肛门直肠周围脓肿

 肛门直肠周围脓肿
    肛门直肠周围脓肿，一般是指肛门腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围形成的脓肿。任
何年龄均可发病，但以20~40岁青壮年多见，婴儿、老年人发病较少，男性多于女性．
本病多数起病急骤、疼痛剧烈，常伴寒战高热，延误治疗往往可使病情加重，病变复杂。
因此，对本病应视为一种急症，属中医的“痈疽”范畴。
    关于本病的论述，最早见于《内经》。如《灵枢．痈疽》篇：“发于尻，名曰锐疽，……
发于股阴，名曰赤施。”《素问．生气通天论》认为其原因是“营气不从，逆于肉理，乃
生痈疽．”以后历代医家，多有论述。明代《疮疡经验全书．脏毒症》篇云：脏毒者，其
大肠尽处是脏头，一日肛门，又曰屎孔内是也。毒者，其势凶也。”明代《外科正宗》云：
“夫悬痈者，乃三阴亏损，湿热结紧而成。此穴在于各道之前，阴器之后，又谓海底穴也。”
本病因其可发生在肛周的不同部位，故历代的命名也颇复杂，如生于肛门内外的称之为
脏毒、偷粪鼠；生于会阴穴的称之为悬痈；生于尾膂穴高骨上的称之为颧口疽；生于尾
骨略上的称之为坐马痈；生于肾囊二旁大腿根里侧近股缝的称之为跨马痈；其他还有穿
裆发、上马痈、下马痈、臀痈等名称。明清以来则多称为肛门痈。如清代《医门补要．
肛痈辨》云：“肛门四周红肿作疼，速宜凉血利湿药消之。若消不去，一处出脓者为肛痈，
每易成漏。有数处溃开者，名盘肛痈。”
  [病因病机]
  中医认为肛门为足太阳膀胱经所主，湿热易聚膀胱，故此处生痈，多由湿热下注，经
络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓而发，但其中有虚实之别，实证多因过食醇酒厚味，湿
浊不化而生，或由内痔、肛裂感染诱发；虚证多因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成；
或因麻疹、伤寒、痨病后体虚并发。
    西医学则认为细菌感染是引起本病的主要原因，其次是局部的外伤，肿瘤等原因所
致。局部感染主要是指肛窦炎、肛裂、痔疮的感染，会阴部手术感染(痔注射或手术后
感染，产后会阴部缝合后感染等)，常见的致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓
杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其他厌氧菌。
  本病的发病过程大体为：感染物质首先进入肛窦，产生肛窦炎性反应，即肛窦炎；肛
窦炎继续扩散，使肛腺管水肿阻塞，引起肛腺体发炎；若再向外扩散，形成肛管直肠周
围炎，这一阶段为脓肿的前驱，如炎症继续发展，感染化脓，脓液可沿肛门直肠周围间
隙或粘膜下蔓延，形成各种脓肿。如经肛管皮下蔓延，可形成肛管皮下脓肿，如经外括
约肌皮下及浅部之间蔓延可形成粘膜下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿、肛门

或直肠后间隙脓肿。当脓肿自行向粘膜、皮肤穿破或经手术切开引流后，脓腔逐渐变小，
多数最后形成肛瘘，但也有少数病人，脓肿吸收后，即自然愈合。
    [辨病]
    1  临床表现  本病主要表现为肛门周围肿胀、疼痛，并可伴不同程度的全身症状。
    1．1  辨部位  肛门直肠周围脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，如提肛肌以上
的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重而局部症状轻；提肛肌以下的间隙脓肿，局部浅而
易见，局部红、肿、热、痛较明显，而全身症状轻。
    肛门旁皮下脓肿  发于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛；脓已成，按
之则有波动感，而全身症状不明显。    ‘    ”    、
    坐骨直肠窝脓肿  位于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深，初
