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经间期出血
经间期出血是指月经周期基本正常，在两次月经之间，即絪緼期时，出现周期性的少量子宫出血者，又名絪緼期出血，相当于西医学的排卵期出血。
经间期出血，多发生在月经周期的第12—16天，一般历时数小时或2—3天，在中医学历代医籍中均未见有此病名的记载。
关于经间期出血的研究起步较晚，相关资料亦少，发病机制尚未完全阐明。西医学关于本病的病因及病理研究尚未明了，但因其从不发生于无排卵型月经周期，因而认为本证发生与排卵有关。排卵期促黄体生成素(1月)分泌达高峰，促卵泡成熟激素(FSH)分泌量也增多，排卵后雌激素水平下降，可能因为雌激素波动而引起子宫内膜
表层突破性出血。中医药具有调经止血作用，所以在经间期出血的治疗中有一定临床疗效，但目前尚处于经验积累阶段，有待进一步深入开展研究。
[病因病机]
在两次月经之间，即絪緼期，是月经周期节律中正值肾、冲任阴精充实，阳气渐长，由阴盛向阳盛转化的过渡时期，又称的候、真机期。早在明代《证治准绳．女科》引袁了凡说：“天地生物，必有絪緼之时，万物化生，必有乐育之时……此天然之节候，生化之真机也，……凡妇人一月经行一度，必有一日捆组之候，于一时辰间，气蒸而热，昏而闷，有欲交接而不可忍之状，此的候也……顺而施之，则成胎矣”。即提示了絪緼期“气蒸而热”这种阳气内动的生理演变，此即为本病发生的内环境。若素体阴虚、脾虚或肝郁化火，或湿热、血瘀蕴滞于内，值经间期时内动阳气引动宿疾、伏邪，使阴阳转化不协调、或阴不敛阳，冲任失调，便可发生本症。血出之后，阳气、郁火、湿热、瘀血皆随之有所外泄，而冲任宁谧安固复常，故出血可自行停止，然机体状况未获彻底改善，病因亦未完全消除，是以下次周期复发如斯。
1．阴虚内热 素体阴虚，肾阴不足；或房劳多产，经血亏损；或失血伤阴，以致阴血亏损，虚热内生，热伏冲任。于絪緼之时，阳气内动，与虚火并扰血海，灼伤阴
络，致经间期出血。
2．肝郁化火 郁怒伤肝，气不调畅，郁而化火，伏于冲任。时值经间期阳气内动之时，引发木火，并扰血海，迫血妄行，以致经间期出血。
3．湿热 经期、产后或流产手术之后，胞脉空虚，若摄生不慎，湿热之邪乘虚入侵；或情志所伤，肝郁犯脾，肝热脾湿相合，酿生湿热，湿热留滞，蕴于冲任。絪緼之时，阳气内动，引动湿热，扰于血海，迫血妄行，遂致经间期出血。
4．血瘀 经期、产后，余血内留，蓄而为瘀；或七情所伤，气郁血滞，久而成瘀，瘀阻冲任。于絪緼之时，阳气内动，引动瘀血，扰及血海。血不循经，以致经间期出血。
5．脾虚 脾气虚弱，统摄无权，捆组之时内动阳气重扰冲任，冲任不固，故发生经间期出血。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．临床表现
(1)子宫出血：子宫出血有规律地发生在纲组之期，量少，持续时间短，一般历时数小时或2—3天，常不超过7天，能自行停止。
(2)腹痛：部分患者可伴有一侧少腹轻微疼痛或胀痛不适，一般持续几小时。
(3)带下：于出血之时可伴量较多色白透明如蛋清样的白带。
2．妇科检查 常无明显阳性体征。
3．辅助检查
(1)基础体温(BB了)测定：BB了呈双相型，出血发生在低、高温相交替时。
(2)诊断性刮宫：子宫内膜呈早期分泌期改变，可能有部分晚期增生。
(3)B超可观察卵泡的变化，帮助确定经间期。
二、鉴别 ’
