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明明是湿滞腹泻，但服用柴桂剂、四神剂、或姜附剂等，反而会加重，稍食辛辣，亦会加重。这是什么情况？ 这个课题本不属我目前的主攻范畴，只是奇怪的是，自从《陈继明治腹泻》起，它在我的阅读和文章里反复多次出现，直到昨天文章《厥巅疾》中，喻嘉言又提及病人肝火亢旺而下泻，是为“木土相凌”。 但我并未因此写文，倒是今早阅读到一则经王孟英评按的沈尧封医案，才令我最终决定，浅谈一篇。 沈尧封以《沈氏女科辑要》为名，但大多数人不知道他对《伤寒论》的领悟很深。王孟英在其《温热经纬》中，收录诸多来自沈氏的注解，见地颇高。我曾在《回应万字长文》中，提到《温热经纬》中有一段很牛的文字，说“卫气即津液”。但这段并不是编者王孟英所说，而是沈尧封的语录。 能对伤寒有如此高妙的领悟，其妇科水平必然高于此科的同僚。王孟英于1850年完成对《沈氏女科辑要》的评按并付梓出版。 我今早所读的这则医案亦是妇科相关，为产后腹泻自汗。 病人产后寒战汗出、便泻不止。沈尧封先以大剂真武投之，以干姜易生姜。两剂后，只是寒战稍减，汗泻如故。再两剂后，完全无用了，回到了服药前的状态。沈又改用补中益气去人参加附子两剂，亦无用。 此时，病人母亲的一番话，改变了沈尧封的思路。她母亲说，病人毛孔如洞大开，不能收闭，恐怕是活不了了。 沈尧封这才意识到，之前的用药思路有误，转用炒黄芪、五味子、炒白芍、炒归身、炒甘草、茯苓、大枣。一剂病减，四剂而愈。 如果读到这里还没反应过来，那么王孟英的按语可以拨开迷雾。他评价道：观此案则可见气虚不能收摄者，宜甘温以补之，酸涩以收之，不可用辛热走泄，以助火而食气也。 其后的张山雷，说孟英的“辛热走泄”四字，剖解入微，诚能渗透三昧者。给予了高度的评价。 而这正是误服辛热药而加重腹泻的原因所在。 我们学过的腹泻对应的病证中，有一个“肝气乘脾”或“肝郁脾虚”，对应方剂是“痛泻药方”（组成为白术、白芍、陈皮、防风）或“四逆散“（组成为柴胡、白芍、枳实、甘草）。两方的相同点在于，以升散药与白芍共同疏肝解郁，同时兼行滞气。 但正如陈继明老中医所言，教材的方剂所对应的使用范围非常狭窄。 此证首先是脾虚，而脾虚往往造成湿滞内停，再加上肝气横逆乘脾，遂导致腹泻。 因而这中间都至少有脾与肝这两者的不同变量。辛散之疏肝药，对于肝气郁而不张者可行，但若对于肝强脾弱肝阳无制之腹泻而言，只会助其风阳，或是进一步消耗肝胃之阴，而加重泄泻。 王孟英医案中就有数则类似的情况。 如一病人患久泻，群治无效。脉之弦象独见于右关，孟英说这是土虚木贼。若服用辛热之药，虽能温脏，却反助肝阳，肝愈强则脾愈受贼。且辛走气通泄，与脱者收之之义大相违背。另，升麻虽能治气陷之泻，但不能斡旋中焦枢机。 同时，虽大泻伤津耗液，却不能使用滋腻之药，因为此证本属脾失健行，才遭木克，厚味滋阴，只会致泻愈重。 正如王孟英在另一则医案中所说的，中气虚固然要补，但不可佐用滋腻，否则会滞碍中枢运转，同时又不能用辛散燥热，否则会煽动风阳，壮其食火之气。 此证总结来说，王孟英多用“木土相凌”、“木虚土贼”、“肝强脾弱”、“风木行胃”等词描述；其主要病机，有用“脾虚饮滞，肝盛风生”、“肝旺之体，中土受伤，运化无权”、“肝火为患，土受木乘”等；其主要治法，有用“宣清升降补运兼施”、“健脾涤饮平肝”、“扶脾抑肝”、“宣养清潜”等语句。 要而言之，平补中焦、助运脾胃、柔肝敛肝、清降肝火，为其主要治法。至于，肝火亢旺，或久泻暴泻，或误用燥药等，导致伤阴，而须补阴，则是额外的话题，本篇略。 在上文那则右关独弦的久泻医案中，王孟英的处方为：异功散加山药、扁豆、莲子、乌梅、木瓜、芍药、白蒺藜、赤石脂、禹余粮。扶脾抑肝为主，稍加收摄下焦之药，服之果效。 再来看《缪希雍误用升麻》中的首方：黄连、白芍、橘红、车前子、白扁豆、白茯苓、石斛、炙甘草，用清澄的冷井水煎煮，并加入一杯童便，冷服。 我在那篇文章中特意提到，此方是调肝脾之气，因缪希雍初起之时，未明病因，因而以肝脾杂病论治。 其中，橘红、车前子、白扁豆、白茯苓、石斛、炙甘草，平补中焦、助运脾胃；黄连、白芍、童便，井水，柔肝敛肝、清降肝火。终不离于此法。 在《服药后胃口大开未必是好事》中有一案来自喻嘉言，病人正是服用辛热温补药致胃口大开，夜间健食，喻嘉言说这是“脾气泄露无余”，从本文的角度来看，脾气主升，脾气升实则亦是肝气升，脾气亢旺实则亦是肝气亢旺。 那么喻嘉言所建议制成浓膏的药方是什么呢？人参、白术、甘草、山茱萸、五味子、宣木瓜、白芍药、升麻、赤石脂、禹余粮。 喻嘉言说以四君子来理脾胃，去掉茯苓则与李东垣不用茯苓的主旨相当，以其淡渗下走，且恐伤阴；山茱萸、五味子、宣木瓜、白芍药，收敛诸脏腑（肝肾脾胃）之散气；合参术之补、甘草之缓、升麻之升，总令气机，上者得下，下者得上，团聚于中而不散。 如此一来，脾胃得养，肝气得平，脉象就不至于上盛，腹部就不至于雷鸣，汗出就不至于淋漓，肛门就不至于火热，饮食自加，便泻自止。 最后喻嘉言再次强调，“收气之散”，是吃紧关头。 喻嘉言此方可与上文中王孟英的处方互参，不过就我看来，喻案热象较重，似少了清肝之药，这方面可以借鉴上文缪希雍的用法。 正如陈继明老中医所言：肝为厥阴风木之脏，内寄相火。内风鼓动，诸症丛生。法宜敛肝理脾，降逆和胃。禁用耗阴升散之剂，亦忌滋阴柔润之品。 陈老说他临床一般参考叶天士用药，其实从本文提及的缪希雍-喻嘉言-王孟英来看，古人治疗此类泄泻，大体如此，并不是某个人的自创，而是医理如此，用药必亦如此。 |
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