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妊娠肿胀
妊娠三四月以后出现肢体面目肌肤肿胀，体内充塞难受，并出现全身症状者，称为妊娠肿胀。若妊娠后期仅有轻度下肢浮肿，无其他不适，经饮食起居调理，产后自消，不作病论。妊娠肿胀一般不伴有高血压、蛋白尿。但妊娠肿胀、妊娠眩晕、子痫等常是妊娠高血压综合征(以下简称“妊高征”)病程中的不同阶段，即使较轻的妊娠肿胀，有时亦可发展为危重的妊娠高血压综合征。因此，必须注意它们之间的内在联系，及早防治。
妊娠期间因贫血、心脏病、慢性肾炎或羊水过多等致水肿者，都可参照本节进行处理。
历代医籍中有根据妊娠时肿胀的症状和发生肿胀的部位分为子肿、子气、子满(胎水、胎水肿满、琉璃胎)、皱脚和脆脚等者。凡孕妇头面四肢全身浮肿，小便短少的，属水气为病，名子肿；浮肿仅由膝以下至足而小便清长的，多属湿气为病，名子气；妊娠六七个月，遍身俱肿，腹胀而喘的，名子满，亦称胎水肿满，或称琉璃胎；单纯两脚浮肿而皮肤粗厚者，多属湿，名皱脚；如皮肤浮肿而光薄的，多属水，名为脆脚。关于这些名称，张山雷在《沈氏女科辑要笺证。妊娠肿胀》中指出：“子满子气已嫌近鄙，而琉璃胎及皱脚、脆脚，尤其可笑，俗书之俚，俱堪绝倒”。认为前人的称谓，偏于繁琐，不可作为病名和分证的依据。
中医学于妊娠肿胀一证，积累了丰富的经验，对本证的病因病机、临床表现、诊断和治疗以及预防都有详细的记载。最早见于汉末张仲景《金匮要略。妊娠病脉证并治》：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头晕，葵子茯苓散主之”。虽未直言肿胀，但其主证“有水气，身重，小便不利”，与妊娠水肿症象相吻合。隋代巢元方《诸病源候论．妊娠胎间水气子满体肿候》：“胎间水气子满，体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而夹以妊娠故也”。又说：“初妊而肿者，是水气故多，儿未成具，故坏胎也，坏胎脉浮者，必腹满而喘”。指出妊娠肿胀的病因病机和妊娠肿胀腹满而喘者容易出现坏胎，这与西医学因羊水过多引起胎儿畸形的认识是一致的。公元7世纪的隋朝医家有这样的认识是难能可贵的。我国现存最早的产科专著《经效产宝》云：“妊娠肿满，由脏气本弱，因产重虚，土不克水，水散人四肢，遂致腹胀，手足面目浮肿，小便秘涩”。清代肖慎斋《女科经纶》引何松庵语云：“妊娠三月后，肿满如水气者，古方一主于湿，大率脾虚者多”。中医古籍中有关妊娠肿胀的记载，为我们研究该病提供了重要的参考资料，对．临床也有很好的指导意义。
[病因病机]
妊娠肿胀的病因病机，首先应注意孕期的生理特点，结合肿胀的发病机理和孕妇的体质禀赋进行综合分析。妊娠期的生理病理特点，是妊娠肿胀发生的基本条件。沈尧封说：“妊娠病源有三大纲，一日阴亏，人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏；二曰气滞，腹中增一障碍，则升降之气必滞；三曰痰饮，腹内遽增一物，脏腑机括为之不灵，津液聚以为痰。”妊娠肿胀有水病与气病不同，水病与水肿的病机有相通之处。《素问。至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。 《素问．水热穴论》云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿”。《诸病源候论．妊娠胎间水气子满体肿候》云：“胎间水气子满体肿者，此由脾胃虚弱，腑脏之间，有停水，而夹以妊娠故也。妊娠之人。经血壅闭，以养于胎，若夹有水气，则水血相搏，水渍于胎，兼伤腑脏。脾胃主身之肌肉，故气虚弱，肌肉则虚，水气流溢于肌，故令体肿。”《产宝》曰：“妊娠肿满。脏气本虚，因妊重虚，土不克水”。孕前体质禀赋不足，孕后血聚以养胎，阴血不足，气机郁滞，脾虚不能运化水湿而成肿胀。
