余国俊临证经验集

1.中医之临证思辨——以运用“麻黄附子细辛汤”的几种思维方法为例      余国俊
  《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。
    目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。
1．方证对应法
    方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。
    如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。
刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。

2．病机推求法
  《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。
    如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。
    如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。
    范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。
笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂。范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。
3．体质辨证法
    人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。
  《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写道， “外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。
    如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?
    细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。
    回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡! 笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便常用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!
2.如履薄冰的真实心态------咳喘1个月
诊断现场  常X，男，56天，1986年2月6日初诊。
    患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。不得已，转来中医门诊。
    诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。
辨证论治
[学生甲]本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其“动手便错”。老师是怎样掌握其病机的呢?
[老师]使用归纳法，就一目了然：
第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。
第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。
第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。
前二条是正虚，第三条是邪盛。
[学生乙]基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如何好下手?
[老师]从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。
综合：考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，故拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，上方去莱菔子，加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。
后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者)
附记：本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查，已否定“先天性心脏病”的诊断，现已5岁，身体健康。
辨证方法     
常规 病位 脾/胃 肺 心 肝 肾
    正虚 阴虚 血虚 津虚 阳虚 气虚
    邪实 热 寒 湿 燥 风
伤寒 太阳 阳明 太阴 太阴 少阴 厥阴
金匮     
温病     
其它     
辨证过程     
思维方式     
症状 病名 证 治法 方剂
咳喘 心脏病咳喘 心阳虚惫脾胃困顿痰气上逆犯肺 温壮心阳运脾和胃祛痰降逆桂枝加厚朴杏子汤苓桂术甘汤三子养亲汤葶苈大枣泻肺汤
思辨解惑
[学生甲]本例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗?
[老师]说实话，的确没有把握，更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。
[学生丙]既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。
[老师]这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”的理论概括，绝不是一句空话。他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言“佳”，是经得起临床验证的。
    但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机(正虚邪盛)，尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。
    由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。
[学生乙]这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的“只此一家，别无分店”了呢?据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症!
[老师]《伤寒论》中说，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。
    本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯“虚虚”之戒。
    目前临床上似乎存在着一种倾向，就是“对号入座”，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。
3.必用此方，驾轻就熟，屡用不衰——小儿盗汗2年
诊断现场  张X，女，5岁，1985年9月15日初诊。
患儿盗汗2年。夜间低热，入睡则全身汗出，醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多，内衣裤皆浸湿。
望诊：神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿。口干喜饮，纳差，大便干燥，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦缓。经X光透视，肺部正常。西医认为营养不良，锌元素缺乏，但久治无效。又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效。家长已失去治疗信心。闻道“江尔逊高徒班”开设疑难病专科门诊，特来一试。
辨证论治
[学生甲]医书上说盗汗多属于阴虚，这是有道理的。因为夜间属阴，夜眠汗出，当然是阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止，也属于阴虚吗?
[老师]首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚，还是在白天，只要入睡汗出，醒来汗止，就是盗汗。如《丹溪心法》所说，“盗汗者，谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也，凑凑然出焉，觉则止而不复出，非若自汗而自出也”。这是盗汗的概念。而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为：各种致病因素“伤损阴血，衰惫形气。阴气既虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗”。不论夜晚还是白天，寐(入睡)则属阴，阴虚则阳旺，“阳加于阴谓之汗” (《素问?阴阳别论》) 。证之临床，外感病盗汗多属邪恋少阳，而内伤杂病盗汗则多属阴虚，属气虚或阳虚或湿热者比较少见。
[学生甲]盗汗一症，古今医书确实大多责之阴虚内热，阳失潜藏，而以滋阴降火、潜阳镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火，又配合潜阳镇摄药物，为什么乏效呢?
[老师]当归六黄汤、知柏地黄汤等，寒凉降火有余，而滋脾敛肝不足。用于成人尚可，用于以“脾弱肝旺”为病理特征的小儿，则不甚契合。若投药二三剂不见起色，犹误认为药力未到而继续用之，用至五六剂，恐难免损脾败胃之虞。观本例患儿，虽然夜热盗汗，但其他一系列症状，并无明显的内热或火旺之征；其舌质淡红，苔薄白欠润，脉弦缓，也非明显的内热或火旺之象，且其服药乏效明矣。据患儿症状、舌脉，直断为脾阴亏损，肝旺阳浮之证。拟用滋脾敛肝，潜摄浮阳方法。予张锡纯资生汤加味：生山药30g，玄参15g，白术10g，生鸡内金6g，大力子6g(炒捣)，白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，丹皮10g，地骨皮10g。6剂。
二诊(9月27日)：服药2剂，夜热盗汗明显减轻，服完6剂遂止。纳转佳，口不干，大便畅，舌淡红苔薄白，脉缓。处方：生山药900g，生鸡内金30g，共轧为极细末，每晨用30g，煮粥，调以白蔗糖令适口，连服1个月。半年后随访，夜热盗汗一直未复发，面容、黑睛转正常。
思辨解惑
[学生乙]所谓“脾弱肝旺”，是指小儿杂病的一般病理，并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后，效果确实佳良，是什么道理?
[老师]一般性寓于特殊性之中。盗汗一症，固然是阴亏液耗，阳失潜藏所致，但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本例患儿，除了夜热盗汗这一症状之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿，口干喜饮，纳差，大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用“脾弱肝旺”四字来概括的。所谓“脾弱”，具体言之，这里是指脾阴不足；脾阴不足，则滋生阴精的功能必然减弱，而身形困顿。所谓“肝旺”，亦具体言之，这里是指肝阴不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不仅乘脾，而且消耗阴精的机会亦增多。
这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿，夜热盗汗愈甚，反之亦热，形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环，就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治，自然效佳。
[学员丙]符合滋脾敛肝法度的方药不少，为什么要独选资生汤呢?
[老师]资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方，载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。方中重用生山药大滋脾阴，辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚，宜气阴同补)；佐以生鸡内金(鸡之脾胃)，不但取其消食腐积，更取其以脾胃补养脾胃；又用玄参退虚热，大力子润肺滑肠通便。我在原方基础上加白芍敛肝，丹皮、地骨皮助玄参退虚热，龙骨、牡蛎潜摄浮阳。
[学员乙]古代医家治疗盗汗，也有从脾阴方面来考虑的吗?
[老师]有。如清?陈修园治疗盗汗，喜用“莲枣马豆汤”，方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。又如清?林佩琴治疗盗汗，喜用“益阴汤”，即在六味地黄汤滋补肾阴的基础上，加麦冬、莲米滋补脾阴，白芍、五味子敛肝，地骨皮退虚热，灯蕊引热下行。这2首处方我都做过一些临床验证，其疗效均不如资生汤加味理想。
[学生丁]资生汤加味治疗小儿盗汗，运用的机会多吗?
[老师]运用机会很多。我治疗小儿盗汗，几乎必用此方加味，驾轻就熟，屡用不衰。有乡村医生祝X，言其小儿8岁，盗汗2个月，迭用滋阴潜阳方药不愈，特来索—方。我当即书此方加味，彼视之，流露出不相信的神态。我说“试服2剂无妨”。不久来告曰，“果然服2剂盗汗即止”!如服数剂后盗汗减少而未全止，可加仙鹤草30g；如盗汗兼自汗，可加黄芪15—30g。
[学生乙]患儿盗汗已痊愈，还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月，是否有此必要?
[老师]很有必要。因为盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足的病根仍然存在，所以必须继续滋养脾阴，充实其生化之源，才能防止复发。生山药虽是寻常服食之品，但其味甘归脾，能大滋脾阴，且色白入肺，液浓入肾，又能润肺滋肾；少佐生鸡内金消而导之，运化其补益之力，则久服也不会产生满闷之感；加白蔗糖令适口，患儿必喜食。张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病，常以此法善后，值得借鉴。而张氏的经验亦有所本——本于《内经》“食养尽之”四字。这确实是一条行之有效的康复之道。

 

4.冲出常规治疗“三步曲”-5------小儿高热7天
诊断现场    陈X，男，10岁，1985年8月2日初诊。
    患儿7天前因游泳过久，复遭雨淋，致恶寒发热，无汗，全身酸软，咽微痛，测体温39℃。先服银翘散加香薷2剂无效。又肌注柴胡针、穿虎宁，口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗，热势渐退，但数小时后高热又起，乃收入急诊观察室。经查血、胸透，未见异常。西医诊为“上呼吸道感染”，以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主，配服解热镇痛药，仍然热退复热，体温有时高达40．5℃o又加服紫雪丹冀其退高热，亦乏效。前后高热7天，进食甚少，日渐羸弱。经儿科会诊，决定用激素。家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊。
刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华，唇红而燥，汗少，微恶寒，微咳，额热身热，手足冷，精神萎靡不振，时而烦躁不安，大便3日未行，口干思饮，咽微红，舌红，苔薄白微黄欠润，脉紧数。体温39．5℃。
辨证论治
[学生甲]本病感冒发烧的症状非常明显，教材上说感冒一般分为：风寒、风热、暑邪3种，本例患儿感冒高热7天，正值盛夏季节，是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢?
[老师]暑邪感冒必挟湿，除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困顿中焦之症也很明显，如脘腹痞闷，甚至吐泻等。本例无脘腹痞闷这些症状，所以，暂时可以排除暑湿感冒的情况。
[学生乙]本例既不属于暑邪感冒，那么是属于风寒还是风热感冒?
[老师]高热已7天，已难凿分风寒与风热。客观地说，小儿体禀稚阴稚阳，体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热，纯属风寒或风热者比较少见，而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火”，也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。
[学生乙]本例内热症状很明显，但外寒症状并不明显，所以，外寒内热的寒字怎样体现？
[老师] 不明显不等于没有。如微恶寒，汗少，苔薄白微黄，脉带紧象等，都是外寒未解之象。临床上要充分注意外寒，不要一见高热，就忽视了外寒的存在，更不要用体温表来判断寒热。
[学生丙]小儿感冒高热的病机与成人有所差异，那么治法也应有所差异了?
[老师]是的。小儿感冒高热多属“寒包热”，若纯用辛温发散(麻黄汤、荆防败毒散之类)，则外寒虽去，而内热复炽；纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类)，则外寒留恋，内热亦无出路。实践证明，惟主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热外出，佐以酸甘化阴，和营泄热，且先安未受邪之地，才能“毕其功于一役”。
    此为风寒自表入里化热，三阳合病之证。治宜疏风散寒，清透里热。柴葛解肌汤就与这种法度十分符合，所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳，经得起重复。用柴葛解肌汤加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，白芍10g，黄芩6g，生石膏50g，连翘10g，钩藤10g，地龙6g。1剂。
    煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小时，纳余药，文火煎10分钟；再纳钩藤，煎3分钟。滤取药液约300ml，每次服60ml，半小时服1次。诊毕，已是下午3时。
    效果：服药4次后，全身开始微微汗出，高热渐退；至下午4时服完全部药液后，曾大便1次，质软；至11时热已退尽，体温36．8℃。当夜安睡未醒，次晨体温正常。乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。
    从此未再发热，嘱其注意饮食调理，身体逐渐康复。
思辨解惑
[学员甲]明?陶华创制的柴葛解肌汤，载于《伤寒六书》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成，用以代替葛根汤，治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻，身热增盛，头痛肢楚，目痛鼻干，心烦不眠，眼眶胀痛等症。
    分析该方的药物组成，并不完全符合你刚才所讲的那种法度，你却说完全符合。你的说法有什么根据呢?
[老师]古今医书解释柴葛解肌汤，大多注重于单味药物的性味功效，而很少从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处，在于以“药对”的形式，巧妙地取法或浓缩五个复方，汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露，引而不发。我的分析是：
    羌活——石膏，辛温配辛寒，师大青龙汤法，发越恋表的风寒，清透内蕴的实热；
    葛根——白芷，轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热；
    柴胡——黄芩，寓小柴胡汤，旋转少阳枢机，引领邪热外出；
    桔梗——甘草，即桔梗甘草汤，轻清上浮，盖除胸膈、咽嗌的浮热；
    白芍——甘草，即芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠的郁热。
综合来看，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩以上5个复方在内，故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次，从而发越之、清透之、引领之，直令邪热无所遁形。我临床反复体验，深知使用本方时若剂量、加味恰当，煎服得法，最善退小儿上呼吸道感染引起的高热，且一般不会热退复热。
[学生甲]请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。
[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余药物用常规剂量。
本方加味：咽痛明显加射干6g，白马勃10g；
        挟暑加香薷10g，滑石15g；
        挟食加炒莱菔子10g;
        挟惊加钩藤、地龙各10g。
本例虽未挟惊，但高热7天，竟达40．5℃，为防惊厥，故也加用。
煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10分钟，只取火煎。
服法：小儿苦于服药，如按常规口服3次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。
    我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力也时时相继。
据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出，高热渐渐消退。
    服1～2剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。
[学生乙]我再提个问题；大便3日未解，是不是也可以考虑用泻下药?
[老师]大便3日未解，但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征，怎么能用泻下药呢?
[学员乙] 本例感冒高热7天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!
[老师]确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头阵，辅以银花、板蓝根、大青叶等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种“冲剂”。迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。这种治病“风俗”，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训“移风易俗”。
5.现代医疗掩盖了什么？-6------泄泻5个月
诊断现场  吴X X，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。
    患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选用保和丸、参苓白术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止。9天前因病情加重，昼夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为“单纯性消化不良”。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。患儿父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治。
刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10—20次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青色。
辨证论治
[学生甲]我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?
[老师]久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。
[学生乙]本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
[老师]伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为，输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。
    现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否?如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
[进修生丙]我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢?
[老师]我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存，所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚(经言“阴虚则无气”)，则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。这就是恶性循环。
    根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之：潞党参10g，白术10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，广木香6g，生甘草10g，生山药60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。煎服法：冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。
    二诊(2月9日中午)：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次，仍是溏类，但比以往稍干。效不更方，上方再服1剂。
    三诊(2月10日下午)：泄泻止。今日大便1次，完全成形。患儿之母喜孜孜道，“5个月来从未解过1次这样正常的大便”。又予善后方药：健脾膏片600片(本院自制，即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g)，每次服2片，嚼服，或轧细温开水吞服均可，1日3次。半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮。
思辨解惑
[学生甲]本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知，2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。
[老师]不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不是七味白术散。
[学生甲] 但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3首方子，说的是一回事。
[老师]怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的。
[学生乙]按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机，所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子，其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解—下?
[老师]七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋?钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤……
[学生丙]请允许我打断—下，我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了《医学衷中参西录》。第一，书中所载滋阴清燥汤，即山药30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材论述的是泄泻“伤阴”，用的是连梅汤。
[老师]教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的。如：“有孺子年四岁，得温病，邪犹在表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈”。
    他还着意指出，治疗“下久亡阴”之证，“清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要品。汇集成方，所以效验异常。愚用此方，救人多效，即势至垂危，投之亦能奏效”。这就是说，治疗久泻伤脾阴之证，应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明，只要遣选滋阴不碍湿，利湿不伤阴的药物，就有并行不悖，相辅相成之妙用。
[学生丙]滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，经得起重复吗?
[老师]经得起重复。坦率地说，我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人。70年代初期，我在山区工作，那里的山民终年以粗粮为主食，小儿因脾胃娇嫩，患泄泻的不少。加之经济困难，缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见，其症状、体征相当典型。开初，我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想。经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异，临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治，伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主，伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高。
    尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文，刊于《新中医》1974年第二期。
    后来我调到城市医院工作，发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是，城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差，但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析，一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症，而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质，进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法，屡奏速效。
[进修生丙]老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲?
[老师]仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下，治疗久咳不止的方药中加入这2味药，颇能提高疗效，大家可以试—试。
6.大有执简驭繁，驾轻就熟之妙-7------太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月
诊断现场  男患，16岁，1988年1月2日诊。
    患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热(39℃)，头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：1．病毒性脑炎；2．颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)。住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味，其中有吴茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g)。20剂，亦无显效。
刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。（重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。）
辨证论治
  《伤寒论》378条说，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅)；又以方测证，属寒无疑。根据“有诸内必形诸外”的规律，其全身证侯和舌脉，自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。
    但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。
    反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功?
    然而四诊合参，却见一派热象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。
    二诊(1月4日，适笔者外出，由江尔逊老师接诊)：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷。
原方党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，3剂。
    三诊(1月8日)：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意)，嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。
思辨解惑
[学生甲]防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?患者明明有一派热象，如口干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?
    吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴上逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。
[老师]要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。
    本例使用吴茱萸汤的关键，—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。
[学生甲]看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者”，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗?
[老师]是这样的。因为仲景所描述的“干呕，吐涎沫，头痛”这一特征性证侯，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说， “干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。
    值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性(这是应该的)，忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。
[学员乙] 本例病毒性脑炎，经西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效，迁延2个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效，使我大开了眼界!但也使我产生了疑问：患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤，颇与证侯相符合，为什么疗效不佳呢?
[老师]那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的，药物多达19味，药量又轻，有可能互相掣肘。大家知道，仲景“勤求古训，博采众方”验证筛选，传之后世者，多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢?
    当然，艰据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还说是“经方化裁”就不足为训了。近贤陈逊斋说过，“经方以不加减为贵”，是很发人深省的。
[学员丁]老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少?
[老师]初服时，吴茱萸、生姜不少于15g，党参、大枣不少于30g，中病可以酌减。