期只感肛门部不适或微痛，逐渐伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状。随后局
部症状加重，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛
门指诊，患侧丰满，有明显压痛和波动感。
  。骨盆直肠窝脓肿  位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时
仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触到患侧直肠壁处有浸润变硬、压痛、
隆起及波动感。
    直肠后间隙脓肿  症状与骨盆间隙脓肿相似，直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产
生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间，有明显深部压痛，肛门指诊、直肠后方
肠壁处有触痛、隆起和波动感。
    1．2  辨轻重  肛门直肠周围脓肿仅限于一侧者，病情较轻，若绕肛成脓或左右两侧
同时感染成脓者，病情较重，成脓期5—7天者为轻，成脓期逾月者，病情较复杂。若生
于会阴部，脓腔深的或通尿道，小便可由疮口流出；或通肛门，大便可由疮口流出。生
于尾膂处的，或通向肛内，或伤及尾膂骨；通尿道，损尾膂骨者，病情较重，难愈。
    1．3  辨预后  肛门直肠周围脓肿，一旦患病，多数不易消退，成脓溃破后，脓水淋
漓，经久不止，容易成瘘，或虽敛而易于复发，虚证日后易成痨瘵。
    1．4  实验室检查  白细胞计数和嗜中性白细胞增高，如淋巴细胞增高，应考虑结核
性病变，或并发有混合感染。脓液培养和抗生素敏感试验，可查出致病菌的菌种和对抗
生素的敏感程度。必要时可作病理组织检查。
    2  诊断要点    ．
    2。1  发病年龄多在20~40岁之间，男性多于女性．
    2．2  肛门周围有红、肿、热、痛的炎性肿块，但骨盆直肠窝和直肠后间隙脓肿应
除外。
    2。3  骨盆直肠窝脓肿与直肠后间隙脓肿常有直肠内坠胀，大便困难，里急后重，并
伴有较明显的全身症状。
    2．4  实证成脓多在5—7天，脓液黄稠而带粪臭，虚证成脓逾月，脓液清稀色白，脓
口凹陷，皮色紫暗。
    2。5  直肠指诊  可查清脓肿的形态、性质和位置。
    3  鉴别诊断
    3．1  肛门皮肤疖肿  病灶仅在肛周皮肤或皮下，可单发或多发，初期红肿，或有粟

粒脓头，无全身症状，溃后易愈，不形成瘘。
    3．2  化脓性汗腺炎  好发于肛周及臀部皮肤，有广泛的病区和多个流脓的疮口，疮
El间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与肛门直肠相通，病区皮肤增厚，有广泛慢
性炎症和瘢痕形成。
    3．3  骶尾骨骨结核  病程较长，有全身性结核病史及结核症状，X线摄片可见骨质
损害，与肛门直肠病无关。
    3。4  骶骨前畸胎瘤  较小的畸胎瘤，其临床所见与直肠后脓肿早期症状相似，但指
诊直肠后有肿块，光滑、分叶。无明显压痛，有囊性感。X线检查，将直肠推向前方或一
侧，骶骨与直肠之间有肿块，或有散在不均的钙化阴影。
  [辨证]
  1  实证
  1．1  肛门热毒证  肛门局部红肿热痛，坐卧不安、受压或咳嗽时疼痛加剧，溃后脓
液黄稠而带粪臭，常伴有全身不适，恶寒发烧，口渴喜冷饮，便秘尿赤，舌质红，苔黄，
脉弦数。
    1．2  湿热下注证  肛门红肿明显，坠胀疼痛，身软倦怠，食欲不振，渴不多饮，大
便燥结或稀溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
    1．3  火毒内陷证  高热烦渴，头痛身痛，神昏谵语，腹胀便秘，肛门局部红肿逐渐
扩散，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力。
  2  虚证
  2．1  阴寒凝滞证  形寒肢冷，肛门肿块不红不热，坚硬不痛或隐痛，苔白滑，脉
迟缓．
