细菌性痢疾

细菌性痢疾 ．
　　细菌性痢疾(简称菌痢)是痢疾杆菌所致的一种常见肠道传染病。主要病变是结肠粘膜出现溃疡及化脓性炎症．以急起的发热、腹痛、腹泻，里急后重，脓血样大便为主要临床表现．本病一年四季均可发生．在夏秋季节发病率有明显升高．在环境卫生差及卫生习惯不良的情况下易于流行．
　　早在汉以前的中医著作中就有关于本病的记载．由于当时科学检测手段的限制．对病原体的认识尚停留在早期阶段．因此，当时痢疾的概念包括一切以腹痛，腹泻，里急后重，大便呈脓血样为主要临床表现的疾病．包括急慢性细菌性痢疾、急慢性阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎等。在这些疾病过程中，如果出现上述临床表现时．中医都诊断为痢疾并按痢疾辨证施治。因此，在事实上，中医痢疾的概念大于西医痢疾的概念。
　　　　[临床表现]
　　潜伏期数小时至7天，大多数为1—3天。临床表现因正气强弱及感邪多少而不同。轻者仅出现大便次数增多，呈粘液便。多数患者表现为急起的发热、腹痛、里急后重、痢下赤白脓血．严重者壮热烦渴、神昏、抽搐或惊厥、痢下鲜紫脓血等。
　　细菌性痢疾按照病程长短及临床表现，可以分为急性菌痢和慢性菌痢两大类。
　　临床统计，急性菌痢约占75．~9095以上，根据感邪种类及病情轻重不同．又可分为湿热痢、疫毒痢和寒湿痢三种。其中最常见的是湿热痢．主要表现为腹痛、里急后重、下痢赤白脓血，并伴有典型的湿热征象，如肛门灼热、小便短赤、脘腹痞闷、舌苔黄腻．脉象滑数等．若热重于湿，可以出现身体烦渴、痢下赤多白少．甚至痢下鲜红；若湿重于热．则口不渴或渴不欲饮，痢下白多赤少，或纯下白冻．疫毒痢除了强调痢疾的传染性强并有流行趋势外，在菌痢的证候类别中，更重要的是强 调了所感邪气的毒力强，临床症状严重。表现为急起的畏寒、壮热、烦渴、头痛，甚至抽搐、惊厥、昏迷、腹痛．里急后重严重，痢下鲜紫脓血，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或疾。若救不及时，则出现闭脱二证，以致最后阴阳离绝。这是痢疾最为危急的证候。如果临床出现下痢不严重而自身中毒症状严重，或先出现壮热、神昏，谵语或嗜睡．咽干喉塞，或腹胀皮急如鼓、气呛喘逆，舌红苔干，脉弦数或沉疾，而后出现下痢脓血，此时病情更为严重．又因为证候奇特，因此古人称之为。奇恒痢”．谓。病此者，多死少生。．如果感受寒湿，则为寒湿痢。证见腹痛，里急后重，痢下白多赤少或纯白粘冻．兼见口淡乏味、胸闷脘痞，头身困重，小便清白，舌质淡，苔白腻，脉濡缓等一‘派寒湿内盛的征象． 慢性菌痢约占10－20%，多数是由于急性菌痢失治、误治或治不彻底而形成，呈迁延不愈或反复发作．但是，也有病例在急性期虽然经过及时正确的治疗，仍然转为慢性的．这是由于素体虚弱．正气不能抗邪外出所致。根据体质情况及临床表现的不同，慢性菌痢又可分为休息痢、阴虚痢和虚寒痢。
　　休息痢以下痢时作时止，缠绵难愈为特点．平时有倦怠嗜卧、腹胀纳呆、便溏等脾虚的证候。发作时腹痛、里急后重，大便挟有粘液，或有脓血。舌质淡，苔腻，脉濡或虚大．阴虚痢表现为久痢不愈，痢下赤白脓血，粘稠如冻．或纯下鲜血，虚坐努责、腹痛绵绵或脐腹灼痛。伴心烦口渴、午后低热、神疲纳呆．舌质红，苔少或光亮无苔，脉细数。
