羊水过多

羊水过多

如果羊水量超过2000ml以上，称为羊水过多。其中在数天内羊水量急剧增加者，称为急性羊水过多，大多数情况下羊水缓慢增加，称为慢性羊水过多。羊水过多患者的羊水外观性状与正常者无异。羊水过多的发病率很难准确统计，过去由于在妊娠期中准确测量羊水量几乎是不可能的，因此，羊水过多的发生率很低。由于超声技术的发展，羊水量的测量有了相应依据。根据已有的资料，发生率可达20％。中医历代医家所描述的“子满”、“胎水”、“胎水肿满”、“胎中蓄水”、“玻璃胎”的证候与羊水过多相似。认为是妊娠肿胀的一种特殊表现。如《医宗金鉴．妇科心法要诀》根据肿胀的症状和发生部位的不同，提出有子肿、子气、子满(胎水、胎水肿满)、皱脚和脆脚等名称。其中所云妊娠六七个月，遍身俱肿，腹胀而喘，名子满的，即羊水过多。
中医学对于子满(羊水过多)一症的病因病机、临床表现、诊断治疗和预防等均有详细的记载。早在隋代巢元方《诸病源候论．妊娠胎间水气子满体肿候》中云：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而夹以妊娠故也。妊娠之人，经血壅闭，以养于胎，夹有水气，则水血相搏，水渍于胎，兼伤腑脏。故气虚弱，肌肉则虚，水气流溢于肌，故令体肿，水渍于胞，则令胎坏”，指出了子满之病因病机主要是由“水血相搏，水渍于胎”，并可能出现“坏胎”。
《陈素庵妇科补解》亦说：“妊娠肿满，由妇脏气本弱，怀妊则血气两虚，脾土失养不能制水，散人四肢，遂致腹胀，手足面目俱肿，小水闭涩，名曰胎水。皆由引饮过度，湿渍脾胃，水气泛溢，上致头面，中至胸腹，以及手足膝胫，无不浮肿，水内渍胞，儿未成形则胎多损”。对有关胎水肿满病因病机、证候作了进一步描述。应特别指出的是《诸病源候论》所云“坏胎”，《陈素庵妇科补解》之“胎多损”，及其后《医学入门》、《胎产新法》“其子手足软短形体残疾，或生下即死”，“甚至胎死腹中”等说。与西医学所观察到羊水过多易伴见胎儿畸形、死胎的结论是颇为一致的。
对于子满的治疗， 《医学入门》“用鲤鱼汤服至肿消水散度，仍常煮鲤鱼粥食之”。《胎产心法》载：“如脾虚不运，清浊不分，佐以四君、五皮，亦有用束胎饮以治子满症，甚效。”
近代医家对子满(羊水过多)的诊断、治疗研究更加深入。如罗元恺认为子满多属脾虚不适以至水湿内留，用全生白术散加减治疗，并重用白术、茯苓皮，同时适当加入利尿、宣降肺气之药，以使水道得以通调。哈荔田认为：对于羊水过多的治疗，据“胎水”的生成机理和《内经》诸湿肿满皆属于脾的病机，多采用健脾利湿顺气为主的治疗，常选用五皮饮、四苓散全方化裁。刘奉五以健脾补肾、除湿行水的健脾除湿汤治疗
本病，方中用防风、羌活二药祛风胜湿、宣散疏风，使湿邪随风散出，颇具新意。此外，赵松泉、吴宝华等报道了中药治疗羊水过多症，从自觉症状改善、超声波测定羊水平段变化、分娩时羊水情况、合并症等4个方面进行临床观察，验证了中药治疗本病的疗效。这些经验，进一步丰富了中医药治疗羊水过多的内容。对临床具有很好的指导意义。
[病因病机]
根据历代记载和临床特征，本病的形成多与脾肾两脏亏虚有关。素体脾肾阳虚，孕后阴血聚以养胎，脾阳愈虚，肾阳不得敷布，无力运化水液，膀胱气化受阻，津液运行障碍，水道不通，故水湿内聚于胞中而致胎水肿满。
1．脾虚湿聚 素体脾虚，或孕后过食生冷寒凉之物，损及脾阳，孕后气血聚以养胎，脾气更虚，健运失司，水气不化，蓄于胞中，则致胎水肿满。
