|
讲者简介  杨阳，女，中国中医科学院传承博士后，合作导师国医大师李士懋教授，李士懋名医传承工作室副主任，河北中医学院副教授。  颜大夫推荐 “阳明之为病，胃家实是也”，阳明病的主证是胃家实，可以分为阳明经的白虎汤证和阳明腑的承气汤证。本文杨阳老师从两幅手稿入手，从方证到方药组成、加减、鉴别比较等，有条不紊地详细讲解了阳明病这两大方证的主旨要义。其中白虎汤的加减法中，体现了“阳明为成温之薮”的含义，切合温病卫气营血的传变规律，尤其值得大家注意。 录音原文翻译稿： 大家好，今天讲的是阳明经的白虎汤证和阳明腑的承气汤证这两个方证的主旨要义。 说到阳明病，首先看提纲证，叫“胃家实”。在此特别地强调，在理解它含义时，不要仅仅把“胃家实”理解为大便的硬，即使大便不硬，在胃这个部位或者阳明这个部位出现了实证，都可以称之为“胃家实”。所以我先把它列出来，“胃家实”并不等于大便硬。为什么这么说呢？它最典型的两个代表方证是阳明经证的白虎汤证以及阳明腑实证的承气类方证，我们先来看白虎汤证。 白虎汤的条文，我们最常记得的应该是这三个，分别是《伤寒论》的176条，“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”，我们都说这里的“里有寒”有错误，在350条里就说“里有热”了；350条，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”；219条，“三阳合并，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”。 这些条文给我们的提示，当有一派热象时，我们可以用白虎汤。那怎么去给它定位呢？首先，从脉上来说，脉是一个洪大为典型的脉象。热蒸迫了气血，使气血妄动，而形成了洪大的脉象。脉洪大也可以说是火郁于脉中，所以白虎汤也是体现了“火郁发之”的一个方剂。 在总结一个方如何去使用时，它的使用标准通常都是一个典型的脉象，再加上一两个可以用此病机解释的症状。比如说阳明经的热盛证，是在使用白虎汤证时，以洪大为典型的脉象，同时加上一两个可以用热盛来解释的症状。 用热盛来解释的有哪些症状呢？我们从219条就可以看得出来，它从上到下一派的热象。这个热象其实是偏于向外一些，不是居于体内的。 从头到脚来说，首先会有面部的面垢。大家在学习升降散时，可能也注意到当火郁于体内时，升降散证它这个面也有一种非常瘀滞的象，尤其是见于情志抑郁甚至躁狂的人，他的面看起来就不清凉，是面垢的，这是一种火郁的表现。口不仁。影响到神志会出现谵语，也可以说是影响到了心，郁火攻心导致了谵语。除此之外，火灼烧周身，会导致身重，难以转侧。这个症状病人有时候描述就是没劲，或者乏力，身上沉，往往类似于虚证的懒动懒言，实际上是一个实证，脉是燥实的阳脉。所以我们在临床上不要见了乏力就补，要看具体情况，该攻邪的还是要攻邪。影响到脏腑功能的还有腹满，白虎汤证按理说是没有和邪气相结聚，这个腹满也不是典型的痞满燥实的满，即使有了也是像有热结的倾向，偏气分一些。甚至是热迫津液下行，导致遗尿，小便的失禁。就是说热可以上窜，也可以下行、下迫，内外交织，都可以出现，这些就需要我们好好去把握。 教科书上讲选用白虎汤，它主要的临床表现为“四大”，大热、大汗、大渴，脉洪大。我们在讲它的具体使用标准时，把脉洪大给保留了下来，而其他的三个临床表现没有特别地去强调。比如说，大热，身上燥热，热得非常重。热迫津液外行就出现了大汗。