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第四讲叶天士治疗咳血病案精选浅析(节选)

2013-01-20  学中医书馆
第四讲叶天士治疗咳血病案精选浅析(节选)



所有脉案均未加方解,希望大家能把个人对医案的理解发上来
凡咳血之脉,右坚者,治在气分,系震动胃络所致,宜薄味调养胃阴,如生扁豆茯神北沙叁苡仁等类,左坚者乃肝肾阴伤所致,宜地黄阿胶枸杞五味等类,脉弦胁痛者,宜苏子桃仁降香郁金等类,成盆盈碗者,葛可久花蕊石散,仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰,从此再加分别,则临症有据矣。


木火刑金
经云:"火犯阳络血上溢。凡肝经寅火,或体禀木火, 时有嗔怒,变生肝胆相火,皆可循经上逆,刑金犯胃,灼伤血络,溢于脉外"。大凡情志不遂之人,每致肝气郁结化火;素体阴亏之人,肝失所用养,时值交春,肝阳易张,以致木火刑金,损伤肺络,"络中之血,随火升气逆而上"发为咳血之证,常证见:咳嗽痰中带血,血色鲜红,胸胁闷痛,口干口苦,舌质红,苔黄腻,脉弦数。治宜"当先降其气,不宜寒苦阻碍"。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云:"宜降气不宜降火……气有余即是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行,无溢于上窍之患矣。"。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气,牛膝引血下行;栀子、丹皮、郁金清泻肝火,血热得清,络自宁谧;藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络,最易留瘀,故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味,又使凉血的同时"勿令瘀着";痰多者,常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰,或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰,或以杏仁、川贝化痰以止咳,其中配伍机妙,当细心参玩。见"血溢紫块" ,宜加制人黄以降气导血下行;对于出血量过多者,叶氏谆谆告诫:"络伤失血,血去过多,不宜开泄"。非体察入微者,断不会有此言。叶氏说:"古谓冶血莫如理气,气宣血降,良有以也"。

姚四五,此劳伤身动失血,胁有瘕聚,咽咳甚而血来,先宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁。

程四一,脉左弦,右小濡,据病原起於忧郁,郁勃久而化热,蒸迫络脉,血为上溢,凝结成块者,离络留而为瘀也,血後纳食如昔,是腑络所贮颇富,况腑以通为用,血逆气亦上并,漉漉有声,皆气火旋动,非有形质之物,凡血病五脏六腑皆有,是症当清阳明之络为要,至於病发,当治其因,又不必拘执其常也。
枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末。

蒋六二,宿伤,怒劳动肝,血溢紫块,先以降气导血。
苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄。
又,天地杞圆加枣仁茯神。

苏沈,左胁岑胀,攻触作楚,咳痰带血,无非络中不得宁静,姑进降气通络方。
降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁。
又,脉右长,呛血,仍宜降气。苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金。子、降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母

瘀血阻络
大凡气郁伤络,或负重努力,常致气血淤滞,痹阻脉络;或久疟不愈,以致气血亏虚,发为疟母,"肝络凝瘀"。或素有失血证,瘀祛未净,新血不能归经,"络中不得宁静",势必失血之证难已;或"冬令过温,人身之气不得潜藏" 入春肝木升旺之时,络中离位之血,将有上涌之势。常证见:咳嗽,痰中带紫暗血块、胸胁胀痛、舌质紫暗,舌下脉络瘀阻等证。对此,叶氏根据廖仲淳"宜行血不宜止血",治以辛润通络。对于阴疟日久,肝络凝瘀,咳血紫暗者,《金匮要略》大黄遮虫丸法祛瘀生新,药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子。对于胁肋刺痛,胸部胀闷,咳血紫暗者,常以肝着汤加减,药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。叶氏辛润通络选药以当归、桃仁、柏子仁、韭白汁等味最为常用,如血瘀有化热之势常加丹皮、生地,兼心神不宁加茯神,,兼有呕恶胸闷昔,选加枇杷叶、旋复花降逆除满。用药总"不宦苦寒碍阻",辛润通络法为叶氏辛创治疗法则之一。
吴三四,形畏冷,寒热,左胁有宿痞,失血咳嗽,曾骤劳力,经年瘦羸,药不易效。
旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁、茯神。
蔡三七,水寒外加,惊恐内迫,阴疟三年,继患嗽血,迄今七年,未有愈期,询及血来紫块,仍能知味安谷,参其疟伤惊伤,必是肝络凝瘀,得怒劳必发,勿与酒色伤损,乱投滋阴腻浊之药,恐胃气日减,致病渐剧(血络痹阻)。
桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)。

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