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妊娠小便淋痛
妊娠期间出现小便频、急、淋漓涩痛症状者，称为“妊娠小便淋痛”，又称“子淋”、“妊娠小便难”。
本病最早见于汉代《金匮要略．妇人妊娠病脉证并治》，“妊娠小便难”，并有“当归贝母苦参丸主之”的记载。但对其病因病理未加详尽论述。隋代巢元方《诸病源候论》首载“子淋”一名，并明确指出淋证病位在．肾与膀胱，还论述了二者间的关系和淋证发病机理，如“淋者，肾虚膀胱热故也，肾虚不能制水则小便数也，膀胱热则水行涩，涩而且数，淋漓不宣。”而妊娠小便淋痛之所以发生是由“妊娠之人，胞系于肾，肾患虚热成淋”，即是说子淋与妊娠期肾水养胎的生理状态有关，病本在肾虚，病之标在膀胱有热，此观点为后世医家所推崇，对本病的治疗具有指导意义。唐朝孙思邈在《备急千金要方》中已有治疗子淋的单方记载，即葵子一升，以水三升，煮取二升，分再服。《产宝》则以葵子、芍药、黄芩、茯苓、车前子组方治疗“妊娠患淋，小便涩不利，小腹水道热痛。”宋代陈自明《妇人大全良方》也持《诸病源候论》之观点，治疗主张用“六味地黄汤加车前子或知柏治之。”《陈素庵妇科补解》中云：“妊娠胞系于肾，淋久不止，肾水亏损，小肠为心之腑，水火不交必心神烦闷， 口燥咽干以致胎动”，此是袭“胞脉系于肾”之说，又从肾与心、小肠讨论了三者病变与子淋发生的关系，对妊娠小便淋痛久而不已可引起胎动不安的预后有一定的认识。明代王肯堂著《胎产证治》云：“子淋，亦湿热……因膀胱积热以致淋漓作痛，”其湿热之邪致病的观点，在病因上有了重大突破，后《济阴纲目》引万全论治子淋之说，主张“病既不同，治疗有别也。”临证须分清病本，分别采用“热者清之，燥者润之，壅者通之，塞者行之”的不同治疗法则。清代张璐《张氏医通》集妊娠小便淋痛病因病机之大成，归纳有“肾与膀胱虚热”、“肺气虚”、“小肠热”、“肺虚膀胱热而气化不行”、“肝经湿热”、“膏粱厚味劳役所伤”、“脾胃气虚”诸多因素，选方六味丸、肾气丸、生脉散、导赤散、加味逍遥散等亦较为切用。《胎产秘书》所云“妊娠小便淋漓，此由调摄失宜，酒色过度，伤损荣卫致令子宫气虚而然”，又为子淋的病因病机提出了新论。《沈氏女科辑要笺正》则认为“妊妇得此是阴虚热炽，津液耗伤者为多，不比寻常淋漓皆由膀胱湿热郁结也。”“非一味苦寒胜湿淡渗利水可治。”使子淋的病因病机和论治进一步得到了充实。
西医妇产科学认为小便频、急、疼痛是泌尿系统(尿路)感染的常见症状，尤其是下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)的主要临床表现。女性发病率明显高于男性，其男女比率为1：9。研究表明女性自出生后随年龄增长，尿路感染发病率大约每10年增加1％，15~30岁达高峰。妊娠期由于生理及解剖变化，如黄体酮分泌增多，使输尿管张力降低，蠕动减弱，增大之子宫压迫输尿管与膀胱，使尿流不畅，细菌容易繁殖，故使妊娠期尿路感染的发病率明显高于非妊娠期，可造成流产、早产、死胎、败血症，甚至诱发急性肾功能衰竭。而且某些可供选择的药品对胎儿有一定影响，治疗受一定限制。所以十分重视对孕期患尿路感染的防治。
[病因病机]
一、病因
1．实热 又分两类。
(1)心火偏亢：平素机体阳气偏盛；或嗜食辛辣之品蕴生内热，又兼孕后阴血下聚供养胎元而失于上承，以致心火偏亢。
(2)湿热下注：生活失摄，洗浴不洁，湿热之邪内侵于膀胱；或因恣食膏粱厚味而酿生湿热；或脾虚湿盛，郁久化热；或肝经湿热下注流于膀胱。
2．阴虚 素体阴亏，孕后血聚胎元，阴津愈虚；或食辛辣太过，更伤阴分，虚热内生，热灼于膀胱。
二、病机
本病因热而致膀胱气化失司，水道不利，故发淋证。临床有虚实两类，实证居多。但随病情转归不同可有本虚标实或虚实错杂之变，临证须详细审之。
1．实热
(1)心火偏亢：孕后机体阳气相对偏盛，心火失济更致阳亢，心与小肠相为表里。心经之火，移热于小肠，传人膀胱，津液内灼，气化失常，水道不畅，故令小便频急淋痛。若失治则热盛耗阴又易转化为虚热子淋。
