从一次晨泄治验说起_心缘雨痕的空间_百度空间2002年春，好友某君患泄泻，时间多在晨起，泻前腹痛甚剧，而泻后痛缓，腹满纳呆，肠中漉漉有声，得矢气后肠鸣稍减，舌淡苔薄腻而边缘齿痕明显。初服藿香正气丸，服则泻止，停药即复。后谋治法于余，余禀《医学三字经》“脾肾泻，近天明；四神服，勿纷更”之教，而以四神丸合附子理中丸予之。服一周，腹痛稍减而晨泄依旧。余颇以为怪，后静心思之，恍然若有所悟：泄在寅卯肝木旺盛之时，此病岂能与肝经无涉？ 黎明寅卯之际，在五行属木，于四季为春，此时少阳初升，肝气更旺，脾土受其贼、失运化之职，故泄泻作；肝为将军之官，号为刚脏，性暴躁，故泻势如注而急迫；经云“清气在下，则生飧泄”，“中气不足……肠为之苦鸣”，“脾病者……虚则腹满、肠鸣、飧泄、食不化”，可知肠鸣、泄泻缘于脾气虚弱而不升清；肝主疏泄，肝郁则气机不利，故脐腹作痛，亦即黄元御所谓“乙木克己土，痛在脐腹”；泻后或得矢气后，气机暂时稍舒，故痛减而病势似有所缓；舌淡苔薄腻而边缘齿痕明显，自是脾虚之象。 余因脉法不精，不敢断其为弦脉，然自信能断其为肝气乘脾所致，遂以扶土抑木之法治之。药用：乌梅、白芍、炙甘草养肝血、敛肝气、缓急止痛而舒脾；桂枝、白蒺藜、生麦芽抑肝木之亢，达肝气之郁；太子参、白术、茯苓健脾以祛湿；砂仁、木香、陈皮芳香以悦脾；车前子清肝且可利小便以实大便；桔梗理气以除“腹满，肠鸣幽幽”（《神农本草经》）。诸药为末，炼蜜为丸，每服9g，日服2次。不期3日显效，1周即愈，且至今未再复发。 此后，多次应用此法，效果尚令人满意。 后读书渐多，方知从肝脾论治晨泄，最迟始于清代名医叶天士，而王孟英、张聿青、周小农诸家著作亦有论及。此择取2例，试加按语，以飨诸位。 案1：某，腹鸣晨泄，巅眩脘痹，形质似属阳分不足，诊脉小弦，非二神、四神温固之症。盖阳明胃土已虚，厥阴肝气震动内起，久病而为飧泄，用甘以理胃、酸以治肝。 人参 茯苓 炙草 广皮 乌梅 木瓜 按：本案选自《临证指南医案》，寥寥数语，而主症、病机、治则、方药交待无遗，诚非老手莫为。其中，乌梅禀少阳初春之气，得木气最全，与肝木有同气相求之妙，“最能补肝且能敛肝，肝敛则脾舒”而泻止，且此药收敛之中又具开通之力，远非其他酸涩收敛之品可比，故知梅学究刘鸿恩称其为“肝木脾土之救星”。根据刘氏经验，虚泻“如无他证，则独梅汤合六君子汤最为相宜，用药与本案如出一辙，是否受叶氏影响，虽已无从查证，但足以说明叶氏此法(甘以理胃、酸以治肝)之可行。 案2：某人患晨泄有年，累治不效，春间尤甚。孟英按其脉，曰：汝虽苦于泻，而泻后腹中反觉舒畅乎?曰：诚然。苟不泄泻，又胀闷减食矣。而服四神、桂附之药，其泻必加。此何故也?曰：此非温升补涩之证，乃肝强脾弱，木土相凌。处一方令其常服，数帖即安，复竟无恙也。方用：白术、苡仁、黄连、楝实、桂枝、茯苓、木瓜、白芍、蒺藜、橘皮而已。 按：此案摘自《王孟英医案》。晨泄“春间尤甚”，肝阳之机已露；“服四神、桂枝之药，其泻必加”，病不在肾可知。以药测证，此病肝旺较重，脾虚略轻且兼有湿热，故以木瓜、白芍之酸治肝体，取桂枝、蒺藜之辛理肝用，用茯苓、苡仁、橘皮补脾祛湿，楝实舒肝理气以止痛，黄连清热燥湿以止利。全方扶土抑木，极为灵动。张山雷曾说“孟英临证轻奇，处方熨贴，亘古几无敌手”，于此可窥一斑。忆及民国名家周小农，在一晨泄案中，曾明言“肝强脾弱、木土相凌，宗王海宁(注：王孟英原籍浙江海宁，故周氏称其为王海宁)法”，定是指效法此案而言，此案之可师可法可传，于斯可见。 |
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