因此。妊娠肿胀发病的基本原因与孕期特有的生理病理特点有关，相关的脏腑以脾、肾为主。临床以脾虚、肾虚、血虚、气滞、痰湿等引起的妊娠肿胀为常见。孕期脾虚，经血壅闭，则水气不化，脾气虚弱，运化失健，故水气淫溢身体四肢为病。脾为气血生化之源，平素血虚，孕后脾运失健，生化之源不足，故面色萎黄。肾主藏精，又主水，胎孕非精不固。孕期若肾气不足，阳气不布，关门不利，水道泛溢失制，膀胱气化不利，则尿少而肿。妊娠之体，胎在宫内，随着胎儿增大，有碍气机升降，阳气不升，浊阴不降，气机郁滞而成肿胀；人身脏腑接壤，腹内遽增一物，脏腑机括为之不灵，津液聚以为痰，其痰凝聚质厚，壅滞气道，使气道不通，发为肿胀。气滞、痰湿所致的肿胀以气病为主，表现为体内充塞难受。
脾虚、血虚、肾虚、气滞与痰湿常为妊娠肿胀的主要病因病机。五者可以单独发病，在疾病发展过程中又互相联系。脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳；脾虚进一步发展，生化之源不足则血虚之状必现；肾虚，命火不足，不能温养脾土，则脾肾阳虚水湿泛溢，水病更甚；气机郁结，痰湿阻滞，脾运受阻，运化失常，水湿停留，气病又致水溢四肢。
[诊断与鉴别]
妊娠肿胀的临床表现较为典型，其主要征象是肢体面目或全身发生肿胀，并伴有其他症状。但这些症或为有些疾病所共有。因此，必须从病史、临床表现、产前检查并配合有关的辅助检查，对于妊娠肿胀的属性、病情的轻重和胎儿在宫内的发育情况作出正确的判断。并与某些在妊娠期也能出现肿胀征象的疾病进行鉴别。
一、诊断要点
1．病史 详细了解患者孕前的健康状况，了解孕产史；过去月经来潮前后是否容易出现面目、肢体肿胀。是否患过慢性肾炎、心脏病、肺结核、贫血等；家属中有否患过糖尿病、高血压或肺结核等；然后了解这次肿胀出现的时间、部位、性质，以肿为主还是以胀为主。最后，了解产前检查情况，子宫底的高度是否与相应的孕月相符，以及胎动、胎心等是否正常。
2．临床表现 妊娠中晚期出现肢体面目肌肤浮胀、体内充塞难受的感觉。大致可有有形之水肿和无形之气病之分。当孕妇的体重突然较原来增加8％时即能出现下肢浮肿，如潴留的水分超过当时体重的lO％时，即将表现为全身的凹陷性水肿，其肿皮薄光亮，按之凹陷不起。或全身浮肿，目窠肿如新卧起之状，小便少。若妊娠中晚期出现腹大异常，胸膈满闷，甚或喘不得卧者称胎水肿满，即为“羊水过多”。水肿根据肿的程度，可分为：足部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息而不消退者为(+)；水肿延及大腿，皮肤呈橘皮样为(十+)；水肿达外阴及腹部，皮薄而发亮为(+++)；全身水肿，按之硬痛，无明显凹陷，行步艰难。伴随出现的症状有体倦、纳呆、大便溏薄，或腰膝酸软、或胸胁满闷、行步艰难，或咽间有痰粘腻不适等。
3．妇科检查 妊娠肿胀除羊水过多、子宫明显大于相应妊娠月份的子宫大小外，一般妇科检查无异常。
4。辅助检查
(1)尿液检查 注意有无蛋白和管型。妊娠肿胀一般无蛋白尿。
(2)B型超声检查 对羊水过多患者通过B超检查，可以确诊，也可了解有无畸胎。
二、鉴别
妊娠后期多有轻度下肢浮肿，经休息后消退，属正常生理现象。若浮肿明显，经休息后不消退，为妊娠肿胀，但必须与妊娠期也可出现浮肿的有关疾病作鉴别。
1．羊水过多 妇科检查，发现增大的子宫体与孕月不相符合，胎心听不到或遥远；胎体小、难以触及，或仅有浮球感。超声检查：A型示波法显示在官腔内不同部位测得羊水平段大于7cm；B型超声显像图示胎儿与子宫壁间的距离增大。超过7era，胎儿在宫内只占小部分，肢体呈棉团样，漂浮于羊水中。若合并无脑儿、脑积水等胎儿畸形，可同时发现。