(2)湿热下注：孕期失于慎戒，致湿热之邪内侵，蕴结于膀胱，州都失司，遂发子淋。日久不愈则津液内伤，以致虚实夹杂。
2．阴虚
肾阴亏虚，相火亢盛，脏病及腑，移热于膀胱，脬为热灼，津液涩少，致水道不利故发小溲淋漓涩痛。此种证型病势虽轻，但由于热灼不解则阴亏日甚，以致缠绵难愈。湿热型子淋与西医之尿路感染颇为相似。现代研究表明，其发生原因与机体抵抗力减弱、尿道解剖及生理特点的改变和内环境的异常密切相关。感染途径以上行感染为主，其次为血行感染。由于女性尿道短而宽，括约肌薄弱，细菌易于侵入，而尿道口与
阴道口、肛门靠近，通常情况下如不注意外阴清洁，擦便习惯不良(大便后不应向前擦肛门)细菌被带人尿道口周围而引起感染，在妊娠期因生理改变，如黄体酮分泌增多以致尿流不畅，更易导致细菌繁殖，诱发尿路感染。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．病史 实证子淋患者，或素体阳盛或有嗜食辛辣助阳肥甘厚腻之物的饮食习惯，或卫生习惯不良，乱用洗浴用具之后招致湿热之邪内侵。虚证者多与肾阴素虚有关，或孕后有嗜食伤阴之物史。
2．临床表现 妊娠期突然出现小便频急，滴漓涩痛。因其发病机理不同，虚实有别，其伴随证候亦异。如心火偏亢者可兼见面赤心烦，口舌生疮，或舌尖红，苔薄黄而干，脉细滑数；阴虚子淋者可见两颧潮红，午后潮热，手足心热，心烦不寐，大便干结，舌红苔黄而干，脉细数而滑。若火热与湿热之邪内灼阴络，则可致溲血俱出而呈血尿。
3．妇科检查 生殖器官检查无急性炎症发现。胎儿发育状况正常。
4．辅助检查 除临床症状外，同时具备如下指标之一，即可确定尿路感染之诊断。
(1)清洁中段尿培养菌数≥105／ml；
(2)清洁中段尿镜检白细胞>5个/HP，且涂片找到细菌者；
(3)清洁中段尿正规方法离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个/油镜视野。
(二)鉴别
1．转胞 即妊娠小便不通，虽可见小便不利，或尿频量少，但无尿道涩痛之感，而是以膀胱中尿液潴留小腹胀急为主症， 日尿总量明显减少。尿检验一般无明显异常。子淋则以尿少淋涩频急疼痛为主症，尿检验有白细胞增多，或有脓细胞，甚而还可有红细胞出现，并可查见细菌。
2．妊娠遗尿 虽也有尿意频数，滴沥不禁，但无小便困难、涩痛和小腹拘急感，只是小便不能控制而自行排出，即自遗而不觉之。尿液检验无异常。而子淋除小便频急淋漓外，还有尿中涩痛小腹拘急之苦，尿液检查可发现明显异常。
[辨病论治]
有的病人发病急骤，除主症外尚无其他明显伴随症状，亦可在把握病机的前提下，进行辨病论治，以防延误治疗。
1．经验方(《全国中医验方集锦》)
组成：大青叶50g，海金沙25g，金钱草50g。
本方有清热通淋作用。用于妊娠期间尿频、尿急、尿道灼热疼痛。方中大青叶清热解毒，人心胃二经，可清心火祛小肠膀胱之热；海金沙甘咸性寒，人膀胱、小肠，长于利尿通淋；金钱草亦人膀胱之经，可清热解毒，利尿排石。三药合用清膀胱蕴热，利尿通淋，于单纯淋痛无明显兼证者最宜。
2．二鲜饮(《医学衷中参西录》)
组成：鲜藕节120g，鲜茅根120g。
本方有清热凉血，利尿通淋之功。用于妊娠小便淋痛，尿液深黄或黄赤者。将鲜藕节洗净切片，鲜茅根洗净切碎，同煮取汁，代茶频饮。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病以妊娠期突发小便淋漓涩痛为主证，生育年龄妇女早婚多产或多次人工流产者更易发病。体质偏阳盛者常见心火偏亢和湿热下注两型。此属实热证，尿时疼痛明显，尿量少色黄或深黄或黄赤，发病多急骤，并可有发热、心烦、面赤，舌尖红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或弦数等。如素体阴虚，内热移于膀胱，脬为热灼者，则尿时涩痛不爽，灼热刺痛，或尿后始痛，尿液量少色黄不深，并见形瘦，颧红，午后潮热，五心烦热，舌红苔薄黄而干，脉细数等。此以昔有失血伤阴者多见，或由实热证迁延日久而成。