大渴，渴欲饮水，这个时候应该是愿意喝凉水的，可以把热清一清。所以大热、大汗、大渴也是经常提到的白虎汤四大证之三。在这里为什么不特意地去强调，主要是后世的医家也有一些不同的认识。比如说，吴鞠通在《温病条辩》里说，“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也。脉沉者，不可与也。不渴者，不可与也。汗不出者，不可与也。长须识此，勿令误也”。如果脉是浮细的，不是洪大的，尤其是细脉，肯定有阴血的不足，这时不可以用白虎汤；“脉沉者，不可与也”，脉如果沉下来，吴鞠通说不可用白虎汤；“不渴者，不可与也”，就是我们刚才说到的大渴，“汗不出者，不可与也”，大汗出，这些症状没有的话也不可以给，这是吴鞠通在使用白虎汤时的看法。他的使用标准，有四个不，几乎和大热、大汗、大渴、脉洪大四条是非常紊合的。但是张锡纯对吴鞠通是抱有质疑的态度，他同意脉浮、弦、细时不用白虎汤，但是他不同意后面的脉沉、汗不出、不渴时不能用白虎汤。张锡纯的观点和李老的观点以及我们现在用时的观点是比较紊合的：不特意强调一定要大汗出、大渴，关键是看脉象，脉象是实证的洪大，气血外迫有蒸腾之势时，我们是选用白虎汤的。 白虎膏知甘草粳，气分大热此方清。 石膏用量是最大的，临床上用石膏往往也是15g以上，它本身质重，量也自然而然的就大了。在这里，石膏一斤，就是十六两；知母六两，大概是它的三分之一；炙甘草用到了二两，粳米六合。 这里关键就是用辛寒的生石膏，以其寒味和知母的寒，两个药一起来清郁火，热者寒之；还有就是辛味的辛散，唯有辛味的药可以透达，所以叫作火郁发之。说到火郁发之，我们不能仅局限在升降散，或凉膈散，其实以生石膏为代表的透散方法也都是火郁发之的。比如说，麻杏石甘汤，麻黄味辛，石膏也味辛，只不过从寒热上来说，麻黄是大温的，生石膏是属于寒的，但都是靠辛味去散郁火。 知母苦寒质润，它的苦寒和黄芩、黄连、黄柏、大黄的苦寒是不一样的，它是不伤阴的，所以用知母来配石膏去清热，但是不伤阴。 除此之外，还加上了甘草和粳米。甘味是培补中焦之气的，粳米也是甘的，偏凉一点，与甘草一起，既补益脾胃之气，同时还可以生津液。 现在很多研究把药理方面的配伍、药对研究得非常透，石膏和知母的这种相须为用，就是最佳搭档。同时，石膏在粳米里面煎煮的话，溶解度就会增大。煮米熟汤成，去滓，温服一升。仲景这些方子，它的煎煮都有一定的规律，像麻黄汤煎煮的时间就比较久，而白虎汤是取其辛散、辛透的作用，不需要煎煮太久。 张锡纯在使用白虎汤时，往往把粳米换成山药，因为山药也有健脾的作用，也可以生津。 我们在运用白虎汤时，往往会遇到白虎汤发展成的一些变证。比如说，阳明经气分热盛，热是一个火贼，火和元气是不相两立的，也就是说火热之邪容易伤气。就像夏天时，太阳底下，你就不得不低头，经常还会出现四肢的乏力。夏天时午休时间比较长，就是因为暑邪、热邪是容易伤气的。此外，暑邪伤津，暑热，热属火，耗伤津液。因此我们在温病的治疗过程中，往往也要注意时时顾护津液。寒伤阳，热伤阴，《伤寒论》时时都在顾护阳气，而《温病条辨》时时都在顾护津液。其实在《伤寒论》里面也有很多是寒伤阴的，寒邪既伤阳又伤阴，比如真武汤证，主要配伍芍药；还有热邪既伤阴又伤阳，比如白虎汤证。大家都知道白虎汤对应的方证是伤阴液的，但同时它还伤阳气，这个时候用的是人参。也有说汉代的人参属于甘偏寒一些，而到后世逐渐人参就大温大热了，就是说在张仲景年代吃人参后，它没有那么大的火劲，可以益气还可以养阴，所以用人参二两生成白虎加人参汤。 