2．脾肾阳虚 肾阳不足，命门火衰，孕后阴血聚以养胎，肾阳不得敷布，气化不利，水湿停聚，蓄于胞中。 ‘
西医学认为羊水过多的发病原因，目前尚不很清楚，现将已知的病因及常与母体或胎儿病变共存的病种排列如下：
1．胎儿畸形 羊水过多的患者中约25％一50％合并胎儿畸形，尤其以中枢神经系统畸形(如无脑儿、脑膜膨出、脊柱裂等)和上消化道畸形(食道闭锁)为多见。由于中枢或局部吞咽羊水功能障碍，抗利尿激素缺乏致尿量增多或脑脊膜裸露渗出液增加，均可使羊水过多。
2．多胎妊娠 多胎妊娠并发羊水过多为单胎妊娠的10倍，尤多见于单卵双胎。乃因循环血量多，尿量增加而致。
3．孕妇或胎儿的各种疾病 如糖尿病、母儿血型不合、妊高征和孕妇严重贫血等。糖尿病孕妇羊水含糖增加，使羊水向羊膜腔渗入，同时胎儿可有高糖性多尿致羊水过多。
4．特发性羊水过多 约占30％一40％，未合并任何胎儿、母体或胎盘异常，其羊水过多之原因不明。
5。胎盘因素 胎盘增大，胎盘催乳素(PRL)受体减少，胎盘绒毛血管瘤，均可伴有羊水过多。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
(一)病史
由于一般羊水量在超过3000ml时才出现临床症状，所以病史应注意询问妊娠20一24周时，是否感近日内子宫迅速增大，有无出现呼吸困难，不能平卧，或妊娠20周后有无腹胀大明显症状；是否有糖尿病、高血压、重度贫血、Rh血型不合或急性肝炎病史。
(二)临床表现
1．急性羊水过多，多发生于妊娠20~24周，可见有腹部胀痛，行走不便，呼吸困难，不能平卧，甚至发生紫绀；约2％的患者因膨大的子宫压迫下腔静脉，导致下肢及外阴部水肿及静脉曲张。
2。慢性羊水过多，多见于妊娠28~32周。由于羊水增长较慢，子宫逐渐膨大，症状比较缓和，多数孕妇能逐渐适应。
(三)体征 ．
腹部检查时，可见腹部膨隆大于相应妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时，皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感；胎心音遥远或听不到。
(四)辅助检查
1．“B”型超声检查 胎儿与子宫壁间的距离增大，最大羊水暗区直径超过7cm，此时胎儿在宫内只占小部分，肢体呈棉团样，漂浮于羊水中。也可采用羊水指数法(AFI)，孕妇头高30。平卧，以脐与腹白线为标志点，将腹分为4部分测定各象限最大羊水暗区(Cm)相加而得，若其和>18cm为羊水过多，Phelan则认为>20cm可诊断。经比较此法显著优于前法。
2．X线检查 腹部平片见胎儿的四肢伸展，不贴近躯干。侧位片可见围绕胎儿的子宫壁和羊水形成的阴影显著增宽。
二、鉴别
对羊水过多根据病史、临床表现及体征，一般诊断不难，但应与巨大胎儿、双胎或妊娠合并卵巢囊肿相鉴别。
1．双胎妊娠 早孕反应较重，妊娠10周后子宫增大比单胎妊娠明显，妊娠24周后尤为迅速。妊娠晚期可出现呼吸困难，下肢浮肿及静脉曲张等压迫症状。产前检查可触及多个小肢体和两个胎头，在不同部位听到两个频率不同的胎心音。

　　2．巨大胎儿的孕母多有巨大儿分娩史或双亲体型高大、肥胖，有糖尿病史，检查腹部明显膨隆，宫高>35cm，B超检查有助于诊断。