　　虚寒痢则下痢稀薄，带有白冻．甚至滑脱不禁，腹部隐隐作痛．喜暖喜按。兼见口淡不渴、食少神疲、四肢不温、腰酸畏寒等一派脾肾阳虚的征象。舌质淡．苔薄白，脉沉细而弱。在慢性菌痢中，还有一种情况值得提起注意．这就是过去有菌痢史，经治疗后临床症状完全消失．但是乙状结肠镜检有异常发现或大便细菌培养阳性，属于慢性隐匿型菌痢。这种
慢性菌痢在流行病学上有特别重要的意义。由于带菌者毫无症状，不易引起注意，因而成为菌痢的主要传染源．对于这种病人，必须予以
彻底的治疗．　
　　　　[诊断要点]
　　　1．急性菌痢
　　①初病，病程在两个月以内。
　　②急起的腹痛、腹泻．里急后重，呈粘液脓血便或纯下鲜紫脓血。严重者可先见壮热、惊厥、昏迷而后出现下痢脓血等症状，尤其小儿多见．
　　③理化检查可见白细胞总数和中性粒细胞数增高，大便常规检查可见大量脓细胞。也可出现红细胞和巨噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长，这是确诊细菌性痢疾的关键。大便细菌培养应在发病早期及药物治疗前进行。采取新鲜脓血便为标本。检得的痢疾杆菌应常规作药物敏感试验，以供临床治疗参考。
　　④如果小儿在夏季出现不明原因的壮热、惊厥、昏迷，怀疑本病而又无大便时．可采取直肠拭子培养．或用盐水灌肠采取粪便标本进行培养，以便尽早确诊。
　　　　2．慢性菌痢
　　①菌痢患者反复发作或迁延不愈，病程在二个月以上者．
　　②既往有菌痢史，每因外感湿热、寒湿或饮食不节、七情劳役而诱发．
　　③不同程度的肠道症状，如腹痛，腹胀，大便间有粘液和(或)脓血，以及伴随的脾虚或脾肾虚的临床表现。 ．
　　④大便细菌培养阳性，或乙状结肠镜检有充血、水肿、溃疡， 粘膜呈颗粒状，并有疤痕、息肉等愈合与增生病变．取肠粘膜炎性渗出物作细菌培养．可以增加痢疾杆菌的检出率．
　　　　　［病机分析]
　　急性菌痢的发生，是由于痢疾杆菌侵入人体，在饮食不节，温热，寒湿蕴结于内，胃肠功能紊乱，人体正气不足的情况下，病邪与气血搏结，壅滞肠间．大肠传导失司，通降不利．气血凝滞，肠府脂膜和血络受损．出现腹痛，里急后重、痢下赤白脓血．形成菌痢．如果在过食肥甘厚味，湿热内生，或外感湿热入里，或素体阳盛．湿从热化的条件下发病，则
形成湿热痢．如果感受的痢疾杆菌数量多，毒力强，则形成疫毒痢．如果由于恣食生冷瓜果．中阳受伤．或外感寒湿入里，或素体阳虚，湿从寒化而发病，则形成寒湿痢。可见，同为急性菌痢，但是由于感邪种类、感邪多少，病邪毒力大小以及人体素质、内环境等条件不同．就形成轻重不同，寒热湿偏重不同的证候。
　　慢性菌痢多数是由于急性菌痢失治、误治、治不彻底，日久正气受伤，邪气留恋，或者素体不强，正气亏虚，虽然经过正规治疗．仍然不能彻底祛邪外出．形成正虚邪恋．反复发作的慢性菌痢．根据所虚不同，又有区别。如果急性菌痢迁延日久，邪不尽去，与湿热、寒湿、食积蕴结于肠，困阻脾胃，脾胃气虚，正虚邪留，反复发作，就形成休息痢；如果邪气与湿热相合，热重于湿，热盛伤阴．或素体阴虚感受邪气，久痢不愈，就形成阴虚痢；如果邪气与寒湿相合．寒湿损伤中阳．甚至进一步由脾及肾，脾肾阳虚，或素体阳虚感受邪气，久痢不愈，就形成虚寒痢。
　　　　[辨证论治]
　　细菌性痢疾的辨证与治疗，分为急性和慢性两人类，每一类又根据不同的临床表现．给予不同的治疗。急、慢性菌痢的临床治愈标准：①临床症状消失。②每日大便在二次以下，外观正常。③粪便镜检于停药后每日一次，连续三次，每高倍镜视野白细胞不超过三个。有条件的于停药后每日粪便细菌培养，连续三次阴性。或乙状结肠镜检查正常(包括轻度充血或有后遗病变的)．一月后门诊随访无症状复发。凡符合以上条件的，称为临床治愈。如果只是临床症状消失，没有进行上述检查或检查不符合上述标准，不能称为临床治愈．
