，清涎减少。
4月12日三诊。有时尚感心悸。而泛吐清涎全止，头眩消失，可自行漫步庭院，仅稍觉头昏。出院回家。停用抗高血压以外之所有西药及中成药。隔一月半月由家人前来带药一次，一直以上方加减维持，一年后已能从事家务劳动。
1995年3月23日自行乘车从数十里外之老家来诊，云一年多来仅偶有欲昏感，轻微胸闷痛和泛清涎现象，均约10分钟左右即自行消失。而只要坚持服上方数剂则可控制半月以上。观其舌底血管青紫，前方加水蛭10g，嘱三五日服用一剂。
2001年9月7日，因清晨突发偏瘫，昏迷中风死亡。
服上方治疗近8年的时间里，其怔忡一直得以很好的控制，最后也未成为其致死病因。
病名 主症 辨证 治法 选方
怔忡 心悸眩晕
胸闷胸痛 心阳虚损
痰饮中阻 温通心阳
散寒蠲饮 麻黄附子细辛汤
苓桂术甘汤
思辨解惑
学生甲：本例治验之奇，在于一方贯用始终。在一年多的治疗过程中，初用诸症顿失，继用巩固疗效，再用防止了复发。说明本方与该证有着某种深层次的全方位切合。
老师：此因于紧扣了根本病机。本案虽病涉怔忡、胸痹、眩晕和痰饮四证，而仔细研究前三证均因痰饮而起，故仲景说：“心下有支饮，其人苦冒眩”，又曰“膈间有水，眩悸。”《证治汇补，惊悸怔忡》谓：“ 痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。《丹溪手镜》更云：“有停饮者饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。凡治悸者，必先治饮。”而痰饮又因阳虚而生，故只要抓住温阳即可治痰饮，故仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。”一俟痰饮得化则诸证自除也。是方以麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味而成。麻黄附子细辛汤虽为仲景用治少阴兼表证之方，然其温而兼通，驱阴霾而通脉道，近代将之移用治心阳虚证确显其力峻而效宏。苓桂术甘汤则为仲景治痰饮之名方。专主饮阻于中，清阳不升之头眩晕。不仅如此，方中还寓有四方：泽泻汤、小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤。前两方为仲景对饮邪中阻，症见“苦冒眩”和“眩悸”所出之方;后两方为仲景对阳虚阴凝，积留心下所出之方。因枳术汤兼有健脾行气之功，故患者初服后矢气频频。通过以上认识，可以清楚地看到，该方以温通心阳，蠲饮除痰为主治，兼有扶正益气，通调气机之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于该患任何一个阶段均收良效。
学生乙：这例病人确如以上分析，涉及数种证候，故病情较为复杂。即使单就其心跳这一主症看，亦有怔忡、心悸、惊恐之别，它们在内科学中都是单例的病证，而治疗时似未加以特别区分，这是为什么？
老师：这是因为心悸和怔忡，主要是程度上之区别，而惊恐则多为二者之伴见证。如《医学正传?怔忡惊悸健忘证》篇云：“惊悸者，蓦然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”“怔忡者，心中惕惕然，动摇而不得安静，无时而作者是也。”故程国彭于《医学心悟》中干脆将惊悸恐合论。明确提出“方书分为三门，似可不必。”为什么呢，他指出“此三者皆发于心，而肝肾因之。”认为“惊虽属肝，然心有主持，则不惊矣。心惊然后胆怯，乃一定之理……悸为心动，谓之怔忡，心筑筑而跳，揺揺而动也……恐为肾志，亦多由心虚而得。”可见三证之由皆关乎心，而三证之治亦重在心。分之，仅究其病证侧重，合之，乃总揽其病因病机。病证侧重仅需兼顾，而针对病机则为治病之本也。
学生丙：本患系冠心病，完全性房室传导阻滞和持久性心房颤动，属器质性病变。而人们常谓中医长于治疗功能性疾患，弦外之音是治器质性疾病则不行。本患之器质性疾患不可谓不重，而疗效又不可谓不佳，系偶然获效还是中医亦长于治器质性病变。
