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张琪教授从事肾病研究多年，尤其对于劳淋的治疗具有真知灼见，以疗效显著持久闻名于杏林。我们有幸侍诊学习，觅得一鳞半爪，现介绍如下，以飨同道。 1 气阴两虚，专药专治 张老在大量临床实践中发现，劳淋患者中以中医气阴两虚、膀胱湿热辨证为最多见，约占全部就诊患者的四分之三以上。究其原因大致有三，一是湿热毒邪日久，易于耗伤气阴；二是治不得法，如清利太过，苦寒伤中，脾气亏虚；三是由于久病失治不愈，热羁伤阴，湿邪困脾耗气。气阴两虚，湿热留恋，更易致劳淋反复发作。 张老每以清心莲子饮加味治疗劳淋证属气阴两虚者，屡用屡验。清心莲子饮以党参、黄芪益气；地骨皮、麦冬养阴；石莲子交通心肾；黄芩、柴胡清热；茯苓、车前子导湿热从小便出。配伍严谨得当，为治疗气阴两虚湿热羁留，标本合治之良方。若临床见证以气虚为主，五心烦热较甚，小便黄赤涩痛，甚则尿血，舌红脉数等症状明显时，应酌加生地黄、玄参、白茅根、栀子等清热养阴之品；血尿甚者可加入小蓟、藕节、蒲黄等；尿频严重，清热利湿无效者，此属下焦阳虚，应酌加薏苡仁、桑螵蛸、补骨脂、橘核等温阳。临床在本方益气养阴基础上，加入金银花、蒲公英、败酱草等清热利湿之品，用于气阴两虚之劳淋，尿检菌尿，白细胞顽固不消者，均有满意疗效。 除气阴两虚外，正气耗伤还可以见到肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚、脾肾两虚等；邪气滞留还多见气滞血瘀、湿热内阻、寒湿阻滞等，应视其病邪的具体类型和正邪交争的具体情况决定攻补通利的具体措施。 2 温补命门，衷中参西 劳淋以发作反复，遇劳即发为特点，因此，必须强调远期疗效。防止复发为劳淋治疗的核心之一。劳淋缠绵难愈，迁延数十年者屡见不鲜，究其原因，张老认为主要在于肾气虚衰与湿热羁留，其中又以肾阳虚衰与远期疗效密切相关。在患者尿频尿急、小便涩痛等膀胱湿热症状有所控制后，逐渐适时加入温肾助阳之品，对巩固其疗效，防止复发具有重要意义。大量临床实践证明，适时加入补肾助阳药物如桂、附之类治疗劳淋，不仅起效迅速，疗效明显，而且远期疗效巩固，复发率低，同时对于改善患者一般状态，提高身体素质，都具有良好的效果。 劳淋患者病势缠绵反复，迁延难愈，尤其又以中老年特别是老年妇女表现明显。除外久病伤阳耗气的因素，雌激素水平改变对泌尿系统的影响是又一重要原因。更年期之后，雌激素水平严重降低，失去雌激素保护，肾脏重量降低20 ，功能降低30 ～40 ，膀胱出现小梁导致残余尿增多，尿余沥进一步加重。尿道上皮同样为激素的靶器官，更年期之后，尿道上皮萎缩，防御功能进一步下降，更利于致病菌的入侵。张老认为这一过程正好符合《素问·上古天真论》女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”雌激素水平降低所导致一系列症状，张老认为，中医辨证大多为肾阳虚，应用温补肾阳法治疗后，能有效提高其雌激素水平，改善妇女更年期后雌激素水平降低而出现的各种症状，尤其对于改善患者排尿状态，增强机体抗病能力，提高生活质量，延缓衰老都具有重要意义。 3 典型病例 病例1：黄某，女，62岁，1998年8月23日初诊。自述于35年前妊娠时患急性泌尿系感染，恐伤及胎儿，仅口服少量消炎药，未彻底治疗，分娩后逐渐转为慢性，西医诊断为慢性肾盂肾炎。每每由于感受寒凉，过度劳累，情志刺激，病情均有不同程度发作。病情发作明显时，尿路刺激症状明显，尿频、尿急、尿痛、尿道灼热难忍，经用抗生素后可以逐渐缓解症状。随着年龄增长，病情逐年加重。近发作次数明显增加，抗生素逐渐失去作用，求治于中医。