7.不被西医病名束缚 -8——胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年
诊断现场  刘X X，女，56岁，1987年3月16日初诊。
    患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60余剂，均少效验。患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。
刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。（“胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）
辨证论治
    本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归10g，生地12g，枸杞12g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10g。3剂。并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。
    二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合30g，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3剂。
    三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8剂后，一切自觉症状均消失。
思辨解惑
[学生甲]老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。
    简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
[老师]我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证?
请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机共存并列，分不出孰主孰次的情形。治疗这种并列的病证，若单用一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品)，其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗?
[学生丙]据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。
[老师]果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚，气滞不运”?《内经》上说，“阴虚则无气”，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见《柳州医话》所谓的“气滞”，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。
    话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷，嗳气频作，小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，而是气多、气盛。
    由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。
[学生甲]我注意到患者服初诊方3剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，但胸部隐痛未减，大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理?
[老师]肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。
[学生乙]我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?
[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡“劫肝阴”，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。
    附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。
[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病?
[老师]治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。
8.屡试屡验高效方 -9——呕吐2个月
诊断现场  刘X X，女，52岁，1988年4月6日初诊。
    患者5年来胃痛伴呕吐反复发作，曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉，胃痛甚剧，且放射至背部，伴恶心呕吐，自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止，恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食，因不食则不吐，而进食后约半小时则呕吐频频。曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等，服后少顷，往往呕出药液，竟尔害怕服药。经胃镜复查，仍属慢性浅表性胃炎。
刻诊：身形瘦削，面色无华，两颧凹陷，神疲乏力，气短声微；每次进食后约半小时，必呕出粘涎及少许食物；口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数。
辨证论治
[学生甲]本例呕吐换了那么多方药都不见效，主要是病机不大好掌握，是这样的吗?
[老师] 也许是的。但一般地说，呕吐的病机并不难掌握，我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺。今受纳食物之后，未即腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。其治疗大法，自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之；因食则消而降之，因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长，二是体质极差，三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。
[学生乙]那么本例呕吐的病机到底是什么呢?
[老师]《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。——我认为本例呕吐的病机是：寒格热扰，土败木乘。
[学生乙]可以说得具体一点吗?
[老师]寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急，造成恶性循环，故曰“土败木乘”。此乃寒格热扰，土败木乘，难以受药之侯。
处方：①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁：干姜3g，黄芩3g，黄连3g，党参5g。
制法：冷水浸泡30分钟，煮沸30分钟，滤取药液200ml；另取生姜30g，去皮捣烂，加入冷开水30ml，浸泡30分钟，滤取生姜汁。服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml，呷服，2小时服1次。
    ②白蔻仁5g，服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓)。
    ③红参10g，切成薄片，每次口含2—3片，待其变软后嚼服。
效果：服药1剂，呕吐停止。为巩固疗效，续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾，和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，党参10g，白术10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陈皮5g，干姜3g，生姜3g，黄连3g。
此方共服26剂，每日配服红参3g(服法同前)，连服1个月。1年后追访，胃痛、呕吐未复发，身体比较健康。
[学生甲]本例慢性浅表性胃炎，表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物，叠经治疗乏效，身体极度虚弱。老师出一干姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少，剂量轻，但奏效迅速，且时隔1年未复发，值得借鉴。老师常说“精方简药亦能起大症”，真是百闻不如一见!
[老师]选用干姜黄芩黄连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。
思辨解惑
[学生甲] 老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药，一定是借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，老师却言胃寒胆热，有何根据?
[老师]确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同。
    第一，把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”，语涉空泛和抽象，落不到实处。
    第二，本条“伤寒本自寒下，医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者?——所以《医宗金鉴》说，“寒下之下字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文字不属，且与芩连之药不合”。
    第三，古医书上“关”与“格”是对峙文字，关指二便不通，格指格拒不食，或食入即呕。本条“寒格”，义亦取此，不是什么“寒热格拒”。
    再看本例呕吐患者，口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数，显然是挟有胆腑郁热。我这样说，绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条，只不过提供一点临证思路而已。
[学员乙]干姜黄芩黄连人参汤主治“食入口即吐”，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢?
[老师]我认为，食后约半小时才呕吐，也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则挟有郁热。
[学生丙]老师借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不虑其增热吗?
[老师]寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。
    陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”，可谓独具慧眼。根据他的经验，“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验”。——但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。
[学生乙]如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?
[老师]不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过， “凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”。据《辞海》解释，晏就是“平静；安逸”。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。
[学员丙]老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢?
[老师]本例不仅进食吐食，而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋复花的劣味，惟恐重蹈服药