　　3．妊娠合并卵巢囊肿 巨大囊肿可引起呼吸困难，心悸，甚至不能平卧，并压迫邻近脏器，致尿频、尿急、便秘等，B超检查有助于鉴别。
　　4．羊水过多还应与葡萄胎相鉴别(见葡萄胎)。
　　[辨病论治]
　　对羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。因此羊水过多者首应进行B超、羊水甲胎蛋白含量测定或选择性孕母尿雌激素／肌酐(E／C)比值测定、羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱酯酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素以及抗。一FP单克隆抗体三位夹心固顶相免疫放射法、X线、羊膜腔及胎儿造影等检查，综合判定胎儿有无畸形，以决定治疗方法。
　　羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。
　　羊水过多合并正常胎儿者，治疗当以健脾温肾，利水消肿为主，兼理气、养血诸法。
　　1．健脾除湿汤(经验方)　　　　　
　　组成：桑寄生30g，山药、冬瓜皮各15g，茯苓皮12g，莲子肉、白术、远志、川断各9g，防风5g，羌活3g。
　　全方具健脾补肾，除湿行水之功。方中用防风、羌活以祛风升阳，是有独特见解的，防风为风药中之润药，祛风胜湿，又能行脾胃之气，使湿气从中焦散发；羌活人肾、膀胱，气雄而散，其性上升，宣散疏风，发表胜湿，二药能促进脾功能使湿邪随风散出。
　　2．加味白术散(罗元恺经验方) 、
　　组成：茯苓皮、白茯苓各30g，白术、生牡蛎各25g，大腹皮、泽泻各15g，北杏12g，姜皮9g，苍术、陈皮各6g。
　　本方有健脾燥湿，行气利水作用。
　　3．消肿安胎方
　　组成：木香、猪苓、泽泻、桑白皮、川芎各9g，木瓜、槟榔、苏梗、陈皮各6g，白术、大腹皮各12g，茯苓、当归各15g，砂仁4．5g。
　　本方有健脾渗湿，顺气安胎作用。
　　[辨证论治]　　　　　使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。　　
　　一、辨证要点
　　本病以虚为主乃虚中夹实之证。虚重在辨其属脾属肾。脾虚湿阻者兼四肢无力，纳差，面色淡黄，舌质淡，苔白腻，脉细滑无力；脾肾阳虚证见肢冷畏寒，腰膝酸痛，面色晦黯，脉沉细等。
　　二、治疗原则
　　健脾补肾为基本治法，常辅以理气及淡渗利湿之品，切忌滥用逐水之剂，恐陡然耗气伤阴，气愈虚而病愈盛矣。
　　三、分证论治
　　1．脾虚湿聚证

　　(1)临床见证：妊娠中期，胎水过多，腹大异常，胸脯满闷，呼吸短促，神疲肢软，或见下肢甚或全身浮肿，纳差便溏，舌淡，苔白腻，脉沉滑无力。
　　(2)辨证依据：
　　①胸膈满闷，呼吸短促，神疲肢软，纳差便溏。
　　②素体脾虚或有孕期饮食劳倦伤中史。
　　③舌淡，苔白腻，脉沉滑无力。
　　(3)治法与方药：
　　治法：健脾化湿，消肿益胎。
　　①全生白术散(《全生指迷方》)　　　　
　　组成：白术、茯苓、陈皮、生姜皮、大腹皮。
　　②鲤鱼汤(《备急千金要方》)
　　组成：鲤鱼工条(1斤以上)、白术、白芍、当归、茯苓、生姜、陈皮。
　　③茯苓导水汤(《医宗金鉴》)
　　组成：茯苓、猪苓、陈皮、泽泻、白术、砂仁、槟榔、木香、木瓜、大腹皮、桑白皮、苏叶。