　　　　1．急性菌痢　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　急性菌痢一般为初病，病程在二个月以内。以急起的发热、腹痛、腹泻、里急后重、下痢赤白脓血或纯下鲜紫脓血为突出表现。急性菌痢患者必须卧床休息，按照肠道传染病进行隔离，直到临床症状消失后一周，或者两次大便培养阴性后才能解除隔离。粪便应该进行消毒处理．急性菌痢根据患者体质．感邪种类及轻重程度的不同．又分为湿热痢、疫毒痢、
寒湿痢。
　　(1)湿热痢：湿热痢是由于外感湿热邪气．内舍脾胃．蕴结于肠；或者内生之湿热蕴于肠遣，与痢疾杆菌合而致病。临床以急起的发热、腹痛，腹泻每日可达十数次， 里急后重、下痢赤白脓血为主证。伴见肛门灼热、小便短赤、脘腹痞闷等湿热内蕴的证候。舌苔黄腻，脉象滑数。湿热痢又有热重于湿和湿重于热的不问。热重于湿以痢下赤多白少，或纯下赤冻，口渴引饮为特点；湿重于热痢下白多赤少。胸脘痞闷明显。在治疗及病情演变过程中，湿与热的比重是可以改变的．因此应该注意辨证．
　　治疗原则：清热导滞，调气行血。针对湿热邪气蕴结肠间，应当清热导滞．针对痢疾有里急后重，便脓血和湿热痢赤白相问．气血两伤的证候．应当调气行血。
　　常用芍药汤加减。
　 方中用黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞，通因通用；木香、槟榔调气．当归、肉桂行血．正合“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的原则；芍药、甘草缓急止痛。其中肉桂有较强的抑菌作用，又能缓解胃肠痉挛性疼痛，排除消化道积气。但其性辛热，因此湿热痢热甚时宜去之．药理实验证明，芍药汤中各药对痢疾杆菌均有不同程度的杀灭或抑制作用，是临床广泛应用于湿热痢并且疗效确切的方剂。
　　加减：
　　 ①临床可酌加银花藤、马齿苋、秦皮加强清热解毒之力．
　　 ② 热重于湿．下痢赤多白少或纯下鲜血加地榆、仙鹤草。丹皮、赤芍，不仅能凉血止血，而且能止痢。
　　 ③湿重于热，可合用乎陈汤(平胃散合二陈汤)，加强运脾除湿之力。
　　 痢疾初起兼有表证．原方加荆芥、防风疏表散邪。若表证未解，里热已盛，高热烦渴．加葛根解肌热，升津液．
　　 ⑤夹食滞， 酌加山楂．建曲、莱菔子。
　　 食滞甚，证见苔腻或腐，痢下不畅，腹痛拒按等证，合用枳实导滞丸、木香槟榔丸．二方均为清热除湿、消积导滞方剂。但前方用枳实、大黄消导积滞，芩连清热，苓泽利湿，白术、茯苓．建曲健脾和中，为攻中有补。后方牵牛、槟榔、大黄攻下积滞，连柏清热燥湿，更有大队利气除满之木香、青皮、陈皮、香附、莪术，是强有力的行气导滞方剂。临床可根据具体证情加减应用。
　　湿热痢是急性痢疾最基本、最常见的情况，从古至今，在其治疗上有许多新颖独到而又行之有效的方法。例如《温病条辨．中焦篇》指出：。暑湿风寒杂感，寒热迭作．表证正盛，里证复急．腹不和而滞下者，活人败毒散主之。。
　　 活人败毒散即人参败毒散，此法也就是喻嘉言的逆流挽舟法。
　　 方中用人参补益正气，正盛方能祛邪外出；二活、二胡合川芎引邪出衷；枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，桔梗开肺与大肠之痹；甘草调和诸药。
