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肛门直肠周围脓肿

 学中医书馆 2013-02-06
 肛门直肠周围脓肿
    肛门直肠周围脓肿,一般是指肛门腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围形成的脓肿。任
何年龄均可发病,但以20~40岁青壮年多见,婴儿、老年人发病较少,男性多于女性.
本病多数起病急骤、疼痛剧烈,常伴寒战高热,延误治疗往往可使病情加重,病变复杂。
因此,对本病应视为一种急症,属中医的“痈疽”范畴。
    关于本病的论述,最早见于《内经》。如《灵枢.痈疽》篇:“发于尻,名曰锐疽,……
发于股阴,名曰赤施。”《素问.生气通天论》认为其原因是“营气不从,逆于肉理,乃
生痈疽.”以后历代医家,多有论述。明代《疮疡经验全书.脏毒症》篇云:脏毒者,其
大肠尽处是脏头,一日肛门,又曰屎孔内是也。毒者,其势凶也。”明代《外科正宗》云:
“夫悬痈者,乃三阴亏损,湿热结紧而成。此穴在于各道之前,阴器之后,又谓海底穴也。”
本病因其可发生在肛周的不同部位,故历代的命名也颇复杂,如生于肛门内外的称之为
脏毒、偷粪鼠;生于会阴穴的称之为悬痈;生于尾膂穴高骨上的称之为颧口疽;生于尾
骨略上的称之为坐马痈;生于肾囊二旁大腿根里侧近股缝的称之为跨马痈;其他还有穿
裆发、上马痈、下马痈、臀痈等名称。明清以来则多称为肛门痈。如清代《医门补要.
肛痈辨》云:“肛门四周红肿作疼,速宜凉血利湿药消之。若消不去,一处出脓者为肛痈,
每易成漏。有数处溃开者,名盘肛痈。”
  [病因病机]
  中医认为肛门为足太阳膀胱经所主,湿热易聚膀胱,故此处生痈,多由湿热下注,经
络阻隔,瘀血凝滞,热盛肉腐成脓而发,但其中有虚实之别,实证多因过食醇酒厚味,湿
浊不化而生,或由内痔、肛裂感染诱发;虚证多因肺、脾、肾亏损,湿热乘虚下注而成;
或因麻疹、伤寒、痨病后体虚并发。
    西医学则认为细菌感染是引起本病的主要原因,其次是局部的外伤,肿瘤等原因所
致。局部感染主要是指肛窦炎、肛裂、痔疮的感染,会阴部手术感染(痔注射或手术后
感染,产后会阴部缝合后感染等),常见的致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓
杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其他厌氧菌。
  本病的发病过程大体为:感染物质首先进入肛窦,产生肛窦炎性反应,即肛窦炎;肛
窦炎继续扩散,使肛腺管水肿阻塞,引起肛腺体发炎;若再向外扩散,形成肛管直肠周
围炎,这一阶段为脓肿的前驱,如炎症继续发展,感染化脓,脓液可沿肛门直肠周围间
隙或粘膜下蔓延,形成各种脓肿。如经肛管皮下蔓延,可形成肛管皮下脓肿,如经外括
约肌皮下及浅部之间蔓延可形成粘膜下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿、肛门

或直肠后间隙脓肿。当脓肿自行向粘膜、皮肤穿破或经手术切开引流后,脓腔逐渐变小,
多数最后形成肛瘘,但也有少数病人,脓肿吸收后,即自然愈合。
    [辨病]
    1  临床表现  本病主要表现为肛门周围肿胀、疼痛,并可伴不同程度的全身症状。
    1.1  辨部位  肛门直肠周围脓肿的部位和深浅不同,症状也有差异,如提肛肌以上
的间隙脓肿,位置深隐,全身症状重而局部症状轻;提肛肌以下的间隙脓肿,局部浅而
易见,局部红、肿、热、痛较明显,而全身症状轻。
    肛门旁皮下脓肿  发于肛门周围的皮下组织内,局部红、肿、热、痛;脓已成,按
之则有波动感,而全身症状不明显。    ‘    ”    、
    坐骨直肠窝脓肿  位于肛门与坐骨结节之间,感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深,初