2。葡萄胎 经产妇较初产妇多见，好发在30一40岁，常发生在闭经12周以后。可能有脚肿，轻度蛋白尿，尿内可有管型，不规则阴道出血，量时多时少，时断时续，出血前有腹痛。羊水过多发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多者HCG水平较低，葡萄胎者HCG比相应月份的正常妊妇高。B型超声检查可以确诊，若为葡萄胎则无正常胎体影像，可见增大子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，被称为“落雪状图像”。
3．妊娠高血压综合征 一般发生在妊娠24周以后，临床以水肿、高血压、蛋白尿为特征，严重时出现抽搐、昏迷等症；水肿、高血压、蛋白尿不一定同时出现，常常是先出现水肿和(或)高血压，随后出现蛋白尿；伴有头晕、头痛、眼花、胸闷、恶心等。妊娠肿胀一般无蛋白尿及高血压。还可配合眼底及血液检查。妊高征眼底动、静脉管径的比例由正常的2：3变为1：2甚至1：4，提示血管痉挛加重，可发展为视网膜水肿，若为妊娠肿胀就无此体征；血液检查测红细胞压积、血红蛋白含量、血液粘度，了解血液浓度是否超过正常水平，血容量有无改变等亦有助于两病之鉴别。
4．妊娠合并慢性肾炎 妊娠期出现面目浮肿，以眼睑肿明显。孕前或孕早期发病。孕前有慢性肾炎史。尿检蛋白尿持续存在，常有各种管型。
5．妊娠合并心脏病 在右心衰竭时，凹陷性水肿是主要症状。在水肿出现前，有心脏病史，体重增加。水肿最初局限于身体下垂部位，如脚踝、胫骨前部，晚间明显，晨间消退，后期全身水肿，有心跳气急、唇色紫绀。从体征、心电图、X线的改变可以作出诊断，并与妊娠肿胀鉴别。
综上所述，妊娠肿胀是妊娠期较常见的一种症状，但羊水过多、葡萄胎、妊娠高血压综合征、妊娠合并慢性肾炎、妊娠合并心脏病等，都可以有不同程度、不同部位的肿胀。因此，应注意寻找原因。通过病史、临床表现、伴随症状、实验室及有关辅助检查予以鉴别。
[辨证论治]
妊娠肿胀首先应辨水病或气病。一般说，水病肿胀者面目四肢浮肿，皮薄光亮，按之凹陷不起，小便少，多见喘促；气病肿胀者下肢肿，皮厚色不变，按之凹陷随按随起，小便利，多见胸胁胀满。随着发病机理的不同，临证有脾虚、肾虚、血虚、气滞与痰湿肿胀之分，但不能忽视它们之间的关系，如脾虚及肾，肾阳虚不能温暖脾阳，脾虚而致血虚，或脾虚、血虚、肾虚又夹气滞、痰湿。因此，临证认清主证、辨明兼杂证，在辨证与治疗过程中是非常重要的。
关于妊娠肿胀的治疗，既要利水疏气以去其因，又要注意胎儿在宫内的发育。若胎儿已死或是畸形，则宜下胎终止妊娠；若胎儿存活，在去病时注意治病与安胎并举。属水病者，以利小便为主，利用药物使患者体内潴留的过量水分由小便排出体外。方法有健脾行水、温肾行水、通阳利水、益气行水、淡渗利水或滋阴利水等，方如白术散、真武汤、济生肾气丸、五苓散、五皮饮、防已黄芪汤、猪苓汤加减。治疗时应注意调整机体运化水湿的功能，注意健运中州。脾能制水化湿消肿，又能使水谷化生精微、化生气血，标本兼顾，祛邪而又顾护胎元。祛邪时避免峻下逐水伤动胎气，或伐脾伤阴。气病者以疏气为治，气机流通，对因胎气壅滞胁腹胀满，无形之气机郁滞是最为适宜的。方如天仙藤散、茯苓导水汤、顺气养血汤、逍遥散、束胎饮、保产无忧散等。理气疏气应避免过于香燥动胎、伤阴。
中药治疗妊娠肿胀，效果较好，对于利水是否会加重血液浓缩问题，上海市南市区妇幼保健院余敏华进行了治疗前后红细胞压积自身对照观察，结果表明差异无显著意义(P>O．05)。中药退肿是通过恢复脾运，化生精微，气顺血行而水湿白化。它不是逐水利尿，不同于西药的利尿剂，不会加重血液的浓缩。
