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不 孕 症
[概述]
育龄期妇女，夫妻同居二年以上．男方生殖功能正常，无避孕而不怀孕；或曾有过妊娠，又间隔二年以上，未避孕而不再受孕均称为不孕症。以孕育史分类．前者称为原发性不孕．后者称为继发性不孕。与原发性不孕含义相近的命名，在《山海经》、《神农本草经》、《脉经》等中称“无子”．《备急千金要方》中称“全不产。．继发性不孕在《备急于金要方》中称。继绪”。另外．与不孕有关的命名还有“绝产”、。绝嗣”、“绝子”等。本病也可以从病因上分为先天不孕及后天不孕。前者指女性生殖系统的发育上存在着严重的解剖学异常．古人认为药物治疗不能取效。《女科经纶。嗣育门》引朱丹溪语：“男不可为父，得阳道之亏者也。女不可为母，得阴道之塞者也，兼形者，由阴为驳气所乘。”明。万全《广嗣纪要。择配篇》引载前人“五不女”之说，即“螺．纹、鼓、角，脉。螺指阴户外纹如螺蛳样，旋入内(也有解螺乃骡字．指交骨如环．不能开坼。受孕必致难产)；纹指阴户小如箸头．只可通．难交合，名曰石女；鼓指花头绷急似无孔；角指花头尖削似角；脉指经脉未及十四而先来或至十五六始至或不调或全无。后天不孕是指病因脏腑经络气血失调所致。
本节所讨论的不孕症，主要是西医学所述的功能性及部分器质性病变引起的不孕，常见的原因有卵巢功能失调，盆腔炎，子宫内膜异位症、阴道炎及免疫不孕等．
[历史沿革]
孕育是繁衍民族的根本．历代医家对不孕的研究源远流长，文献详博，最早见于公元前11世纪的《周易》(《周易集解》卷十一)中，有“妇三岁不孕”之记载。战国时代成书的《黄帝内经素问．骨空论》对不孕的病机作了扼要的阐述“督脉生病．其女子不孕”。自《内经》后，历代医家对本病进行了深入的研究，在很多医著中设立“求嗣”、“求子”，。种子。等门类．东汉后期药物专著《神农本草经》中有紫石英治“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。．当归治“绝子”等记载。隋《诸病源候论．卷三十八。无子候》中较早地认识到不孕同男女双方有关．提出“若夫病妇疹，须将饵，故得有效也”．并在“卷三十九。中把不孕分为“月水不利”、“月水不通”、“子脏冷”、“带下”、“结积”等五种“无子侯”．广泛讨论了不孕发生的机理．其观点重视风寒致病，气血失调，血积子脏等。唐．孙思邈《备急千金要方．卷二．求子》中对不孕症也主张首先察夫妇双方有无劳伤痼疾，精亏血虚，瘀血内阻，提出“男服七子散，女服紫石门冬丸及坐浴荡胞汤”，这在治疗力．法上有所创新。宋。《圣济总录．妇人无子》中已认识到不孕与冲任、肾气及气血积冷有关。元代朱丹溪提出了痰湿阻滞胞宫而致不孕的观点。明《景岳全书．妇人规。子嗣类》中广泛论述了孕育机理及对不孕的证治，其学术思想重视脾肾的观点， “调经种子之法， 亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。然精血之都在命门．而精血之源又在二阳心脾之间。。另外还强调情怀不畅．肝气郁结导致不孕。清《傅青主女科．种子》列有不孕十条，在分型证治上有所发展，很注重不孕与肾虚之间的内在联系。用药偏重温补肾阳．暖宫种子。综上所述，历代对不孕症的认识日趋深入， 为我们今天研究本病提供了丰富的史料。
[病因病机]