白虎加人参汤治疗一些流行性疾病也是非常广泛的。上世纪六十年代对乙脑流行做出突出贡献的郭可明医生就是善于用白虎加人参汤治疗流脑后期热盛伤及气阴的病证。流脑在北京和南方比较广布时，他就注意到了在白虎汤证基础上夹有湿邪时，要加苍术。白虎汤加上三两的苍术，白虎加苍术汤，简称白虎加术汤，它运用的机会还是比较多的。因为它的病位在阳明，在脏腑来说就是脾胃，脾胃的功能受到邪气的困扰，同时还夹有湿邪，一定会出现局部消化系统的不舒服。症状里有胸痞身重，胸膈出现痞塞不通，同时全身沉重。这时我们就可以加苍术。刚才不是说身重难以转侧时用白虎汤，那为什么胸痞加身重后就要加苍术呢？此时，我们就要依靠脉象，如果脉象出现了濡象和软的感觉，而舌苔又出现了腻苔，那就要考虑加苍术。 在白虎汤的加减法里面，除了《伤寒论》里有白虎加人参汤，后世医家在《类证活人书》里有白虎加苍术汤，在《金匮要略》里还有白虎加桂枝汤。当出现身体骨节的烦疼，加上桂枝二两通痹止痛。 除此之外，还有很多白虎汤的加减方。可以加银花、连翘，银翘白虎汤。在温病里面，主要是卫气营血的传变和三焦的传变。其中，卫气营血的传变，“在卫，汗之可以，到气才可清气，入营犹可透热转气，到血，直须凉血散血，唯恐耗血动血”，这是温病的卫气营血正常的传变方式，当然也有气营两燔，气血两燔的。所以如果在气分出现了热盛，就需要给它转出达表，达疏到卫分时，也可以加上银花、连翘。如果入了血分，就用化斑汤。如果出现气营两伤，就用清瘟败毒饮。如果上面有气分热盛同时兼有肾真阴不足时，就用玉女煎，既清上焦的热，同时又补益肾中精气。后边这几个方子，我们就通过变化的思路去理解怎么进行加减使用的。在《温病条辨》里边，典型的治疗卫分的银翘散、桑菊饮，治疗气分的白虎汤，治疗营分的清营汤和治疗血分的犀角地黄汤，这样的四组方剂就是治疗温病的常用方子。我们经常说阳明为温病之渊薮，病打哪来呢？是从阳明经热甚开始的。 接下来看阳明腑实证，承气汤证。此时再看“阳明病，胃家实是也”，承气汤证似乎更贴近一些，热和有形的实邪结聚在一起了。那么这里面有形的实邪包括哪些呢？ 有形的实邪在承气汤类方证里，一定要把它局限在宿食和糟粕上。就是吃的东西太久没有消化，积聚而生热，或者是在肠中“取其精华，去其糟粕”时，该被大便排出去的没有排出去，一直积聚在那儿，从而形成糟粕的结聚。只有和宿食或糟粕的相结聚，我们可以用大承气汤。而水热的互结，湿热的互结，痰热的互结，以及瘀血煎灼津液形成热的互结不一样。 再来看脉象和症状。典型的脉往往是沉而实的。我们可以用“沉主里”来解释，沉一定是重按下去才有劲，而且是“实”。这个“实”有时往来较快，比较典型的为“沉而数实”，或者“沉而滑实”。甚至，它不仅仅是阳脉的证象，还会出现貌似阴脉但实际上是阳脉的证象。比如说脉“沉而伏”，“伏”就是比沉还沉，推筋至骨乃得。除此之外，还有迟、小、细、涩、厥。不管是哪一种阴脉，都是由于邪气阻遏而导致的，所以他们的脉重按下去都是有劲的。从机理上分析来说，主要是气血的奔冲激荡，躁扰不宁，使得脉出现“实”，数实、滑实，甚至时间长了之后出现貌似的阴脉。 承气汤证从外到内会出现一些症候群，比如人体外，外是相对于内脏来说的，外不外乎皮肉、筋脉骨，还有各种孔窍。当火热和燥结，或和宿食出现结聚，影响了在外的肢体关节，就会出现肢体的疼痛麻木，或者痿蹇。关窍、孔窍也会被热结所躁扰，出现关窍的失聪，甚至看不清东西，耳聋眼花，衄血发斑、瘀血发斑等出血的征象。