二、治疗原则
治疗应以虚者补之、实者泄之为常法，而虚实夹杂者则应补泄并施，或分标本缓急图治，总以清利通淋为主，不可苦寒通利太过，以免内动胎元，致成殒堕，终以恢复膀胱藏津液气化而出的生理机能为总则。
三、分证论治 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．心火偏亢证
(1)．临床见证：孕妇小便频数，艰涩而痛，小腹拘急，尿少色深黄或黄赤，并见面赤心烦，甚者口舌生疮，舌尖红，苔黄而干，脉细滑而数。
心火偏亢，移热于腑，内传膀胱，则膀胱气化不利，水道失畅，故小便艰涩疼痛，频急，小腹拘急。膀胱津液为热所灼，故尿少色深黄或黄赤。心火上炎则面赤，热扰心神则烦。舌为心之苗窍，心火偏亢血分有热则口舌生疮。舌红苔黄干，脉细数均为心火偏亢灼伤津液之征。
(2)辨证依据：
①素体阳盛，或又嗜食辛辣之物。
②突发小便频急艰涩疼痛，小腹拘急，尿少色深黄或黄赤。
③面赤心烦。
④舌红苔黄而干，脉细滑数等。
(3)治法与方药：
治法：清心泄火，润燥通淋。
①导赤散(《小儿药证直诀》)
组成：生地、木通、淡竹叶、甘草梢。
本方有清心利尿之功。用于心经热盛，移热于小肠，内传膀胱，证见小便短赤，尿时刺痛及心烦口渴，口舌生疮等证。方用生地清热凉血、养阴为主药；木通、竹叶清心降火而利尿，导热下行，使热自小便而出为辅；甘草梢清热泄火又调和诸药为使。全方共奏泄火通淋、养阴润燥之功，正因该方既清心利尿而不伤阴分，又泄火除热无苦寒伤胃伐中之虑，其配伍清润相合，至为巧妙，故临床应用效果堪佳。
如见患者口干，舌苔黄干少津明显，表明内火亢盛，阴液内灼，可加玄参、麦冬以增滋阴补水之力，而降上亢之心火。小溲热痛甚者，可酌加山栀子、金钱草、车前草清利通淋。热伤阴络尿中带血者，酌加大小蓟、白茅根、藕节以凉血止血。口舌生疮者，酌加丹皮、黄连以清心凉血。
②当归贝母苦参汤加味(《中西医结合杂志》1986(3)：181)
组成：当归、川贝母、苦参、生栀子、黄芩、黄柏、淡竹叶。
每日1剂，水煎两次，早晚分服。7天为一疗程。治疗妊娠膀胱炎52例，治愈49例(占94％)，显效3例(占6％)，其中病程最长者5例，服5剂痊愈，病程最短者l例。服3剂而愈。
2．湿热下注证
(1)临床见证：孕妇突感小便频数而急，尿黄赤，艰涩不利，灼热刺痛，伴见面色垢黄，口干不欲饮，胸闷纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。
湿与热搏，蕴结膀胱，气化失职，水道不利，故小便频数而急，尿黄赤，艰涩不利。灼热刺痛，内有湿热之气熏蒸于上，故面色垢黄，湿热阻滞于中焦，津液不得上承，故口干不欲多饮。湿困脾胃，中宫运化失常则胸闷纳少，舌红、苔黄腻、脉滑数皆为湿热内盛之象。
(2)辨证依据：
①素蕴湿热，或恣食甘腻，或孕期卫生失慎。
②突发小便频数而急，尿黄赤，艰涩不利，灼热刺痛。
③面色垢黄，口干不欲饮，胸闷纳少，或有发热恶寒。
④舌红，苔黄腻，脉滑数。
(3)治法与方药：
治法：清热利湿通淋。
①加味五淋散(《医宗金鉴》)
组成：黑栀子、赤茯苓、当归、白芍、黄芩、甘草梢、生地、泽泻、车前子、木通、滑石。
原方清热利尿，主治孕妇小便频数涩痛，小腹拘急之子淋证。惟滑石一味性滑利易动胎，故应审慎用之。
②通关丸加味(《浙江中医杂志》1985(11、12)：494)
组成：黄柏(淡盐水炒)、知母(淡盐水炒)、蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草各20—30g，肉桂5g，竹叶lOg。
除2例无效，其余均临床症状消失，小便化验转阴性，其中服1—3剂者34例，4—7剂16例，8一lO剂6例。治愈率达98％以上。
③金钱草冲剂(《新中成药遍览》)
