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大陷胸汤 【原文】 1． 2．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。《伤寒论》（135） 3．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。《伤寒论》（136） 4． 5．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。《伤寒论》（149） 【组成与用法】 大黄六两，去皮 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一兩沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 【功效】泻热逐水破结。 【医案】 胎物残留 初诊：2006年10月13日。陈某，31岁，妊娠4个月，于9月7日引产术后，至今阴道出血未净，经口服止血药物无效，腰部坠痛，纳可，二便正常。10月13日B超检查：子宫内膜厚度3mm，左侧子宫角部见一偏低回声团块，大小约11mm×8mm×10mm，边界欠清，彩色多普勒检查：发现团块有血流信号。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：胎物残留。 治法：逐瘀攻下，佐以清热。 方剂：大陷胸汤合失笑散（《和剂局方》）、佛手散（《外台秘要》）加味。 炙大黄9g 二诊：2006年10月17日。服药第2天阴道出血增多，与经量相当，今天出血减少，血色鲜红，背痛。服药期间出现恶心。B超复查：子宫内膜厚度2mm，左侧宫腔底部可见一8mm×4mm大小的絮状回声，内部回声不均匀，彩色多普勒检查未发现明显血流信号。舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：温胃止血。 方剂：桃花汤合柏叶汤加减。 赤石脂30g 三诊：2006年10月20日。阴道出血今天净，胃脘胀，背痛。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温养脾胃。 方剂：香砂六君子汤（《医方集解》）加味。 党参12g 四诊：2006年10月25日。无不适，B超复查，子宫内膜厚度4mm，宫内异常回声团块已经消失。 【按语】 大陷胸汤是治疗结胸证，即从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热，或短气躁烦的方剂。成无己说：“甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，虽曰泄热，而又能直达，陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君；芒硝味咸寒。《内经》曰‘咸味下泄为阴’，又曰‘咸以软之’……是以芒硝为臣；大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。” 该案为引产术后胎物残留，致阴道出血不净，腰部坠痛，证属瘀血留滞为患。《素问·至真要大论》有“结者散之，留者攻之”之训。虽大陷胸汤治水热互结在胸，但上药无不直趋下焦，且有荡涤之势，故以大陷胸汤攻下导滞，合失笑散、佛手散，益母草、枳实活血行气化瘀，加贯众、蚤休以清理湿热，收缩子宫以止血。用药之后，阴道出血增多，但左侧子宫角部偏低回声团块缩小，彩色多普勒检查原先发现的团块血流信号消失，提示残留的胎物已经脱离子宫壁，失去血液供应，即将排出，改用桃花汤合柏叶汤加仙鹤草、荆芥炭、海螵蛸、贯众炭、阿胶以止血。三诊阴道出血净，但胃脘胀，背痛，再用香砂六君子汤加味温养脾胃。从治法上说，此案首诊见血而活血，属于《素问·至真要大论》中的“通因通用”，亦即“逆者正治，从者反治”中的反治法。然而许多疾病并非一法而始终，当视病变而法变，二诊瘀血已去，故改用固涩法以止血，即“散者收之”，属“正治”法。在用药方面，一诊用贯众，着重于清热，二诊用其炭，着重于收敛。甘遂的副作用之一为恶心，故二诊时用温涩法以止血和胃，方中炒粳米必用。三诊仍以香砂六君子汤善其后。 |
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