9.溯本求源地逼近探究-10——脐痛1个月
诊断现场  徐X X，男，58岁，农民，1985年12月15日诊。
    患者肚脐中隐痛1个月余，虽整天疼痛不止，却不加重，喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上，可取效于一时，但旋又隐痛如故。乃就医，先服乌梅丸汤剂2帖不效，改服附子理中汤2帖，似觉减轻，但数日后又隐痛如故，迁延至今。此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细询其得病之由，言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风，又频起巡查，衣履较单薄，颇感凉意。有一夜，因不慎失火，茅屋化为灰烬，惊惧交加，卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛，如此而已。患者面色少华，手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。
辨证论治
[学生甲]本例脐中隐痛，病情虽不重，但临床少见，教科书也未写上。让我们难以理解的是，本例脐痛，从病因、病性、体质、舌脉等综合分析，应属于脾肾阳虚，何以服附子理中汤疗效不佳呢?
[老师]肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛，方书有称为“当脐痛”者，属于少阴腹痛范畴。
    患者年近花甲，素畏寒凉，其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后，且伴手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟，确系肾阳虚衰，寒凝神阙。当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉，笼统地辨证为“脾肾阳虚”未尝不可，但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。
    为什么这样说呢?因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾，是以温补脾阳为主，兼温肾阳，没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳。揆度其脐痛之病机，确系肾阳虚衰，寒凝神阙。
    乃借鉴陈鼎三——江尔逊经验，用真武汤加胡芦巴治之：熟附片30g(先煎1小时)， 白术15g， 茯苓15g， 白芍 12g，生姜15g，胡芦巴30g：服3剂，肚脐中隐痛消失，手足转温，肠鸣、便溏均止。随访1年，脐痛未复发。
思辨解惑
[ 学生甲]看来治疗腹痛时要确切地辨明部位，这一点教科书上没有充分强调，请老师再指点一下。
[老师]大家知道，中医所称的腹部，指的是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。具体归属是：从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下小腹属少阴肾；脐旁左右属冲脉；脐下小腹两旁为少腹，属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉，遣方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券，而有“虑其动手便错”之虞。
[学生乙] 老师出一真武汤取得佳效，是我始料不及的。真武汤是温阳利水之方，治疗阳虚水肿。但本例脐痛，并无阳虚水肿症侯，何以要选用此方?
[老师]说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的，但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿，就有“划地为牢”之嫌了。严密地说，真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。水气为病，外溢则为水肿，上冲则为头眩或喘咳，内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然，本例的主症——脐痛，不是水气为病，而是肾阳虚衰，寒凝神阙。
    为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒凝，更能入阴破结，敛阴和阳，完全契合少阴腹痛的基本病机。清?吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，是很有见地的。临床实
践早已证明，真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰，水气为病，还可以扩大运用于肾阳虚衰，寒凝内痛之证。
[学生乙]为什么还要重加胡芦巴30g呢?
[老师]这是江老的老师陈鼎三先生的经验，也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味“苦，大温，无毒”，主治“元脏虚冷气”。“元脏”就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛，都用真武汤原方重加胡芦巴一味，无不应手取效。
[学生甲]我由此产生两点疑问：第一，既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证，那么，本例脐痛只用真武汤，而不加胡芦巴，疗效将如何?
    第二，如果用真武汤疗效不甚佳，又不加胡芦巴，而加用同样可以治疗“元脏虚冷气”的其他大温药物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，疗效又将如何呢?
[老师]据江老临床体验，治疗阳虚寒凝脐痛，用真武汤重加胡芦巴，见效快，且不易复发，其疗效优于单用真武汤。至于不加胡芦巴，而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何，请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句：若不是脐中痛，而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者，单用真武汤即可奏佳效。
10.面对繁杂的多病因 ——眩晕17年
诊断现场  徐X，女28岁，干部，1986年2月17日初诊。
    患者8岁时因不慎落水，着凉受惊，卧病月余，体质渐差。11岁即患眩晕，发时头昏目眩，耳鸣，呕恶，每年发作五六次。迁延至20岁时，一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕，导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月，铅中毒的主要症状消失，但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩，甚至感觉天旋地转，不敢睁眼，眼球胀痛，视物有飘动感，耳鸣耳闭塞，手足振颤，干呕心烦。西医诊断：内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。中药曾用过平肝潜阳，熄风止痉，滋养肝肾，健脾化痰，虫类搜剔通络等，服药达数百剂，均无显效，经常无法坚持工作。
刻诊：症如上述，舌红苔薄白，脉沉细。
辨证论治
[学生甲]一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解，有的甚至可以自行缓解。
[老师]确有自行缓解的，但临床所见较少。至于眩晕急重症，屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物，却收效甚微，而转诊于中医者，却不少见。
[学生乙]但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。
[老师]何谓眩晕?眩者眼目昏花，晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材，竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者，这只能叫做广义的眩晕。
    而西医的眩晕，则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类，堪称泾渭分明。其真性眩晕，亦称“旋转性眩晕”，由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为头晕目眩，并感觉自身旋转，或周围景物旋转，伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕的特征。
    有鉴于此，江老认为，宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外，这样名正自然言顺，辨证才有准的。可见江老常说“他山之石，可以攻玉”，即借鉴西医，为我所用，不是一句套话。
[学生丙]江老为眩晕正名，令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?
[老师]首先要参验历代医家关于眩晕的论说，但参验时应予具体分析，含英咀华，切忌信手拈来，生吞活剥。
如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等论说，虽各具至理，但未免失之偏颇；且均以眩晕的广义立论，若移来阐释真性眩晕的病因病机，就难免失之笼统和抽象。
    江老认为，值得重视的倒是张仲景论眩，多从少阳相火上炎，痰饮上逆立论，主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕的某些特征相契合。
  “少阳相火上炎，痰饮上逆”一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。
    借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验，拟诊为脾肾亏虚，风火痰上扰。试投“柴陈泽泻汤”加味：柴胡10g，黄芩6g，法夏10g，党参15g，茯苓12g，陈皮10g，甘草3g，白术10g，泽泻30g，钩藤12g(后下)，菊花10g，天麻10g(轧细吞服)，生姜10g，白芍12g，生牡蛎30g。
    效果：服3剂，头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻；守服25剂，诸症基本消失。
    曾随访2年，惟诉情怀不畅时感觉头昏，或轻微眩晕，而照服本方二三剂，便可息止。
思辨解惑
[学生丙]我有点费解。 “少阳相火上炎，痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?
[老师] “少阳相火上炎，痰饮上逆”一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!
[学生乙]老师刚才说“少阳相火上炎，痰饮上逆”一语可以推衍出风、火、痰、虚来，真是闻所未闻，究竟是怎样推衍出来的?
[老师]少阳相火与厥阴风木为表里，风助火势，火助风威，总是相因为患；而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看，这不是推衍出风、火、痰、虚四个字来了吗?
    而历代深谙此理者当首推陈修园。不过，陈修园论眩晕，乃是以风为中心，而以火、虚、痰串解之，颇能阐幽发微，切中肯綮。他说， “风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风；且因厥阴风木“与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”；虚者， “风生必挟木势而克土”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”，即子盗母气；痰者，“土病则聚液成痰”。这就是说，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说，“其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象：理本一贯”。(《医学从众录?眩晕》)
    江老认为，陈修园的论说十分超妙，若移来阐释真性眩晕的病因病机，比较准确。但江老强调指出，眩晕的发作，并非风、火、痰、虚四者各自单独为患，而是综合为患。所以他对张景岳所谓“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”的说法颇不以为然。就临床所见，眩晕发作时，无不呈现一派风火痰上扰之象，难道都能用“虚”来解释吗?
[学生丙]但总不能否认“虚”的重要性吧?
[老师]当然不能否认，因为否认了，也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过，陈修园说虚是眩晕的病根，我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?
    但不论如何理解，眩晕总是风火痰虚综合为患，属于本虚标实之证，治疗就宜标本兼顾。
[学生丙]我有个很大的疑惑：若系痰饮为患，就必有相应的舌脉——舌苔腻，脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白，脉沉细。
[老师]据临床观察，少阳火升，痰饮上逆的真性眩晕，其舌脉均无定体。舌苔腻，固为痰饮之征，而不腻或竟无苔者，未必不是痰饮。
    江老曾治不少眩晕患者，舌淡红苔薄白或无苔，补气血无效，滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮，驱风清火反收捷效。其脉无定体，更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。
[学生丙]落实到具体的治疗方法，老师讲到要“标本同治”，不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时，在具体治法上却是异彩纷呈，各领风骚，令人无所适从。老师能否点评一二?
[老师]一言难尽!陈修园曾评道，“河间诸公，一于清火驱风豁痰，犹未知风火痰之所由作也”。又说，“余少读景岳之书，专主补虚一说，遵之不效，再搜求古训，然后知景岳于虚实二字，认得死煞，即于风火二字，不能洞悉其所以然也” (《医学从众录?眩晕》)。但修园治疗眩晕，或遵丹溪之法，单用大黄泻火；或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾；或运用补中益气汤补脾，亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治，如健脾益气合化痰降逆，滋养肝肾合平肝潜阳，平正通达，看似良法。但若移来平息眩晕的发作，犹嫌缓不济急，难求速效。
    近世论治眩晕，或偏重于治标，如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤，从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等；或倡言发作期治标用温胆汤，缓解期治本用参芪二陈汤等，均各有千秋，可资参验。
[学生丙]江老取法的是哪一家呢?
[老师]江老治此证有异于古今诸贤之处，在于其发作期即主张标本同治，而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉，庶其迅速息止之。待眩晕息止之后，再缓治其本。
[学生甲]前面追究本虚时，是包括了脾和肾的，为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?
[老师]江老认为，眩晕发作时，痰饮上逆的标象十分昭著，而直接补肾之药，不但缓不济急，且有滋腻之弊，反而掣肘，难求速效。故必待眩晕息止之后，再议补肾。
    江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕，结果收效甚微，甚至分毫无效。此非方药力微，实为用之不得其时之故。所以江老治本，首重于脾。而所谓补脾，不是呆补，实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运能御肝之乘，风木才不得横恣；风木静，相火宁。这样，风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标，一举两得。
[学生甲]本例眩晕缠绵17年，又曾受铅粉毒害，身体一直较差，堪称顽固性眩晕，故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后，虽未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25剂终于基本息止，疗效还是较满意的。据我所知，江老自拟的柴陈泽泻汤，已经临床验证数百例，一般服2—4剂便能迅速息止眩晕，不失为一首高效验方，值得推广使用。我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。
[老师]柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方，另加天麻、钩藤、菊花。
    药用：柴胡10g，黄芩6～10g，法夏10g，党参12～15g，甘草3～5g，大枣10～12g，生姜6～10g，陈皮10g，茯苓15g，白术10～15g，泽泻10～15g，天麻10g(轧细吞服)，钩藤12g(后下)，菊花10g。
其中小柴胡汤旋转少阳枢机，透达郁火，升清降浊；二陈汤化痰降逆；泽泻汤涤饮利水。方中尚寓有小半夏加茯苓汤，亦可降逆化痰，涤饮止呕；又寓有六君子汤，运脾和胃以治本。加天麻、钩藤、菊花者，旨在柔润以熄肝风。
    根据“异病同治”的原则，可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕，只要具有真性眩晕的特征性症侯，投以本方，亦可收迅速息止功。
    此外，我近来治疗颈椎病所致的眩晕，则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花，而重加葛根30～60g引领津液上过头项，以舒筋缓痉；再重加川芎30～45g活血化瘀，通络止痛。已观察10余例，其近期疗效尚满意。
11.80%的神奇治愈率 ——咳嗽3个月
诊断现场  女患，26岁，1992年10月13日初诊。
  患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，惟咳嗽不减。因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。不得已复用中药，先后换医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。
  现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白(中根部略厚)，脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。
辨证论治
[老师]在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知!
[学生甲]咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，叠用中西药物乏效，迁延3个月，很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。
[老师]从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减。此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。
    再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。
    若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”，则误诊误治矣。
    此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥15g，苏叶10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2剂。
    二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。上方合止嗽散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鹤草30g。 3剂。
    三诊：白天已不咳嗽，惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方“止咳十一味”善后：当归，川芎，法夏，茯苓，陈皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(捣碎)，川贝母(轧细吞服)。2剂，未服完而咳止。
思辨解惑
[学生乙]据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
[老师]一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方?有人说，“条条道路通罗马”，但并非每一条都是捷径呀!
    据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽皆可治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。
[学生乙]为什么呢?
[老师]金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。
    古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升，旋复独降”之谚。不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。
    可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。
    而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
    故用本方时，诸药均可损益，惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。
[学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
[老师]这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽，每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用历验诸方，毫无寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒心咳嗽，迁延旬余。他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说，“轻则六安煎，重则金沸草散”。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，便用于别人，亦收捷效。几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2—3个月，几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。
[学生丁]但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?
[老师]江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。
    而学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了——整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。如乍寒乍热，加柴胡、黄芩(小柴胡汤意)；高热气喘，加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意)；发热咽痛，加银花、连翘、射干(银翘散意)；痰多稠粘，加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意)；哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意)；发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意)；体虚易感冒，加黄芪、白术、防风(五屏风散意)；脾虚食少或便溏，加党参、白术(六君子汤意)；痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。
[学生甲]金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢?
[老师]其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。
  所以我认为，与其削足适履地“化繁为简”，倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效。今人有谓“截断”者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。
    江老曾秉笔直书道：有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热”，而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言，“俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳”?
[学生乙]金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少?
[老师]80％以上。
[学生乙]治不好的改用什么方药呢?
[老师]据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋复花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻)；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声，如本例便属之。
    谚曰，“甘瓜苦蒂，物无全美”，世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者，则继服“止咳十—味” (本案三诊方)，此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。
    还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”：玄参15g，麦冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鹤草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，红花6g，藕根30g，生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。

 

