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[转载]三部六病精华选辑(三)【转】 作者:马文晖先生 (

2013-08-26  ★满天星★
第三篇  三部六病里部证的证治
里阳证和里阴证是里部发生对立性反应的表现,里部部证是里部发生统一性反应的表现。里阳证为实为热,里阴证为虚为寒,里部部证寒热虚实属性并不明显,只表现出里部的部性。
一、里阳证的证治
核心证:胃家实。
纲领证:胃家实,发潮热,自汗出,大便难。
诊断部位:腹部。
治则:下法,泻热除实。
主方:大黄芒硝汤(即大承气汤):大黄15g、芒硝10g、枳实10g、厚朴10g。
主药:大黄。
副主药:芒硝。
里阳证的主证根据《伤寒论》第180条、第208条、第212条、第215条选出。里阳证为里部实热证,饮食积滞,热邪壅盛,以胃家实为其核心证。实有其物,积而不去,转化为致热源经肠粘膜吸收入血后引起发潮热;里部郁热蒸腾,津液外泄,故自汗出;里热炽盛,汗出伤津,故大便干结难下。
里阳证热实互结,机体功能障碍与有形物质蓄留形成恶性循环,治疗须泻热除实,恢复机体功能,选用大承气汤为主方。
方中大黄为主药,攻下泄热;芒硝为副主药,软坚排便;枳实增强肠胃的节律蠕动;肠内容物蓄积,易发酵产气,厚朴可排气消胀除满。为突出主药作用,将里阳证主方更名为大黄芒硝汤。
[医案举例]
贾某,男,28岁。患者平素鲜有疾病,秋收时出现发热恶寒,头痛骨楚,某医与十神汤,药后大汗淋漓而热不见退,日晡尤甚,持续40℃左右八日余,额痛如裂,谵语妄言,病室内秽气甚重,患者裸卧,唇焦舌裂,面赤气粗,汗出蒸蒸,大便五日未行,胸膛灼热,脐周胀痛拒按,舌苔黄燥,脉沉滑。观其脉证,知邪热内盛,燥屎已成,与大黄芒硝汤一剂,泻三四次,当晚身凉而安。(闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.14.)
消化道内的有形实邪包括食、血、痰、水四类,四类物质堆积均会形成里阳证,不同类型的里阳证其选方用药亦各不相同。
1.食
小承气汤重在消胀除满,同时也能排除燥屎,用于腹大满不通者。调胃承气汤重点在于泻热,用于发潮热、谵语者。大承气汤是二者的综合,既可泻热又能除满。(小承气汤参考《伤寒论》第208条、第209条、第214条,调胃承气汤参考第70条、第105条、第248条,大承气汤参考第252条、第320条)
2.血
桃仁承气汤泻热祛瘀,用于少腹急结,舌紫暗者。抵当汤行瘀逐血,药力猛于桃仁承气汤,用于舌紫斑,小便自利,喜忘如狂,小腹硬,大便色黑,虽硬反易者。(桃仁承气汤参考《伤寒论》第106条,抵当汤参考第125条、第237条)
3.痰
大陷胸汤用于水邪结于胸胁,热邪实于肠胃,表现为脉沉紧,心下痛,按之石硬者。大陷胸丸证为大陷胸汤证合葶苈子证,用于大陷胸汤证伴见项强如柔痉状,喘鸣迫塞者。(大陷胸汤参考《伤寒论》第135条,大陷胸丸参考第131条)
4.水
十枣汤用于胸腹腔积水者。(参考《伤寒论》第152条)
二、里阴证的证治
核心证:腹满。
纲领证:腹满,或吐或利,时腹冷痛。
诊断部位:腹部。
治则:温健法,温里健中。
主方:苍术干姜汤(即《金匮要略》甘草干姜茯苓白术汤易白术为苍术):苍术15g、干姜10g、茯苓15g、甘草10g。
主药:苍术。
副主药:干姜。
里阴证主证根据《伤寒论》第273条选出。胃肠吸收功能降低,水饮滞于胃肠,故见腹满,即腹部按之柔软,自觉满闷,腹满是一个病位、病性均具有代表性的症状,故为核心证。胃肠道水液潴留,化之不能,留而不去,泛溢于上则呕吐,濡滑于下则下利,吐利未必并见,故为或然证;里部虚寒,寒湿阻碍气机,不通则痛,故时腹冷痛。