1．月经先期 经间期出血发生在BB7'由低相转高相的交替时期，出血量较月经量少，与正常月经形成一次出血量少、一次出血量多相间隔的表现；而月经先期的出血时间无BB7低高温相交替的变化，出血量正常或多，每次出血量基本相同。
2。赤带 经间期出血有明显的规律性，在1个月经周期内只发生1次出血，多能自然停止；而赤带的排出无规律性，持续的时间较长，或反复发作，且其排泄物是夹血
之粘液。可有接触性出血史，或检查见阴道、宫颈、官腔有炎症性或器质性病变。
3．月经过少 月经过少者月经周期基本正常，其出血发生在BBT高温相下降始时，两次出血的间隔时间常在2l一35天以内。
[辨病论治]
在临床实践中有部分经间期出血患者仅见两次月经之间有少量阴道出血而无他症可辨，病史资料和素体状况亦难提供有价值的参考，此时就应根据经间期机体所发生的特殊生理变化，以及肾阴虚是本病常见病因的要点，辨病论治，遣方用药。
1．经验方(《妇科奇难病论》)
经间期出血时，治宜滋阴壮水以制火之法。用两地汤加旱莲草、藕节、夜交藤、益母草；平时调养，宜用《景岳全书》之加减一阴煎(生地、白芍、麦冬、熟地、知母、地骨皮、甘草)去知母，加女贞子、淮山药、玄参、枸杞子治之，使阴阳洽调，气血平和，以期达到从根论治，防止再出血的目的。班秀文认为经间期出血多见于阴虚阳亢之体，在治疗期间凡是辛热香燥、动阳助火之品，一律禁忌；已婚妇女，则应禁止房事。
2。温肾活血汤(经验方)
组成：仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟肉、紫石英、熟地、淮山药、山萸肉、当归、红花、泽兰、益母草。
功效：温补肾阳，活血化瘀。
肾阳不足不能蒸腾肾精化生肾气，影响到胞宫的固藏，同时胞脉血行瘀滞，新血不得归经，以致子宫出血。全方温．肾活血以治其本，本固则经间期出血自愈。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病以纲组期有周期性的少量子宫出血为主证。其辨证应根据出血的色、质，结合全身证候和舌脉进行综合分析。不同病因常呈现不同的血色、血质。阴虚内热而致者，多血色鲜红而质稠；肝郁化火而致者，血色紫红而质稠粘；湿热留滞者则血色深红或黯红，质粘腻，夹有较多粘涎；血色紫黯、有血块，多为血瘀之征；气虚者则血色淡而质稀。而相应舌、脉及病史阳性资料，共为辨证求因提供了确切依据。
二、治疗原则
以调理冲任、摄血止血为大法，并采取分期调治：经间期出血时，宜标本同治，在审因论治的基础上酌加固冲止血之品；平时当求因治本，选用滋阴、舒肝、清热、利湿、化瘀、补气之方药随证治之，直至病因消解。
三、分证论治
1．阴虚内热证
(1)临床见证：经间期出血，量少，色鲜红，质粘稠无块，颧红潮热，咽干口燥，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，夜寐不安，大便干结，小便短黄，舌红，苔少，脉
细数。
(2)辨证依据：
①出血色鲜红，质粘稠，无块。
②颧红潮热，咽干口燥，头晕耳鸣，手足心热，便结溲黄。
③舌红，少苔，脉细数。
④禀赋素弱，或有房劳、多产、失血伤阴史。
(3)治法与方药：
治法：滋阴清热，调冲止血。
①两地汤(《傅青主女科》)
组成：生地、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶。
全方重在滋水，使水足而火自平，阴生而阳自秘，阴阳谐和，冲任自调，而出血自止，达求因治本之效。出血期宜加女贞子、旱莲草、炒地榆以滋肾止血；腰腿酸软者，加菟丝子、续断，以补肾壮筋骨。
