38.皮肤结核
皮肤结核是一种慢性皮肤病，由结核杆菌直接侵入皮肤或由于人体内部器官或皮肤深部组织结核病灶中的结核杆菌经淋巴管或血行播散到皮肤而继发发病。皮肤结核70-80％以上为“人型”结核杆菌引起，5-25％为“牛型”结核杆菌引起。发病与患者营养不良、卫生条件较差及机体对结核杆菌的抵抗力、变应性、侵犯细菌的数量多少有关。常见的皮肤结核有寻常性狼疮、瘰疬性皮肤结核、疣状皮肤结核、硬结性红斑、颜面播散性狼疮、丘疹坏死性结核疹等。寻常狼疮又称“鸭啗疮”；硬结性红斑；颜面粟粒性狼疮称“面皰”和“面嗣”等。
寻常性狼疮 最为常见，好发于儿童和青少年，本病易侵犯颜面，以颊部、鼻翼、口周及耳壳为常见。丘疹初起为少数鲜红色或红褐色粟粒大小结节(狼疮结节)，逐渐增大，相互融合成片，境界明显，表面有薄屑。结节柔软，可用探针刺入(探针贯通现象)，玻片压视呈淡黄色、黄褐色或苹果酱色(即“苹果酱结节)，此为诊断特征之一。结节破溃其边缘穿凿不齐，溃疡愈后形成萎缩性疤痕。中医认为此病多是气血不足。外感毒邪，痰浊凝滞血脉而成。
疣状皮肤结核 好发于单侧手背、指臂、前臂、踝部及臀部。皮损为暗红色小结节，基底浸润明显，周围绕有红晕，表面粗糙，形成疣状或乳头状斑块，境界清楚，上覆白色粘着性鳞屑或痂皮，乳头间排出脓液。中央愈合形成萎缩性疤痕。损害向四周发展，附近淋巴结肿大。
瘰疬性皮肤结核 又称液化性皮肤结核，系结核杆菌由皮肤附近的淋巴结或骨关节结核之病灶直接波及皮肤或由淋巴道蔓延至皮肤而发病。好发于颈、腋、胸上部及腹股沟等处，多见于儿童及少年。皮疹初起为深在性略硬、无痛、可活动之皮下结节，结节增大、增多、融合成块，中央发生干酪坏死，终于形成溃疡及瘘管，排出带有干酪样物质的稀薄脓液。溃疡边缘薄，呈穿凿形。本病属中医“瘰疬”范畴，亦类似“蟠蛇病”、“鼠疮”、“老鼠串’。日久溃疡成脓，耗伤气血阴津，以及阴血虚亏，阴毒流窜，皮下穿凿。
硬结性红斑 多见于青年女性。初起为豌豆至蚕豆大皮下结节，常对称分布于两小腿屈侧，结节逐渐增大，变暗红，浸润显著。结节经数月可逐渐软化破溃，形成深在性溃疡，表面有稀薄淡黄色干酪样小块脓液，愈后遗有萎缩性疤痕。硬结性红斑相当于中医的“骡眼疮”。如《医宗金鉴·外科心法》记述，其生在小腿肚，增寒烦躁积热成，焮肿痛溃腺血结，漫肿平塌清水凶。”中医认为本病多因体弱气虚，虚火内动，耗伤津血，痰湿郁阻，结聚肌肤而发。
丘疹坏死性结核疹 近年有人认为本病为血管炎的一种类型。好发于青年女性，春秋季多见。多对称分布于四肢伸侧、肘膝等处。皮疹始为淡红色或鲜红色粟粒大丘疹，渐变暗红色。皮损中央常有坏死，形成肤疮，表面覆盖黑褐色痂皮，去除痂皮后可见中心凹陷呈火山口样小溃疡。愈后为凹陷性疤痕及色素沉着。皮疹往往反复发生，旧疹愈合，新疹又分批发生。中医认为系体弱气虚，痰湿凝结、气滞血瘀所致。
治疗上皮肤结核以全身治疗为主。多数学者主张数种抗结核药联合应用，疗程至少半年以上。常用西药有异烟肼，可与对氨水杨酸钠合用。异烟肼、链霉素对结核杆菌有抑制繁殖和杀死作用。对氨水杨酸钠单用效果差，与其他抗结核药合用有协同作用。利福平系半合成抗菌素，对各型皮肤结核均有效。
中医对血源性皮肤结核的治疗法则为健脾益气，除湿化痰，活血通络。对局限性皮肤结核治疗宜补气益血，活血化瘀
1.[处方名称]狼毒方
[功能主治]功能破积杀虫。主治寻常狼疮、颜面性栗粒性狼疮。
[处方组成]10％狼毒注射液(含狼毒10克的煎煮液加苯甲醇1毫升，再加注射用水至100毫升)。每日肌注1次、每次4毫升。用药1周见效，3个月为1疗程。