12.简便廉验的专方专药 ——口苦半年
诊断现场
案1  周X，男，61岁， 1985年10月5日初诊。
    患者口苦约半年，未尝介意。半月前饮酒过多，口苦加重，夜卧尤甚，而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂，口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤3剂，仍无显效。舌质红苔薄黄，脉弦细略数。
案2  吴X，女，30岁， 1985年6月13日初诊。
    主诉：胃脘满闷，腹胀口苦1年余。知饥欲食，食后则胃脘满闷，腹部胀满难受，嗳气、矢气多，心慌，夜间肠鸣漉漉，时如雷鸣，进油腻食物后更甚，便溏不爽，口苦无己时。舌淡胖，苔薄白，脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查：胃下垂6cm，胃肠无器质性病变。
辨证论治
[学生甲]口苦的病机比较单纯：胆火上炎。是这样的吗?
[老师]是这样，但还可以推衍一步。大家知道，口苦是胆病主症之一，照《内经》的说法，口苦作为一种“奇病”，其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。如《素问?奇病论》说，“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问?痿论》又说，“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。因肝主谋虑，若“数谋虑不决”，则肝气郁结，郁久则化火，波及于胆，导致胆的功能失调，胆火上炎，或胆气上溢，则发生口苦。
[学生乙]《伤寒论》说，“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为“继发病位在胆，原发病位在肝”吗?
[老师]可以这样理解，因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”，其学术思想与《内经》是一脉相承的。而更重要的是，从临床上看，少阳病的患者，多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦，既要清降胆火，又要疏肝达郁。
    [案1]此为单纯性口苦，病名曰“胆瘅”。予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味：柴胡10g，胆草10g，生牡蛎30g，葛根30g，生甘草6g。2剂。
    效果：服头煎后约1小时，口苦大减；服完1剂，口苦消失，夜寐亦安。1个月后因饮酒啖辛辣，口苦复发，乃取上次所余之药煎服，亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发，均照服本方1～2剂而安。
    [案2]拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤：党参15g，白术12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生姜10g。
    服3剂，胃脘满闷，腹胀大减，肠鸣、心慌止，但口苦如故；又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g，熟附片15g(先熬)，服3剂，诸症基本消失，但口苦更甚。至此方知此证原挟有肝胆郁热，湿热药有裨于脾肾，而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g，胆草3g，生牡蛎15g。服2剂，口苦减轻；即撤去第一方，单服所加之3味药，3剂后口苦消失。
思辨解惑
[学生甲]口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见，所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦，且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症，便主用柴胆牡蛎汤；案2口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤，疗效均佳。
[老师]我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤，只有简单的3味药，而且方名就包含了全部药物，恰合“既要清降胆火，又要疏肝达郁”之意：肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛辑胆火，“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。
    临床实践证明，治疗口苦须3味同用(柴胡10g，胆草6～10g，生牡蛎15～30g)，拆散用之，或随意添加之，则效差或无效。若主症为虚寒，或体质属虚寒者，胆草宜减少至3g左右。
[学生甲]这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?
[老师]十之八九，可惜独用本方的机会不多，因为单纯性口苦毕竟少见。
[学生丙]单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中，又该怎样解释呢?
[老师]这是由于胆为阳木，胆中相火敷布于周身，十一脏借此而生机勃勃，故《内经》说，“凡十一脏取决于胆也”。反之，十一脏有病，亦可波及于胆，因此胆病主症之一的口苦，便可以出现在多种疾病之中。
[学生乙]这种解释颇有新意，可以说得具体一些吗?
[老师]肝胆相连，肝病最易累胆，故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏，心火上炎，肾火上冲，肺热蕴积等，一旦波及于胆，亦可出现口苦。这些都属实热证，比较好理解。但如案2脾肾虚寒，亦出现口苦者，乃因挟有肝胆郁热，就不大好理解，而易被忽视。
    此外张景岳还说过，“凡思虑劳倦，色欲过度，多有口苦口燥、饮食无味之症，此其咎不在心脾，则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦，肝肾虚则真阴不足而口苦” (《景岳全书?杂证》) 。这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。
[学生乙]老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦，除此之外，还有哪些药物可以治疗口苦?
[老师]从理论上说，大凡清降或辑敛胆火的药物，都可用来治疗口苦，如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。但临床中遇口苦时，应仔细推敲，是胆腑自病，还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。
    以胃痛伴口苦为例，如胆热犯胃，当用左金丸；如痰湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚，当用高鼓峰滋肾清肝饮为主；如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒证，或在方中少佐黄连，如连理汤。——总之，要“谨守病机，各司其属”，遣方用药才有准的。
    如我曾治某妇，年4旬，口苦半年，曾服龙胆泻肝丸10瓶，口苦未减，反增口干、便秘。我察其舌淡红，苔少欠润，脉弦沉细，考虑为阴虚肝郁，用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉，服2剂口苦大减。
[学生乙]既然如此，柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?
[老师]柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方，颇具“简、便、廉、验”的特色。口苦为兼症时，若将本方合入治疗主症的当用方中，则有信手拈来而独挡一面的妙用。
    附带披露一下，此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方，而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。
    若将此方与辨证选方相结合，则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型，如痰热型合黄连温胆汤，湿热型合三仁汤，气郁型合柴胡疏肝散，脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。
[学生甲]老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?
[老师]经常使用，且“隔山”使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女，45岁)来函称：右上腹胀痛并放射至肩背，反复发作11年，伴口苦、嗳气、嘈杂；进油腻食物或忧思恼怒后，上述症状必加重。舌质偏红，苔薄黄，脉弦。经X线胆囊造影，确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗，疗效不理想。
    我初步考虑为肝胆郁热，遂寄去柴胆牡蛎汤原方，嘱其试服。服6剂，右上腹胀痛明显减轻，口苦消失；但大便微溏，口淡，纳差，乏力。乃辨证为肝胆郁热，脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪，服30剂(2日1剂)，诸症若失。经B超检查，胆囊未见异常。1986年9月来函称：其病未复发。
    我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中，发现最先消失的症状是口苦，于是推广试用于多种疾病之口苦，而有效率颇高，便视之为治疗口苦的专方专药。古人说， “事莫贵乎有验，言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。
13.医者自治悟妙方 ——胁痛3年
诊断现场  患者，女，35岁。
患慢性肝炎3年，经常胁肋掣痛、刺痛，伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物，症状改善不明显，舌质偏红，边尖满布紫暗小点，苔薄黄微腻，脉弦细。体检：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。
辨证论治
[学生甲]本例慢性肝炎胁痛，长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显，还有可能有哪些引起这种症状的病因呢？。、
[老师] 大家知道，肝居胁下，经脉布于胁肋，故胁痛为肝病之确征。我认为，诸多方法无效，就要考虑是否忽视了引起胁痛的特殊证型——悬饮阻塞肝络。
  《灵枢?五邪篇》说，“邪在肝，则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内，前贤早有明训。如《金匮要略》说，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说，“伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如症状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之”。
  吴鞠通认为此种胁痛，即《金匮》水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻，仅用香附旋悬复花汤涤饮通络即可。
辨证为悬饮阻塞肝络。投以香附旋复花汤加减：香附(醋制)10g，旋复花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2 日 1剂。
    病人服至15剂，胁肋掣痛消失，刺痛及其余诸症亦减轻。乃守前方，去法夏、陈皮，加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广？？虫3g(炙，轧细吞服)、葱茎9根。
    病人又服15剂，胁肋刺痛消失，舌质转淡红，边尖已无紫暗小点，苔薄白，脉弦缓。遂疏柴芍六君子汤加味以善后。前后服药3个月余，除偶感纳差、乏力、易疲劳外，一如常人。病人经复查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。（这则医案，看似平淡无奇。但在参加对日交流，收入《论文选》公开出版后，又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载，说明具有一定的启发意义。）
思辨解惑
[学生乙] 临床治疗胁痛，确有忽视涤饮通络这一治法的！转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈，说明本方具有推广使用的价值。
[老师]哪里是什么“秘方”!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。
[学生甲]古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛，但本例是肝炎引起的胁痛呀!
[老师]据临床观察，饮邪胁痛来路多端，非仅限于饮后、伏暑、湿温等，但饮邪阻塞肝络，不通则痛的病机则一。
近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病，亦有如此者。不过，为了准确无误地使用本方，最关键的是要掌握这种胁痛的特征性症状——掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，——旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。
  此皆得之于问诊，故疏于问诊者戒之!而此证初起，易被误诊为柴胡证者，亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。
[学生甲]老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?
[老师]古云“三折肱乃良医”，我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。
    江老20岁时，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁肋掣痛，寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效，其业师笑曰，“此非柴胡证，乃香附旋复花汤证也”。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽，咽下便呕，半日许，断续呕出粘涎碗许，不意胁痛、寒热竟完全消失。江老暗喜本方之妙，乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时，江老才茅塞顿开：原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证，其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注，“此因时令之邪，与里水新搏……”，真是一语破的!
    待到江老阅历渐多，乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘，益知二证之寒热虽相似，而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满，或兼痛，但绝非牵掣作痛，乃无形邪气郁于少阳，偏于半表；香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛，而非苦满，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。二证之鉴别诊断，关键即在于此。
[学生丙]这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的“悬案”——少阳病的病位问题。
[老师]虽说无法完全回避，但至少可以避开纯理论方面的纠缠，而把眼光移向临床。江老认为，柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。
    而确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说，“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说，“少阳内主三焦，外主腠理”。这就是少阳病的病位。
[学生乙]我认为尤其不应回避的是，本例慢性肝炎胁痛，并无寒热往来或寒热如疟等外症，若严格遵守“方证对应”的原则，就不应使用香附旋复花汤。
[老师]不一定要有外症才可使用本方，这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。他年届6旬时，患面神经炎初愈，亦在仲秋，偶着凉，外症不显，惟右胁掣痛，未介意。至夜，胁掣痛加重，牵引肾区。夜半，胁痛增剧，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦难支持。次晨，西医诊为“小叶性肺炎”，欲用抗生素。江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁，服1剂，至傍晚，胁痛大减；又服1剂痛止。
    数十年来，江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人，亦大多无外症。一般用2—4剂，便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于饮邪阻滞肝络者，亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减，坚持服用，亦可默收敏效。
    所以江老提倡读古书时，一不要以文害辞，以辞害意；二不要脱离临床，死于句下。
[学生乙]我看本方药物较为平淡，而疗效却不同凡响，其中必有加减秘诀，才能化平淡为神奇，是这样的吗?
[老师]大多数经方或著名的时方，其药物组成都较为平淡。依我看，只要准确地针对病因病机，疗效显著且经得起重复，“平淡”又何妨！吴鞠通自注本方，“香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮；苏子、杏仁(原方无杏仁——笔者注)，降肺气而化饮，所谓建金以平术；广皮、半夏，消痰饮之证；茯苓、薏仁，开太阳而阎？阳明，所谓治水者必实土，中流涨者开支河也”。以临床效验视之，吴氏自注毫无溢美之辞。
[学生乙]吴氏说，“香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮……”，但旋复花根本不入肝经。
[老师]香附主入肝经，可以引领旋复花入肝通络。若伴邪阻腠理，乍寒乍热，可加青蒿、柴胡开腠透邪；伴饮邪上逆，眩冒，可合苓桂术甘汤化饮降逆；伴脾虚失运，脘痞腹胀，可合香砂六君子汤健脾助运；伴湿浊困脾，舌苔厚腻，纳呆，可重加石菖蒲、佩兰、广藿香化浊醒脾；伴瘀血凝络，胁肋刺痛，可加降香、丹参、茜草、庶？虫等祛瘀通络。此非秘诀，观其脉证，详察兼夹，随证化裁而已。
14.从前医中避免重蹈覆辙 ——心悸8年
诊断现场  女患，40岁，1987年12月25日初诊。
  主诉：心悸8年。患者产育后曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。8年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷，隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150～180次／分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早博”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效平平。
刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。
辨证论治
[老师]心悸是心系疾病的主要证侯之一，有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；实证则有痰饮、瘀血。若为纯虚证或纯实证，治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，治之较为棘手。如本例心悸8年，此前曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。
[学生]从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉呈紫暗色等来看，夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络”，不知这“痰”从何处辨来?
[老师] 从整体上看，患者似无痰可辨。患者有一个特异症状：睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确征。为什么呢?大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升交于心，而成“水火既济”之态。
    今痰饮停于心下，则于心阳下交于肾之道路上成阻，使心阳不能息息下达，必郁结而内陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。
    况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关”。这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重视瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。
    纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本系显症乎!若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。
    考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证。治宜滋养心阴，温通心阳，化瘀祛瘀通络。予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：潞党参15g，麦冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，苦参10g，甘松6g，五灵脂15g(包煎)。6剂。
    二诊：心中似乎较前平稳—些，余症如前，脉仍偶有促象。上方去陈皮、竹茹，加桑寄生20g，北细辛6g，三七粉6g(吞服)，苦参增至20g，甘松增至12g，6剂。
    三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。舌质淡红，边尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细已无促象。上方加黄芪30g，石菖蒲10g，炙远志6g，6剂。微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次l丸，日3次，连服40天。
    效果：1年后因他病来诊，言服完1粒心悸进一步减轻，乃照方炮制续服2粒。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。眠食正常，气色较好。
思辨解惑
[老师]徒事补益，非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔仲之证，偏不补心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。
    而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。
[学生甲]苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药，老师却用于改善心律，有何依据?
[老师]经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。
    古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹气结”，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火”，《肘后方》以“苦参三两，苦酒一升半，煮取八合，分二服”，治疗“中恶心痛”。
    还有本例：二诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经药理研究证实，桑寄生有类似异搏定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗效。
    可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参加桑寄生，属于“辨病施治”。临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。
[学生乙]是辨西医的“病”还是辨中医的“病”?
[老师]这里是指辨西医的“病”。西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症；前者易治，后者难医。而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。
[学生丙]我理解老师强凋治疗心律失常时要首重辨病，目的是明确诊断，做到心中有数，以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证论治。
[老师]非常正确!诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专方专药与辨证论治相结合，以期提高疗效。
    若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证论治或方证对应即可。
如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身振颤不能自己，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒。江老对照《伤寒论》真武汤证条文，“心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地……”，急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2剂，振颤渐止。守服数剂，心悸振颤即未复作。
[学生甲]据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方?
[老师]张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡；一为安魂汤，治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。
  定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，并配用山萸肉，便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证，若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。
  安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。
    为何要消除痰饮?张氏自注云，“方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也；痰饮，水也。火畏水刑，故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损”。故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。
[学生乙]近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，我用之却疗效平平，是何道理?
[老师]《伤寒论》云，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。审系心脏阴阳两虚之证，炙甘草汤诚为首选之高效方。而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点：一是照搬原方的剂量，二是如法煎煮和服用。据柯雪帆等学者考证，张仲景时代(东汉)的1斤合250g，1两合15.625g，1升合200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物的剂量，应当按照上述数据来折算。这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄1斤，折合今之250g炙甘草4两，折合今之62．5g。其余药物的剂量亦当照此折算.至于如法煎煮和服用，是指方后之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服”。我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。

 

15.面对不典型的矛盾病机 ——高热寒战1个月
诊断现场  男患，39岁，1992年11月15日初诊。
    患者素体强壮，极少生病。发病前半月，情怀不畅，以洒遣忧，眠食渐差，精神不振。—日，感觉渐渐恶寒，周身酸懒，体温38.5℃，入夜即高热寒战，体温升至39.5℃。一医谓客寒包热，予柴葛解肌汤2剂，服后大汗淋漓，体温降至38℃，但数小时后又反弹上升。更医谓发汗不解，舌苔黄厚腻，当属湿温，予甘露消毒丹加青蒿、佩兰，连服4剂，黄厚腻苔不退，体温39—39.5℃，且畏寒、汗出、心慌。三更医，诊为阳虚感寒，投麻黄附子细辛汤，加红参，仅服1剂，畏寒、汗出、心慌即止，体温降至38℃。但次日高热寒战又起，体温升达40℃。四更医，因其胃脘满闷、压痛，舌苔灰黄腐腻，诊为邪伏募原，投达原饮加味2剂，诸症不减。如是卧床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不测，乃收住入院用西药治疗。B超示：肝左叶有5.5cm×9．5cm炎变区。
西医诊断：肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注7天，配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7剂，体温不降；乃加用氢考，体温陡然降至37℃以下，但停用氢考几天后又波动在38．5—39.5℃之间，血象仍居高不下。西医认为已经化脓，欲行肝脏穿刺抽取脓液，患者惧而不从，要求中医会诊。
    刻诊：体温39℃，面色苍白而晦暗，瘦骨嶙峋，体重已减轻7kg，精神萎顿；上午渐渐恶寒，下午、夜间潮热多汗，心下痞满闷胀、拒按，口中有腐秽味，纳呆，大便稀，小便黄少，舌质黯淡，左侧有瘀斑，苔灰黄厚腐腻，脉濡数。
辨证论治
[学生乙]西医的肝脓肿，又称肝脓疡，相似于中医的“肝痈”。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈：“多由肝郁化火，气滞血瘀，聚而成痈；或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛，渐右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，常恶寒发热，脉象弦数；继则局部胀痛增剧，胁肋胀满，身热不退；如迁延失治，则脓肿破溃，可咳吐或下利脓血……” 观本例除了高热寒战之外，其他症征均与肝痈大相径庭，所以袭用清热解毒、泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，并经常告诫“观其脉证，知犯何逆，以法治之，千万不要对号入座”，这又是很典型的1例。
    本例既不像中医的肝痈，也不像西医的肝脓肿，西医的诊断是否有误?
[老师]无误。西医诊断是依据B超来的，而B超对肝脓肿相当敏感。大家知道，肝脓肿发病率较低，而误诊率较高(特别是初期)。在B超未投入临床使用时，误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后，经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见，肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶，其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶，其具体病位是在剑突之下，即中医所称的“心下”。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲，倒颇相似于《伤寒论》的小结胸，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。
[学生甲] 为什么不试投小陷胸汤呢?
[老师]局部症征颇相似于小陷胸汤证，即痰热结胸证，从整体上看却不是。患者高热寒战迁延1个月，汗之不解，仍淅淅恶寒，潮热多汗，口有腐秽味，大便稀，小便黄少，苔灰黄厚腐腻，脉濡数，显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效，必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗，舌质黯淡有瘀斑，络脉瘀阻可知；而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参，不仅未加重病情，体温反而有所下降，则提示其暗寓有阳虚这一体质病因。
    由此可见，该病乃是阳虚湿温证。
[学生乙]温病学教材上没有“阳虚湿温证”，古代文献上是否有记载?
[老师]病名似未见到，但有类似此证的医案记录。而当今临床上，此证并不罕见，本案便是。
    考虑为阳虚气滞，湿热蕴结，胃络瘀阻之证。治宜温阳导滞，清热利湿，祛瘀通络。予干姜附子汤合平胃散、三仁汤加减：熟附子30g(先煎半小时)，干姜15g，苍术15g，厚朴20g，陈皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g(吞服)，三七粉5g(吞服)。3剂，西药治疗同前。二诊：体温降至37．5—38．5℃之间，恶寒、潮热、心下痞闷减轻；仍多汗，纳差，大便不成形，黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤、芪附汤，即加红参15g(另炖)，黄芪30g，再加仙鹤草60g，3剂，西药治疗同前。
    三诊：血象已降至正常范围，体温降至37，2—37，6℃之间，畏寒、潮热、心下痞闷基本消失，出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已)，纳开，大便基本成形，小便清利，舌质淡红，舌左侧瘀斑消失，腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味：党参15g，白术15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陈皮10g，砂仁5g，广木香10g，桂枝10g，黄芪30g，三七粉5g(吞服)，桔梗15g，小血通15g，除维生素外，停用其他西药。
    效果：上方1日1剂，服至12剂，一切症状消失。B超复查：肝左叶有1．5cm×1cm液化区。随即出院调养。
    善后方：①三七100g，用鸡油炸2分钟，冷却后轧细，每日早晚各取5g，冲入2个鸡蛋花内，调以适量白糖，顿服；②附子理中丸、补中益气丸交替服用1个月。半年后随访，已经康复如初。
思辨解惑
[学生甲]我理解“阳虚湿温”，阳虚指体质，湿温指病邪。这样，阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢?
[学员乙]我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪“从化”的客观规律，即从阴化寒，从阳化热。如《医宗金鉴》说，“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形藏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。说明阳虚体质感受外邪，只能从阴而化为阳虚寒湿证，而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否?
[老师]病邪从阴化寒，从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端，证型万变，很难拘于—一格。一般只能大致地包括个别，而不能穷尽一切个别。
    由于个体的差异，临床上不仅可见阳虚湿温证，亦可见阴虚寒湿证，甚至还可以见到更为复杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之，很难做到理法方药丝丝入扣，其疗效可想而知。此时就应当冲破樊篱，另辟蹊径，大胆起用大方复治法。
    已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾治过数例痢疾危症，在各种治疗无效的情况下，为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方，只服2天，其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证，有时竟然7种方法结合运用：清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培补又攻下，温阳又清热，收涩又通利，集众法于一方。裘老深有所感而言曰，“我自己也深知药昧之庞杂，治法之凌乱，然而危疾大症，却往往收到桴鼓之效”。
[学生甲]本例高热寒战羁留缠绵1个月，西医诊断为肝脓肿，使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水，疗效不好。老师接诊后突破思维定势，以重剂温阳导滞为主，辅以清热利湿，祛瘀通络，竟然渐入佳境，有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验，迄今似未见到临床报道，值得认真总结。
[老师]问题的关键是准确辨证，而不是具体用什么药物。当辨清“阳虚湿温”之证后，
我才大胆使用大方复治法，以重剂干姜附子汤合平胃散温阳导滞为主，配合三仁汤宣畅三焦，清热利湿，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。
[学生丙]我附带提一个问题：关于内脏之痈，张仲景《金匮要略》记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什么仲景之书竟不记载呢?
[老师]仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治愈的报道。我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。
    本例乃肝脓肿之炎变期，尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西药物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。