现自觉腰痛如折，喜温喜按，倦怠无力嗜卧，尿道灼热干涩，尿频、尿急、尿痛，尿有余沥，最令人难堪者，每每听见流水声音，则必有遗尿，如时值雨天，一昼夜则可排尿3O余次，周身轻度浮肿，活动后气短汗出明显，手足心热，口干不欲饮，舌质红苔白而滑润，脉沉滑无力。尿常规示：蛋白(++)，白细胞>5O个／HP，中段尿培养> 10万／ml，红细胞2O～3O个／HP，泌尿系B超显示：双肾大小基本正常，肾盂肾盏有瘢痕形成，双侧肾盂变形并有少量积水，膀胱、尿道有慢性炎性改变。西医诊断为慢性肾盂肾炎。中医诊断为劳淋，辨证为气阴两虚，膀胱湿热，治以益气养阴，清热解毒，温阳利湿之法。方用清心莲子饮加减。处方：黄芪50g，党参20g，石莲子15g，茯苓15g，麦冬15g，车前子20g，地骨皮15g，瞿麦20g，篇蓄20g，败酱草20g，白花蛇舌草50g，益智仁20g，桑螵蛸15g，生山药20g，柴胡15g，鹿角霜20g，白茅根30g，熟地黄20g，甘草15g，水煎日1剂，早晚温服。服上方3O剂，尿频、尿道灼热均为减轻，体力增加，时值雨天一昼夜排尿仅1O次左右，尿常规显示：尿蛋白(+)，白细胞12～15个／HP，红细胞消失，腰痛有所减轻，但活动后仍觉腰痛明显，气短乏力有所改善，于前方中去白茅根，加入蒲公英30g，半枝莲30g，橘核15g，砂仁15g，淫羊藿15g。再进21剂，尿频、尿急、尿道灼热进一步减轻，如不过量饮水，一昼夜仅排尿4～5次，腰痛乏力进一步减轻，舌质淡红、苔薄白，尿常规白细胞3～5个／HP，中段尿培养阴性，尿蛋白消失。于前方中去瞿麦、篇蓄、败酱草，加入狗脊20g，桑寄生15g。又服3O剂后复诊，尿路症状基本消失，舌质淡红、苔薄白，尿常规均正常，唯劳力后仍觉腰酸乏力，再服14剂，诸症皆除，随访半年，未见复发。 病例2：宋某，女，44岁，1999年5月15日初诊。2O年前于新婚时去海边度蜜月，在过凉海水中长时间游泳，患急性尿路感染，因当时条件所限，未予充分治疗，仅口服少量抗生素，症状基本控制。后妊娠分娩，尿路刺激症状时有发作，因当时急于哺乳，仍末予彻底治疗，逐渐转为慢性。近3年来发作次数增多，1年前因过劳，受凉后而出现尿频、尿急、尿痛，用抗生素虽可缓解症状，但停药1周后必复发，且症状呈进行性加重。现自觉腰部冷痛如折，小腹坠胀冷痛，双足冰冷，虽时值初夏仍穿棉鞋，尿频，每半小时必排尿1次，手足及双下肢轻度浮肿，倦怠乏力，舌苔白滑，脉沉弱无力；尿常规：蛋白(+)，白细胞2O～30个／HP，中段尿培养>10万／ml。西医诊断为慢性肾盂肾炎。中医诊断为劳淋，辨证为肾阳虚衰，膀胱湿热。治以温补肾阳，清利湿热。方用桂附八味丸加减。处方；熟地黄25g，山茱萸15g，肉桂10g，附子10g，小茴香5g，杜仲25g，续断25g，补骨脂15g，泽泻15g，黄柏15g，篇蓄15g，瞿麦20g，蒲公英30g，益智仁20g，山药20g，石韦15g，花椒15g，威灵仙15g，砂仁15g，白花蛇舌草50g，大黄5g，甘草10g，水煎日1剂。早晚温服服21剂后，仍觉腰痛，小腹坠痛，但程度较前明显减轻，尿频尿痛减轻，约2小时排尿1次，手足及双下肢仍有浮肿，于前方中去白花蛇舌草、黄柏；加入乌药20g，车前子15g，茯苓20g。再进35剂，浮肿、尿频、尿急、尿痛消失，过劳后觉腰痛，小腹坠痛，舌苔薄白，脉沉滑，尿常规和中段尿培养正常，嘱其再服14剂以巩固疗效。患者惟恐前症复发，自行服药42剂，遂自觉口苦咽干，心烦喜冷饮，尿道灼热疼痛，此为过服辛燥，化热伤阴所致，予八正散5剂，症状消失。随访年余，无复发。 |
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