　　 全方乃陷者举之之法，不治痢而治致痢之源。历代医书谓此法治疗痢疾初起有表证者。实际临床上，不论病程新久，有无表证，凡是痢疾患者，里热不盛，其病邪有向上、向外的趋势，出现恶寒发热或恶心呕吐见证时均可应用，使之因势利导，邪从表出，里滞自通，痢下自止。
　　 从长期临床实践中发现，一些单味药对急性痢疾有显著疗效。笔者常用雄黄l一3克，研末水飞，分四次冲服。雄黄有较强的解毒、燥湿、杀虫作用，能抑制包括痢疾杆菌在内的多种肠道致病菌．因此对于急性菌痢疗效显著。因其含有硫化砷．故不可久服。
　　 近年来，痢疾杆菌对许多种西药的耐药菌株已较普遍，以前治疗菌痢的西药抗菌作用不断降低，抗菌治疗疗效显著下降。在这种情况下，采用中药或中西药结合的治疗方法日益受到重视，其疗效已经得到肯定．在传统辨证论治的基础上，结合现代研究成果．临床卜对湿热痢可以采用以下基本治法：
　　针对湿热疫毒，采用清热解毒法．基本药物：黄连、黄柏、黄芩、白头翁。
　　针对里急后重，下痢白冻．采用调气法．基本药物：木香、槟榔。
　　针对下痢脓血，采用行血止血法。．基本药物：地榆、丹皮、赤芍、当归、丹参。
　　针对腹痛，采用调肝缓急法．基本药物：芍药、甘草。
　　在上述基本治法的基础上，根据不同兼证，采用不同的方法进行加减。药理实验证明，一些中药对痢疾杆菌具有显著的杀灭或抑制作用．常用的有黄连、黄柏、黄芩、穿心莲、白头翁、秦皮、大黄、当归、槟榔、芍药、肉桂、木香、诃子、苦参、虎杖、鱼腥草、铁苋菜、地锦草、马齿苋、地榆、乌梅等等．临床上可以根据中医辨证施治的需要参考药理实验结果酌情选用。
　　近来采用的中西药结合短程疗法，用黄连素0。7一1．0克加用甲氧苄氨嘧啶(7MP)0．2克，口服，每日二次，二日为一疗程。一疗程治愈率可达90％以上。或者在辨证论的基础上．合用西药TMP 0．2克，每日二次。 由于中药不但具有较强的抗菌作用，并且能增强机体的吞噬功能，促进淋巴细胞转化，加上西药7MP的增效及抗菌作用，因此，这种方法比单用西药抗菌药物或西药抗菌药加了MP更能迅速控制痢疾杆菌在肠道内繁殖，使肠遣粘膜炎症消退，从而使疗效提高，疗程缩短．
　　针刺治疗对菌痢有明显疗效。对湿热痢只针不灸，宜用泻法。常用的穴位有足三里、天枢、上巨虚、合谷、曲池、阳陵泉，可根据情况酌情选用．每日治疗1—2次，每次留针30分钟，采用间歇捻针法。还可以用25％葡萄糖或维生素B150毫克，在两侧天枢穴作穴位注射．每穴l毫升．每日一次。
　　(2)疫毒痢，疫毒痢含有传染性强、感邪重、毒力强的意思。毒为火热之极，热邪炽盛，才能化火化毒。因此．疫毒痢发病急骤，来势迅猛，病情危急，临床证候重且多变。可以在发病之初就衷现为壮热(体温可达39----40。C以上)、头痛烦渴、胸满不食、恶心呕吐、剧烈腹痛、里急后重突出、痢下鲜紫脓血或呈血水样便，每日可达数十次之多。舌质红绛，苔黄燥，脉数或滑数或疾。或者初起表现为湿热痢，在l一2天内病情迅速加重，出现上述疫毒痢的证候．如果治疗不及时．很快就会出现抽搐、惊厥、神识昏迷，发展成为邪毒内闭之证，最后由闭转脱，阴阳离决。或者开 始发病时，仅仅表现为壮热烦渴、神昏谵语。或表情淡漠、嗜睡、抽搐、惊厥。‘也可以出现咽干喉塞、气喘呛逆、腹胀如鼓的症状，并迅速发展成为呼吸、循环衰竭而没有出现或后出现腹泻、里急后重、痢下鲜紫脓血的症状．这种情况，以2—7岁的小儿多见。因此．在夏秋季节，对于急骤发病出现上述症状的小儿患者，即使没有典型的茵痢表现，也要考虑到本病的可能，及时进行必要的检验以便尽早确诊。
