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（注：前面课程中有标题课数重复，实际应是40节课，这节为此系列课程最后一节）《本经》：下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。通过汉传经方解析法和药症，我们可以清晰的看出以下两点。1.方中无阳性药，大黄咸寒，甘草甘平，那么对治的便是实热证。2.大黄入里，荡涤肠胃。甘草守中，和胃补津。两药成方，入阳明里实热病位，对治燥热证以及食积的病理产物为主。“食已即吐”说明胃肠有积食堵塞，食物下不去，胃气不往下走，就会上逆而呕吐，这个不是少阳的呕吐，属于阳明病的里热结实而呕逆，阳明病里实热结证的特征有“痞、满、燥、实”，会出现口干口渴，腹胀满，大便干结等症状。这时用一味大黄荡涤肠胃，攻下积滞，去热结痞满，三焦得通，胃气得下，病也就解了。加用一味佐药炙甘草，是防止大黄攻下太过，伤津液胃气，同时也能缓和大黄的药力。这个方对治的六纲是阳明病，五证是燥热证，主要针对的病理产物是食积。食积，广义是指各类“食积结聚”，狭义是指饮食积滞在胃肠，以致不能全部消化和排出。这个方在儿科比较多用，一般轻微的小儿积食，出现大便干结、没胃口、吃了吐的，用它通一下腑气，胃肠畅通就不吐了，简单实用。要注意的是，小儿用量要轻。这个大黄甘草汤是承气汤类方的基础方，是简化版承气汤，如果加入一味芒硝，并加倍甘草的用量，就是调胃承气汤。甘草（炙，二两） 芒硝（半升） 大黄（清酒洗，四两） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火煮令沸，少少温服之。《本经》：下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。《本经》：主百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。这个方三味药，两味大寒咸苦而峻下的猛药，一味甘滋助阴护胃气的药。其中，大黄的攻下力度及服药反应较大，为君；芒硝，能润肠、软燥屎而泻下，辅大黄为臣。炙甘草，护胃气养津液，为佐药。调胃承气汤在大黄甘草汤的基础上加上芒硝，说明该证的食积比大黄甘草汤证更重了，方剂的攻下力度也更大，同时增加了炙甘草的用量，提高了护胃气、养津液的功效。因此调胃承气汤依然是对治阳明实热证的方剂，对治的五证为燥热证（重度的热证），四本以食积为主。依据经方解析法和药症，我们可以大致推导一下方证的应用指征。首先，寒性药为主，能清热，除烦祛燥。咸能破下软坚，苦能涌泄，甘滋补津。药症上看，大致有交集的症状包括：“寒热邪气、癥瘕积聚、五脏不和、留宿饮食”等，此外还能“荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食”，那么调胃承气汤证，大致存在的症状就会有：发热、汗出，口渴，腹胀、满、痛，大便干难或硬等。通过这些分析，大家应该对调胃承气汤有了一个大致的了解，它能解阳明热邪，破癥瘕积聚，通利肠道等。下面列出《伤寒论类编补遗》里面整理的关于调胃承气汤的《伤寒论》相关条文，大家课后去看看这些条文的解析，理解一下这个方证的临床指征、阳明结实的程度以及表现的症状。发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（宋70）太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（宋94）太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。（宋123）阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。（宋207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（宋248）与调胃承汤相似，《伤寒论》中以攻下食积为主的方剂还有大、小承气汤，它们都可以说是大黄甘草汤的变方，或者说是调胃承气汤的变方。因为大、小承气汤都有一味使药“厚朴”，按照我们前面说的六神类方归类法，六味药以内有使药的方剂，为二旦类。那么，大、小承气汤是否就是阴旦汤类方呢？按理是这样的，不过，这两个方剂的药性主要是以咸寒峻下为主，因此可以被朱雀汤类方借用，我们也可以暂且视它为朱雀汤类方，但本质讲仍然是阴旦汤类方，具有对治阳痞证的功效，而这个情况在很多方剂里面都有体现。刘志杰先生在汉传中医的《经方方剂学》里面补充了这个六神类方归类法则。1.依据配伍原则，方剂中无使药者，为四神类，有使药者，为二旦类。2.六味药以内的方剂属“小方”，无使药者，为四神类，有使药者，为二旦类，允许被四神类方借用。3.七味药以上的方剂属“大方”，有一味使药，可以归属四神类，有二味使药以上的，归二旦类，不可以被四神类方随意借用。