    2．2  阴虚湿热证  肛门结肿平塌，皮色暗红或不红，按之不热，疼痛轻微或刺痛，
小便淋沥，大便虚秘，成脓较慢，溃后脓液淡白，稀薄不臭，溃口内陷，低热，夜间尤
甚，脉虚、细或濡数。
    2．3  气血两虚证  平素体虚，少气懒言，面色苍白或萎黄，肛门肿痛，坠胀，局部
红肿(或无红肿)，溃后久不收口，脓水清稀，苔薄黄少津，脉细数无力．
  [治疗]
  1  内治法
  1．1  辨证论治    ．
  1．1。工  实证
  (1)肛门热毒证  治宜清热解毒，凉血去瘀，软坚散结。方选仙方活命饮或黄连解
毒汤加减。如脓已成者，用透脓散或内托黄芪汤加减．
    (2)湿热下注证  治宜清热解毒，利湿。方选龙胆泻肝汤或黄连解毒汤加减。
    (3)火毒内陷证  治宜清营解毒。方选清营汤合安宫牛黄丸，或用紫雪丹。
    1。1。2  虚证
    (1)阴寒凝滞证  治宜温经散寒，和阳散结。方选阳和汤加减．
    (2)阴虚湿热证  治宜滋阴清热，除湿软坚。方选滋阴除湿汤加减。肺虚，加沙参、
麦冬、白及；脾虚，加白术、山药；肾虚，加龟版、鳖甲。
    (3)气血两虚证  治宜补益气血，清热解毒．方选八珍汤合黄连解毒汤加减。

    l。2  西药  一般首选青霉素、链霉素或庆大霉素，或根据病情选用卡那霉素，氯霉
素等药，必要时可静脉滴注青霉素、红霉素、四环素、庆大霉素，配合输液，给予足量
维生素C、维生素B等全身支持疗法。
    2  外治法
    2．1  初起  实证，用如意金黄散、玉露膏、鱼石脂软膏外敷；虚证，用冲和膏外敷。
    2。2  成脓  宜及时切开排脓，应根据脓肿部位、深浅和病情缓急，选择适当的手术
方式．
    2．3  溃后  先用却毒汤或高锰酸钾1；5000液每日便后坐浴，再用5％红粉生肌膏
纱条或凡士林纱条，利凡诺纱条换药引流。一般脓未净时，宜化腐提脓，用红粉纱条或
五五丹纱条，一周左右脓净，改用玉红膏纱条。对较大脓腔应用生理盐水或利凡诺液冲
洗，有脓液还可用双氧水冲洗。
    3  手术疗法  肛门直肠周围脓肿，由于原发感染在肛窦或肛腺，加之其他解剖上的
原因，很少能避免手术。往往病人在就医时即已化脓，脓肿形成后，又容易扩散蔓延，形
成多个脓肿，故不应单纯依靠内服和外敷药，一旦明确诊断，就应及时手术治疗，现临
床上常用的术式有以下三种：
    3．1  单纯切开引流法  适用于肛门直肠周围各种脓肿。具体操作方法同一般脓肿切
开术。即局麻或腰俞麻醉下，选择脓肿波动最明显处切开，必要时可先行穿刺定位，切
口应与肛门呈放射状，排尽脓液后，置红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。术后每日
换药，直至创口暂时愈合。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。故此法又称之为分次手术法。
    3。2  一次切开法  适用于浅部脓肿。
    操作方法：在局麻或腰俞麻醉下，通过指诊，确定病人脓肿的范围和内口位置，若
内口不明确，可将最有可疑的肛窦作为内口处理，先在脓肿顶部，作与肛门呈放射状切
口，切开皮肤和皮下组织，敝开脓腔，放尽脓液，将探针从切口经脓腔由内口探出，沿
探针切开脓腔与内口之间的组织，伤口开放引流，有时可切除部分皮肤，使引流通畅，病
人术后48小时后排便，便后用1：5000高锰酸钾液坐浴，并换药，先用九一丹或红油膏
纱布条填充以化腐，待创面新鲜后，改用生肌散或皮粘散，直至痊愈。
    3．3  切开挂线法  适用于高位脓肿，如由肛窦感染而致坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠
间隙脓肿、肛门直肠后脓肿及马蹄形脓肿等。
  。操作方法：在局麻或腰俞麻醉下，病人取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处，或
穿刺抽脓指示部位，作放射状切口，充分排脓后。以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水