里部虚寒,病在脾胃,治疗宜温里健中,选用《金匮要略?五脏风寒积聚病脉症并治》甘草干姜茯苓白术汤为主方。
苍术与白术均具有健脾燥湿,促进小肠吸收水液的功效,而苍术作用更强,故易白术为苍术,以苍术为主药;干姜温中散寒为副主药,既可提高里部温度,又可增强酶的活性;苍术促进水液吸收,进入组织的水液增多,需茯苓淡渗利水,将其排泄;甘草佐诸药温补脾胃。为突出主药作用,将里阴证主方更名为苍术干姜汤。
[医案举例]
张某,男,36岁。季夏炎热,恣食生冷,袒卧纳凉,半夜腹痛,继而泻作,未及天明,已泻三行。初为溏粪,继则如注,清晨来诊时已泻七、八次,询得腹中冷痛,身微恶寒,脘满呕恶,小溲清沏。苔薄白,脉象弦。此乃寒湿为患,证属里阴。治当温寒除湿。与苍术干姜汤,一剂便溏除,再剂泄泻止。(马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.217.)
里阴证不同发病部位的临床表现各不相同,因此在发生里阴证时其选方用药亦各有差异。
1.食道、膈肌
旋覆代赭汤具有平痉温中,涤饮镇逆之功,用于治疗里阴证兼噫气不除者。(参考《伤寒论》第161条)
2.胃
吴茱萸汤具有温中平痉,止痛止吐之功,用于治疗里阴证兼呕吐或干呕吐涎沫者。(参考《伤寒论》第243条、第309条、第378条)
3.升结肠
五苓散具有健脾利水之功,用于治疗里阴证兼小便不利者。(参考《伤寒论》第71条、第156条)
4.降结肠
桃花汤具有温涩固脱之功,用于治疗里阴证兼下利,便脓血,而非痢疾者。(参考《伤寒论》第306条)
三、里部部证的证治
主证:胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利。
治则;健脾和中。
主方:生姜泻心汤。生姜15g、干姜10g、甘草10g、黄芩15g、黄连10g、半夏15g、人参10g、大枣10枚。
主药:生姜、黄连。
里部部证的主证根据《伤寒论》第157条选出。热积于胃,留而不去,胃气上逆故见胃中不和、心下痞硬、干噫食臭;胃中瘀热不除,致使脾气不升,水饮不得四布,停于胁下,故见胁下有水气;水阻气道,气机不畅则腹中雷鸣;水湿下泄故见下利。本证寒热虚实均不分明,难分阴阳,故为里部部证。
里部寒热分居,虚实相隔,治疗须健脾和中,寒热清补并用,选用生姜泻心汤为里部部证主方。
生姜泻心汤中生姜、半夏温胃散寒、燥湿降逆;黄连、黄芩清泄胃热;人参、大枣健脾益气;干姜、甘草温运胃阳,和调于中。八药并举,温清消补相济。方中以生姜、黄连为主药,当里部难辨阴阳时即可选用。
[医案举例]
闫某,女,19岁。今年盛夏,气温炎热,恣食瓜果,致泄泻无度,某医用庆大霉素、痢特灵治疗,十余日泄泻方止。近又饮食不洁,致泄泻复作,一日五六行,腹不痛,不后重,心下满闷,纳谷不馨,嗳腐食臭,腹中雷鸣,矢气频频,口苦,舌淡红少苔,脉沉缓。诊腹,心下痞软,脐周无抵抗。证属脾胃虚弱,寒热互结之心下痞也。治当健脾散结,苦辛消痞。与生姜泻心汤加茯苓,三剂后泻止痞消。(闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.104.)
思考题:
1.里阳证、里阴证、里部部证的主证、治则、主方、主药各是什么?
2.食、血、痰、水引起的里阳证各选用什么方剂?不同部位的里阴证各选用什么方剂?

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