 

16.一首高效验方的发现 ——喉痒呛咳2个月
诊断现场  女患，35岁，1991年11月23日初诊。
    宿患慢性咽炎，久治不愈。平时咽喉干涩，微咳。2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽，住院7天，中西药配合治疗，全身症状基本消失，而咳嗽不减轻。乃自动出院服中药，先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重；继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效。
    现症：咽喉干涩，不时发痒，痒则呛咳，愈咳愈烈，气促面红，涕泣俱出，连咳数十声不止；痰少而呈颗粒状，极难咯出；昼重夜轻，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又剧烈呛咳不已。纳尚可，舌质偏淡欠润，脉象无明显异常。
辨证论治
[老师]本例喉痒呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”。顾名思义，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
其主要症侯是：咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症侯。
    大家知道，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物，可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后，患者多有一种轻松舒适的感觉。但喉源性咳嗽则不然，愈咳愈不舒服。因为愈呛咳，则咽喉愈干涩，也愈容易发痒；反之，咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶性循环。
    我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效，技已穷矣，病人还埋怨不已。
    当代喉科名医干祖望老先生积60年之经验而言曰，“如其把本病作为一般咳嗽而混为一谈，治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”。语出惊人，掷地有声，临证者当奉为圭臬，切莫等闲视之。
    考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。病程虽历2个月，脉亦无浮象，但因治不得法，尚有虚浮之邪。其治疗方法，宜祛风润燥。试投喉科六味汤加味：荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮50g，3剂。
    煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液100ml，混匀代茶频饮。
    二诊：喉痒呛咳稍减，咯痰较前爽利，口不干而咽喉干，频饮药液，只能暂濡，移时又干涩。上方合养阴清肺汤，冀其祛风润燥，养阴生津：荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮50g。
    效果：服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻；服至10剂基本消失，惟晨起干咳几声，或咳出少许粘痰。
改予六和汤合参苓白术散加减以善后。
思辨解惑
[老师]《内经》云“五气为病……肺为咳”。后世医家为了执简驭繁，把咳嗽分为外感与内伤。外感咳嗽为外邪犯肺，以宣肃肺气为主；内伤咳嗽为脏腑功能失调，波及于肺，以调理脏腑功能为主，兼宣肃肺气。
    而本例喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证，故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重，这容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效，就不大好理解了。
    据临床观察，止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇适宜于新久咳嗽，疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺；沙参麦冬汤甘寒生津，清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机，也相距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
[学生乙]“喉源性咳嗽”这一病名，中医教材上未见到，不知载于哪—本医书?
[老师]据干老先生考证，喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚未见到。干老认为，元代《丹溪心法?咳嗽十六》谓“干咳嗽，难治。此系火郁之证，乃痰郁其中，邪在中”，似乎与本证相类似。
    明代《医宗必读》的干咳嗽，《医学入门》的干咳，《证治汇补》的郁咳等，也很似于喉源性咳嗽。
    近年来有关本证治愈的报道时有所见。限于阅读范围，我所看到的首先使用这一病名的是干祖望老先生。而其辨证论治方法，干老已写入《现代中医内科学》一书之中。
[学生乙]咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉，怎能说“所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
[老师]“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气，属脾胃；喉主天气，属肺。从整体上讲，治肺可以间接治喉，但只宜宣发，而不宜肃降肺气。
    大家知道，一般咳嗽为肺失宣肃之职，肺气上逆，当选用既能宣发又能肃降肺气的方药，如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品，如旋复花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不适用于喉源性咳嗽。
    为什么不适用呢?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养，而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所说，“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不养咽，津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病，此其一。‘诸痛疮痒，俱属心火’。干生燥，燥生火，火生痒，这是另一个由津枯而造成作痒的途径，此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制”。由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系，但与一般性咳嗽相比较，不仅病位不同，病机也不同，怎么能混同施治呢?
    由此想到：局外之人，甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。其实只要认真地清理整顿一番，其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。
[学生丙]治疗喉源性咳嗽的代表方是什么?
[老师]养阴清肺汤。此方载于喉科专著《重楼玉钥》，本是治疗阴虚白喉之方。此方养津生津之力颇宏，可以借用于治疗喉源性咳嗽。方中内寓增液汤(生地、麦冬、玄参)，润肺复滋肾，俾金水相生，泉源不竭；又内寓芍药甘草汤(白芍、甘草)，既能滋养脾阴，俾脾气散精，上归于肺，洒陈于咽，又能缓急解痉，而减轻呛咳。
    此外，方中还有丹皮凉营，贝母化痰，薄荷散结。前面有人提到，清燥救肺汤、沙参麦冬汤亦为养阴生津之方，应当有效。但经临床验证，除非加减恰当，否则疗效不佳，倒不如用养阴清肺汤为好。
    不过，本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重，纵然迁延已久，亦往往兼夹浮邪，所以使用本方时，多合用六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)化裁，或先用六味汤加味打头阵，待扫荡浮邪之后，再缓用养阴清肺汤缓图之。
[学生甲]六味汤是治疗风寒喉痹方，用于风燥伤津液、咽喉失濡养之证竟见效，更不好理解。
[老师]若真是风寒喉痹，用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方载于《喉科秘旨》，治喉证初起，不论红白，皆可加减应用。细析方中6味药：荆芥辛微温，祛风解表；防风辛甘微温，祛风解痉；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蚕咸辛平，祛风散结；薄荷辛凉，疏风散热。综合观之，全方药性归于平和，不寒不热，而能疏风祛痰，散结利咽。故无论风寒、风热、风燥，皆可加减应用。如风寒加苏叶、细辛，风热合翘荷汤，风燥合养阴清肺汤等。
    附带言之，几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方，治愈率、有效率相当高，不少报刊相继报道。而检视其“新方”，竟然就是这首六味汤!

 