治疗过程中，随时注意血压、尿蛋白的检查，若出现高血压、蛋白尿，须防止妊娠高血压综合征的发生。若尿检发现大量蛋白尿、并有管型发现，应防止并发肾病，除按本节有关治法消肿扶正外，要结合肾病进行处理。
三、分证论治 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．脾虚证
(1)临床见证：妊娠中晚期，面目四肢浮肿，皮薄光亮，按之没指，精神疲倦，胸闷气短，食欲不振，口淡无味，小便少，大便溏薄，舌质胖嫩有齿痕，苔薄白或薄腻，脉虚细而滑。
(2)辨证依据：
①妊娠中晚期，面目四肢浮肿，皮薄光亮，按之没指。
②面色浮黄，精神疲倦，口淡无味，或大便溏薄。
③舌质淡胖，苔薄白或薄腻而润。
(3)治法与方药：
治法：健脾行水，益气安胎。
①白术散(《全生指迷方》)加砂仁、黄芪、芡实、桑寄生、续断
组成：白术、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、橘皮、砂仁、黄芪、芡实、桑寄生、续断。
白术散系五皮饮去桑白皮加白术化裁而来。本证乃脾虚水湿留滞。
用本方时，有医家认为白术必须重用，茯苓应兼用茯苓皮，用量亦宜重。若下肢浮肿不温，可以加桂枝、天仙藤。胃脘满闷，食欲不振，苔厚腻，可加苍术、枳壳、厚朴花。面色萎黄、舌质淡加党参、当归、川芎，其中川芎用量宜轻，一般在5g左右，避免辛散行血动胎，与党参、当归合用，有补气养血、安胎儿之功。若腹胀甚加佛手片、枳壳。大便溏薄加白扁豆、煨木香。心悸失眠加枣仁、夜交藤等。
②苓桂术甘汤(《金匮要略》)加味
组成：茯苓、桂枝、白术、炙甘草等。
本方温阳健脾，燥湿利水。加党参、生黄芪益气利水退肿；加益智仁、白蔻仁温中化浊止泻；加芡实、淮山药、赤小豆健脾利水。若胸胁胀满，下肢浮肿者，多为肺气郁滞、脾肺同病，治宜健脾宣肺，温通胸脘阳气，助阳化饮利水，可以本方为主，加桑白皮、桔梗、苏子降肺气、利小便、排水湿，此即提壶揭盖法。
③经验方(甘肃省中医院)
组成：白术9g，茯苓皮15g，大腹皮6g，桑白皮9g，陈皮6g，砂仁4．5g，苏叶6g，益母草15g，泽泻6g，生姜皮3g，猪苓6g。
治疗妊娠水肿，证见妊娠后期，腹胀满，面目肢足俱肿，按之凹下不起，小便短少，但无高血压蛋白尿者。
在治疗脾虚引起的妊娠肿胀证时，脾阴不足常被忽视。因此，在用药过程中，需注意口渴程度、小便颜色、舌质舌苔的变化。若出现口干少饮，头晕少寐，心悸怔忡。尿短微黄，舌质淡红少苔，常为脾阴不足之据，治疗以甘寒、甘平、甘淡之法，若单用甘寒增液常因药物腻滞而影响脾运，若单用甘平、甘淡则难以济急，因此常以补脾阴、健运化、利小便合而为之。药用北沙参、麦冬、玉竹、石斛、太子参、淮山药、茯苓、莲肉、赤小豆为基本方，便秘加火麻仁；心悸少寐加酸枣仁、枸杞子；健脾利湿加扁豆、薏苡仁等。
经治疗后肿势已退，小便清长，检查胎儿正常者，不能骤然停药，常以五味异功散益气健脾善其后，或用当归芍药散补血和血，健脾化湿安胎，每月服5—7剂。
2．肾虚证
(1)临床见证：妊娠数月，两肢肿渐及颜面或遍身浮肿，按之凹陷不起，皮薄光亮，目窠肿如新卧之蚕，面色晦黯，心悸气短，腰酸腿软，畏寒肢冷，舌质淡红苔薄白而润，脉沉细而滑。
(2)辨证依据：
①其肿胀特征为，皮薄光亮，按之凹陷，肿的部位先由脚肿，渐及面部全身。目窠肿如新卧之蚕。
②面色晦黯，腿膝酸软，舌质淡，苔薄白而润，脉象沉细而滑。
③若并发肾病，尿液检查有蛋白及管型。
(3)治法与方药：
治法：温肾助阳，化气行水，养血安胎。
①真武汤(《伤寒论》)
组成：附子、生姜、茯苓、白术、白芍。
方中附子温肾化气行水，其性大热有毒，孕期应用恐伤胎元，用量不宜过重。若虑附子大热伤胎，可改用桂枝温通血脉；桂枝、白芍同用能人阴破结，以消水气。桂枝配以大枣，既可缓和桂枝辛温之性，又可健运中州，温阳利尿。若患者四肢不温、心悸气短，用桂枝代附子振奋心阳，温通血脉，改善症状，效果更好。