受孕是一个复杂的过程，《素问。上古天真论》云： “女子七岁．肾气盛……二七面天癸至．任脉通，．太冲脉盛，月事以时下，故有子．……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形环而无子也。”《妇科玉尺．求嗣》中引万全曰：“男子以精为主．女子以血为主．阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝．胚胎结而生育滋矣。”生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础，女子在一定的年龄阶段：肾气旺盛，天癸成熟，任通冲盛，二脉相滋，若男女生殖之精相搏．则合而成形，发育于胞宫中，即成胎孕。明《校注妇人良方。求嗣门》云： “妇人之不孕，……更当家其男；子之形气虚实何如，有肾虚精弱不能融育成胎者”．指出了不孕的原因与男女双方有关。女子不孕，除先天病理因素影响外，主要是后天脏腑功能失常．气血失调而致冲任病变．胞宫不能摄精成孕，此乃本节重点论述内容．结合前人的认识及临床实际．本病常见的；证候有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等，分述如下。
一，肾虚 “肾主生殖”，肾之阴阳(精气)是受孕的基础． 肾虚直接影响孕育。
1．肾阳虚：先天禀赋不足，肾气不充，或后天房劳多产，久病及肾，或阴损及阳等导致肾阳虚弱．命门火衰．冲任不足．胞宫失于温熙，宫寒不能摄精成孕。《圣济总录．妇人无子》云： “所以无子者．冲任不足．肾气虚寒故也。”或有经期摄生不慎，当风受寒．寒湿之邪入里，损伤肾阳，客于胞中，子宫寒冷不能摄精成孕。
2．肾阴虚：房劳多产，失血伤津，精血两亏．或素体性躁多火．嗜食辛辣，暗耗阴血等导致肾阴不足，冲任失滋，子宫干涩不能摄精成孕。《格致余论》云：。阳精之施也．阴血能摄之，精成其子，血成其胞．胎孕乃成。今妇人之无子者率由血少不足以摄精也。”或有肾阴不足，阴虚火旺．血海太热，不能摄精成孕。《女科经纶．嗣育门》引朱丹溪曰： “妇人久无子者，冲任脉中伏热也，……其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯。
二，肝郁 素体肝血不足，情怀不畅，忧思郁怒．或因肾虚母病及子与脾病及肝等导致肝气郁结．疏泄失常．气血不调．冲任失和，胞宫不能摄精成孕。或有盼子心切，烦躁焦虑，肝郁不舒．久而不孕，正如《景岳全书。妇人规。子嗣》云： “产育由于气血．气血由于情怀．情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。。
三、痰湿 素体肥胖或脾肾不足之体，恣食膏粱厚味，导致湿聚成痰，痰湿内蕴．阻滞冲任胞宫，不能摄精受孕。《女科经纶．嗣育门》引朱丹溪语： “肥盛妇人，禀受甚厚．恣于酒食，经水不调，不能成孕．以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。”
四、血瘀 经期产后余血不净，或因摄生不当．邪入胞宫．或寒湿及湿热邪毒久恋下焦，气血失和导致瘀血内阻，胞脉受阻，冲任不通不能成孕。《医宗金鉴．妇科心法要诀。调经门》云：“不子之故伤冲任，……或因积血胞寒热。。
除上述因素外，如《石室秘录》中还提出“脾胃寒”、“带脉急”不孕等，近代有些学者提出不孕症的病因病机应重视肾气、天癸、冲任、胞宫生殖生理轴及心脑神明、肝脾气血整体观，重视痰湿、瘀血阻滞的部位与深度以及阴阳转化，氤氲乐育时期的生理特点来加以研究。
[诊断与鉴别诊断]
一，诊断
(一)临床表现 原发性不孕系妇女婚后，夫妇同居二年以上，排除男性不育因素．未避孕而不怀孕者；继发性不孕系妊后二年，未避孕而不再受孕者。不孕症临床表现一般可伴见不同程度的月经失调、痛经，带下异常等．但也有临床症状不明显者。