17.冲出教科书的“樊笼” ——顿咳1个月
诊断现场  男患，5岁，1985年1月20日初诊。
    初似外感咳嗽，服金沸草散加减4剂无效，咳嗽日渐加重，且出现痉挛性呛咳，持续咳嗽数十声，涕泪俱出；咳嗽近尾声时，必深长吸气一大口，发出鸡鸣样回声，并竭力咳出胶粘之痰涎，甚则吐出食物，1日发作10余次。
西医诊断为百日咳，用西药治疗1周乏效。中医诊为顿咳，先予泻白散合《干金》苇茎汤4剂，继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤3剂，同时配服鸡苦胆，1日1枚，连续服药1周，持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解。
刻诊：症如上述，精神萎顿，双目浮肿，睑内红赤，舌红苔薄黄，脉细数。
辨证论治
[学生甲]顿咳即百日咳，独见于小儿；因其具有传染性，又称为“疫咳”。
    近年来随着百日咳菌苗接种的推广普及，本病的发病率已大大降低，但农村仍时有所见。据临床观察，患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳，中西医治疗均很棘手。病情严重者还往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚则惊厥。
从理论上讲，应当早期发现，早期隔离和及时治疗，但在临床上，至今还没有“截断扭转”的方药，病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。
[学生乙]顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别，所以只能按外感咳嗽来治疗。我就曾遇到过几例，按外感咳嗽治疗无效，迁延数日，愈咳愈频，直至出现持续性痉挛性呛咳，并伴有特殊的深长吸气声和鸡鸣样回声，方知确实是顿咳。于是按照《景岳全书》所示，用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀)加减泻肺镇咳，疗效不好。又转而试用钱氏泻白散泻肺清热，《千金》麦门冬汤润燥降逆，《千金》苇茎汤清肺豁痰，效果均不满意，真是“千方易得，—效难求”!
    考虑为毒伤肝肾，肝火刑肺之证。治宜养肝敛火，滋肾解毒，润肺豁痰。予“简氏顿咳方”加味：白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黄连3g，地龙10g，蝉衣10g，玄参15g，麦冬15g，北沙参15g，生牡蛎30g，贯众15g，僵蚕10g，天竺黄12g。7剂，1日1剂。
    另用蜈蚣、生甘草各25g，轧为细末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，连服7天。
    效果：服上方4剂，痉挛性呛咳显著缓解，服完6剂全止，尚余1剂未服。改用沙参麦冬汤合四君子汤以善后。
思辨解惑
[学生甲]今观老师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳，效果不错，似有所会悟。但老师将其病机概括为“毒伤肝肾，肝火刑肺”，听起来颇感生僻(特别是“毒伤肝肾”4字)，不知这—病机概括有何根据?
[老师]顿咳的典型症状表现在痉咳期：持续性痉挛性呛咳，并伴有深长吸气声和鸡鸣声，甚则吐食、鼻衄、目衄，显系肺金严重受戕，导致津枯液乏，痰火上升。这种连续不断地向上冲激的邪气到底是何物呢?换言之，人身之中，到底哪一种邪气才有这样大的冲激之力?我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。因为肝气横恣上逆，可以导致肝火升腾莫制(气有余便是火)。对照《易经》，肝属木，于卦为震，震为雷，则肝中所藏之相火为“雷火”；因其威力强大，又名“霹雳火”，故能反侮肺金，中医称为“木火刑金”或肝火刑肺。
    若再深入一层，雷火本来静谧地潜藏于肝木之中，何以会浮越于外而升腾莫制呢?我个人认为，可能是由于百日咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性，而严重地耗伤了肝肾的真阴(根据乙癸同源之理，肝阴伤则肾阴多伤；肾阴伤水不涵木，又可加重肝阴伤)，肝肾阴伤，则肝中所藏的雷火失于滋潜，必浮越于外而刑伤肺金。
    这样一种病理机制，可不可以用“毒伤肝肾，肝火刑肺”8个字来概括，大家可以进一步探讨。
[学生丙]既是肝火升腾莫制，理应重剂清肝泻火，但观老师所用方药，似乎并非如此，
[老师]肝火有实火与虚火之分，但将肝火称作雷火之时，主要是指虚火为患，故宜乎滋之涵之潜之。况肝为将军之官，其性刚烈，纵然兼夹实火，亦不宜使用苦寒重剂。因苦寒可能化燥而进一步劫伤肝阴，则肝火愈益升腾莫制。
故我遵师训治疗此证，恒以滋养肝阴，敛戢雷火为主，配合滋肾解毒，润肺豁痰，而习用简氏顿咳方加味：白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火，玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、僵蚕滋肾解毒；北沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰。方中还寓有三虫汤(僵蚕、地龙、蝉衣)，配合验方蜈蚣甘草粉，解痉通络镇咳之力颇宏，所以疗效较为可靠。
[学生乙]老师用的是简氏顿咳方的加味方，请问原方是由哪些药物组成的?
[老师]原方系我的老师简裕光老先生创制，是治疗痉咳期的基础方，其组成只有6味药：白芍15g，麦冬15g，玄参15g，五味子6g，生牡蛎30g，贯众15g，此方创制于60年代末期，那时连续几年的冬春季节，川西农村流行百日咳，不少处于痉咳期的患儿，遍用成方及单验方乏效。简老乃拟此方，以白芍、五味子养肝阴，麦冬润肺燥，玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒。药味平淡如斯，但随症加味，多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见，简直难以相信。
    其加减之法约有：发热加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏树果、白茅根；目赤或目衄加木贼草、密蒙花；呕吐加竹茹、生赭石。如连服2剂效差者，配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣，轧为细末，蜂蜜水调服1.5g，1日3次。
    简老尝曰：痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤，而致肝火升腾肆虐，故用顿咳方加味之时，忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者，多历验不爽。
[学生甲]观老师使用顿咳方时所加之药，是以僵蚕、地龙、蝉衣等虫药为主，其疗效较好的主要原因恐在于此吧?
[老师]虫类药物泄热、熄风、解痉、镇咳等功效远胜于草本之品。近现代擅用虫药的名医当推章次公和朱良春。
朱良春介绍了3首治疗顿咳的虫药验方，我都分别试用过，确实有效，除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外，另2首是：
①顿咳散：蝉衣、僵蚕、前胡各6g，生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4.5g，六轴子、北细辛、陈京胆各1．5g，诸药研极细，每次1岁服0.3g，1日可服4～5次(间隔3小时)，白糖开水送下。
②蜂房冰糖液：露蜂房1个，先用开水泡4～5次，至无红汤为止；再用清水漂几次，用纱布包好，加水2碗，煎数沸，再加冰糖50g，煎取药汁，候温顿服。
    但顿咳散有的药物难配齐，故我在使用简氏顿咳方加味之时，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。
18.经过千锤百炼的方剂 ——咯血反复发作3年，加重28天
诊断现场  男患，39岁，1984年7月21日初诊。
患者10余年前曾罹“肺结核”，经抗痨治疗已愈。近3年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝。经多次检查，排除肺结核复发，怀疑为“支气管扩张”。28天前因家事怫逆，大怒之后，饮白酒数杯，昏然睡去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量约400ml，急送医院。
经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，救治7天，仍不时咯出少量鲜血。中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少，但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量约100ml。
刻诊：咯血前自觉有一股热气上冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝，口干思冷饮，口气臭秽，便秘，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。
辨证论治
[学生甲]咯血，中医称为咳血，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，当责之肺络损伤。现代中医教材一般分为3种证型来治疗：一为燥热伤肺，用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；二为肝火犯肺，用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；三为阴虚肺热，用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血。那么，本例是否属于上述的常见类型呢？
[老师]患者确有一派实热之象，但咯血反复发作3年，加重近1个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止，要考虑到“本虚”这潜在病因。而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆(《内经》云“冲脉为病，逆气里”)，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长”，
乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚标实、虚实夹杂之证。
    考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证。治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。用玉女煎加味：
熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麦冬15g，知母6g，黄芩10g，虎杖30g，生赭石30g，生芡实30g。3剂。
    二诊：5天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干口臭均减轻，仍微咳，痰中偶带血丝。上方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根30g、藕节15g，6剂。
    三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。改投张锡纯补络补管汤善后：生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)。嘱服15剂。2年后函访，言咯血未复发。
思辨解惑
[学生乙]现代中医教材一般把咯血分为3种证型来治疗，未见像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的；教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，方中的熟地应改用生地才对。今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口干口臭、便秘等一派实热之象，却保留熟地，且重用30g，又加芡实30g益肾固精，是何道理?
[老师]遣选玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降胃镇冲，黄芩泻火止血，虎杖泄热通便，以补原方之不逮。
[学生乙]老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……
[老师]坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这得归功于江尔逊老中医。
大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视若经方，玉女煎便是其中之一。
他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证，屡获佳效。
张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。
[学生丙]如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
[老师]确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有小青龙、木防己二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然”。这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟。
    修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。
    不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方(特别是经方)，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵”，其中有多少首是经过千锤百炼的?而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得天花乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲，陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。
[学生甲] 三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后，服后竟2年未复状，是何道理?
[老师]张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者”，其用药颇有独特之处。张氏说，“龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也”。
    据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。
[学生乙]我附带提一个问题：“咯血”是西医的症状名称，而中医则称为“咳血”，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?
[老师]有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说，“咯血者，痰中带血丝也”。而据《辞海》解释，“咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血。又称嗽血、咳嗽血。多因外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致”。
    从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。
19.师傅以身试药的发现 ——痰病重症
诊断现场  女患，51岁，1990年7月22日初诊。
    患者行胆囊切除术后7天，因不慎受凉，并发肺部感染，畏寒高热，咳嗽气紧，呛咳，痰浊壅盛。西医诊断：支气管肺炎(理化检查从略)。经输液、抗感染和对症治疗，并配服麻杏石甘汤合银翘散加减3剂，畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解，遂邀会诊。
    刻诊：体温37．8℃，胸闷气紧，呛咳，喉中痰鸣，痰浊稠厚胶粘，量多，频频咯吐，旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津，苔黄厚腻，脉滑数不任重按。
辨证论治
[老师]在肺系痰病中，痰热壅肺，肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染，其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某—阶段，也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。此证的主要症状为胸闷气喘，痰浊稠粘，咯吐不尽，口干思饮，但入水则呛咳不已，若大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉，可致呼吸骤停，凶危立见。救冶这种病症必须使用豁痰丸，其他方药无济于事；这是江尔逊老中医的独到经验。
    此为痰热壅肺，肺燥津伤之证。治宜清热豁痰，润燥生津。用唐宗海《血证论》所载豁痰丸：当归10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麦冬15g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鲜竹沥300ml(分3次兑入药汁中)。3剂。
    二诊：服1剂，喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少；服完3剂，痰鸣声已止，胸闷气紧、呛咳显著减轻，体温正常；仅偶尔咳嗽，咳出少量粘痰，胸胁隐痛，舌偏红，苔薄黄，脉稍数不任重按。此为痰热未尽，肺络失和，治宜清热化痰，肃肺和络。用千金苇茎汤加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，芦根30g，桃仁5g，北沙参15g，杏仁10g，郁金10g，丝瓜络15g。上方服5剂，诸症若失。惟精神、体力、饮食稍差，改用六和汤合沙参麦冬善后。
思辨解惑
[学生甲]我治疗这种病证，按常规使用清热化痰方药，如清气化痰丸、小陷胸汤，甚则滚痰丸等，疗效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪称独辟蹊径，但该方组成比较杂乱，不大好理解。
[老师]江老认为，救治痰热壅肺，肺燥津伤之证，必须清热豁痰配伍润燥生津，且要配伍得当，才能奏卓效。
但临床常用的—些清热化痰方药，并无润燥生津之功，且因大多配有苦寒泄热之品，如黄连、黄芩、大黄之类，反有苦寒耗气、伤津增燥之弊。而豁痰丸则清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱，实则清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清热散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津；尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼，开通痰浊的壅塞，功专效宏。
[学生乙]既为痰热壅肺，肺燥津伤，就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中就有甘温的当归和淡渗的茯苓，也不大好理解。