腹胀加佛手片、炒枳壳。腰酸加炒川断、制狗脊、菟丝子等。胎动不安加杜仲、桑寄生、苎麻根。胸闷喘息加葶苈子、杏仁、苏子等。方中亦可配人车前子、泽泻、葫芦壳等利尿消肿之品。
②朱南孙经验方(上海岳阳医院)
组成：白术、淮山药、芡实、泽泻、猪苓、土茯苓、萆藓、川断、桑寄生、菟丝子、五味子。
本方有健脾益肾、分清别浊之功，用于治疗妊娠肿胀、水肿、蛋白尿同时出现，属脾肾两虚。
③经验方(《妊娠肿胀的中医治疗》)
组成：白术9g，茯苓皮15g，生姜皮9g，陈皮6g，大腹皮12g，桂枝9g，仙灵脾12g，覆盆子9g，黑豆衣9g。
全方有温肾壮阳利水之功，主治肾阳虚妊娠肿胀。
3．血虚证
(1)临床见证：妊娠中晚期，颜面虚浮或先后两足跗肿，面色萎黄，视物模糊，或心悸气急，夜寐不深，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。
(2)辨证依据：
①妊娠中晚期颜面虚浮或先后足跗肿。
②面色萎黄，或心悸，或视糊，或寐不深。
③脉细滑，舌淡苔薄白。
④实验室检查：血红蛋白在6．2mmol／L(100g／L)以下，或红细胞计数在3．5 X 10“几以下，或红细胞压积在30％以下时。
(3)治法与方药：
治法：益气补血，消肿安胎。
①八珍汤(《正体类要》)去熟地加黄芪、陈皮、苏梗、桑寄生、杜仲
组成：党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍、黄芪、陈皮、苏梗、桑寄生、杜仲。
八珍汤为滋养气血的主方之一，妊娠肿胀用熟地腻膈呆脾故去之。加黄芪、苏梗、陈皮补气顺气利水；桑寄生、杜仲补肾安胎。
若夜寐不深加炒枣仁、夜交藤等。
②补中益气汤(《脾胃论》)加天仙藤、汉防己
组成：黄芪、炙甘草、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡。
治疗妊娠肿胀因气血两虚，脾运失健，气虚载胎无力，小腹坠，两足浮肿。本方加天仙藤、汉防已有补气、理气、消肿、安胎之功。
③黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加白术、陈皮、茯苓皮
组成：黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣、白术、陈皮、茯苓皮。
益气温经，和营疏滞。配陈皮、白术、茯苓皮健脾利水消肿。若伴血虚胎动不安可加当归、桑寄生、杜仲养血益肾安胎。
因营养不良，维生素C缺乏，下肢浮肿，知觉麻痹，两肢酸软无力，大便秘结者，也可参照上述治疗，同时注意营养，多吃富有维生素C的食物，食用糙米、豆芽等通调大便。
4．气滞证
(1)临床见证：妊娠四五个月后，先由脚肿，渐及大腿，皮色不变，按之硬痛，滞胀不舒，步履沉重，头晕头胀，精神抑郁，胸胁胀闷，纳食减少，舌质黯，苔薄腻，脉弦滑。
(2)辨证依据：
①妊娠四五个月后，肿从胫部延及大腿，皮色不变，按之硬痛，自觉滞胀不适。
②精神抑郁，胸胁胀闷。
③舌质黯，脉象弦滑。
(3)治法及方药：
治法：理气行滞，健脾化湿，安胎。
①天仙藤散(《校注妇人良方》)合四苓散(《丹溪心法》)
组成：天仙藤、香附、陈皮、苏叶、乌药、木瓜、甘草、生姜、白术、猪苓、茯苓、泽泻。
对于天仙藤散的功用及认证依据，《沈氏女科辑要笺正。妊娠肿胀》中说：是方专从气分着想，意谓气得通调而肿可自愈，必皮厚色不变，方是气病，用此为对症，乃是辨证要诀。
若肝阳上亢，头痛头晕，上方去生姜加钩藤、黄芩、杭白菊、桑寄生、杜仲等清肝补肾安胎。若郁怒伤肝，气机不利，胸闷纳少，天仙藤散去乌药、木瓜，加柴胡、茯苓、白术、白芍、谷麦芽等。