(二)检查 包括妇科检查和特殊检查。妇科检查主要了解女性生殖器官的发育状况，有无先天发育异常，炎症、器质性疾病等。特殊检查的方法有基础体温测定、阴道；脱落细胞涂片、宫颈粘液周期检查、诊断性刮宫等以了解卵巢功能；“B”型超声波、子宫输卵管通液、通气及造影，腹腔镜检查等主要了解子宫输卵管有无阻塞性病变；抗精子抗体与抗透明带抗体测定以帮助诊断免疫性不孕等。
二，鉴别诊断 不孕症首先与暗产相鉴别，暗产指受孕早期胎初结而流产者，一般患者不易觉察而误诊为不孕症，通过西医的诊断方法．二者可以鉴别。
[辨证施治]
要全面详细采集四诊资料，包括患者年龄、月经、带下、婚产、性生活及避孕情况。本病必须辨证与辨病相结合。辨证的重点．是审脏腑，冲任，胞宫之病位；辨气血、寒热、虚实之变化；还要辨病理因素痰湿与瘀血。辨病的重点是注重与不孕症有较大联系的其他疾病。本病的治疗，历代医家均十分重视。调经种子。，因不孕症与月经病的联系尤为密切，又因“肾主生殖。，故种子一般先补肾。治法大抵虚者补益脏腑，填精养血，燮理阴阳．调补冲任；实者当调理气血．化痰祛瘀。凡大苦大寒或辛燥之品皆当慎用，而以甘温咸润柔养之剂为佳。
在药物治疗的同时，男女双方均须注意起居房事有所节制，以保养肾精，要掌握。氤氲”，“的侯”期交媾，以增加受孕机会．并要注意情志因素对受孕的影响．《沈氏女科辑要．求子》曰： “子不可以强求也，求子之心愈切而得之愈难。”总之，不孕症需多方面配合调疗，才能收到较好的效果。
一，肾虚型 分肾阳虚与肾阴虚。
1.肾阳虚
(一)辨证
1．妇科证候特点：婚久不孕，月经后期量少．色淡或见月经稀发甚则闭经。
2。全身症状：面色晦暗．腰酸腿软．性欲淡漠，大便不实，小便清长，舌淡苔薄脉沉细。
3．证候分析： 肾阳虚弱，冲任失于温养，血海不充故见月经后期量少色淡。或月经稀发、闭经。腰为肾府，肾阳不足，命门火衰，故面色晦黯．腰酸腿软，性欲淡漠。肾阳虚弱，火不暖土或不能温化膀胱则大便不实，小便清长。舌淡苔薄脉沉细均为肾阳不足之象。综上所见为肾阳虚弱，冲任不足．故宫寒不能摄精成孕。
本证型在临床常表现为排卵功能不良。或排卵后黄体功能不足，基础体温可见高相不稳定，妇科检查，有的可见生殖器官发育久佳。
(二)治疗
1。治则：温肾养血益气，调补冲任。
2．方药：毓麟珠或温肾丸。
(1)毓麟珠(《景岳全书。妇人规})加紫河车、丹参，香附。
人参 白术 茯苓 炙甘草 当归 川芎 白芍 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜川椒
方中四物汤补血；四君子汤健脾益气，丹参，香附理气和血调经．菟丝子、杜仲、鹿角霜，紫河车温养肝肾调补冲任．补阴益精；川椒温肾助阳。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，并佐以调和血脉之品．使精血充足，冲任有养，胎孕易成。 ．
(2)温肾丸(《妇科玉尺》)：
熟地 萸肉 巴戟 当归 菟丝子 鹿茸 益智仁 生地 杜仲 茯神 山药 远
志 续断 蛇床子
方中生熟地、萸肉、山药、当归滋补肝肾．养血调经， 以益阴摄阳．使“阳得阴助而生化无穷”；鹿茸， 巴戟、菟丝子、蛇床子温肾壮阳，填精补髓，使“阴得阳生而泉源不竭”；杜仲、续断有补肝肾强腰膝；益智仁、茯神健脾涩精。全方共成温肾助阳益精养血种子之功。
经临床实践证明，上述二方对肾阳不足，排卵功能不良者颇为有效。
近年临床封肾虚不孕研究较多，如罗元恺经验方。滋肾育胎丸。治先兆流产和肾虚不孕(方见滑胎，临床报导见《新中医}1983年3期)。韩百灵经验方。益阳渗湿汤”治疗肾阳虚不孕．药物有热地、山药，白术、茯苓、泽泻、枸杞，巴戟、菟丝子，肉桂，附子，故纸、鹿胶、甘草等(《百灵妇科》)。
