名老中医经验集-周文泉(2)

二、提倡辨病辨证，中西互参当前，我国医学已进入了中医、西医、中西医结合并存的时代。三种医学的相互影响，相互渗透使中医辨证论治的理论有了新的发展。辨证论治的方法已由以宏观为主体，发展为宏观与微观并重，由单纯辨中医之证，发展到辨中医之证与西医之病并重。对此，周氏主张，临证时，既要掌握用中医四诊，辨中医之证，又要学会运用现代诊疗手段和技术，辨西医之病，要擅于取二者之长，为我所用，以扩大中医的研究范围，促进中医学术的发展。具体而言，应注意以第五卷４７３下两方面：（一）宏观结合微观中医通过四诊收集临床资料进行辨证，从而确定相应治法，这就决定中医对疾病的认识偏重于宏观临床表现，而对微观病理改变认识不足。但是临床所见一些疾病，现代医学检查发现其微观病理变化已经十分严重，而其临床表现却十分轻微，有时甚至无任何异常临床表现，即所谓“无症可辨”，从而延误疾病治疗。如果能够借助西医先进的检测手段，便能对疾病微观病理变化有透彻了解，从而做到宏观与微观相结合。如冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉造影检查发现粥样斑块已严重堵塞而临床常常表现为心悸、胸闷、气短乏力，没有明显的胸痛，或有时仅有轻微的疼痛。这时，如辨证为心气虚，或心阳虚，或心阳不通，或气阴两虚而采用相应治法，则往往效果欠佳。但如果能结合微观病理改变，辨证为心气虚，或心阳虚，兼有浊阻血瘀，加用活血化浊药，则能有效改善心肌缺血状态，效果明显。

 

（二）全身结合局部西药偏重于针对疾病局部病理改变进行治疗，而在全身机能调节上尚嫌不足；中医则偏重于从改善整体机能进行治疗，而比较缺乏具有较强针对性的治疗手段，二者各有所长。治疗上不具备较强的针对性，则不能有效阻止病情的发展；而治疗不重视改善全身机能，提高全身抵抗力，疾病则不易康复，故临床上应注意全身与局部相结合。以治疗老年肺炎为例，如只针对细菌感染的病因而一味清热解毒，或运用抗生素治疗，则很难迅速取效。此时若针对老年人正气不足，邪易伤正而佐以益气养阴治疗，往往会缩短疗程，预后良好。

 

周氏在临证中多采用辨证与辨病相结合，运用双重诊断以确诊，使传统方法与现代科学方法有机结合，从而更有利于明确诊断，审因论治，处方遣药，不断提高疗效。

 

三、推崇气化学说，调治有度周氏非常重视对中医气化学说的学习和研究，他认为，人体的气化功能，实指水与气的互化过程。其中包括气机的升降、气的蒸腾雾化、水气的互生互化、水气的输布排泄。而气化功能的实现，又与脏腑功能密切相关，尤其以肾气的温煦蒸腾、膀胱的气化和三焦的气化为主使。

 

如其中某一环节出现异常，则出现水气运行的障碍，气不化水或水不化气。对于上述气化功能，周氏认为当以肾之气化为主，膀胱气化为辅，三焦气化为使。人体要维持正常的气化功能，必须注意对上述脏腑的调治。如曾治一冠心病患者，因其频发室性早搏而症见心悸不安，自觉心中澹澹大动，不能自已。观其舌水滑湿润，故辨证为肾阳不足，水湿不化，水气凌心，投以真武汤加泽泻，连服６剂后，症状大减，早搏消失，诸症悉除。

 

周氏还认为，脏腑各有阴阳升降，并且在相互影响下，形成了机体气化的整体性。五脏主升，六腑主降，然脏气之升，赖腑气之降，腑气之降，又赖脏气之升，相互依存，相反相成，且五脏升中有降，六腑降中有升，堪为曲尽其中奥妙。因此在临证时，他十分重视脏腑之间的升降关系，治一脏兼治它脏，脏病治腑或腑病治脏。如治疗失眠证，夜难入寐，梦多虚烦，心悸易惊，头昏耳鸣，小便短赤者为心阴虚，心肾不交。治以天王补心丹加女贞子、山萸肉，降心火，滋肾水，第五卷４７４则每获佳效。治疗老年气虚便秘，根据肺与大肠相表里的关系，常于通腑药中加补益肺气之品，以增肃降之力，为腑病兼治脏；而对于痰火壅肺，气火盛实之哮喘，常于清热化痰药中配以酒军、草决明等通腑之品，以引火下行，为脏病兼治腑，从而将脏腑之间气化升降的规律性纳入辨证施治过程，有效地指导临床实践。

 