②六味地黄丸(《小儿药证直诀》)
功效：滋阴清热。
用法：每次1丸，口服，每日2次。每于月经干净后开始连续服用15天，连用3个月经周期为一疗程。
2．肝郁化火证
(1)临床见证：经间期出血，量或多或少，色紫红而粘稠，或夹小血块，烦躁易怒，胸胁、乳房、少腹胀痛，或口苦、咽干、善叹息，舌红，苔薄黄，脉弦数。
(2)辨证依据：
①血色紫红而粘稠，或夹小血块。
②烦躁易怒，胸胁、乳房、少腹胀痛。
③舌红，苔薄黄，脉弦数。
④素性抑郁，或有愤怒发作史。
(3)治法与方药：
治法：舒肝清热，凉血止血。
①丹栀逍遥散(《内科摘要》)去煨姜
组成：丹皮、栀子、当归、芍药、柴胡、白术、茯苓、炙甘草。
全方使肝气疏达，热清血宁，冲任调畅，而出血自止。
出血时加茜草根、乌鰂骨、大小蓟。血中夹有小块者，酌加丹参、赤芍、三七；胸胁、乳房、少腹胀痛者加郁金、炒川栋、橘叶、蒲黄。烦躁易怒者加青黛、灯心草、竹叶。
②滋水清肝饮(《医宗己任编》)
组成：熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、当归、泽泻、柴胡、白芍、栀子、大枣。
本方能使肾水足，郁热清，冲任固，则血自止矣。
③丹栀逍遥丸(《中华人民共和国药典》)
功效：舒肝清热，养血理脾
用法：每次6g，12I服，每日3次。每于月经干净后开始连续服用15天。连用3个月经周期为一疗程。
3．湿热证
(1)临床见证：经间期出血，量或多或少，血色深红或黯红，质粘腻，夹有粘涎，平时带下量多色黄质粘稠，有臭味，小腹时痛，心烦口渴，121苦咽干，胸闷纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数。
(2)辨证依据：
①血色深红或黯红，质粘腻夹有粘涎。
②带下量多、色黄、质稠、有臭味。
③胸闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。
④经期、产后、流产术后摄生不慎或房事所伤史。
(3)治法与方药：
治法：清热利湿，调冲止血。
①清肝止淋汤(《傅青主女科》)去阿胶、红枣，加茯苓、炒地榆
组成：白芍、生地、当归、丹皮、黄柏、牛膝、香附、小黑豆、茯苓、炒地榆。
全方具有清热利湿、调冲止血之效。
出血期间，去当归、牛膝，酌加茜草根、黄芩、贯众、薏苡仁、马齿苋。纳呆者去生地、白芍，酌加陈皮、厚朴、白术、鸡内金。
②经验方(《福建中医药》)
组成：黄柏、砂仁、绵茵陈、地榆、土茯苓、薏苡仁、生栀子、白茅根、侧柏叶。
热甚加乌豆、玄参。肾阴亏加女贞子、旱莲草。
③龙胆泻肝丸(《中华人民共和国药典》)
功效：清利肝胆湿热。
用法：每次lOg，口服，每日2次。自月经净后开始服，连服15天，连续用药3个月经周期为一疗程。
4．血瘀证
(1)临床见证：经间期出血，血色紫黯，挟有血块，小腹疼痛拒按，舌紫黯、或有瘀点．脉涩。
(2)辨证依据：
①血色紫黯，夹有血块。
②小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩。
③经产留瘀或郁怒伤肝史。
(3)治法与方药：
治法：活血化瘀，理血归经。
①逐瘀止血汤(《傅青主女科》)
组成：大黄、生地、当归尾、赤芍、丹皮、枳壳、龟甲、桃仁。
全方具活血化瘀、理气行滞、固冲止血之效。瘀血去，新血归经，则出血自止。出血期间，去赤芍、当归尾，酌加三七、炒蒲黄。腹痛较剧者，酌加延胡索、香