②越鞠丸(《丹溪心法》)
组成：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。
心烦，吞酸呕吐，饮食不消，气滞兼郁火者，用越鞠丸行气解郁、清热除烦，或用越鞠丸去苍术、川芎加天仙藤、苏梗、桑白皮、陈皮、黄芩等。
③束胎散(《丹溪心法》)加香附
组成：大腹皮、紫苏、党参、陈皮、当归、白术、白芍、枳壳、砂仁、甘草、香附。
妊娠八九个月，气滞肿胀，两肢重肿，脘腹作胀者，用本方补气养血，顺气安胎消肿。
④经验方(《何任医药》)
组成：黄芩4．5g，白术12g，带皮苓9g，天仙藤9g，桑寄生9g，杜仲9g，冬瓜皮12g，陈蒲壳12g，乌药4。5g，宣木瓜6g，带皮生姜2片。
治妊娠8个月后，浮肿下肢为甚，按之凹陷不起，溲少，血压偏高，舌微红，口干属气机不利，湿浊阻滞者。天仙藤、乌药通调气机；陈蒲壳、冬瓜皮利湿消肿；木瓜舒筋化湿；桑寄生、杜仲补肾安胎降压；黄芩清肝，配白术安胎。证虽有血压偏高，口干舌红，似肝阴不足，肝阳上亢，但未用滋阴平肝、潜阳之品，而以健脾利湿、通调气机、补肾安胎法，使血压下降，口干舌红亦除。症同源异，辨证明确，疗效彰著。
气滞证妊娠肿胀用理气、行气、消胀、安胎为治。但气之与水，犹如血之与气。气滞往往水停。气滞证在理气、顺气时，亦应加入健脾、淡渗利水之品，如大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、桑皮、泽泻等。气滞证临床可见单独发病，又可在脾虚、肾虚、痰湿甚至血虚证中夹杂。因此，在妊娠肿胀的其他证型中都可佐人理气、顺气之品，既能利水消肿。又能顺气安胎。然胎前多火，理气药多香燥、耗气，用时必须审慎。如香附虽为气病之总司，善解肝郁，多用则损正气；砂仁理气化浊，但香燥之品，多用易耗气伤阳。这些在临证中都要注意。
5．痰湿证
(1)临床见证：孕妇肥胖，面色咣白。孕四五个月后四肢肿胀，皮色不变，困倦乏力，胸闷腹胀，多痰纳少，或咳喘呕恶，或眩晕，小便不利，大便不实，舌质淡或胖嫩，苔白腻而润，脉象弦滑。
(2)辨证依据：
①孕妇形体丰腴，但面色咣白，妊娠四五个月后四肢肿胀，皮色不变。
②伴有眩晕、呕恶、胸闷、溲少或便溏。
③舌淡胖，苔白腻而润，脉弦滑。
(3)治法与方药：
治法：燥湿化痰，利水消肿，安胎。
①二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合四苓散(《丹溪心法》)
方中可加生姜降逆止呕，并制半夏之毒，增强辛散运脾化浊之功。咳喘呕恶者，加前胡、苏子。
②八正散(《太平惠民和剂局方》)
组成：车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、木通、炙甘草、大黄。
妊娠中期两脚肿胀，脘腹胀满，喉间有痰，口腻不适，口渴，溲短次频，尿检血糖阳性，糖耐量试验减低，空腹血糖偏高，苔白腻舌红，证属痰湿内阻，湿浊伤阴所致者，宜用本方去滑石、大黄、木通，加玉米须、葫芦壳、知母、黄柏、黄芩、青蒿、苏叶清利湿热、顺气安胎。湿热渐清，肿胀渐消后，参照脾虚证脾阴不足治疗，服药期间注意胎儿的发育情况，注意胎动，方中可适当加些养血补肾、调气安胎的药物，促使胎儿发育。
③经验方(《近代中医流派经验选集》)
组成：绿豆12g，赤小豆12g，黑大豆12g，生甘草3g，金银花9g，钩藤18g。
治疗妊娠中期头痛不舒，心胸苦闷，面目或足部浮肿，小便短少。上方煎汤代茶，频频呷饮，有预防子痫发作和镇痛、消肿、清风热、平肝阳的功效。
服法：嘱病人将药煎好后，灌药汁人热水瓶中，一日内可尽二三剂。并且遵照古法，将煮烂的3种豆类拣出，空腹食用，可以增加利尿消肿的功效，又含有补充营养的意义。