临床实践体会， 肾阳虚不孕症属排卵功能不良者，可按补肾调经的方法治疗，提出经后期补阴为主，经间期补肾调气血．经前期补肾暖宫为主。的原则．把温补肾阳放在经间期后，认为是治疗肾阳虚的最佳时间(。应用阴阳学说调治月经疾患。《上海中医药杂志》1 983年5期)。 ．
2.肾阴虚
(一)辨证：
1．妇科证候特点：婚久不孕，月经前期量少或月经后期量少．色红无块。
2．全身症状，形体消瘦，腰酸，头晕目花，耳鸣，五心烦热，舌红脉细数。
3。证侯分析：肾阴不足，精血亏少或阴虚火旺，则月经先期量少或后期量少， 色红。阴液不足，肢体失荣，则形体消瘦。肾阴不足，腰府失养，脑髓失充则腰酸，头晕目花，耳鸣，虚火内扰则五心烦热，舌红脉细数均为肾阴不足之象。综上所见为肾阴不足，冲任失滋，子宫干涩或阴血火旺，血海太热不能摄精成孕．
(二)治疗
1．治则：滋阴养血，调冲益精。
2。方药：养精种玉汤或清骨滋肾汤。
(1)养精种玉汤(《傅青主女科》)另加女贞子、旱莲草。
当归 白芍 熟地 山萸肉 、
方中当归、白芍滋养肝血．熟地，山萸肉补益肾精；女贞子、早莲草滋阴填精。全方共奏滋阴养血填精之功。
(2)清骨滋肾汤(《傅青主女科》)加黄柏、龟版。
地骨皮 丹皮 沙参 麦冬 玄参 五味子 白术 石斛 。
方中地骨皮、黄柏清肾中虚火；丹皮清肝火；沙参、麦冬，玄参滋阴壮水；五味子敛阴；龟版滋润填精；白术、石斛健脾以滋其化源。 全方具有清火滋水． 养精种玉之功。
二、肝郁型
(一)辨证
1．妇科证候特点：婚久不孕．经行双乳小腹胀痛，周期先后不定．经血夹块．
2。全身症状：情志抑郁不畅或急躁易怒，胸胁胀满．舌质黯红脉弦。
3．证候分析：肝气郁结，气血不和，冲任失调．故经行双乳小腹胀痛，周期先后不定．经来夹块，肝郁气滞，或郁而化火，故胸胁胀满，急躁易怒。舌质黯红，脉弦均为肝郁之征。综上所见为肝郁气滞．气血失和，冲任失调，胞宫不能摄精成孕。
本证型可见于内分泌功能失调．经前紧张综合征患者。
(二)治疗
1．治则：舒肝解郁，养血理脾。
2．方药：开郁种玉汤或疏肝解郁汤。
(1)开郁种玉汤(《傅青主女科》)：
当归 白芍 白术 茯苓 丹皮 香附 花粉
方中当归，白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾培土；丹皮凉血活血；香附理气解郁调经；花粉清热生津。全方共成舒肝健脾，养血种子之功。
(2)疏肝解郁汤(方见月经后期)。
方中香附，青皮、柴胡、郁金、金铃炭调气行滞解郁；丹参、川芎、红花、泽兰活血调经；元胡行气活血止痛，共成行气调经种玉之功。
若见乳胀有结块者加王不留行、路路通、橘核破气行滞；乳房胀痛灼热者加炒川栋，蒲公英清热泄肝；如梦多寐差加炒枣仁，夜交藤宁心安神。
《朱小南医案》“乳胀不孕。条临床经验谓：“经前有胸闷乳胀等症状者．十有六七兼有不孕症。”治疗用药有香附，郁金，白术、当归、白芍、陈皮、茯苓、合欢皮、苏罗子、路路通、柴胡等。
三、痰湿型
(一)辨证
1．妇科证候特点：婚久不孕，经行后期，量少或闭经，带多质稠。
2．全身症状：面色咣白，形体肥胖，头晕心悸，呕恶胸闷，苔白腻脉滑。
3。证侯分析；痰湿内阻，闭阻冲任胞宫故经行后期量少或闭经。痰湿下注则带多质稠，痰湿之体为体肥而面色咣白．痰湿中阻故呕恶胸闷，上蒙清阳则头晕心悸．苔白腻脉滑均为痰湿内阻之征。综上所见．痰湿阻滞冲任，胞宫．故不能摄精成孕。
(二)治疗
1。治则：燥湿化痰，调理冲任。
2．方药：启宫丸或加味补中益气丸。
(1)启宫丸(经验方)；
制半夏 苍术 香附 神曲 茯苓 陈皮 川芎
方中半夏、陈皮．苍术、茯苓运脾燥湿化痰；神曲消积化滞；香附、川芎行气活血调理冲任。全方共成化痰调气活血种子之功。