除此之外，还有高热。 在内就是邪气干扰了五脏，首先是结聚在胃肠。胃肠从脏腑来说它是由脾所管辖的，它本身就是脾胃、胃肠的问题，我把它写在右边。而胃肠影响了其他四脏，我把它罗列在左边。先看右边，列举的症状里有脘腹胀、满、硬、痛，呕吐甚至呕血、吐血，四个字来概括就是痞、满、燥、实，和肠梗阻的痛、呕、胀、闭非常接近。这种局部的结聚到一定程度以后会形成第二个证型，叫作热结旁流。热结旁流，痞满燥实，这都是承气汤的主要临床表现。 除此之外就是影响其他的四个脏。因为脾已经说过了，那它影响的就是上焦的心肺和下焦的肝肾。影响肝的疏畅情志功能而出现了躁狂，还可以导致风动，比如说动风和惊厥，还有局部的肿胀。当涉及到肾的话，肾也会被热邪交织蒸迫，出现骨痿不立，甚至小便也不通，还有厥逆。所以从临床表现来说，围绕着脾胃局部的痞满燥实，同时其他的脏腑也都会受到累及。 承气汤的选方用药，四个药，硝黄朴枳。大黄和芒硝，大黄偏重于攻下，芒硝偏重于软坚，使因为时间太长而变硬的大便变软，同时再用推动气机的枳实、厚朴给它加力气。它的换算的标准，我列举在图上。还有很多医家的考证有争议，在这里就不去考证了，知道配伍的比例就好。 大黄泄热，芒硝软坚，厚朴和枳实推动。在使用时，至少都是三承气汤。分别是大承气、小承气和调胃承气，大承气汤的枳实厚朴大黄芒硝都全的，当去掉芒硝时，“去硝名曰小承气”，而调胃承气就是把枳实和厚朴都去了，加上比较柔和的甘草，变成硝黄草这样的药物组成。 这三张方子在使用的过程中侧重点就不一样了，比如大承气汤，往往对痞满燥实很重的人，效果就蛮好的，叫重下热结。小承气汤由于去掉了芒硝，软坚的作用就不是特别强，所以小承气汤的力量稍微小一些，叫轻下热结。而调胃承气在硝黄的基础上加上甘草，增加了它的扶助正气及调和药性的作用，适用于缓下热结。 下面还对比几种含有和小承气相同的药物但是剂量不同的三张方子。剂量不同，整个方义就发生了变化。小承气、厚朴三物和厚朴大黄汤。厚朴三物汤就是用了大量的厚朴，八两，枳实量也偏大，五枚，大黄四两。厚朴大黄汤的厚朴是一尺，约等于我们现在的30g，量稍微小些，而大黄的量非常大，用到了六两，四枚枳实，中等量的枳实，往往治疗上边有闭阻，下边也有闭阻的，比如它的主症里就有“支饮胸满”，在肺有肺气的不利，同时肺和大肠相表里，大肠出现了胀和闭，这个时候可以用厚朴大黄汤。小承气是轻下热结，而厚朴三物汤是明显加重了行气的作用。 临床上怎么用承气汤？实证的腹满、胀气，肚子也硬，或者触诊时肚子里的糟粕都疙里疙瘩，尤其是极瘦的病人，甚至可以看到肠形，这种情况下就可以用大承气汤口服。但有时没办法口服时，可以用大承气汤去灌肠。大承气汤灌肠在国内的很多医院里都是频繁使用的，尤其是术后的大便不通。其实灌肠黏膜吸收的速度要比消化道吸收快很多倍，可以出现覆杯而愈的良好效果。 今天我给大家介绍了阳明经和腑两个代表方的使用情况，希望大家听完后也提出自己的学习体会，一起互相切磋。 翻译：方檬丹 陈思雨 景松 校对：王春颖 苏雪贞 蔡果宏 编辑：朱丽莉 本文章来源于杨阳老师2016年4月7日的讲课，由“中医家”委托中医志愿者整理为文字稿。中医在线论坛联盟提供支持。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有，如有不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
|
|