期只感肛门部不适或微痛,逐渐伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状。随后局
部症状加重,肛门有灼痛或跳痛,在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧,甚则坐卧不安。肛
门指诊,患侧丰满,有明显压痛和波动感。
  。骨盆直肠窝脓肿  位于提肛肌以上,腹膜以下,位置深隐,局部症状不明显,有时
仅有直肠下坠感,但全身症状明显。肛门指诊,可触到患侧直肠壁处有浸润变硬、压痛、
隆起及波动感。
    直肠后间隙脓肿  症状与骨盆间隙脓肿相似,直肠内有明显的坠胀感,骶尾部可产
生钝痛,并可放射至下肢,在尾骨与肛门之间,有明显深部压痛,肛门指诊、直肠后方
肠壁处有触痛、隆起和波动感。
    1.2  辨轻重  肛门直肠周围脓肿仅限于一侧者,病情较轻,若绕肛成脓或左右两侧
同时感染成脓者,病情较重,成脓期5—7天者为轻,成脓期逾月者,病情较复杂。若生
于会阴部,脓腔深的或通尿道,小便可由疮口流出;或通肛门,大便可由疮口流出。生
于尾膂处的,或通向肛内,或伤及尾膂骨;通尿道,损尾膂骨者,病情较重,难愈。
    1.3  辨预后  肛门直肠周围脓肿,一旦患病,多数不易消退,成脓溃破后,脓水淋
漓,经久不止,容易成瘘,或虽敛而易于复发,虚证日后易成痨瘵。
    1.4  实验室检查  白细胞计数和嗜中性白细胞增高,如淋巴细胞增高,应考虑结核
性病变,或并发有混合感染。脓液培养和抗生素敏感试验,可查出致病菌的菌种和对抗
生素的敏感程度。必要时可作病理组织检查。
    2  诊断要点    .
    2。1  发病年龄多在20~40岁之间,男性多于女性.
    2.2  肛门周围有红、肿、热、痛的炎性肿块,但骨盆直肠窝和直肠后间隙脓肿应
除外。
    2。3  骨盆直肠窝脓肿与直肠后间隙脓肿常有直肠内坠胀,大便困难,里急后重,并
伴有较明显的全身症状。
    2.4  实证成脓多在5—7天,脓液黄稠而带粪臭,虚证成脓逾月,脓液清稀色白,脓
口凹陷,皮色紫暗。
    2。5  直肠指诊  可查清脓肿的形态、性质和位置。
    3  鉴别诊断
    3.1  肛门皮肤疖肿  病灶仅在肛周皮肤或皮下,可单发或多发,初期红肿,或有粟

粒脓头,无全身症状,溃后易愈,不形成瘘。
    3.2  化脓性汗腺炎  好发于肛周及臀部皮肤,有广泛的病区和多个流脓的疮口,疮
El间可彼此相通,形成皮下瘘道,但瘘道不与肛门直肠相通,病区皮肤增厚,有广泛慢
性炎症和瘢痕形成。
    3.3  骶尾骨骨结核  病程较长,有全身性结核病史及结核症状,X线摄片可见骨质
损害,与肛门直肠病无关。
    3。4  骶骨前畸胎瘤  较小的畸胎瘤,其临床所见与直肠后脓肿早期症状相似,但指
诊直肠后有肿块,光滑、分叶。无明显压痛,有囊性感。X线检查,将直肠推向前方或一
侧,骶骨与直肠之间有肿块,或有散在不均的钙化阴影。
  [辨证]
  1  实证
  1.1  肛门热毒证  肛门局部红肿热痛,坐卧不安、受压或咳嗽时疼痛加剧,溃后脓
液黄稠而带粪臭,常伴有全身不适,恶寒发烧,口渴喜冷饮,便秘尿赤,舌质红,苔黄,
脉弦数。
    1.2  湿热下注证  肛门红肿明显,坠胀疼痛,身软倦怠,食欲不振,渴不多饮,大
便燥结或稀溏,舌质红,苔黄腻,脉濡数。
    1.3  火毒内陷证  高热烦渴,头痛身痛,神昏谵语,腹胀便秘,肛门局部红肿逐渐
扩散,舌质红绛,苔黄燥,脉数有力。
  2  虚证
  2.1  阴寒凝滞证  形寒肢冷,肛门肿块不红不热,坚硬不痛或隐痛,苔白滑,脉
迟缓.
    2.2  阴虚湿热证  肛门结肿平塌,皮色暗红或不红,按之不热,疼痛轻微或刺痛,
小便淋沥,大便虚秘,成脓较慢,溃后脓液淡白,稀薄不臭,溃口内陷,低热,夜间尤
甚,脉虚、细或濡数。
    2.3  气血两虚证  平素体虚,少气懒言,面色苍白或萎黄,肛门肿痛,坠胀,局部
红肿(或无红肿),溃后久不收口,脓水清稀,苔薄黄少津,脉细数无力.