　　治疗原则：清热解毒，凉血止痢。疫毒痢病在热邪炽盛，化火化毒，深入营血。邪毒炽盛而正气不虚。因此基本治法是清热解毒凉血，力主祛邪，使邪毒去而病愈。若祛邪不力，烈猛之邪毒必然燔灼气血，津伤液耗，内闭心神，以致正气溃败，而成难挽之危证。
　　常用白头翁汤合芍药汤加减：方中重用白头翁30克， 以其苦寒之性针对疫毒之邪， 清热解毒，凉血止痢为主药。黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒，助白头翁攻伐疫毒。配秦皮既能清热燥湿．又能止痢。全方用药精炼，药虽四味，但具有较强的清热解毒、凉血止痢的功效，可谓药少而力专。与芍药汤台用，更增强调气、行血、导滞、缓急的作用，能更快消除临床症状，遣方用药更加全面．一般患者每日一剂，严重患者可每日二剂．浓煎频服。
　　加减：
　 ①腹痛甚， 口苦， 加黄芩、 白芍，甘草。因肝胆热炽则口苦，肝木乘脾，肝脾不调则腹痛甚．原方加黄芩清肝胆热邪．芍药、甘草调理肝脾。且黄芩能清血分之热，芍药能开血分之结，二药同用．更能针对疫毒痢下痢赤多白少，甚至纯下鲜红的症状。
　 ②热毒炽盛，加苦参15~,30克。苦参清热燥湿力强．对痢疾杆菌有明显抑制作用。单用苦参煎服对急性菌痢亦有良效．
　 ③秽浊壅滞肠间．大便滞涩难下，臭秽难闻，腹痛拒按．里急后重明显，加大黄、槟榔、厚朴、木香行气导滞．通下秽浊。

　　变证治法；疫毒痢疾感邪很重，因此发病急骤，变证多端。除以上基本治法外，还应该注意病情变化，及早发现危证．给予及时治疗抢救。
　 ①热盛动风：出现在热毒痢极期。由于热毒炽盛， 引动肝风． 出现抽搐．惊厥，宜用清热凉肝熄风法。可于原方中酌加羚羊角粉，生地，钩藤、石决明，全蝎，蜈蚣等药。 羚羊角粉每日三克．分三次冲服．全蝎、蜈蚣每次l一1．5克．研末冲服。抽搐甚者，同时化服紫雪丹每次一粒，日服二次。可针刺人中．曲池或十宣放血．
　 ②神昏谵语，热毒内闭者．宜用清营凉血开窍法。酌情选用犀角地黄汤．神犀丹或紫雪丹，或安宫牛黄丸，或至宝丹。犀角地黄汤和神犀丹均用犀角、生地为主药大清营血之热。前方配赤芍，丹皮凉血散血止血为辅，后方配银花、连翘、黄芩，紫草、板兰根、玄参清热解毒，石菖蒲芳香开窍．二方相比，前方偏于凉血止血．后方偏于清热解毒。针对神昏．在服用上述方剂的同时还须化服“三宝”．“三宝”中紫雪丹和安宫牛黄丸均用于高热神昏之证．前方还有熄风之力．后者具有清热解毒之功．至宝丹以豁痰开窍为主，清热之力较弱。对于本证，应首选安宫牛黄丸和紫雪丹．如果缺药，则用至宝丹以借其开窍醒脑之力．神昏不能进食者．可将。三宝。用白开水化开稀释后鼻饲给药．我院内科多用清开灵或醒脑静(均为安宫牛黄丸针剂)lO一20毫升加入5％葡萄糖液250毫升内静脉滴注，每日l一2次．针刺取水沟，十宣点刺出血，可以醒脑清热。、
　　 ⑧邪盛正虚，暴痢致脱．出现面色苍白、四肢厥冷，神识昏迷，汗出喘逆，脉微欲绝。这是最为危急的证候．临床只要出现上述症状的l一2种，就应该考虑到由闭转脱，立即抢救。传统的辨证方法将脱证分为阴脱和阳脱，阴脱用生脉散益气救阴，阳脱用参附汤回阳救脱。现代研究及临床观察发现，不论阴脱阳脱，都以生脉散与参附汤合用，更有利于提高和稳定血压．改善休克状态。这也是阴阳互根的道理。可以用生脉注射液20--~40毫升加入56s>葡萄糖液250"-"500毫升．参附注射液20一40毫升加入59b葡萄糖液250"--500毫升，均作静脉滴注，两组药交叉使用，每日各l一2次．‘针灸治疗脱证重用灸法，配以强刺激针刺，间歇捻针。穴取人中，水沟、百会(灸)、神阙(灸)。
