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《内外伤辨惑论》 【组成】白术二两(60g)枳实麸炒黄色，去瓤，一两(30g) 【用法】同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，白汤送下，不拘时候(现代用法：水丸，每次6g，每日2次；颗粒剂，每次6g，每日3次)。 【功效】健脾理气，化食消痞。 【主治】脾虚气滞，饮食停聚证。胸脘痞满，不思饮食，舌淡，苔白，脉弱。 【配方解析】本方主治乃脾虚气滞，饮食停聚所致。脾主运化，胃主受纳。若脾胃虚弱，受纳失司，运化不及，则饮食停滞不消，中焦气机受阻，升降失常，以致心下痞闷，不思饮食；舌淡，苔白，脉弱为脾虚之体征。治宜健脾理气，化食消痞之法。 方中白术苦甘温，甘温补脾胃之元气，味苦除胃中之湿热，健脾燥湿以助运化，本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也，为君药。臣以枳实味苦微寒，下气化滞，散积消痞，泄心下痞闷，消化胃中所伤。原著白术用量重于枳实一倍，是先补其虚，而后化其滞，以补为主，寓消于补之中。以荷叶烧饭，升养脾胃清气，以助白术健脾补胃，滋养谷气；且与枳实相伍，一升清，一降浊，清升浊降，气机调畅，痞闷自消，正合“脾宜升则健，胃宜降则和”之理。本方消补兼施，以补为主，升降并用，以升为主，配伍有法，方简效验。 【临床应用】 1.用方要点：本方为治脾虚气滞食积证的常用方，亦为健脾行气基础方。临床以胸脘痞满，不思饮食为用方要点。 2.临证加减：若脾虚较重者，宜加党参、甘草以助健脾；若见腹泻，可加茯苓、薏苡仁以渗湿止泻；若食积明显者，宜加焦三仙以消食和胃。若停饮胸满呃逆，加茯苓干姜以消饮，名“消饮丸”；若加橘皮一两，名“橘皮枳术丸”；若加橘皮、半夏，名“橘半枳术丸”，健脾消痞化痰；若加木香、砂仁各一两，名“香砂枳术丸”，破滞气，消饮食，强脾胃。 3.现代应用：常用于慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、厌食症、功能性消化不良、慢性便秘、糖尿病胃轻瘫等属脾虚气滞食积者。 【临床应用与医案】 1.心下坚满患者冯某，女，50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满 如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实12g，白术12g。4剂。 4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病v。[李鲤.学用仲景方治验四则.河南中医，1982，(1)：43-44]。 2.肺心病水肿王延凡医案：秦某，女，63岁。1991年5月20日初诊。慢性支气管炎25年，半年前出现足踝水肿，渐及颜面，反复发作，逐渐加重，西医诊断为肺心病水肿。经治疗无效，转诊于余，刻诊：水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，脘部坚满，舌苔水滑，脉沉细弦滑。予枳术汤加味。枳实60g，白术40g，腹皮20g。5剂，复诊水肿渐消，脘部柔软，咳喘大减。予：枳实、白术、淮山药、薏苡仁各30g，制附子10g。7剂。服后水肿全消，余症亦轻，病情稳定，再予六君子丸4瓶服，随访1年未复发。[陈明《金匮名医验案精选》]。 3.胃下垂谢某，男，48岁，农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感。时有肠呜，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检诊为慢性线表性胃炎、胃下垂。诊毕，何老辨证为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞健脾化饮，枳术汤主之。处方：枳实15g，土炒白术20g。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸30g(包煎)。继服半月而收全功。[金国梁.何任研究和运用仲景方一席谈.江苏中医，1994，15(7)：4]。 4.脱肛李某，男，10岁。1981年5月5日初诊。患儿素体较差，2月前患腹泻，跑步时发生脱肛。现每次大便时或稍微运动脱肛即发，不能自收，需用手托回，感下腹窘迫，坠痛难忍。令其大便，视之肛脱出10cm许，红肿充血。面色皖白，腹胀纳差，大便稀薄，舌淡苔薄腻，脉濡。曾服补中益气丸2盒，反致肛出坠痛加重，可能是补益升提太过，湿滞中焦不化之故。思其枳实大剂量可治内脏下垂，又能行气消痞，若配以健脾化湿之白术，升陷之升麻，正合脾气下陷，湿滞中焦之病机。处方：枳实20g，白术15g，升麻3g，水煎服。 二诊：上方服后，频频矢气，腹胀大碱，下腹及肛周坠痛感消失，脱肛次数减少。效不更方，改汤为散：枳实、土炒白术各120g，升麻10g，研细，日3次，每次6g，开水送服。1月后随访，脱肛泄均愈，食量增加，恢复如常。