[老师]据《神农本草经》记载，当归“主咳逆上气”，即有止咳平喘之功。这一功效，医者多有所忽视。至于当归性味苦温，是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢?不见得。比如痨瘵—‘病，乃痨虫蚀肺，肺阴亏损之证，故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说；但至今流传于民间的—首治疗肺痨咳嗽的秘方，其主药之一便是当归。《本草备要》又说当归能“润燥滑肠”，虽则性温，但与大队滋阴润燥药物为伍，可以“去性取用”，而更增其润燥滑肠之力。肺与大肠相表里，肠道滑润通畅，必有助于肺气的肃降。我想，当归止咳平喘之功，或缘于此。
    至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺，泻热而通膀胱”，“泻心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，咳嗽呕哕，膈中痰水……生津止渴”。而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓，可以避免滋腻碍运之弊。
[学生丙]老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样危急的情况下还可以使用本方吗?
[老师]江老曾用本方抢救过多例危证患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西医病房会诊一女患，30岁。西医诊断：①胆道术后综合征(阻塞性胆管炎)；②中毒性休克。经抗感染和各种对症治疗，病情仍进行性加重，又并发肺炎，咳嗽痰多，胸闷气促。3月23日晚，患者因大量痰浊阻塞咽喉，突然呼吸骤停，在局麻下紧急切开气管，抽出痰浊，方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出，遂用电动吸痰器不断吸之，并继续输液、抗感染。如是者7天，高烧不退，不时处于半昏迷状态。
    江老会诊时，患者神萎嗜睡，气管切开处仍有大量粘痰，不时呛咳，气紧，汤水不能下咽，汗多，舌红苔黄腻，脉滑数无力。江老投以豁痰丸合生脉散，重用竹沥。服1剂，痰浊大大减少，且能进少许流质，遂撤除吸痰器。仍用原方加减，连服18剂，痰浊消除殆尽，痊愈出院。
[学生丁]《血证论》所载豁痰丸原方，竹沥仅用3钱，约合今之9g，而老师本例竟重用300ml，是否非用这么多不可?
[老师]竹沥一味，非重用不可!这是江老的独家经验，也是他在患病自疗中的亲身体验。江老40年前，向有痰饮宿疾，初则咳嗽、胁痛、寒热如疟，服香附旋复花汤而愈，不久，又受外感复发，外证不彰，惟咳嗽痰多，胸部牵掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋复花汤亦不效。又数次更医，皆不中窍。病益剧，呼吸、转侧均牵掣胸部作痛，仰卧于床，不敢稍动，气喘痰鸣，痰浊稠粘，有如饴糖成筋丝状，咯至口边而不出，须用手捞之，7日之间，饮食不进，口干欲饮，入水则呛，势近垂危。
    他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸”。因夜深无竹沥，权用生莱菔汁代之，连服2煎，病无进退，其师亦束手。恰外地来人延请出诊，其师匆匆而去。天明，江老的师兄师弟多人会诊，忧心如焚，连拟数方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸证，毋事更张”。乃嘱人急砍竹子，多备竹沥，仍煎豁痰丸，兑入竹沥3碗(约500ml) 。下午3时服头煎，黄昏服二煎。至夜半，感觉痰浊已减少，气喘胸痛亦减轻，竟可翻身；又服三煎，次晨诸症大减。其痰浊既未吐出，亦未泻下，于不知不觉中逐渐消失，且知饥索食。守方再服1剂，便可扶床走动，2日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月，身体康复如初。这一次出入于生死存亡之间的亲身经历，用江老的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。从此以后，江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时，便推己及人而重用竹沥，屡用不爽。
    竹沥何以有此卓效呢?《本草衍义》说，“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也”。
    实践证明，竹沥重用之，其清热豁痰与润澡生津两擅其长，无出其右者。据江者体验，每剂最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荆竹沥，江老临证时就地取材，曾用过淡竹沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效均可靠，而以苦竹沥为优。最后再强调一次：豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。
20.明察疾病的各阶段 ——尿道口渗血反复发作3年，加重2个月
诊断现场  王X X，男，35岁，1985年12月6日初诊。
患者13年前阴部撞伤，致尿道口渗血甚剧，经救治而血止。5年前曾复发1次。近3年来尿道口渗血复发较频，每逢受凉、劳累及房事后，必然渗血；所幸中西药物合用，渗血可以渐止。惟2个月前因连续熬夜，尿道口渗血甚多，昼夜淋沥不绝，门诊治疗无效，乃收住外科病房。迭经输液、输血、抗感染及对症治疗，渗血量有所减少；又配服中药40余剂，渗血仍不止。查阅其处方，多数系小蓟饮子、五淋散、犀角地黄汤等化裁以清热凉血，化瘀止血，间有用知柏地黄汤加味以滋阴降火，凉血止血；最后一方，则是用金匮肾气丸(汤)加怀牛膝以引火归原。
刻诊：鲜血从尿道口徐徐渗出(并非随小便而下)，或点滴，或呈条索状而下；1昼夜渗血4—6次，每次渗血约2—5ml，无痛感。住院期间，曾经B超、膀胱镜及X光等多次检查全尿路、生殖器，均未发现任何病灶，无法确诊。
患者面色少华，神疲气短，纳尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脉弦缓不任重按。
辨证论治
[学生甲]本例尿道口渗血，到底是什么病?具体地说，应当怎样来确立病名诊断?
[老师]中医书上似乎还找不到这样的病名，患者小便时，尿中固然混杂有血液，但不解小便时，尿道口亦在渗血，所以不属于尿血的范畴。当然更不是血淋，因为血淋者必尿血，排尿时淋沥涩痛，而患者尿道口渗血时无丝毫痛感。西医亦未能确诊，因为叠经多种现代设备检查，均未发现任何病灶。如果非要确立病名诊断不可，权且叫做“尿道口渗血”罢。
[学生甲]本例尿道口渗血反复发作3年，加重2个月，叠用中西药物，仍渗血不止。从患者面色少华，神疲气短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脉弦缓不任重按等来综合分析，其病机显然属于气虚不能摄血。
    我感到难以理解的是：对于这样明显的证侯，前医为什么还要连续、持久地使用清热、滋阴、凉血的方药呢?
[老师]患者来我室就诊时所呈现的一派气不摄血的证侯，是不是一开始就出现了呢?大家知道，中医学所称的“证”，指的是疾病发展过程中某一阶段上的特殊矛盾即特殊本质。因此，“阶段”二字不容忽视。
    我想，第一，患者尿道口渗血加重的初始阶段，可能属于血热妄行，故而前医才使用了清热凉血止血的方药；
第二，问题出在使用清热凉血止血方药过多过久，损气伤血，凉络凝瘀，逐渐演变成以气不摄血为主的证型；
第三，前医已经有鉴其失，如最后一方是用金匮肾气丸加怀牛膝引火归原，便是明证。
这样评估前医的得失，可能较为客观吧?
[学生甲]如果执迷不悟，继续使用清热凉血止血方药，预后将如何?
[老师]气随血脱!
    综合分析病史、治疗经过及现症，初步考虑为阴器络脉损伤，气不摄血。乃试投补络补管汤合补中益气汤：
生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)，黄芪30g，党参15g，白术15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，陈皮10g。服完2剂，尿道口白日已不渗血，夜间仅渗血2次，血量亦明显减少。
    适笔者外出，患者改诊于一老中医，且出示上方。老中医认为符合他的思路，宜击鼓再进，然须调整部分药物：上方去生龙骨、生牡蛎、山萸肉，加小蓟30g，藕节15g，茜草15g，生地30g，嘱服5剂。
    但服完3剂后，渗血反而增多，乃辍服，而改诊于一中西医结合医师。该医师认为尿道口渗血久不止，当是阴茎海绵体毛细血管破损，用三仁汤重加黄柏、车前草、白茅根，嘱服5剂。
    但服完2剂后，昼夜均渗血，夜间渗血尤多，遂不敢续服，惶惶然不可终日。闻笔者归，患者急来诊，且详告以上述波折。观其脉证，决定仍用初诊方，加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七6g，血余炭3g。共轧细，温开水吞服，早晚各1次。上2方各服5剂后，尿道口渗血完全停止。为巩固计，嘱其再服初诊方10剂。尔后曾随访1年，尿道口渗血未复发。
思辨解惑
[学生乙]老师初诊时使用补中益气汤本已对证，为什么还要加用生龙骨、生牡蛎、山萸肉、三七呢?
[老师]不是加用，而是合用。那4味药，实为张锡纯自拟的“补络补管汤”。此方原“治咳血吐血，久不愈者”。张锡纯写道，“张景岳谓：‘咳嗽日久．肺口络破，其人必咳血。’西人谓：胃中血管损伤破裂，其人必吐血。龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络与胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使损伤之处易愈……”
    本例虽非咳血吐血，但我由此得到启发：患者13年前阴部损伤，致尿道口渗血甚剧，5年前曾复发1次，近3年来复发较频，久矣；而叠用中西药物不能彻底止血者，可能是阴器的络脉有所破损。
    张氏谓此方能愈合肺络、胃络之破损，而未言其能愈合阴器络脉之破损，但转思均属络破，其机理应无二致．故不妨借鉴而试用之，以观后效。
    若单用补中益气汤，则只能补气摄血，不能补络补管。其络脉破损之处不愈合，尿道口渗血终难彻底止住。
[学生乙]这样说来，此证的病机不是一个，而是两个：一是络脉破损，—是气不摄血。
[老师]对!络脉破损是局部病机，气不摄血是整体病机。而善于把局部病机与整体病机结合起来做通盘考虑，应当是临床工作者必具的基本功之一。
[学生乙]难怪删去补络补管汤，而加用一派凉血止血药物之后，尿道口渗血反而增多了。
[学生丙]二诊时，老师在汤药的基础上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收敛止血药，不担心留瘀为患吗?
[老师]正是担心留瘀为患，才加用了那3味药，即“化血丹”。大家知道，络脉破损日久，必有瘀血；而凉遏太过，凝涩络脉，又必加重留瘀，使之根深蒂固。
    故而仅用初诊汤方，唯恐药力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系张锡纯自拟方，原“治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血”。既然本例借用补络补管汤可奏效，则本方亦可试用，而希冀其化阴器络脉中之瘀血。
    至于本方是否有留瘀之患，张锡纯当年辨之甚详，“世医多谓三七为强止吐衄之药，不可轻用，非也。盖三七与花蕊石，同为止血之圣药，又同为化血之圣药，且又化瘀血而不伤新血，以治吐衄，愈后必无他患。此愚从屡次经验中得来，故敢确实言之。……至血余，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其补血之功则过之。以其原为人身之血所生，而能自还原化，且煅之为炭，而又有止血之力也”。
[学生丙]从本例尿道口渗血治验可以悟出：治疗血证，选方用药时要广开思路，善于汲取名家的独到经验。
[老师]贵在恪守“用药如用兵，机毋轻发”的古训时，不要自缚手足，而要抓住机会，及时开展临床验证，从而扩大高效方药的使用范围。
[学生丁]我附带提一个问题：补络补管汤是否真能治疗咳血吐血，久不愈者?
[老师]我曾用补络补管汤合玉女煎加味，治疗过几例顽固性的支气管扩张咯血，疗效很好。治吐血疗效如何，尚不知道。
21.顺则凡，逆则仙的真谛 ——阳痿1年
诊断现场  某男，35岁，1986年3月16日初诊。
1年前出差甫归，勉力入房，阳事举而不坚，自忖为劳累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微词。
遂自购男宝、雄狮丸等服用1个月，不效，乃就医。医初诊为肾虚，用右归丸加减10余剂乏效；更医诊为气虚挟肝郁，用补中益气汤合消遥散加减10余剂，稍见起色。但患者求治心切，经人介绍求治于一个体医。耗资近千元，服药近半年(药物不详)，临房仍举而不坚，有时甚至完全不举。反观个体医门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100％”的巨幅广告和诊室内挂满“妙手回春华佗再世”之类的锦旗，患者更加忧心仲仲，以为得了不治之症。其妻亦惶惧，特陪伴同来。
刻诊：神情抑郁，腰骶酸痛，胸胁时有不适感，舌正，脉弦细。
辨证论治
[学生甲]历代医家论治阳痿，大多注重于精气的虚损，明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论，“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”。但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效，说明不是火衰；而服补气疏肝方药稍见起色，则说明挟有肝郁。那么，临床上怎样诊断肝郁阳痿呢?
[老师]阳痿患者若无明显的肾虚证征，亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时，若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历，再参验其兼症与舌脉，一般不难诊断其是否属于肝郁或挟有肝郁。如本例患者，初因出差劳累，勉力入房，阳事举而不坚时，本应休养数日，恢复元气。但患者不善摄生，缺乏性知识，加以其妻埋怨，情怀因之失畅，这就是肝郁的起因。尔后久治乏效，长期忧心仲仲，神情更为抑郁，胸胁时有不适，其舌正，脉弦细，非肝郁而何?至于腰骶酸痛，则是肝郁及肾，肾气虚而窒塞之象。由于属于复合病机，所以使用了舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。
    考虑为肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞。借用《傅青主女科》定经汤加减：菟丝子30g(酒炒)，白芍30g(酒炒)，当归30g(酒洗)，熟地15g，广巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳壳10g，生甘草5g，蜈蚣1条(长8cm左右，不去头足，烘脆轧细吞服)。疏方毕，又为之详析其病因病理及制方依据，许其可治；并着意嘱托其妻积极配合治疗，勿因见效慢而责备对方。
    效果：服药3剂后，临房阳事举而稍坚。效不更方，原方6剂，微火烘脆轧为细末，每次吞服10g，1日3次。
连服1个月后，康复如初。半年后因它病来诊，言阳痿愈后一直未复发。
[学生乙]我认为老师考虑的重点是肝郁，这是古人治疗本病时有所忽视的。但观照现代中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注4种，亦恰恰遗漏了肝郁。
[老师]阳痿可以从肝论治，源于《内经》“肝足厥阴之脉……循股入毛中，过阴器”。张景岳谓肝者“络诸筋而一之，以成健运之用”。男子阴器属筋，故亦为肝所主。
    不过，对于肝郁所致阳痿的证因脉治，明代以前的医家似有所忽视。而清代沈金鳌精于问诊，故能道破此中隐秘，“又有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能条达，亦致阴痿(即阳痿——笔者)不起”。
    近年来从肝郁以及血瘀、痰瘀等论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多，确实值得反思。为什么呢?大家知道，阳痿患者喜用温肾壮阳药，且因求治心切而搜奇觅珍的风气，自古而然。有用“春药”即淫药以兴阳者，催情动欲，一时之快虽佳，伤精败血，久远之祸斯大。
    医者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者。然而阳痿的病因病机，绝非肾阳虚衰之一端；何况肾阳虚衰之治法，前贤早有“善补阳者，当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的明训!
[学生甲]肝郁引起的阳痿是否比较常见?
[老师]从我积累的临床验案来看，肝郁所占的比例确实不小。遗憾的是，我国医学界对性医学的现代研究起步较晚，因而可资参考的资料较少。仅据吴阶平等编译的《性医学》(科学技术文献出版社1983年版)介绍，“男性性功能障碍最常见的是阳痿。根据病因，阳痿可为器质性与精神性两大类，其中后者占多数，约占85％～90％。我认为西医所称的“精神性阳痿”，大多属于中医“肝郁阳痿”的范畴。
[学生甲]老师诊断为“肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞”这样一种复合病机，借用定经汤加减，近期疗效尚满意。这就说明：临证时不可先有成见在胸，而应广开思路，突破思维定势。不过，老师提到的 “开肾窒”是否有标新立异之嫌?
[老师]傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法，其论说颇超妙，“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宜，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也……”。你看，我哪里是标新立异，只不过是择善而从，移花接木罢了。
    值得指出的是，傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时，似乎遗漏了肾虚。然而观其依法创制的“定经汤”(菟丝子30g，白芍30g，当归30g，大熟地15g，山药15g，白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1．5g)，实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草，加菟丝子、熟地、山药、芥穗，即添加且重用补肾填精之品。由此而论，傅氏论说遗漏之处尚应补上：经水出于肾，肾精充盈乃经定之本，故在舒肝郁开肾窒的同时，必须补肾填精。我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时，更须补足这一层固有涵义。
[学生丙]老师的意思是：肝郁阳痿者必挟肾虚?
[老师]“必挟”似太绝对，改为“多挟”可矣。大家知道，肾者“作强之官，技巧出焉”。若其人肾精充足，肾气必旺，自能“作强”；纵因肝郁而产生一时性的阳痿，一旦事过境迁之后，又可能恢复常态。
    惟肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人，复罹肝郁之苦而产生经常性的阳痿，才属于病态。所以治疗肝郁阳痿，在大多数情况下，除了舒肝解郁之外，还必须结合补肾填精，才是正治之法。
[学生乙]若确系单纯肝郁阳痿，当以何方治之?
[老师]时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。
[学生丙]本例用定经汤加减中，亦加用蜈蚣1条，有何意义?
[老师]近人陈玉梅创制“亢痿灵”(蜈蚣、当归、白芍、甘草)治疗阳痿，方中主药便是蜈蚣。经我临床验证，有效率较高。实际上，本例所用的定经汤加减，方中便寓有“亢痿灵”在内。而陈氏之重用蜈蚣治疗阳痿，则是借鉴近代名医张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。
    陈氏借之以开肝经气血之郁闭，而速收振痿扶软之功，堪称善于借鉴者。
[学生乙]我还有一点疑问：治疗肝郁阳痿，可资借鉴的古方今方一定不少，而老师借鉴的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤，用妇科方来治疗男科病，不好理解。
[老师]道家修炼真言有“顺则凡，逆则仙，只在其中颠倒颠”。此中真谛，岂片言只语可以道破?但我相信，勤于验证，勤于探索者，终有—朝顿悟之时!

