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第四讲叶天士治疗咳血病案精选浅析（节选) 所有脉案均未加方解，希望大家能把个人对医案的理解发上来 凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆茯神北沙叁苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄阿胶枸杞五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子桃仁降香郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣。 木火刑金 经云："火犯阳络血上溢。凡肝经寅火，或体禀木火， 时有嗔怒，变生肝胆相火，皆可循经上逆，刑金犯胃，灼伤血络，溢于脉外"。大凡情志不遂之人，每致肝气郁结化火；素体阴亏之人，肝失所用养，时值交春，肝阳易张，以致木火刑金，损伤肺络，"络中之血，随火升气逆而上"发为咳血之证，常证见：咳嗽痰中带血，血色鲜红，胸胁闷痛，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜"当先降其气，不宜寒苦阻碍"。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云："宜降气不宜降火……气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢于上窍之患矣。"。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气，牛膝引血下行；栀子、丹皮、郁金清泻肝火，血热得清，络自宁谧；藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络，最易留瘀，故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味，又使凉血的同时"勿令瘀着"；痰多者，常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰，或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰，或以杏仁、川贝化痰以止咳，其中配伍机妙，当细心参玩。见"血溢紫块" ，宜加制人黄以降气导血下行；对于出血量过多者，叶氏谆谆告诫："络伤失血，血去过多，不宜开泄"。非体察入微者，断不会有此言。叶氏说："古谓冶血莫如理气，气宣血降，良有以也"。 姚四五，此劳伤身动失血，胁有瘕聚，咽咳甚而血来，先宜降气。 苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁。 程四一，脉左弦，右小濡，据病原起於忧郁，郁勃久而化热，蒸迫络脉，血为上溢，凝结成块者，离络留而为瘀也，血後纳食如昔，是腑络所贮颇富，况腑以通为用，血逆气亦上并，漉漉有声，皆气火旋动，非有形质之物，凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要，至於病发，当治其因，又不必拘执其常也。 枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末。 蒋六二，宿伤，怒劳动肝，血溢紫块，先以降气导血。 苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄。 又，天地杞圆加枣仁茯神。 苏沈，左胁岑胀，攻触作楚，咳痰带血，无非络中不得宁静，姑进降气通络方。 降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁。 又，脉右长，呛血，仍宜降气。苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金。子、降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母 瘀血阻络 大凡气郁伤络，或负重努力，常致气血淤滞，痹阻脉络；或久疟不愈，以致气血亏虚，发为疟母，"肝络凝瘀"。或素有失血证，瘀祛未净，新血不能归经，"络中不得宁静"，势必失血之证难已；或"冬令过温，人身之气不得潜藏" 入春肝木升旺之时，络中离位之血，将有上涌之势。常证见：咳嗽，痰中带紫暗血块、胸胁胀痛、舌质紫暗，舌下脉络瘀阻等证。对此，叶氏根据廖仲淳"宜行血不宜止血"，治以辛润通络。对于阴疟日久，肝络凝瘀，咳血紫暗者，《金匮要略》大黄遮虫丸法祛瘀生新，药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子。对于胁肋刺痛，胸部胀闷，咳血紫暗者，常以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。叶氏辛润通络选药以当归、桃仁、柏子仁、韭白汁等味最为常用，如血瘀有化热之势常加丹皮、生地，兼心神不宁加茯神，，兼有呕恶胸闷昔，选加枇杷叶、旋复花降逆除满。用药总"不宦苦寒碍阻"，辛润通络法为叶氏辛创治疗法则之一。 吴三四，形畏冷，寒热，左胁有宿痞，失血咳嗽，曾骤劳力，经年瘦羸，药不易效。 旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁、茯神。 蔡三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期，询及血来紫块，仍能知味安谷，参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发，勿与酒色伤损，乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧(血络痹阻)。 桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)。 |
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