痰湿阻滞妊娠肿胀证，治疗时注意宣通肺气。因为肺主气为水之上源，肺气宣通，水道通调，下输膀胱，水津四布，则肿退。方中加入桑白皮、金沸草、杏仁、前胡、苏子、桔梗等常可提高治疗效果，正如《沈氏女科辑要笺正．妊娠肿胀》中指出：“更有痰滞一证，痰虽水类，然凝聚质厚，不能遍及皮肤，惟壅滞气道，使气不宣通，亦能作肿，其皮色不变，故用理气之药不应，如化痰之品，自然获效”。
妊娠肿胀的证治已如前述。临床处理时还应注意以下几点：
1．补与利的关系 妊娠肿胀的治疗既要消肿，但不能见肿就利水，因其发病在妊娠期，必须与妊娠特有的生理环境相结合，还要注意胎儿的发育。治疗时应注意补与利的关系。补即补孕母素体的不足，培补气血、培补脾肾等，以助胎儿的发育。利即利水消肿，包含了健脾渗湿、温肾利水、理气行滞、燥湿化痰诸法，目的是排解水湿之邪。以妊娠的体质、病势的轻重缓急为依据，确定先补后利、先利后补或利补兼施，正确处理两者的关系。若补而不利，则中满湿盛；利而不补，肿胀虽消，但不能巩固，往往因脾土受克，肿胀又起，或影响胎儿的发育，以致出现胎萎不长。补应避免腻膈滞水，熟地、黄精、首乌、玉竹多为阴腻之品，并非补之常药。利应注意妊娠用药禁忌，避免滑利、逐水及有毒之品伤肾损脾滑胎，如瞿麦、木通、冬葵子、薏苡仁、滑石、肉桂、附子等，在使用过程中要讲究配伍、炮制、药物剂量及服用方法等。遵从《内经》“大积大聚衰其大半而止”和“有故无殒，亦无殒也”之旨。
2．注意善后调理 肿胀消退，不能绝然断药。因为胎儿在继续发育，孕妇负担会继续加重，故肿胀消退后仍需注意善后调理，常以培补脾肾，疏理气机，增进食欲，端资气血，安养胎元，可用五味异功散配以顺气补肾安胎之品，如苏梗、砂仁、杜仲、天仙藤、桑寄生、续断、狗脊、苎麻根等，每月服5—7剂，临产以滑胎助产。目的在于增强孕妇体质，促使胎儿正常发育和足月顺利分娩。
3．对妊娠肿胀预后的预测 现代科学的发展，临床医学检测设备的不断完善，根据仪器，实验室辅助检查，判定疾病的预后确属必要。但中医学传统的判别病势轻重缓急预后吉凶，是几千年来历代医家实践经验的总结。如《女科切要》指出：子肿伤肝唇定黑，缺盆平也必心伤，背平伤肺脾脐凸，脚背平时肾病深。作为中医工作者应当掌握，不能废弃。
[其他疗法]
一、单方、验方
单方、验方治疗妊娠肿胀具有简便、有效的特点，而且药源较为丰富，值得推广应用。吴熙在《妊娠肿胀的中医调治》一书中介绍了不少单验方，如：
1．车前草30g，金钱草15g，玉米须15g。水煎取汁，分早晚服。治妊娠肿胀全身浮肿者。
2．河白草30g，广化皮3g，虫笋30g。水煎分2次服。治妊娠肿胀小便不利者(河白草为蓼科植物的全草。虫笋为禾本科植物淡竹的笋被虫蛀后的带虫笋干)。
3．罗布麻12g。水煎服，每日2次。治妊娠肿胀小便不利。
4．一枝黄花9g，白茅根15g，海金沙9g。水煎服，日服2次。治妊娠肿胀。
5．铁苋菜15g，白花蛇舌草15g。水煎服，每日2次，治妊娠肿胀。
6．玉米须60g，海金沙藤30g。水煎服，每日2次。治妊娠肿胀腰部胀痛，小腹灼热感，有低热者。
7。桑白皮12g，玉米须15g，冬瓜皮30g。水煎服，每日2次。治妊娠肿胀小便不利。
8．苎麻根30g，白茅根30g。水煎服，每日2次。治妊娠肿胀。
二、食物疗法
对妊娠肿胀除用药物治疗外，很多医家还很重视饮食调理。《难经》指出：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”程钟龄《医学心悟》中说补脾养胃不重在药，而在饮食之得宜。把即可食用又可药用的动、植物，经烹调作为日常的饮膳食品，这对妊娠肿胀的治疗和疗效的巩固，改善孕母的体质，促使胎儿常发育等是很必要的。