  [治疗]
  1  内治法
  1.1  辨证论治    .
  1.1。工  实证
  (1)肛门热毒证  治宜清热解毒,凉血去瘀,软坚散结。方选仙方活命饮或黄连解
毒汤加减。如脓已成者,用透脓散或内托黄芪汤加减.
    (2)湿热下注证  治宜清热解毒,利湿。方选龙胆泻肝汤或黄连解毒汤加减。
    (3)火毒内陷证  治宜清营解毒。方选清营汤合安宫牛黄丸,或用紫雪丹。
    1。1。2  虚证
    (1)阴寒凝滞证  治宜温经散寒,和阳散结。方选阳和汤加减.
    (2)阴虚湿热证  治宜滋阴清热,除湿软坚。方选滋阴除湿汤加减。肺虚,加沙参、
麦冬、白及;脾虚,加白术、山药;肾虚,加龟版、鳖甲。
    (3)气血两虚证  治宜补益气血,清热解毒.方选八珍汤合黄连解毒汤加减。

    l。2  西药  一般首选青霉素、链霉素或庆大霉素,或根据病情选用卡那霉素,氯霉
素等药,必要时可静脉滴注青霉素、红霉素、四环素、庆大霉素,配合输液,给予足量
维生素C、维生素B等全身支持疗法。
    2  外治法
    2.1  初起  实证,用如意金黄散、玉露膏、鱼石脂软膏外敷;虚证,用冲和膏外敷。
    2。2  成脓  宜及时切开排脓,应根据脓肿部位、深浅和病情缓急,选择适当的手术
方式.
    2.3  溃后  先用却毒汤或高锰酸钾1;5000液每日便后坐浴,再用5%红粉生肌膏
纱条或凡士林纱条,利凡诺纱条换药引流。一般脓未净时,宜化腐提脓,用红粉纱条或
五五丹纱条,一周左右脓净,改用玉红膏纱条。对较大脓腔应用生理盐水或利凡诺液冲
洗,有脓液还可用双氧水冲洗。
    3  手术疗法  肛门直肠周围脓肿,由于原发感染在肛窦或肛腺,加之其他解剖上的
原因,很少能避免手术。往往病人在就医时即已化脓,脓肿形成后,又容易扩散蔓延,形
成多个脓肿,故不应单纯依靠内服和外敷药,一旦明确诊断,就应及时手术治疗,现临
床上常用的术式有以下三种:
    3.1  单纯切开引流法  适用于肛门直肠周围各种脓肿。具体操作方法同一般脓肿切
开术。即局麻或腰俞麻醉下,选择脓肿波动最明显处切开,必要时可先行穿刺定位,切
口应与肛门呈放射状,排尽脓液后,置红油膏纱布条引流,以保持引流通畅。术后每日
换药,直至创口暂时愈合。待形成肛瘘后,再按肛瘘处理。故此法又称之为分次手术法。
    3。2  一次切开法  适用于浅部脓肿。
    操作方法:在局麻或腰俞麻醉下,通过指诊,确定病人脓肿的范围和内口位置,若
内口不明确,可将最有可疑的肛窦作为内口处理,先在脓肿顶部,作与肛门呈放射状切
口,切开皮肤和皮下组织,敝开脓腔,放尽脓液,将探针从切口经脓腔由内口探出,沿
探针切开脓腔与内口之间的组织,伤口开放引流,有时可切除部分皮肤,使引流通畅,病
人术后48小时后排便,便后用1:5000高锰酸钾液坐浴,并换药,先用九一丹或红油膏
纱布条填充以化腐,待创面新鲜后,改用生肌散或皮粘散,直至痊愈。
    3.3  切开挂线法  适用于高位脓肿,如由肛窦感染而致坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠
间隙脓肿、肛门直肠后脓肿及马蹄形脓肿等。
  。操作方法:在局麻或腰俞麻醉下,病人取截石位,局部消毒,于脓肿波动明显处,或
穿刺抽脓指示部位,作放射状切口,充分排脓后。以食指分离脓腔间隔,然后用双氧水
或生理盐水彻底冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形。然后以球头探针,自脓肿切口探入并
沿脓腔底部轻柔地探查内口,注意不要过于用力,以免造成假道,另一食指伸入肛内引
导协助寻找内口,探通内口后,将球头探针拉出以橡皮筋线扎于球头部,通过脓腔拉出
切口,在脓腔与内口间切开皮肤和皮下组织,用止血钳将橡皮筋勒紧所通过的肛管直肠
环部,以达到切割引流的目的。再用丝线于止血钳下将橡皮筋结扎固定,防止滑脱,创
口内填红油膏纱条,外敷纱布,宽胶布固定。
    术后处理:酌情应用抗生素及缓泻剂,每次便后用1:5000高锰酸钾液坐浴、换药。
挂线一般约10天自行脱落,10天后不脱落,可酌情紧线,此时创面已修复浅平,再经换
药后,可迅速愈合,无肛门失禁等后遗症,此法可一次手术治愈肛门直肠周围高位脓肿,

解决了后遗肛瘘和二次手术之苦.