　　 ④疫毒痢中最严重的是奇恒痢．由于早期瓶细菌性痢疾的主证，并且一开始以高热神昏抽搐的形式出现，病势急重又容易误诊．应特别引起重视．一旦诊断成立，除用疫毒痢的方法治疗外，针对奇恒痢腹胀如鼓，气呛喘逆而无下痢症状的特点，还应该合用大承气汤通腑，荡泄内闭之热毒，给邪以出路．

　　(3)寒湿痢：寒湿痢是由于外感寒湿之邪内舍脾胃；或素体阳虚之人，寒湿内生．寒湿蕴于肠遭．与痢疾杆菌合而致病．临床除有腹痛，腹泻、里急后重、下痢脓血的主证外，还具有下痢白多赤少，或纯下白冻的特点．伴有口淡乏味、脘痞胸闷，头身困重，小便清白等寒湿内困的症状。舌质或淡，苔白腻．脉濡缓。
　　治疗原则：温化寒湿，振奋中阳，调气行血．针对寒湿内困的病机．应该温化寒湿以祛邪。寒湿所以容易内困，是由于中阳虚衰．故当振奋中阳以治本。针对痢疾有里急后重．下痢脓血．又当调气行血。
　　常用苓桂术甘汤、小半夏汤、平胃散加木香、当归。
　 方义：三方之中．桂枝、生姜温化寒湿，振奋中阳；茯苓、白术健运脾胃；苍术．厚朴。陈皮、半夏运脾燥湿。使中阳复．脾气运，则寒湿积滞去．加木香助陈皮调气．当归助桂枝行血，则后重便脓血得愈．
　　 加减：
　 ①兼外感表证．酌加荆芥，防风。葛根．或合用荆防败毒散．
　 ②暑天感受寒湿．可改用藿香正气散合纯阳正气丸，祛暑散寒，化湿止痢。
　 ⑧兼饮食积滞，合用保和丸消食化滞。
　 ④寒湿积滞甚，证见面色青灰，腹痛里急。痢下点滴、滞而不爽、四肢不温。改用《千金》温脾汤加减。方中大黄，附子温下寒积，干姜温中阳以祛寒，甘草和中。人参可减去，加木香、槟榔行气导滞．当归活血。
　 ⑤寒湿伤阳．出现阳虚寒盛，痢下不止、肢冷畏寒．腹微痛、脉沉迟。改用理中汤温中健脾，加木香，肉豆蔻行气止痢。
　 ⑥针刺足三里，天枢、上巨虚，灸关元，神阙，温阳化湿。恶心呕吐．加取内关。中脘持续捻针．和胃降逆。
　　湿热痢，疫毒痢，寒湿痢之间是可以发生转化的．湿热痢治不及时．或感邪太重，可以转化为疫毒痢；湿热痢治疗过程中过用寒凉药，损伤中阳，可由热甚于湿转化为湿重于热，再进一步转化为寒湿痢；寒湿痢治疗过程中过用温燥药，寒湿化热，也可以转化为湿热痢。
　　　　2．慢性菌痢
　　慢性菌痢都有脾虚或脾肾亏虚的表现，其症状反复发作或迁延不愈，要彻底治愈较为困难，因此应该以预防为主，在菌痢的急性阶段给予彻底治愈．慢性菌痢的辨证，首辨虚实的主次，再辨证候的阴阳寒热。治疗包括扶正与祛邪两个方面。治疗过程中应该特别注意顾护胃气．根据患者体质及疾病属性，慢性菌痢又可分为休息痢、阴虚痢和虚寒痢。
　　　　　(1)休息痢：
　　证候：下痢时作时止，或迁延不愈达二个别以上，甚至经年不愈。平素常感腹胀纳呆，倦怠嗜卧，肢冷畏寒．发作时则腹痛，腹泻，里急后重，大便挟有粘液或赤白脓血。每因饮食不当、过度劳累、起居不慎、感受外邪、忧思郁怒而诱发．舌质淡、苔腻，脉细涩、濡缓、虚数或虚大无力。休息痢根据所虚不同，又有脾气虚下痢和脾阳虚下痢两类。前者下痢伴见腹胀纳呆、倦怠嗜卧等脾气虚的症状．后者下痢伴见肢冷畏寒等脾阳不足的症状。
　　治疗原则：温清并用，攻补煎施．针对休息痢有久痢脾虚的一面．治当扶正以温补脾胃；针对休息痢是由急性菌痢治不彻底，邪气留连而成，又当祛邪以清热化湿。因此治疗原则为温清并用，攻补兼施。脾气虚为主者，健脾益气，调气化滞；脾阳虚为主者，温中清肠，调气化滞．