老师：器质性病变未有不以功能病变为表现的，然任何治疗又都是矫正、恢复或固护其功能。除外科外，可以说任何药物治疗都绝不是对脏器之器质病变作形态的改变。故若仅从疾病之一种粗型分类言，分器质性疾病和功能性疾病是可以的。然从治疗学论之，则断无旨在改变“器质”从而祛其病变之治法。而一经将疾病治疗还原至这种本来面目时，中医对所谓器质性疾病一样具有确切的良效，也就成了不争的事实。
克服思维惰性，有时是夺取成功的决定因素---晚期肝癌伴热泻吐咳
诊断现场
何某，男，55岁。初诊日期：1996年10月21日。
半年前发现上腹痛，反复治疗不止。3个月前方行CT检查，发现肝癌，随即住入某市级“三乙”综合医院行化疗等治疗。近月来开始持续发热，体温一直波动在38~40℃，肝区疼痛，口苦，纳呆，腹胀，大便黑而稀溏，西药治疗无效。同室一刘姓肝癌患者，先期住院，当时亦持续高热不退，请余出诊，见其舌质干红光剥无苔，脉细数，乃以一贯煎加三甲，2剂即热退。家属十分称奇，遂向本患者家属推荐，请往诊治。
刻诊：患者卧床懒动，倦极神疲，上腹疼痛，发热，肝在肋下4横指，可触到其表面之小结节。脉弦细而数、舌体胖大，质暗，两侧有瘀斑，舌底显著瘀滞。
辨证论治
学生甲：本例虽系已明确诊断之晚期肝癌，治难生效，但其高热等伴发症如此顽固地存在，却急需治疗。因为它已严重影响着患者的生存质量和生命安全。它是癌症病情发展的表现而复又会加速癌症的快速恶化。这是典型的热毒为患，攻其毒则热可退，退其热则毒势减，故宜采用清热解毒法。现代研究发现，清热解毒能控制肿瘤周围炎症和其他感染，而炎症和感染往往是促进肿瘤变化和发展的因素之一。因而，清热解毒法不仅能减轻症状，且能在一定程度上控制肿瘤发展，起到祛除病因和调整机体抗病能力的双重作用。建议用黄连解毒汤加紫草、牡丹皮、赤芍类治疗。
学生乙：肝癌有“癌中之王”的说法，其恶变程度在晚期表现得尤为快速，无论中西药。冀求见效，此时恐怕均属困难，只好以清热解毒药一试，倘能清退其热，则属幸也。
学生丙：在一些大型综合医院里，有两类疾病常找中医。一类是常见病多发病，另一类是频临死亡或医学界公认的难治之症，后者多为西医推荐找中医。这种推荐，有对中医宝库的足够估价和对中医治疗奇迹的热情期盼，当然也有对自身医疗手段的弥补和对患者安慰的需求。其实在晚期肝癌这类患者的面前，中医和西医一样，能力也可能是微弱的。
老师：刚才甲同学云治难生效，乙同学云“癌中之王”，丙同学云中医能力也可能是微弱的，均在肯定病情险恶的同时，遮掩着无奈、无为和无意治疗的情绪。而我却注意到了丙同学提到的一个现象，即频临死亡或公认的难治之症，常被推荐找中医，而许多时候推荐者还是西医，这是一个中医界太值得思考和为之发奋的信息。它包含着西医界对中医的厚望，也提出了中医界必须对顽难疾病有所作为的时代要求。这当然是一副沉重得让现有身板弯腰曲背的重担，但或许又是一种激活剂，一旦全行业的研究精神被它激活，研究方向被它激醒，将会极大地推进总体学术水平，使整个身躯硕壮起来。因而，我们的意识太需要激活，我们的思维太需要清理。
本例虽为晚期肝癌并持续高热，而只要医者的思维不被“不治之症”禁锢，目光不停留于“高热”，深入研究其病情，证象是很清楚的：积聚肿块疼痛，大便下黑，舌质晦暗，舌体瘀斑。这一切均表明其系淤血为患。王清任说：“既是血块，当发烧。要知血府血瘀必先烧。”故其高热乃因淤血而起，祛其瘀热方可退。
予血府逐瘀汤加味
当归尾12 生地黄30 桃仁10 红花10 枳壳12 川牛膝12 川芎12 柴胡10 赤芍12 桔梗10 西洋参12 鳖甲30 广土鳖虫10 莪术10 茯苓20
2剂，水煎，每日1剂。
10月23日二诊。服药第2天体温渐减，今日已完全正常。头昏心烦均减，大便已不黑，精神好转，自觉甚舒适。已起床由家人陪护前来我处就诊。
舌胖大肿胀减，晦暗色亦略减，脉弦，左三部虚大。
续上方加山楂10，皂角刺30
10月29日三诊。昨日又开始化疗，并行切开肝局部给药。现呕吐不止。
予橘皮竹茹丸加味
陈皮10 竹茹10 茯苓15 薏苡仁30 甘草10 法夏10 生姜12 砂仁10 藿梗12 白豆蔻10 天龙10 穿山甲珠10（冲） 白花蛇舌草30 2剂
11月7日四诊。上方服2剂吐止，自觉尚适，停药休息几天。而昨日开始腹泻水样物，日五六次，且严重失禁，于病室送往放射科途中，粪水遗于推床上。大便化验，为真菌感染，已输液服西药不效。
予理中汤和胃苓汤加味