    肛门直肠周围脓肿手术的注意事项:
    定位要准确:一般在脓肿切开引流前,应先行穿刺定位,抽出脓液后,再行切开
引流.
    引流要彻底:切开脓肿后,要用手指探查脓腔,分开脓腔内的纤维间隔,以利引流,
引流伤口要里小外大,以防皮肤过早粘合而影响引流,大而深的脓腔宜采用两侧切开,对
口引流法。
    切口:一般应选择在脓肿波动最明显处,浅部脓肿可行与肛门呈放射状切口,深部
脓肿应行弧形切口,避免损伤括约肌。
    预防肛瘘形成:术中应切开或切除原发感染肛窦,即内口,预防肛瘘形成。
    [预防与护理]
    l  注意个人卫生,坚持每日便后坐浴,洗净肛门。
    2  及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎,不让其发展成肛周脓肿和肛瘘。
    3  防止便秘和腹泻。
    4  及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病,如克隆氏病、溃疡性结肠炎、肠结核.
    5  如感肛门灼热不适,可及时放入痔疮栓,马应龙麝香痔疮膏等,然后就医,及时
诊治。
    (古籍选粹}
    《疮疡经验全书.脏毒症篇》  脏毒者,其大肠尽处是脏头,一日肛门,二日屎孔内
是也,毒者,其势凶也。
    《外科正宗.脏毒论第二十九》  夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,蕴毒流注肛门、结
成肿块,其病有内外别虚实之殊分。……又有虚劳久嗽,痰火结肿肛门如粟者,破必
成漏。
    《医宗金鉴.卷六十九。下部》  跨马痈,……由肝、肾湿火结滞而成.初起豆粒,渐
渐肿如鹅卵,陨坠壅垂,色红焮痛,暴起高肿,速溃稠脓者顺;若漫肿平塌,微热微红,
溃出稀脓者险,多成串皮漏证。
    《医宗金鉴.卷六十九。臀部》  臀痈属膀胱经湿热凝结而成,生于臀肉厚处,肿、溃、
敛俱迟慢。初宜隔蒜片艾灸,服仙方活命饮消之,不应者,即服透脓散,脓熟针之。
    《医门补要。肛痈辨》  肛门四周红肿作痛,速宜凉血利湿药消之。若消不去,一处
出脓者为肛痈,每易成漏.