　　脾气虚用资生丸加减．脾阳虚用连理汤加味。资生丸用人参、白术、甘草、扁豆健脾益气以扶正；茯苓、苡仁化湿和胃；黄连清热解毒以祛邪；枳实，木香，山楂、神曲，麦芽调气化滞。连理汤用理中汤温中健脾以扶正．黄连清热解毒以祛邪，正合温清并用之法度。加木香．枳实调气化滞，当归行血．
　　 加减：
　　① 久痢不愈，阳虚由脾及肾．成为睥肾阳虚，余邪未尽时，加附子温补肾阳．
　 ②久痢不愈，寒热互见．虚实夹杂．时轻时重．或下痢赤白脓血．或下痢清稀．腹胀痛或隐痛，或口干苦，心烦呕恶．苔黄或白，脉沉弦．可用乌梅丸加减。
　 ③ 正气尚未大虚，湿热不尽者．可用香连丸加瓜蒌、薤白清利之。亦可用乌梅、黄连以2：1的比例制成散剂，或炼蜜为丸。每服5克 日服三次。
　　休息痢是慢性菌痢最常见的情况，治疗应当分别急性发作和未发作时，采用不同的原则。急性发作时，可以参照急性菌痢辨证施治。但是治疗过程中，寒凉苦燥之品不可太过，以免寒凉伤阳，苦燥伤阴．应该始终照顾到正虚的一面．未发作时，当以扶正为主，审其脏腑阴阳所虚而补益调理。
　　 脾气虚选六君子汤。参苓白术散；脾阳虚选理中汤之类；
　　 脾肾阳虚选附子理中汤加减治疗。
　　 常因忧愁思虑诱发者，用归脾汤调理之；
　　 因情志郁怒诱发者，用逍遥散调理之。
　 总之，休息痢一旦形成，虽然下痢不甚严重，但颇难根治。一旦辨证清楚．就应该守方治疗，长期坚持，方能收效．
　　　　　(2)阴虚痢：
　　阴虚之体感受痢菌，或久痢湿热疫毒伤阴，余邪不尽，形成阴虚痢．其特点痢下赤白脓血，粘稠如冻，或纯下鲜血，量少难出。腹中灼痛或隐隐作痛，虚坐努责。伴见心烦食少、发热口渴，午后或夜间加剧．神疲乏力等阴虚内热证候。舌质红或红绛．苔少或花剥或光亮无苔，脉细数。
　　 治疗原则：养阴泄热，清肠止痢。针对阴液亏损．虚热内盛的病机，治当养阴泄热，即。壮水之主，以制阳光”；针对湿热邪气未尽．下痢反复发作．故当清肠止痢。
　　常用驻车丸加减。本方是扶正祛邪，寒热并调的方剂。
　 方中当归、阿胶滋阴和营以扶正：黄连清热燥湿，解毒止痢以祛邪；少佐炮姜，抑制黄连苦寒之性以护胃气．加乌梅、芍药、甘草酸甘化阴．和营止痛；生地，麦冬、花粉养阴清热凉血； 陈皮调和胃气。使阴液足、正气复，则腹痛，虚坐努责去；邪气除，则下痢止．
　　加减：
　 ①下痢赤多或纯下鲜血，加丹皮，赤芍、地榆凉血止血。
　 ②烦热口苦．小腹灼痛，肛门灼热，为下焦湿热甚．加黄柏、苦参清下焦湿热．
　 ③虚坐努责明显。加熟地、炒当归，炒白芍．炙甘草、广陈皮养阴调营。虚坐努责是阴虚的特点．并非积滞壅塞。因此治疗切不可妄用下法，使阴液更伤．虚坐努责更甚。
　 ④湿热痢日久，热盛伤阴形成的阴虚痢，缓解期以养阴扶正为主。酌用人参，淮山药、甘草、麦冬、莲肉、木瓜，乌梅酸甘化阴．
　 ⑤若素休阴虚之人，初感疫毒致痢，虽有阴虚的临床见证，但其发病较急，病程较短，症状较重．以邪实为突出表现，应当首先按照急性菌证施治．佐以养阴。待邪毒去，病势平复后，再给予滋阴清热，调理善后。
　　　　(3)虚寒痢
　　虚寒痢是由寒湿痢日久不愈，寒湿损伤中阳；或久患湿热痢过服寒凉通下之药，中阳受伤；或素体阳虚之人感受寒湿，阳气更虚。中阳既伤，久必及于命门之火，而成脾肾阳虚之虚寒痢．证见久痢不愈，痢下稀薄， 带有白冻，腹痛绵绵，喜温喜按，口淡不渴。虚寒痢轻证，寒湿只伤及脾阳，则有面白神疲，肢冷畏寒；重证伤及肾阳，尚有腰膝酸软，畏寒肢厥，甚至滑脱不禁．舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