(2)加味补中益气汤(《傅青主女科》)：
人参 黄芪 柴胡 甘草 当归 白术 升麻 陈皮 茯苓 半夏
方中人参，黄芪、甘草益气健脾；升麻，柴胡升阳化湿；当归、 白术养血健脾；陈皮、茯苓、半夏燥湿化痰。全方共成益气升阳，化痰和血，调经种子之功。 ．
若呕恶胸满甚者加厚朴、枳壳．竹茹以宽中降逆化痰；如心悸甚者加远志化痰宁心安神；痰瘀互结成症者加昆布。海藻．菖蒲、三棱、莪术软坚化痰消症。
四，血瘀型
(一)辨证
1。妇科证候特点：婚久不孕．月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛。
2．全身症状：小腹作痛不舒或腰骶骨疼痛，拒按，舌暗或紫脉涩。
3．证候分析：瘀血内阻胞宫、冲任，则经行后期。经脉阻滞故经行量少。瘀阻脉外新血不得归经，则经行量多色紫夹块，经行腰痛、腹痛．拒按，为瘀血内阻之实证。舌紫脉涩均为瘀血之征。综上所见，为瘀血阻滞胞宫冲任，而不能成孕。
本证型临床可见于慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等患者。
(二)治疗
1．治则：活血化瘀．调理冲任。
2。方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤。
(1)少腹逐瘀汤(方见痛经)。
方中官桂、小茴、干姜温经散寒；当归、川芎、赤芍活血祛瘀；延胡索、蒲黄，五灵脂、没药化瘀止痛。全方共成温经化瘀、调经种子之功。王清任谓：“种子如神”。
(2)膈下逐瘀汤(方见痛经)。
方中枳壳、乌药、香附疏理肝气；当归、川芎、赤芍，桃仁、红花，丹皮活血化瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；甘草调和诸药，缓急止痛。全方共成理气化瘀种子之功。
从临床体会到，本证型下焦久瘀．易夹湿热，而致湿热瘀血交阻，故化瘀同时兼清湿热，也甚重要．酌配二妙散、败酱草、红藤等。
孙宁铨，付友丰使用“复方当归注射液”对不孕症患者属输卵管伞端阻塞不通病变进行输卵管通液治疗．取得较好的效果(江苏省中医妇科学会1986年年会学术资料)。
[预防护理]
提倡晚婚及有计划生育．注意经期卫生及预防妇科手术感染．并注意情志调摄。
[预后]
本病预后尚未有统一认识，一般来说，功能性不孕疗效较好，器质性病变所致的不孕疗效较差．如治疗的过程越长．受孕的可能性也减少。
［结语]
不孕症是妇科临床常见疾病。可分为原发性、继发性不孕．先天性不孕及后天性不孕。历代医家均重视对本病的研究。临床常见的证型有肾虚．肝郁、痰湿、血瘀等．其主要机理是脏腑功能失调．冲任病变，胞宫不能摄精成孕。辨证的重点审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、寒热．虚实之变化，以及分清病理因素痰湿与瘀血。并针对病机．结合辨病分别治疗。以“调经种子”为主要治疗原则，注重补肾助孕．同时掌握。氤氲”、“的候。期．以及情志调护也十分重要。 。
[文献摘要]
《女科经纶．嗣育门》引薛立斋曰：妇人不孕，亦有六淫七情之邪伤冲任，或宿痰淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任。更当审男子形质何如，有肾虚精弱．不能融育成胎，有禀赋原弱，气虚血损．有嗜欲无度．阴精衰惫．各当求原而治。
《石室秘录}；十病维何？一胎胞冷．二脾胃寒，三带脉急，四肝气郁，五痰气盛，六相火旺。七肾水衰。八督任病，九膀胱气化不行，十气血虚而不能摄．
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