    《疡科心得集》  此处生痈,每由于酒色中伤,湿浊不化,气不流行者多。
    [现代研究]
    1  实验研究  近年来,国内外许多学者对肛门直肠周围脓肿的致病菌及其药敏进行
了研究,这对认识和治疗肛门直肠周围脓肿具有一定意义。史仁杰综合有关资料认为;肛
周脓肿病原菌主要有需氧菌及厌氧菌两大类。需氧菌以大肠艾稀杆菌和克雷白杆菌屑多
见,其次是肠球菌和粪链球菌属,还有变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、产碱杆
菌、弗氏柠檬酸菌及沙门菌.在需氧菌中革兰阴性杆菌约为革兰阳性球菌的3倍多.厌
氧菌主要为脆弱类杆菌和其他粪杆菌,其次是消化球菌属、消化链球菌及梭状芽胞杆菌,
并认为肛周脓肿以混合感染为主,但属厌氧菌感染率亦较高。药敏方面,认为灭滴灵、氯

林可霉素及利福平等对厌氧菌有明显的抑菌作用;庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、新霉
素对需氧菌有高敏或中敏性,青霉素、链霉素、四环素、土霉素对需氧菌耐药或低敏。吴
运嘉对27例肛周围脓肿的厌氧菌培养结果显示:27例肛周脓肿厌氧菌阳性者18例(占
66。6%)。药敏结果对“灭滴灵”、氯林可霉素、利福平100%敏感,对青霉素、庆大霉素
不敏感。厌氧菌分类:18例厌氧菌阳性标本中检出厌氧菌3株,其脆弱类杆菌儿例,占
61%,厌氧链球菌5例,占27.7%;厌氧葡萄球菌2例,占u.3%。孙昱对20例肛周
脓肿的脓液进行厌氧菌和需氧菌培养及药敏试验,结果证明肛周脓肿以大肠杆菌为主,厌
氧菌占65%,敏感药物依次为:先锋霉素、卡那霉素、氯霉素、庆大霉素、甲硝唑、新
诺明。张淑敏对99例肛旁脓肿进行了观察,结果为99例细菌培养阳性率为100%,感染
类型为混合感染69例(69。7%),单纯性需氧菌感染18例(占18.2%),单纯性厌氧菌
感染12例(占12%)。药敏分析证明,本病用先锋霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡
那、痢特灵敏感性高,而对青霉素、林可霉素、新霉素及新诺明常有抗药性。
    2  中药治疗  肛周脓肿的早期可采用中药治疗,金定国采用大黄牡丹汤治疗热毒型
肛痈。方中芒硝多以玄明粉代之(宜冲服);大便不结,去芒硝,用制大黄,寒热往来者,
加柴胡;肛门局部疼痛,加玄胡索;热毒盛者,加银花、连翘;体虚,加生黄芪;酿脓
而未溃,加穿山甲、皂刺。夏祖宝采用托毒排脓方治疗肛门脓肿24例,疗效满意。药用
生黄芪12g,党参12g,白术9g,丹皮9g,赤芍9g,升麻9g,柴胡9g,炮山甲9g,皂
刺9g,川牛膝9g,当归9g,川芎9g,黄芩9g,枳壳9g,银花9g,甘草9g,24例7天
内全部达到肛痈脓熟或溃破的目的。
    3  中西医结合治疗  肛门直肠周围脓肿多用切开引流法治疗,但大部分将形成肛
瘘,须经二次手术才能治愈,不但病程长,还增加病人的手术痛苦和负担.张有生等采
用切开挂线法治疗肛周脓肿,取得了一次手术治愈并预防后遗肛瘘的预期效果,临床治
愈率达96。6%。此法安全可靠,无明显并发症,且方法简便,易于掌握,值得推广。史
兆岐等认为,贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的脓肿一次性根治术,在处理上技术
要求较高,有三点要引起重视:一是排脓时必须正确分离耻骨直肠肌;二是肛管直肠环
以上与内口相同的脓肿通道,要采用橡皮筋挂线;三是处理好感染肛门腺及其附近的创
口。采用这种切口与挂线结合方法治疗骨盆直肠窝脓肿,即可达到一次性根治术,又可
避免肛门失禁后遗症的发生.崔吉祥等利用激光治疗肛周脓肿,方法是局麻后用激光刀
在皮肤波动明显处作切口,切开脓腔,清除脓液及坏死组织,冲洗后用20mV He—Ne激
光垂直照射局部15分钟,然后置纱条引流,每日换药照射一次,疗效满意.
    [述评]
    肛周脓肿多数起病急骤,疼痛剧烈,并常伴寒战高热,延误治疗往往可使病情加重,
病变复杂,故对本病应视为一种急症.
    古代对本病命名繁多,如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈、穿裆发、上马痈、下马痈、
臀痈等名称,这与肛周脓肿发生的部位和深浅不同有关,临床实际意义并不很大,临床
上应以现代解剖定位为准,分为肛门皮下,坐骨直肠窝、骨盆直肠窝、直肠后间隙脓肿
四种类型,这便于指导治疗.
    本病属中医“痈疽”范畴,病因多为湿、热、火毒所致,证有虚实之分。西医认为
是细菌感染,属需氧菌和厌氧菌的混合感染居多,但厌氧菌感染率增高也日渐受到重视,

这对临床上合理选择使用抗生素有一定指导意义。
    治疗方面除辨证治疗外,应强调脓肿一旦形成,就应尽早手术,切开排脓,切不可
“包脓养疮”,对肛提肌以下脓肿,要争取找到原发病灶,即内口,尽可能争取一次手术
处理彻底,以免形成肛瘘;对肛提肌以上的脓肿,处理要慎重,或是分次手术,或是采
用切开挂线法治疗。

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