那么，为什么会被借用呢？什么情况下允许借用呢？首先是方剂的整体寒热温凉属性，符合被借用的四神方的特点，而所配伍的使药，不足以影响方剂的整体的四气属性，大多只起到沟通阴阳的作用，其次，使药只能是一味。阳明热结地厉害，多要往太阴虚寒传变，这是阴阳的特性，阳极必阴，阴极必阳，因此，在峻下热结的同时，配伍温性的厚朴，防止病邪转太阴，同时厚朴主“寒热惊气”，它能引咸寒药去对付热邪，这是“同声相应，同气相求”的道理，大家需要慢慢地理解。这两个方剂的具体方证主治就不说了，大家可以参看以往汉传中医的书籍或者未来将出版的《经方方剂学》来对比学习。上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。《本经》：主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。《本经》：下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。《本经》：主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道。大陷胸汤当中，君臣药都是咸寒之品，没有佐使药，是朱雀汤类方，也是峻下热结的。那么它和朱雀汤类方中的承气汤在运用有什么区别呢？区别就是病位上的不同。大陷胸汤对治的病位在中上焦，治疗“结胸证”；而承气汤对治的病位在中下焦，治疗“结腹证”，这是它们的主要区别。病位分表里，而里病里面又分三焦（上焦、中焦、下焦），关于病位的划分理解，在《经方辨治学》教材里面有详细的讲解，这里就不细讲了。另外，大家注意一下，甘遂生用，泻下力量非常强，如果煮过就力道弱很多了。如果甘遂是煎煮的，就是芒硝为君，如果是打粉直接冲服的，就是甘遂为君。太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，（属栀子汤），阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，（茵陈蒿汤主之）。（宋134，经修订）伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（宋135）伤寒十余日，热结在里，但结胸，复往来寒热者，与大柴胡汤；但头微汗出者，大陷胸汤主之。（宋136）太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（宋137）以上的条文解析，大家参看《伤寒论类编补遗》就可以了，这轮课的重点还是在于教大家如何分析方剂。上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。《本经》：主治大水，身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，欬逆上气；食诸果不消，病在胸腹中，皆吐下之。《别录》：主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。瓜蒂苦寒为君，主要作用是涌泄催吐，用多了，还可以泻下。臣药赤小豆，酸苦除烦，其次，上焦郁阻，容易气血阻滞，用赤小豆的“排痈肿脓血”的功能，可以排出痰涎，通畅气血。本方煎制时，还加了豆豉，就有了“辛咸除滞”的配伍，可以去胸中烦满。而豆豉性温，因此这个方也该为阴旦汤类方，当主要药物以君臣两味为主，因此可以被朱雀汤类方借用。瓜蒂散对治的病位在上焦，运用吐法祛邪，加一个豆豉防止涌吐过度，还能治虚劳烦满。这个方需要注意，凡是津血亏虚的，不要用，容易吐伤津液。经方治病的治法，重点就在“汗、吐、下”三法加一个“和法”。病在表则汗之，病在上则吐之，病在下则下之，病在中（半表里）则和之，病在不同部位，就运用不同的治疗方法。而下面列举的这些瓜蒂散的条文，大家也在课后翻阅其他汉传中医的相关书籍来参看和理解就可以了，本次课程就不再过多展开。病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十余行，其脉反迟，寸口脉微滑，此可吐之，吐之利则止。瓜蒂散。（《脉经》）病患手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（宋355）病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。（宋166）酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之，瓜蒂散。（《金匮要略增补》拟补）到这里，汉传中医第九轮网络公益课程，也是最后一轮文字讲解的公益课程就结束了，希望大家能学有所得。
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