　　治疗原则：温补脾肾，收涩固脱。轻证脾阳虚衰，余邪留恋，治当温中祛寒，健脾化湿；重证脾肾阳虚，滑脱不禁，治当温补脾肾，收涩固脱。
　　 轻证附子理中汤加味，重证用真人养脏汤加味。
　 附子理中汤用附子，干姜温中阳以祛寒邪；人参、白术、甘草健脾益气．加蔻仁．茯苓运脾除湿，木香调气，当归、白芍养血调营。
　 真人养脏汤用桂附理中汤温补脾肾之阳气；肉豆蔻、诃子、罂粟壳涩肠固脱；木香调气，当归、白芍和营。除温补脾肾外，针对滑脱不禁，又能收涩止痢．
　　 加减：
　 ① 兼积滞，原方去肉豆蔻，诃子，罂粟壳．或改用桂附理中汤加枳实、山楂、莱菔子消积导滞。
　 ② 痢疾日久，脾虚气陷．短气乏力，脱肛，脉弱者，宜用补中益气汤升阳举陷。但对下痢脱肛，不能概作中气下陷而妄用补中益气汤。若邪毒较甚，下痢次数多．每因频频努挣，也能使肛门外脱，此时只须治痢，下痢缓解则肛门自然回复。
　 ③ 若痢下滑脱不禁，脓血阵阵，且利且厥．此为肾阳衰竭，阳气欲脱之象。当急用参附龙牡汤合桃花汤回阳固脱。 ．
．　 细菌性痢疾疾病过程中，出现下痢不能食，或者频繁恶心呕吐者，称为噤口痢。此时应当分辨虚实，分别治疗。
　　 实证多由湿热疫毒或寒湿蕴结肠中；上攻于胃．胃失和降所致。在下痢不能食的同时伴见明显的胸闷呕恶，纳呆口秽，苔黄腻．脉滑数。
　　 虚证多由久痢不禁，以致胃虚气逆而成。证见呕吐不食，食入即吐，口淡不渴，肌肉消瘦，下痢无度等一派脾虚气弱的表现，舌质淡．脉弱。　
　　 治疗上．实证当泄热和胃．苦辛通降．方用开噤散加减．
　 方中黄连、石菖蒲、茯苓，陈．皮，半夏， 荷叶蒂、大黄，陈仓米具有升清降浊，清热化湿，降逆和胃的作用，可浓煎频服．病人汤药难下时，可先用少量玉枢丹徐徐咽下，再服开噤散。若持续数日．正气渐虚，可用人参，姜汁炒黄连同煎，频频呷之．以开噤为度．若呕吐严重，胃阴受损，舌红而干，加生晒参，麦冬、石斛，芦根养阴益胃。
　　 虚证治当健脾和胃，降逆止呕。用香砂六君子汤或参苓白术散加生姜汁。也可以用人参、茯苓。莲肉，石菖蒲、生姜汁浓煎频服。
　　 若胃18虚，呕逆不止，加干姜，肉桂，附子温阳．若下痢无度．饮食不进．肢厥脉微，是病情危重，阳气欲脱的表现．急用独参汤或四逆加人参汤浓煎频服．
　　 对噤口痢的治疗必须重视．如果治疗不及时或治疗不当．胃气大虚．病情．--1"急转直下．以致失去救治的时机．一般而言，实证较为易治，虚证较为难治。

　　急，慢性菌痢的治疗．都可以在口服药物的基础上配合结肠给药．使药物直接作用于结肠粘膜，更有利于杀灭或抑制痢疾杆菌的繁殖，有利于局部炎症的消除。具体方药较多，一般可用与F-I服药相同的煎剂，取150—200毫升保留灌肠．每次保留30分钟，每日l一2次。轻证可间日一次．或者用黄连、白头翁、秦皮，银花，大黄．地榆、乌梅等药随证选用，煎成汤剂灌肠．
　　细菌性痢疾的预后受病人体质、感受邪毒 种类和程度以及治疗情况等多种因素的影响，绝大多数急性菌痢患者经过及时正规的药物治疗后3—7天可以恢复健康。少数病人素体虚弱或失治，治不彻底转为慢性，此时疗效相对较差．部分病人经较长时间治疗可以痊愈。
　　菌痢急性期应卧床休息．大便次数频繁者．应用便盆或垫纸．以保持体力．饮食以流汁为好．但应避免蛋奶类食物，以免增加腹胀．病情好转后．逐渐加食稀粥、面条。慢性菌痢的食物应少渣．富于营养，易于消化．避免刺激性。不能过劳及受凉。应积极治疗并存的其它胃肠道疾病，提高机体抵抗力．