或生理盐水彻底冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形。然后以球头探针，自脓肿切口探入并
沿脓腔底部轻柔地探查内口，注意不要过于用力，以免造成假道，另一食指伸入肛内引
导协助寻找内口，探通内口后，将球头探针拉出以橡皮筋线扎于球头部，通过脓腔拉出
切口，在脓腔与内口间切开皮肤和皮下组织，用止血钳将橡皮筋勒紧所通过的肛管直肠
环部，以达到切割引流的目的。再用丝线于止血钳下将橡皮筋结扎固定，防止滑脱，创
口内填红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。
    术后处理：酌情应用抗生素及缓泻剂，每次便后用1：5000高锰酸钾液坐浴、换药。
挂线一般约10天自行脱落，10天后不脱落，可酌情紧线，此时创面已修复浅平，再经换
药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症，此法可一次手术治愈肛门直肠周围高位脓肿，

解决了后遗肛瘘和二次手术之苦．
    肛门直肠周围脓肿手术的注意事项：
    定位要准确：一般在脓肿切开引流前，应先行穿刺定位，抽出脓液后，再行切开
引流．
    引流要彻底：切开脓肿后，要用手指探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利引流，
引流伤口要里小外大，以防皮肤过早粘合而影响引流，大而深的脓腔宜采用两侧切开，对
口引流法。
    切口：一般应选择在脓肿波动最明显处，浅部脓肿可行与肛门呈放射状切口，深部
脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
    预防肛瘘形成：术中应切开或切除原发感染肛窦，即内口，预防肛瘘形成。
    [预防与护理]
    l  注意个人卫生，坚持每日便后坐浴，洗净肛门。
    2  及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，不让其发展成肛周脓肿和肛瘘。
    3  防止便秘和腹泻。
    4  及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克隆氏病、溃疡性结肠炎、肠结核．
    5  如感肛门灼热不适，可及时放入痔疮栓，马应龙麝香痔疮膏等，然后就医，及时
诊治。
    (古籍选粹}
    《疮疡经验全书．脏毒症篇》  脏毒者，其大肠尽处是脏头，一日肛门，二日屎孔内
是也，毒者，其势凶也。
    《外科正宗．脏毒论第二十九》  夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门、结
成肿块，其病有内外别虚实之殊分。……又有虚劳久嗽，痰火结肿肛门如粟者，破必
成漏。
    《医宗金鉴．卷六十九。下部》  跨马痈，……由肝、肾湿火结滞而成．初起豆粒，渐
渐肿如鹅卵，陨坠壅垂，色红焮痛，暴起高肿，速溃稠脓者顺；若漫肿平塌，微热微红，
溃出稀脓者险，多成串皮漏证。
    《医宗金鉴．卷六十九。臀部》  臀痈属膀胱经湿热凝结而成，生于臀肉厚处，肿、溃、
敛俱迟慢。初宜隔蒜片艾灸，服仙方活命饮消之，不应者，即服透脓散，脓熟针之。
    《医门补要。肛痈辨》  肛门四周红肿作痛，速宜凉血利湿药消之。若消不去，一处
出脓者为肛痈，每易成漏．
    《疡科心得集》  此处生痈，每由于酒色中伤，湿浊不化，气不流行者多。
    [现代研究]
    1  实验研究  近年来，国内外许多学者对肛门直肠周围脓肿的致病菌及其药敏进行
了研究，这对认识和治疗肛门直肠周围脓肿具有一定意义。史仁杰综合有关资料认为；肛
周脓肿病原菌主要有需氧菌及厌氧菌两大类。需氧菌以大肠艾稀杆菌和克雷白杆菌屑多
见，其次是肠球菌和粪链球菌属，还有变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、产碱杆
菌、弗氏柠檬酸菌及沙门菌．在需氧菌中革兰阴性杆菌约为革兰阳性球菌的3倍多．厌
氧菌主要为脆弱类杆菌和其他粪杆菌，其次是消化球菌属、消化链球菌及梭状芽胞杆菌，
并认为肛周脓肿以混合感染为主，但属厌氧菌感染率亦较高。药敏方面，认为灭滴灵、氯