另外，由于气与血关系最为密切，气化失常，常易导致气血不调，故周氏每于临证之时，也十分重视气血的相互影响。如对水气为患的疾病，如肝硬化腹水、肾炎水肿，常在理气水药中加入活血化瘀之品进行治疗，从调整气化功能，调理升降出入及调治气血入手，常取得较好的疗效。

 

四、用药力求精专，知常达变周氏临证３０余载，有丰富的临床经验，其中尤为注重对方药的精通和妙用。临证遣方用药以思路清晰，法度严明，用药精专而见长。同时，以“识方全面、用方灵活、调方有度”而取得较好的临床疗效。他认为全面地认识方药和熟练地掌握方药，是临证取胜的重要环节。因此，数十年来，他始终孜孜不倦地精研医典，其中对《伤寒论》、《金匮要略》、《本草纲目》、《温病条辨》等书学习至深，临床时，常运用自如。例如用“奔豚汤”治疗心悸胸痹；以“五苓散”、“防己黄芪汤”治疗肾炎水肿；以“三仁汤”治疗无名低热；以“乌梅丸”治疗寒热错杂之腹泻；以“百合地黄汤”治疗情志病等，均取得较好疗效。在用方时，他主张以灵活准确为原则，以经验用方与理解用方相结合，以有方有药为前提，方以法立，方以法转，反对那种不明君臣佐使，东拼西凑，杂乱无章的盲目用药方法。另外，善于化采古方，也是周氏用方的一大特色。周氏认为，古方是前贤临证经验的总结和宝贵遗产，其配伍和剂量均有其科学性，如果与病证相契合，不宜大增大减。因为，随意加减，使原方面目全非，混淆了原方自身配伍的规律性，则会主治不明，难于中的。同时在调方时，周氏十分注意掌握守方变方的尺度。对于一些慢性病，因其病情相对稳定，非朝夕之功而奏效，应缓而图之。故周氏主张其治当有方有守，切忌朝秦暮楚，忽攻忽补，而对于在疾病过程中，出现变证，应当迅速抓住证候特点，果断变更方药，再立新意。

 

在临床用药方面，周氏非常重视动静结合用药。所谓静药，是指具有补益作用，但易导致壅滞的药物，如熟地、党参、鹿角胶、龟板之类。所谓动药，是指具有理气活血作用，而易伤正气的药物，如川芎、枳实、肉桂、香附等药物。选静药必佐以动药，用动药必辅以静药，动静结合，制其偏颇，则药力精专，直达病所。另外，周氏还强调“欲求选药精当，首应熟识药性”。如人参、黄芪、党参、太子参均能补气，但以人参补气之力最强，黄芪、党参次之，太子参为最弱。另外，人参兼补心，黄芪兼走表、利水而托毒。在元气大伤，当所急固之时，若用补气力弱之药，则会贻误病情。所以，为医者不可不熟识药性。

 

五、治养结合，防患于未然周氏认为，防止疾病的发生，是养生长寿的前提，防止疾病发生的各种理论和方法，也是养生学的主要内容，从而把防病与养生长寿统一起来，创立养生学中的治未病的预防思想。其主要内容总结如下：第五卷４７５首先，强调调养精神，内保真气。人的精神活动与人体的生理病理变化有密切的关系。心情舒畅，精神愉快，则气机调畅，气血和平，可增强其抗邪能力，使正气存内，邪无以干，有利于健康。此正如仲景所云“若人能养慎，不令邪气干忤经络”之意。

 

其次，节制房事，保全肾气。肾为人体元气之根，水火之宅，五脏六腑的阴阳精气赖此调节补充。若房劳过度，肾精耗伤，元气失充，全身的御邪扶正机能下降，不但容易招致外邪侵袭而罹患病变，在一定程度上也会折损人的寿命。

 

其三，节制饮食，五味和调。饮食是人体摄取营养，维持生命活动不可缺少的物质，进食是充养正气的必须措施，五味和调才能使人体获得身体所需的各种营养。若饮食过寒过热，或五味有所偏嗜，则可导致机体阴阳失调，或致使某些营养缺乏而损失正气。多食生冷寒凉，则易伤脾胃阳气，导致寒湿内生；偏食辛辣燥热可导致肠胃积热。五味有所偏嗜，长此以往则使相应内脏机能偏颇失衡，久之可损伤内脏而生多种病证。正如《素问·生气通天论》所谓：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；……味过于辛，筋脉沮弛，精神乃殃。”其四，早期诊断防邪传变。未病先防是理想的积极措施，如果疾病已经发生则应争取早期诊断，早期治疗，以防疾病的发展与传变。防止疾病传变的方法，应根据疾病的传变规律，先安未受邪之地，使尚未受到病邪侵犯的脏腑得到保护，即所谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”总之，治养结合，未病先防，既病防变，防患于未然的预防思想，既是中医治疗学，也是中医养生学的重要组成部分。