局封时可行皮损基底部环形封闭，每次2-8毫升，隔日1次，颜面播散性粟粒性狼疮选用局封配合合谷、迎春等穴位封闭，每穴注射0.5-1毫升并外涂狼毒液(内含狼毒液100毫升、炉甘石10克、冰片0.5克、甘油10毫升)，每日1-2次局部涂擦。
[辨证加减]无
[疗程疗效]应用50例，有效率98％，治愈率50％。
[处方来源]辽中医学院田素琴(
2.[处方名称]蒟蒻膏
[功能主治]功能行瘀消肿。主治瘰疬性皮肤结核。
[处方组成]取晒干蒟蒻100克，用刀切碎，置钢锅内，用微火煅至表面成灰状，然后研为细末，用桐油或蓖麻油201克调匀呈糊状备用。先常规消毒病灶周围，若瘘管较深而相贯通者，可在局麻下进行扩创，然后将蒟蒻膏直接涂于病灶上或纱布包扎，每日换药1次，直至痊愈为止。
[辨证加减]无
[疗程疗效]治疗50例，分为两组，一组31例加服抗痨药3-6个月；另一组19例单纯外敷蒟蒻膏，结果近期、远期疗效均无差异。敷药3-4次后，干酪样分泌物减少，5-6次后分泌物基本消失，无不良反应。随访观察，最长5年半未见复发。
[处方来源]蒋文奎。
3.[处方名称]补气活络方
[功能主治]功能补益气血，健脾燥湿，温经活络。主治硬结红斑。
[处方组成]生芪20-30克、党参20克、铁树叶15克、防己9克、桑寄生15克、怀牛膝15克、全当归9克、赤芍9克、苏木9克、三棱9克、莪术9克，水煎服。
[辨证加减]手足发凉者加官桂、补骨脂、肉苁蓉。
[疗程疗效]19例硬结红斑经6-10周治疗，痊愈15例(78.9％)，有效3例。
[处方来源]上海第二军医大学长征医院张玉麟。
[处方备注]硬结红斑损害以结节肿块为主，且色暗红，为血瘀证象，选用补气活血、温经通络药物具有较好疗
4.[处方名称]党参茯苓汤
[功能主治]功能健脾益气，除湿化瘀，活血通络。主治硬结红斑。
[处方组成]党参10克、茯苓10克、白术10克、红花10克、伸筋草10克、鸡血藤15克、苏木6克、夏枯草15克、连翘10克、土贝母10克、陈皮6克、牛膝6克，水煎服。
[辨证加减]伴下肢浮肿者加木瓜、防已；午后低热、手足心热者加龟版、鳖甲、地骨皮；溃疡久不愈合者加黄芪、当归。
[疗程疗效]本方应用多例，对硬结性红斑治疗效果肯定。
[处方来源]北京中医学院张志礼。
[处方备注]本方治疗硬结性红斑已发生溃疡者，有促进溃疡愈合作用。(
5.[处方名称]补肺益肾清热方
[功能主治]功能补肺清热软坚。主治颜面粟粒性狼疮。
[处方组成]玄参12克、大生地12克、黄芩9克、百部12克、牡蛎30克、穿山甲6克、鹿衔草15克、陈皮6克、苍术9克、虎杖15克、夜交藤15克、水煎服。
[辨证加减]夜寝不安加朱茯苓、米仁。
[疗程疗效]治疗10例颜面播散性粟粒性狼疮，大部分病例在用药3周后开始获效，6-9周后基本消退，其中2例治愈后，随访2-4年未见复发。
[处方来源]上海中医学院附属龙华医院顾伯康。
[处方备注]中医认为肺虚卫外不周，邪热即乘机侵袭是形成本病主要因素，故选用补肺滋阴以扶正为治疗本病之本。颜面粟粒性狼疮皮损为丘疹，系因邪热蕴阻肌肤，不及外泄，熏蒸为患，故可加用清热解毒之药；由于丘疹坚实，与气血凝滞有关，又可加用软坚活血的海藻、牡蛎、穿山甲、角刺、丹参等
6.[处方名称]祛痰通络方
[功能主治]功能通络祛瘀，活血行气。主治硬结红斑。
[处方组成]归尾9克、赤芍9克、桃仁9克、红花9克、泽兰9克、茜草9克、青皮9克、香附9克、丹参15克、鸡血藤15克、海风藤12克、牛膝6克，水煎服。
[辨证加减]结节初起，红肿显著，尿赤便秘，舌红脉滑者加生地、丹皮、大青叶、银花；结节大而黯紫者加麻黄、桂枝；结节久治不退者加炙山甲、海藻、山慈菇；有溃疡者加党参、炙黄芪、熟地；足踝浮肿久不消退者加木瓜，重用炙黄芪。
[疗程疗效]治疗硬结红斑20例，70％有效。
[处方来源]北京广安门医院外科