本方有清热利湿，利尿通淋作用。用于泌尿系统感染、泌尿系统结石、胆结石、肾炎浮肿、黄疸者。
每次15g，温开水冲服，每日3次，7天为一疗程。
3．阴虚证
(1)．临床见证：妊娠数月，小便频数淋漓，灼热刺痛，尿液量少，色深黄。伴见形体消瘦，两颧潮红，午后潮热，手足心热，心烦不寐，大便干结，舌红苔薄黄而干，脉细滑数。
肾阴不足，相火偏旺，又移热于膀胱，津液亏耗，则水道不利，故小便淋漓而痛，量少，色深黄。津伤肠道失润故大便干结。虚火上炎，则颧红潮热。阴虚内热蕴扰心神，故五心烦热而不寐。舌红、苔薄黄少津、脉细滑数均为阴虚内热之象。
(2)辨证依据：
①素体阴亏或失血日久损伤营血史。
②小便频数淋漓灼热刺痛，量少色深黄。
③颧红，午后潮热。
④舌红，苔薄黄而干，脉细滑数。
(3)治法与方药：
治法：滋阴润燥，通淋。
①知柏地黄汤(《症因脉治》)
组成：熟地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏。
原方滋补肾阴，清泄相火。主治阴虚火旺之潮热盗汗诸症。本病选用是取其滋阴益肾，清降内火除病之本。使火平水足，津液复生，淋痛自除。
若烦热小便灼涩疼痛甚者，加入麦冬、五味子、车前草增强养阴清热利尿之功，既热去而阴不伤之意。
②地肤子饮(《妇科秘方》)
组成：地肤子连茎叶15g。
本方主治孕妇患淋，小便热痛而数。
[其他疗法]
一、饮食疗法
1．竹叶粥(《老老恒言》) 竹叶鲜者30一45g(干品15—30g或淡竹叶30—60g)，生石膏30g，粳米lOOg，砂糖少许。先将竹叶洗净，同石膏加水煎汁，去渣，放进粳米煮成粥。每日食2—3次。适用于心火偏亢之子淋。
2．熟地黄粥(《百病饮食自疗》)
组成：熟地20~30g，小蓟10一15g，粳米lOOg，冰糖适量。
先将熟地、小蓟煎汁去渣，与粳米同煮成粥，调入冰糖，日分2次服。适用于阴虚子淋。
二、外治法
组成：苦参30g，黄柏15g，石韦30g，瞿麦15g，蒲公英15g，小蓟12g，土茯苓30g，车前草15g，冰片1．5g。
除冰片外，其余药物用纱布包严，冷水浸泡1小时，煮沸15分钟，提出药包，取冰片半量随即溶人，待药液不烫时即可洗敷外阴，至药冷弃之。药包可重煮一次再溶入剩余冰片后同法。每次洗后卧床休息30分钟最宜。每日l剂，可连用3—5剂。
三、中西医结合治疗
凡症状重，效不佳者，可配合应用西药抗炎治疗，以青霉素类和先锋霉素类较为安全。若有胎动不安者，应同时进行胎儿监护以及相应的保胎措施。
[预防与调护]
一、预防
妇女妊娠后由于生理改变，容易出现泌尿系统病变，故预防极为重要。
1．劳逸适度，勿过久蹲、站，经常取左侧卧位。
2．保持心情愉快，以防木郁化火，克犯脾土致生湿热。
3。忌食辛辣甘腻之物以防助湿生热，伤耗阴精。
4．注意保持外阴清洁，采用正确的便后擦肛门的方式(由前向后擦)。
5．房事有节，防止病邪乘机侵入及肾气耗损。
二、调护
1．体位 应保持伸展舒适。尿路刺激症状明显或伴发热血尿者，应卧床休息。多取左侧卧位，有利于减少妊娠子宫对输尿管、膀胱的压迫，使尿液引流通畅。
2。多饮水及时排尿 应鼓励孕妇多饮水，人量不足可输液以补充水分，使尿量保持在2000ml以上对尿路可起到冲洗引流作用。
3．禁食辛辣肥甘之物，多食新鲜菜果。
4．忌房事，每天用温开水清洗外阴，或遵医嘱以药液外洗。
[疗效判定]
治愈：症状、体征消失。属尿路感染的患者，或治疗前尿常规、尿培养异常者，须于治疗后尿常规二次均正常，中断尿细菌培养阴性，并于第2、6周复查尿菌一次均为阴性。
显效：症状、体征消失。尿常规转正常，尿细菌培养仍为阳性。
有效：症状消失，体征减轻，尿常规显著改善，中段尿细菌培养尚未转阴性。
无效：症状体征均无明显改善，尿菌定量检查仍阳性，或于第2、6周复查尿菌为阳性，并为同一菌种。
参考资料 1 2 3 4
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