　　胸膈满闷，呼吸迫促者，酌加葶苈子、杏仁、苏梗。
　　2．脾肾阳虚证
　　(1)临床见证：妊娠数月，胎水过多，腹大异常，胸膈胀满，胸闷气短，或腰酸膝软，肢体肿胀，肿处按之没指，形寒肢冷，舌淡体胖，苔白润，脉沉细无力。
　　(2)辨证依据：
　　①胸膈胀满，胸闷气短，腰酸膝软肿胀，形寒肢冷。
　　②舌淡而胖，苔白润脉沉细无力。
　　③素体脾肾阳虚。
　　(3)治法与方药：
　　治法：温肾健脾，利水保胎。
　　①真武汤(《伤寒论》)
　　组成：熟附片、茯苓皮、白术、白芍、生姜。
　　全方具温肾助阳、化气行水之效。若阳虚不甚，宜以桂枝、巴戟易附子。腰酸痛甚加杜仲、续断；心悸气促者加柏子仁、制远志。
　　②实脾饮(《济生方》)
　　组成：茯苓皮、土炒白术、炮附子、生姜皮、木瓜、苏梗、木香、大腹皮、草豆蔻、泽泻、猪苓、砂仁、炮干姜、厚朴、大枣。
　　[其他疗法]
　　一、针灸疗法
　　(一)针法
　　取穴：足三里、阴陵泉、三阴交穴。肺气不宣加列缺。
　　刺法：平补平泻手法，留针30分钟，每日针刺1次。
　　(二)灸法
　　脾俞、水分，肾阳虚加肾俞。艾条重灸，每日1次。

　　二、食物疗法
　　1．鲤鱼羹 赤小豆30g，陈皮5g，花椒2g，草果5g，鲤鱼1条(约250g)。先将鲤鱼去鳞、腮及内脏，洗净备用，将其余药物洗净塞人鱼腹，放人姜、葱、盐少许。上笼煮熟。食鱼饮汤，具有健脾行水的功效。适用于脾虚证。
　　2．冬瓜皮汤 冬瓜连皮不拘多少，将冬瓜洗净切块煮熟，少人盐，随意服，具有利水消肿的功效。
　　3．鲜鲤鱼1条(500 1000g)，猪苓50g，葫芦干100g，生姜12g。加水煮至鲤鱼熟，加食盐少许(以不咸为度)，随时吃鱼及喝汤。
　　4．补肾鲤鱼汤 杜仲30g，枸杞子30g，干姜10g，鲤鱼l条(约500g)。将鲤鱼去鳞腮及内脏，余药洗净用干净纱布包裹，与鲤鱼同煮1小时，去药包，饭前空腹吃鱼饮汤。
　　5．茯苓粉粥 茯苓15g，大米50g，红枣(去核)5枚。共放锅内，加水适量，煮成粥，作早餐服食。
　　6。羊腰羹 羊腰2具(冼净切片)，肉苁蓉20g，胡椒5g，陈皮、草果各5g，葱姜适量，盐少许。将上药及佐料装入纱布袋内扎口，与羊腰同煮熬汤。去药取汤，以汤煮面条，作羹食用。适用于脾肾阳虚证。
　　7。三豆饮 赤小豆、黑豆各100g，绿豆50g。洗净后放锅内，加水适量，煮至豆烂熟加入适量白糖，作饮料多次饮用，尤宜于夏季。
　　[预防与调护]
　　一、预防
　　结合本病已知的发病因素，采取相应的预防措施，及时治疗孕妇的某些可能引起羊水过多的疾病，如糖尿病、母儿血型不合、妊高征等。
　　二、调护
　　注意休息，情绪稳定，保持心情舒畅。不可服食生冷或肥甘之品，以免脾胃重伤，宜服低盐饮食。
　　[疗效判定]
　　治愈：腹形复常，宫高在正常孕月高度范围内，B超检查最大羊水暗区直径小于7cm，(或AFI法<18cm)胎儿肢体间距离正常，其他症状消失。
　　显效：腹形未再异常增大，宫高接近正常孕月高度范围，B超检查提示，最大羊水暗区直径小于或等于7cm。其他症状明显减轻或部分消失。
　　有效：腹胀减轻，余症有所缓解。
　　无效：腹形继续增大，B超检查提示最大羊水暗区直径大于7Cm， (或AFI法>20cm)或见胎儿畸形，其他症状无缓解甚或加重。

参考资料　　1　　2