附、蒲黄、五灵脂。瘀而化热者，酌加黄柏、知母、地骨皮。
②经验方(《中医杂志》)
组成：熟大黄、紫草、莪术片、三七粉(另吞)、琥珀粉(另吞)、地骨皮。
用法：每月于月经净后服用，每天1剂，连用10天，3个月经周期为一疗程。
③云南白药(云南白药集团公司)
功效：活血化瘀止血。
用法：每次0．5g，1：3服，每日2次。每于月经周期第10—16日连服7天，3个月
经周期为一疗程。
5．脾虚
(1)临床见证：经间期出血，量少，色淡，质稀，神疲体倦，气短懒言，或见食少腹胀，或见大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉缓弱。
(2)辨证依据：
①血色淡红、质稀。
②神疲体倦，气短懒言，舌淡，苔薄白，脉缓弱。
③有饮食不节、忧思过度或劳力过极史。
(3)治法与方药：
治法：健脾益气，固冲摄血。
①归脾汤(《方见经期延长》)
出血期去当归，酌加炒艾叶、炮姜、乌贼骨温经止血。
②经验方
组成：党参、白术、黄芪、炒当归、茯神、远志、升麻炭、芥穗炭、炒枣仁、乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎、甘草。
若气虚尤甚，去党参，加红参。大便溏薄者去炒枣仁、炒当归，加山药。
③归脾丸
功效：益气健脾。
用法：每次1丸，口服，每日2次。自月经周期第5天开始服用，连用15天，3个月经周期为一疗程。
[其他疗法]
一、外治法
经间期出血腹痛，可用热水袋或热敷灵、寒痛宁熨疗袋等外敷、外熨下腹部，以缓解疼痛．
二、针灸疗法
取关元、三阴交、血海、行间穴。
用平补平泻手法，留针20分钟。宜于每次月经干净时针刺，隔日工次，10次为一疗程。
三、推拿疗法
取关元、三阴交、足三里、肾俞、肝俞。
行穴位按摩疗法，每穴按摩3—5分钟，每天1次，10次为一疗程。
四、饮食疗法
1。猪皮胶冻(《药膳食谱集锦》) 猪皮1000g，黄酒250ml，白糖250g。将猪皮去毛、洗净、切碎，浓煎，加黄酒、白糖调匀，冷却备用。每次用20g，以开水冲化温
服。适用于阴虚证。
2．乌梅糖水(《饮食疗法》) 乌梅肉15g，红糖适量。将乌梅肉、红糖放入瓦罐内，加水500ml，煎至300ml，去渣分2次服，每日2次。适用于肝经郁火证。
五、西药治疗
1．对症治疗 出血量较多者，给予止血剂；少腹疼痛剧烈者，给予止痛剂，或小剂量镇静剂。
2．性激素治疗 预防出血，给予雌激素，提高雌激素水平，以避免其急剧下降所导致的出血。常采用己烯雌酚0．125—0．25mg/天， 自月经周期第8—10天开始服用，连服7天。或炔雌醇O．005~0．01mg／天，自月经周期第10天开始服用，连用10天。
[预防与调护]
一、预防
1．普及宣教相应的月经生理知识和卫生知识，解除顾虑，需要治疗者应及时就医。
2．彻底治愈湿热、瘀血等宿疾；体虚不足者，及时培补。
二、调护
患者出血期间应避免过度劳累，注意休息；保持外阴局部清洁，防止感染；腹痛重时，可给予热敷；保持情绪稳定。排卵期前后禁食辛辣香燥助热生火之品。
[疗效判定]
治愈：治疗后出血停止，症状消失，停药后3个月经周期以上未复发。
显效：治疗后出血停止，症状基本消失，停药后见复发。
有效：治疗后出血量减少或偶有极少量出血，症状有所减轻。
无效：治疗前后无变化。
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