[王吉善.枳术汤临床新用.陕西中医，1989，10(3)：123-124]。 5.胃柿石何某，男，68岁。1983年1月12日初诊。3月前因口渴吃鲜柿子5枚，至夜胃痛大作。服用西药及肌内注射止痛针，服中药攻下，疗效不佳，疑为胃癌，前往县医院做胃镜及切片检查，诊为胃柿石病，建议手术，家属虑其年高而不允。症见心下痞硬，按之则痛，可触及一鸡蛋大包块，固定不移，饮食不思，身体羸瘦，面色暗晦，倦怠无力，频吐清水，大便不畅，脉沉涩，舌紫苔腻，尖有瘀斑。证属积聚。思前医已用承气攻下，邪未去而正已伤，宜用枳术汤加味行气消痞，化积止痛，调养脾胃。处方：枳实20g，白术15g，鸡内金(冲)10g，元胡12g，莪术10g，连服3剂。 二诊：胃胀痛减轻，饮食增加，药之收效，守上方再进5剂。 三诊：胃转隐痛，仍感满闷不适，手触包块较前变软，病有转机，宜扶正祛邪，标本兼顾，改汤为丸。处方：枳实75g，土炒白术、鸡内金、黑木耳各150g，蜂蜜450g，前4味研细，炼蜜为丸，每丸10g，每日3次，每次1丸，开水送服。 上方服用过程中，大便先后排出指头大黑色坚硬之物十余块，胃胀胃痛随之消失，饮食恢复，身体好转。经胃复查，柿石消失，胃肠功能正常。[王吉善.枳术汤临床新用.陕西中医，1989，10(3)：123-124]。 6.心悸吴某，女，21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2~3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5~6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味。 处方：枳实、桂枝各15g，白术20g，茯苓18g，2剂，水煎服。 二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60g，白术(土炒)120g，研细末，每日3次，每次10g，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。[王吉善.枳术汤临床新用.陕西中医，1989，10(3)：123-124]。 7.新生儿黄疸(胎疸)李某，女，15天。1983年4月13日即诊。其母述生下后5天即见尿布黄染、目黄、皮肤黄，未治疗，近日加重，症见目黄、身黄、小便黄，黄色鲜明，啼哭不休，时有呕吐，腹部胀满，便稀，纹青紫，燥烦不安，诊为阳黄，投茵陈蒿汤2剂。 二诊：黄略退，小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点，脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的，总结失败教训，重新确定治以调脾胃为主，兼以清热利湿。 处方：枳实3g，白术8g，茵陈6g，栀子4g，大枣2枚，水煎服，2剂。 上药服完，黄疸消退，腹满减轻，乳食增加，大便转干，继服上方2剂而愈。[王吉善：枳术汤临床新用.陕西中医，1989，10(3)：123-124]。 8.习惯性便秘*患者李某，男，68岁。大便坚硬干结如羊粪球，甚则肛门疼痛，肛裂夹血已16余年。近2年来，上述症状加重，大便4~6天一次，便结，排便费力，每次排便时间约1小时余。伴头晕、心悸、失眠、心烦口干，面无华色，舌质少津苔薄，脉细弱。曾用番泻叶、开塞露等，效欠佳。即服加味枳术汤。处方：白术80g，枳实、麦冬各12g，当归、肉苁蓉各30g，熟地20g，首乌15g，陈皮18g，砂仁6g(后下)。 每日1剂。服药1个月，便秘已除，大便每日1次，每次排便10分钟左右。随访3个月未见复发。[杜英汉.加味枳术汤在治疗老年习惯性便秘中的应用.四川中医，2003，21(6)：41]。 9.脂肪肝韩某，男性，45岁，干部，2001年11月3日初诊。自述：肝区时有不适。无明显疼痛，上腹部胀闷。食欲不振，易疲乏，有时有头晕，大、小便正常，睡眠尚可，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦；谷丙转氨酶139IU/L， 血清总胆固醇8.1mmol/L， 甘油三酯3.2mmol/L。B超检查示为脂肪肝。治宜疏肝利胆，健脾化湿，祛痰散结，方用枳术汤合升降散。 处方：枳实40g，生白术20g，蝉蜕6g，僵蚕10g，生大黄6g，姜黄10g。每日1剂，水煎服。服用半月，自觉症状减轻，谷丙转氨酶、血清总胆固醇、甘油三酯化验稍有下降，继服1个月后，自觉症状消失，谷丙转氨酶、血清总胆固醇、甘油三酯化验正常。再服半月。B超复查：脂肪肝消失。[王珏.枳术汤合升降散治疗脂肪肝42例.江西中医药，2002，33(4)：11]。 【现代研究】枳术丸对胃肠平滑肌有兴奋作用，能促进胃排空，增加小肠推进率。能抑制幽门螺旋杆菌，提高胃动素水平。能促进胃黏膜保护因子的合成和释放，提高胃黏膜抵抗氧自由基能力，降低胃蛋白酶活性，减轻胃黏膜的损伤。 |
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