 

22.站在前医的肩膀上 ——左小腿剧痛25天
诊断现场  男患，46岁，1987年1月5日初诊。
患者坚持常年冷水浴10余载，极少生病。2个月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐数次(未扭伤)。返家后因久坐、熬夜而受凉，感觉左小腿肌肉酸痛，未尝介意。25天前的黄昏，左小腿疼痛加剧，不时痉挛，不敢伸直，不能站立。当即热敷、搽麝香舒活灵，贴麝香虎骨膏，服扑炎痛、布洛芬等，挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧，患者呼痛、呻吟达旦。翌晨请一中医来诊，医予以艾灸、针刺，并疏重剂芍药甘草附子汤，服2剂而剧痛略减。
复诊于西医外科，被怀疑为“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等。但经实验室检查，血钙、尿酸均在正常范围；经X线摄片，亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊，便只能“对症治疗”，而予以消炎止痛药及维生素。不得已改延一老中医诊治。老中医细察精详，熟思良久曰，“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”。治疗方案为：①内服舒筋活血汤加减，药用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛膝、乳香、没药、血竭等，1日1剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药，煎水乘热熏洗，1日3次。③艾灸、针刺左腿足有关穴位，1日2次。诸法兼施、综合治疗23天，仍无明显起色。
刻诊：左腿足畏寒，肌肉萎缩，不敢伸直，伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻，如左侧卧或仰卧，则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧，不时痉挛；上午疼痛较轻，且能弯腰曲背，扶杖而移动几步，但不敢直立，直立则剧痛不已。纳可，舌脉无明显异常。
辨证论治
[学生甲]本例左小腿剧痛，时届冬令，《内经》又有“诸寒收引，皆属于肾”之明训，显系阳虚寒凝、不通则痛之证。而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴，缓急止痛，服2剂剧痛略减，说明辨证尚无大误。若能及时调整处方，专事温阳散寒，必能很快治愈。遗憾的是更医后却改弦易辙，而按“伤筋”论治。虽则诸法兼施，综合治疗，终因药证不合，奏效甚微，致令迁延缠绵，值得引为鉴戒。
[老师]综合分析病史与治疗经过，我认为老中医诊断为“小腿伤筋、风寒侵袭”是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈，显然已经转化为痹证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。
[学生乙]老师认为“小腿伤筋、风寒侵袭”之诊断颇有见地，可能是考虑到：①患者本有左足外踝数次扭伤史；②左小腿剧烈挛痛，乃陈旧性伤筋，卒感风寒所致；③服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样的吗?
[老师]是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载，夏天大汗出之时亦用冷水冲淋，平时又极少生病，可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因，而风寒侵袭则为诱因；合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”；后人续貂云“留而不去，其气则实”，值得玩味。
    阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹治宜温阳消阴、祛寒通络。处方：
①取阳和汤之意，合麻黄附子细辛汤：生麻黄50g，熟地1OOg，北细辛30g，熟附片1OOg，3剂。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时，纳诸药，再用文火煮沸40分钟，连煎2次，约得药液500ml，分5次温服，1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。
②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，备用。
    二诊：服药1剂，左小腿疼痛显著减轻。服完3剂，坐、卧时左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能长时间直立。效不更方，原方续进3剂。
    三诊：左小腿疼痛消失，已能较长时间直立，可弃杖缓行数百步，惟觉左腿足较沉重、不灵活。嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连饮15天。1个月后随访，已经康复如初。
思辨解惑
[学生甲]既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，芍药甘草附子汤便非对证之方，为什么患者服后剧痛有所缓解呢?
[老师]全赖方中附片温阳散寒之力，而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚，故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证，已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受酸寒之芍药的牵制，若继续用之，便很难进一步发挥温阳散寒的功效。
[学生乙]老师有鉴前医之失，转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；且麻黄用量达50g之多，不虑其大汗亡阳吗?
[老师]《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草)，功擅温阳补肾、散寒通滞，主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证，无出其右”。
    我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证，便喜用本方。因嫌使用原方剂量见效较慢，便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1．5g)，疗效乃显著。后来阅历渐多，遂借鉴近代名医祝味菊(人称“祝附子”)用本方时喜加附子之经验，而加熟附片，更加北细辛，即合麻黄附子细辛汤，以增强温阳散寒之力，奏效果然快捷。近年来留心验证、筛选实用效方，而著意于精方简药，功专效宏，便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方之主药)。发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证，麻黄须用至50g左右，熟地用100g以上，方显出破阴祛寒、通络活血之高效；且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。
    我临床体验，麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑?值得重视者，大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄，多取其发汗解表之功，而忽视其通络活血之力。其实麻黄通络活血之卓效，《神农本草经》上就有记载，该书谓麻黄“破症坚积聚”。
[学生丙]麻黄“破症坚积聚”一语，因很不好理解，所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条文时，惟独删除了这一句。
[老师]岂只今人不好理解，就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智，莫衷一是。如陈修园说，“症坚积聚为内病，亦系阴寒之气凝聚于阴分之中，日积月累而成。得麻黄之发汗，从阴出阳，痖坚积聚自散，凡此皆发汗之功也”。既然如此，其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢?张隐庵说，“麻黄除身外之寒热，则太阳之气，出入土中，而痖坚积聚自破矣”。此释不着边际，玄之又玄，不足为训。叶天士说，“痖坚积聚者，寒气凝结而成之积也。寒为阴，阴性坚。麻黄苦入心，心主血，温散寒。寒散血活，积聚自散矣” (以上引文均见《神农本草经三家合注》) 。此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦入心，温散寒之药物甚多，是否均能破症坚积聚呢?
    由此可见，麻黄是否真能破症坚积聚的问题，在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清，而要发挥临床的优势，反复验证之，而判断其真伪。
[学生丙]细辛之用量，古代就有“细辛不过钱”之谚；五版《中药学》规定细辛常用量为1—3g。而本例竟用30g，万一偾事怎么办?
[老师]《神农本草经》谓细辛主治“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”；《本草正义》谓细辛“内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直达肌肤”，其功伟哉!
    但该药为草本植物，又无毒性，若不论病情之轻重，一律仅用3g以下，何能发挥此等卓效?我用细辛入煎，少则3g，多则60g，从未出现过毒副作用。而“细辛不过钱”之谚，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名医亦未能识破迷团，如张锡纯便从之曰“细辛有服不过钱之说，后世医者恒多非之，不知其说原不可废”。我想，此谚可能来源于《本草别说》“细辛，若单用末，不可过半钱，多则气闷塞，不通者死”。此说才真正不可废，因为这是指将细辛轧细为末吞服，而不是水煎服。
    据现代药理研究，细辛含有挥发油与非挥发油两种成分；经动物实验证实，挥发油中的甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹——呼吸、随意运动逐渐减弱，反抗消失而死于呼吸麻痹。但细辛经久煎之后，其挥发油几乎挥发殆尽，而非挥发油这一有效成分依然存在。故用大剂量细辛久煎，实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用，何来偾事之忧呢?
[学生甲]通则不痛，痛则不通。故治疗痛证，应当疏通气血，而大忌收涩之药。但老师治本例腿痛，其善后之方，竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服，真是闻所未闻!
[老师]《神农本草经》谓山茱萸“逐寒湿痹”，《中药学》在附录该书山茱萸条文时，却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。
23.“千载之缺憾”怎样造成？ ——尿石病1年
诊断现场  女患，45岁，1986年9月5日初诊。
    患者右腰腹隐痛1年余，偶尔小便淋沥。经多次镜检，红细胞(+)，尿蛋白(+)，B超显示右输尿管上端有结石1粒(约0．2cmX0．5cm)。曾叠用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，而不敢继续服中药。而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医，皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽。
刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力，头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱。
辨证论治
[学生甲]尿石病，中医谓之“石淋”，治之者当以通淋排石为大法，重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾叠用此等方药40余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，说明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品，亦因服药后产生副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法。
[老师]据临床观察，肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋涩，血尿或尿浊，尺脉重按无力。此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本。但结石久滞，络脉不通，亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石。拟诊为“肾虚尿石”。
    治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。方选张景岳“煨肾散”化裁：杜仲12g，肉苁蓉15g，巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黄芪20g，当归6g，穿山甲片6g，王不留行子15g，金钱草15g，海金砂10g(包煎)，6剂。
    患者次日复来，言第一剂尚未服完，便不得已而辍服，原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮，头眩欲仆，腰痛加重，同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚，不能自持，约20分钟方止。遂不敢服二煎，且疑配方有误，而将所剩5剂药全部带来查对。
    因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外，却在医理之中。遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味，嘱其放心服用。
    效果：服完5剂，患者腰腹痛减轻，无副作用。效不更方，续服30剂，腰腹痛消失，饮食正常，精神振作，若无病之象。虽未见结石排出，但经B超复查，未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白(—)。迄今6年，身体一直健康。
思辨解惑
[学生甲]老师观其脉证，诊为肾虚尿石，主用温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。依我之见，堪称认证无差，方药亦丝丝入扣，但竟亦产生了意料不到的副作用，真真令人不可思议!
[老师]这就叫做“差之毫厘，失之千里”!不过，在我治疗肾虚尿石病的临床中，像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物者，仅遇到过这1例而已。
[学生乙]1例不足为训，请老师谈谈肾虚尿石病的证治规律。
    我常用治疗本例的煨肾散化裁。如偏肾阴虚者，兼心烦夜热，舌嫩红无苔，脉细数无力，去黄芪、当归、胡桃肉，加生地、二至丸；偏肾阳虚者，兼畏寒溲频，舌淡胖大，边有齿痕，脉沉迟无力，加鹿角霜、补骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，减轻则去之)；血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿浊加萆薢、石菖蒲；少腹痛则合芍药甘草汤。倘服药期间，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示结石活动而下移，可重加芍药甘草汤缓急止痛，并酌加大黄因势利导，促使结石排出。
    若此填精益气为主，化瘀通窍为辅，纳、概括近10余年来的临床报道，补肾法治疗尿石病之属肾虚者，疗效显著；其不属于肾虚，或无肾虚之显证者，于当用方中重加一二味补肾药物，亦能提高疗效。
    何以如斯?据初步研究，补肾药物，无论温肾益气或滋肾填精，均能鼓舞肾气，促进肾功能好转，增强肾盂及输尿管的蠕动，从而改善肾积水，推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
[学生丁]老师既然“参验近贤”?为什么不首先参验古贤呢?我认为，近代中医治疗尿石病，首先继承和借鉴的，应当是古代医家治疗石(砂)淋的丰富经验。例如唐代以前的医家便已观察到，石淋作为淋证之一，除了具备淋证的一般性症状——小便频数，淋沥涩痛，痛引少腹及脐中之外，尚具有一种特异性症状——尿出砂石。如汉?张仲景便观察到“小便如粟状”；《中藏经》的作者则不仅观察到“小便中下如砂石”，并将其发病归结为“虚伤真气，邪热渐深，积聚而成砂”，且形象地譬喻为“如水煮盐，火大水少，盐渐成石”。至于形成结石的“虚”与“热”，隋，巢元方认定为“肾虚而膀胱热”。至此，石淋之主要病位与基本病机便已“一锤定音”。千载以来，并无异议。既然如此，石淋的基本治法就应当是补肾之虚，清膀胱之热。老师怎么能将这一创见完全归功于近贤呢?
[老师]看来我似乎有“数典忘祖”之嫌了。不过应当重申的是，中医学讲求理、法、方、药的连贯性和整体性。如你所说，既然石淋的基本病机是“肾虚而膀胱热”(理)，其基本治法必然是“补肾之虚，清膀胱之热”(法)，那么体现这一治法的方药何在呢?
    从文献上看，首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治疗石淋的方药，却约皆为清热利湿，通淋排石之品。如此遂开石淋之病机同治法及方药互相脱节的先河。
    后世宗之者众，亦不太顾念肾虚，而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则。当然，“江山代有才人出”，其间，超凡脱俗者亦不乏其人。如宋?陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗“五淋砂石，疼痛不可忍者”；清?尤在泾主张“开郁行气，破血滋阴”；近贤张锡纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等。虽则补偏救弊，启人心智，然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之处紧密地钩连起来。其千载之缺憾也如此。由此可见，我将运用补肾法治疗尿石病这一创见归功于近贤，并无“数典忘祖”之嫌。
[学生甲]老师的这一番释疑解惑，令人耳目—一新!不过我还是不明白：在中医学历史上，石淋的病机同治法及方药互相脱节这——“千载之缺憾”到底是怎样造成的?
[老师]逝者如斯，难以苛求古人!因为古代所称之石淋，从其主要临床表现观之，大约相似于近代所称之膀胱及尿道结石，而以膀胱湿热蕴蓄之证居多。换言之，石淋虽以肾虚为本，但其“本”证多潜而不显。
中医学注重辨证论治，即“观其脉证，以法治之”，当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方。而对于肾虚之潜证，可以兼而顾之，亦可以暂时不予兼顾。
    再看今人治膀胱及尿道结石，亦以清热利湿、通淋排石为基本治法，恒有效验。故尔宜在继承、借鉴的基础上，进——步充实、完善而发扬光大之。
[学生甲]如此说来，近代所称的尿石病，是不能与古代的石淋划等号的。
[老师]对!近代所称的尿石病，不特指膀胱及尿道结石，还包括肾及输尿管结石。而肾及输尿管结石，其急性期(结石显著移动)的主要临床表现为肾绞痛伴血尿，慢性期(结石隐匿或相对静止)的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛；虽亦可能尿出砂石，毕竟是或然与伴见之症，而非主症。此与石淋的主要临床表现大相径庭，焉能“对号入座”?焉能移花接木，率尔沿用治疗石淋的基本法则?更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛，多为隐痛或酸痛，显属肾气亏虚，补肾犹恐不逮，更不得沿用清热利湿、通淋排石之治法。
    如果换一个角度说，古代医家论治肾虚腰痛，观往知来，穷理尽性，积累了极其丰富的经验，竟未能洞悉结石这一病根，千虑之失，至今令人曾经望石兴叹，俳徊岐路，那也要归因于历史条件的限制和中西医理论体系的差异，而不能苛求于古人。悟以往之不谏，知来者之可追”。今人治疗尿石病，何须“对号入座”，或本来对不上号也要欣然入座，而遗补肾法于无用武之地呢?
[学生乙]虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地，但在现代手术取石特别是体外震波碎石的巨大冲击之下，中医治疗尿石病的阵地已经一天一天地缩小了。
[老师]物竟天择，适者生存，不适者淘汰。而放眼临床，中医治疗尿石病之特色与优势，乃是现代手术取石或体外震波碎石所无法取而代之的。所以我们既不应固步自封，更不该妄自菲薄。倘能立定足跟，勤于探索，推陈出新，是完全能够面对挑战，扩大临床阵地的!
24.为病之易反易复、缠绵难愈所困惑 ——慢性胆囊炎多年
诊断现场  女患，56岁，1990年3月18日初诊。
    患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。
刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。
辨证论治
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。
[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出 “肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢?
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗?
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。
    所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。
    据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3—6g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。
    加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。
    如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3—4剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。
    本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。
    二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。
    三诊：服药6剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。
    效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。
思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧?
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理?
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。
    大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。
    再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。
    至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在?
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。
我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。
    前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。
    近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否?
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。
    一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。
    二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。
    三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。