炒白术10 陈皮10 苍术10 炙甘草10 猪苓10 茯苓12 泽泻30 厚朴30 干姜10 白参10 粟壳6 乌梅10 石榴皮15 煨肉豆蔻10
11月9日五诊。腹泻止，大便成形，而又出现剧烈咳嗽。干咳无痰，咳时溢尿，X线摄片为右下肺炎。高热又起，体温持续在39.5~40℃
初诊方去莪术，加百部15，马兜铃10，竹沥100ml（兑服）
11月11日六诊。上方服2剂咳基本止，体温降至37.5℃。脉数，右三部数而弦细。舌已不胖大，质暗及瘀斑基本消失。
改用参苓白术散加天龙、白花蛇舌草、鳖甲、莪术。嘱若无新的症状出现，即坚持服用。
1997年5月11日七诊。云坚持服上方，偶有发热时即服初诊方。而服初诊方后，不仅发热即退，且原每次化疗后必出现的呕吐等症已不再出现。B超显示：“肝左叶6~5.2cm不规则稍强回声团伴声影”，局部压痛，余无不适。精神转好，面色红润，能骑自行车于30里之外郊游。
后记：患者一直断续服初诊方，情况均较稳定。1998年5月26日局部植入药囊后继发感染化脓，经外科切开脓肿排出大量脓液，而至此一蹶不振，于同年8月底死亡。
病名：肝癌
主症：1.持续高热；2.呕吐；3.腹泻
辩证：1.血瘀蕴毒；2.湿毒扰胃；3.湿毒干脾
治法：1.祛瘀活血；2.祛湿和胃；3.温中利湿
选方：1.血府逐瘀汤；2.橘皮竹茹汤；3.胃苓汤
思辨解惑
学生甲：此证就诊时已属肝癌晚期，治疗过程中先后出现高热、呕吐、剧咳、腹泻等诸多严重伴发症，均因紧握辩证法宝而一一克除。在配合化疗等西医治疗中，不仅起到了消除严重副作用和伴发症的重要作用，并使体质明显上升，达到了在极少痛苦的情况下延长生命2年多的良好效果。若非伤口严重化脓，可能存活时间还会更久。这里，除治疗技术外，显然还有一种敢于面对危重证的勇气和精神。然这种精神因种种原因在当今有些缺失，而它的缺失或许正是影响中医整体学术水平产生质的飞跃的原因之一。
老师：对。整个学术水平，关乎这种精神。因为行业的整体学术追求精神，决定着学术能否创新与突破。因而需要大力培养和激发这种精神。
学生乙：这例患者治疗过程达2年多，经历多种不同治疗法则的转换，这其中都有哪些值得我们记取的辩证经验和教训？
老师：本案例要特别记取的，也许不是辩证方面的特殊经验和治疗绝招。当然，这方面也不是全然没有。如本文开始时所说介绍此案来诊的刘某，与此案同为晚期肝癌持续高热，而一辨为肝肾阴液凅竭，一辨为淤血为患。因此前者用一贯煎加三甲，后者用血府逐瘀汤加味，然均1剂而使高热立退。以后的法随证转，亦都因准确地辨准了“证”而屡获良效，这些或许也是有一定借鉴意义和记取价值的。但它们又都不是本案诊治过程中尤其值得记取的部分。
学生乙：老师所说的“尤其值得记取的”，是文之标题已提出的“克服思维惰性，是取得治疗成功的决定因素”吗？这一点，其实在治疗过程中我们早已强烈地感受到了，但总还是心中了了而语焉不明，请予明示。
老师：思维惰性，我们可以形象地将之直呼为思想懒汉。我们知道，任何一种思维方式，都是理性认识的过程。这个过程不是单一的，它包含着许多要素，如经验、理论、调查、分析、综合判断、推理等。而思维的惰性，不仅表现在以上诸多环节的缺乏或游离，还表现在对经验的过分依赖，甚至仅以经验为唯一依据，即作出判断和处理。本来作为临床思维重要要素的临床经验，是理论和实践的结晶，在诊治过程中起着十分重要的作用，但它毕竟是从有限的医疗实践中总结出来的，因此，不可避免地存在着片面性和局限性。而被拘泥的自我经验一旦在记忆中积淀下来，并被过分依重，则会导致思维惰性，这种惰性表现在临床，最为常见的是对患者不作深入辨正和个人分析。因而，纵然是一般病，其疗效的取得都带有或然性和偶然性。而对于那些公认的难治性疾病，有思维惰性的医者，常常采用以一方套用始终而作敷衍，或干脆拒之门外的办法。这里，思维的诸多要素显然已被完全抛却。其实，只要克服思维的惰性，勤于思考，精于辨正，对于某些难治性疾病是会取得意想不到的效果，或者起码对病情缓解是有肯定作用的。可见，坚持学术追求精神，即敢碰急重奇顽难证，而克服思维惰性，方能救病虽凶险而实为可救之人。 |
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