林可霉素及利福平等对厌氧菌有明显的抑菌作用；庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、新霉
素对需氧菌有高敏或中敏性，青霉素、链霉素、四环素、土霉素对需氧菌耐药或低敏。吴
运嘉对27例肛周围脓肿的厌氧菌培养结果显示：27例肛周脓肿厌氧菌阳性者18例(占
66。6％)。药敏结果对“灭滴灵”、氯林可霉素、利福平100％敏感，对青霉素、庆大霉素
不敏感。厌氧菌分类：18例厌氧菌阳性标本中检出厌氧菌3株，其脆弱类杆菌儿例，占
61％，厌氧链球菌5例，占27．7％；厌氧葡萄球菌2例，占u．3％。孙昱对20例肛周
脓肿的脓液进行厌氧菌和需氧菌培养及药敏试验，结果证明肛周脓肿以大肠杆菌为主，厌
氧菌占65％，敏感药物依次为：先锋霉素、卡那霉素、氯霉素、庆大霉素、甲硝唑、新
诺明。张淑敏对99例肛旁脓肿进行了观察，结果为99例细菌培养阳性率为100％，感染
类型为混合感染69例(69。7％)，单纯性需氧菌感染18例(占18．2％)，单纯性厌氧菌
感染12例(占12％)。药敏分析证明，本病用先锋霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡
那、痢特灵敏感性高，而对青霉素、林可霉素、新霉素及新诺明常有抗药性。
    2  中药治疗  肛周脓肿的早期可采用中药治疗，金定国采用大黄牡丹汤治疗热毒型
肛痈。方中芒硝多以玄明粉代之(宜冲服)；大便不结，去芒硝，用制大黄，寒热往来者，
加柴胡；肛门局部疼痛，加玄胡索；热毒盛者，加银花、连翘；体虚，加生黄芪；酿脓
而未溃，加穿山甲、皂刺。夏祖宝采用托毒排脓方治疗肛门脓肿24例，疗效满意。药用
生黄芪12g，党参12g，白术9g，丹皮9g，赤芍9g，升麻9g，柴胡9g，炮山甲9g，皂
刺9g，川牛膝9g，当归9g，川芎9g，黄芩9g，枳壳9g，银花9g，甘草9g，24例7天
内全部达到肛痈脓熟或溃破的目的。
    3  中西医结合治疗  肛门直肠周围脓肿多用切开引流法治疗，但大部分将形成肛
瘘，须经二次手术才能治愈，不但病程长，还增加病人的手术痛苦和负担．张有生等采
用切开挂线法治疗肛周脓肿，取得了一次手术治愈并预防后遗肛瘘的预期效果，临床治
愈率达96。6％。此法安全可靠，无明显并发症，且方法简便，易于掌握，值得推广。史
兆岐等认为，贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的脓肿一次性根治术，在处理上技术
要求较高，有三点要引起重视：一是排脓时必须正确分离耻骨直肠肌；二是肛管直肠环
以上与内口相同的脓肿通道，要采用橡皮筋挂线；三是处理好感染肛门腺及其附近的创
口。采用这种切口与挂线结合方法治疗骨盆直肠窝脓肿，即可达到一次性根治术，又可
避免肛门失禁后遗症的发生．崔吉祥等利用激光治疗肛周脓肿，方法是局麻后用激光刀
在皮肤波动明显处作切口，切开脓腔，清除脓液及坏死组织，冲洗后用20mV He—Ne激
光垂直照射局部15分钟，然后置纱条引流，每日换药照射一次，疗效满意．
    [述评]
    肛周脓肿多数起病急骤，疼痛剧烈，并常伴寒战高热，延误治疗往往可使病情加重，
病变复杂，故对本病应视为一种急症．
    古代对本病命名繁多，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈、穿裆发、上马痈、下马痈、
臀痈等名称，这与肛周脓肿发生的部位和深浅不同有关，临床实际意义并不很大，临床
上应以现代解剖定位为准，分为肛门皮下，坐骨直肠窝、骨盆直肠窝、直肠后间隙脓肿
四种类型，这便于指导治疗．
    本病属中医“痈疽”范畴，病因多为湿、热、火毒所致，证有虚实之分。西医认为
是细菌感染，属需氧菌和厌氧菌的混合感染居多，但厌氧菌感染率增高也日渐受到重视，

这对临床上合理选择使用抗生素有一定指导意义。
    治疗方面除辨证治疗外，应强调脓肿一旦形成，就应尽早手术，切开排脓，切不可
“包脓养疮”，对肛提肌以下脓肿，要争取找到原发病灶，即内口，尽可能争取一次手术
处理彻底，以免形成肛瘘；对肛提肌以上的脓肿，处理要慎重，或是分次手术，或是采
用切开挂线法治疗。