l。乌鱼、老母鸡分别熬浓汁，隔日交替酌量食用。配合药物治疗，对妊娠水肿，救本保胎有效果(《中医药研究》1986(4)：26)
2．鲫鱼(250g重)l条，去鳞、肠后洗净，同赤豆lOOg一起放在砂锅里，加水500~600m1．用旺火炖烂。每日食用1次，连服5一了天。
3．大蒜头、黑豆、红糖各50g，放人锅中，加水适量，用小火煮至熟透即可。每日食用1次，连服5天。
4．糯米、小麦芽各等量，磨粉做成团子(约20g重)，蒸熟。每天分两次各吃4—6个，连服7天。(上海方厚贤等方)
5．灯心花鲫鱼粥 鲫鱼去鳞、肠后，洗净，用纱布裹好，与灯心花、白米同煮成粥。此方服食2—4次显效。治营养不良性浮肿、失眠，有清心降火、利尿通淋、消肿止渴之功。(方源《本草纲目》)
6．茅根豆粥 鲜茅根200g，粳米、赤豆各200g。鲜茅根加水适量，煎汁去渣，加入粳米、赤豆煮粥。每日服3—4次。本方利水消肿，尿中有红细胞者也可服用。
7．白果芡实糯米粥 白果10粒，芡实50g，糯米50g。白果去壳取肉，与芡实、糯米加水共煮成粥，以盐调味。每日食用3次，有利水消肿之功。
8．鸭肉大米粥 雄鸭肉、大米各适量，共煮成粥，加盐调味食用，每日2次。有滋阴、补虚、利尿消肿之功。
9．赤小豆鲤鱼汤 赤小豆lOOg，淘净浸泡后，与鲤鱼1尾(250~500g)同煮1小时，吃肉喝汤。每日吃工一2次，可放少许佐料，7天为一疗程。有利水消肿之功。
10．乌豆圆肉大枣汤 乌豆50g，桂圆肉15g，大枣50g，加清水3碗煎至1碗。每日饮2次。有健脾、补气、补肾、消肿之功。
11．大鲤鱼1条(重约500g左右)，冬瓜500g，调料适量。先将鲤鱼洗净，冬瓜切块。伺放瓦锅内煮烂，加少许葱白、大蒜、不加盐，煮熟后吃鱼喝汤。或加大枣20枚，共煮汤食用，可常服，治脾虚妊娠水肿。(李青山方)。
12．红鲤鱼(或牛肉)250g，赤小豆200g，花生仁50g，红辣椒3枚(干品)。先将鲤鱼洗净，共放瓦锅内，加水适量，混合煲极烂，空腹温服，分2次服完，连服3—5天，对妊娠水肿气滞证有调气、健脾利水之功(《妊娠水肿的食疗验方》)。
三、外洗方
甘松治疗妊娠浮肿：甘松100－300g，重者酌情增加，加水适量，煮沸数分钟，去渣。让药汁温度降至40℃左右时擦洗患处，每天1—2次，每剂可洗2—3次。用于脾虚或肾虚妊娠浮肿。甘松性温味辛，辛能燥湿，温则利水，固而浮肿得消。
外阴水肿明显者，用地肤子15g、川椒9g、艾叶15g、防风15g、透骨草15g、荆芥12g、黄瓜皮12g水煎，先熏后洗，每Et 1—2次(辽宁中医学院主编《妇产科学》)。
[预防与调护] ．
注意饮食起居，劳逸适度。饮食宜清淡，多样化，富有营养，适合母亲和胎儿发育的需要。中医学有逐月养胎法，这是古人按妊娠不同孕月进行孕妇营养调养的实践总结，于临证有一定的指导意义。孕妇每天要有足够的睡眠，午休1小时左右。卧室要空气流通，室温不能过冷或过热。不宜剧烈活动、超时活动。适当做些体操、散步，防止过分安逸，阻碍气机的升降流通。最好左侧卧位，因妊娠子宫多右旋，孕妇取左侧卧位
时可以纠正右旋的子宫且能利尿，解除其对下腔静脉及右肾血管的压迫，有利于改善子宫胎盘的血液循环。按时进行产前检查，在妊娠10周内即可进行，及早发现母体有否并发症，如心脏病、慢性肾炎、糖尿病等。6个月后每月检查1次，8个月时半个月检查一次，9个月则7—10天检查一次。注意体重变化，对孕妇体重要有完整的记录，注意小便、血压的变化，防止妊娠高血压综合征的发生。
[疗效判定]
全愈：肿胀及全身症状消失。小便常规检查正常。
显效：肿胀程度明显减轻，全身症状改善，小便常规检查正常。
无效：肿胀及全身症状无改善，甚或加重。
参考资料 1 2
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