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蔡小荪教授是上海市第一人民医院中医妇科主任医师，首届全国继承老中医专家学术经验指导老师，享受国务院颁发特殊津贴专家。从事妇科临床、教学60余年，学验俱丰，擅治疑难杂病。笔者有幸随师侍诊，仅将其治疗子宫内膜异位症经验介绍如下。 1 基本病机 子宫内膜异位症的周期性出血即“体内出血”，属中医学离经之血，此血及脱落之内膜不能排出体外或及时吸收化解，即成瘀血，故瘀血是本病发生发展的病理基础。造成血瘀的原因及血瘀形成的病理变化比较复杂。蔡教授认为致病有三大原因：一是经期产后房事不节，败精浊血混为一体；二是人流、剖腹产术后，损伤冲任及胞宫，瘀血留滞胞络、胞宫；三是邪毒侵袭稽留不去，致寒热湿瘀阻。血瘀能与多种病理机制发生相互影响、相互转化，临证必须随症应变。 2 治疗法则 蔡教授认为，子宫内膜异位症辨证以肝郁气滞、瘀血阻络者为多数，正如《血证论》中指出： “瘀之为病，总是气与血交结而成，须破血行气以推除之。”治疗以活血祛瘀，疏肝散结，可以使瘀血得化，癜瘕缩小；气血流畅，痛经减轻；冲任调和，摄精成孕；能改善子宫微循环，促进血肿、包块吸收，促进异位内膜病灶周围的血液循环，抑制异位内膜的增生、分泌和出血，吸收和消散异位内膜及结节粘连，修复因组织纤维化而引起的瘢痕，从而改善和消除临床症状和体征。治则遵循经行期间须控制症状，经净以后以消除病灶之原则。 子宫内膜异位症往往与盆腔及内生殖器各种炎症掺杂互见，炎症可加重子宫内膜异位症及其临床表现，而子宫内膜异位症能使周围组织发生局部脓肿、粘连，以致炎症加重。因此，治疗不应局限于痛经、崩漏、瘢瘕等范畴，对兼有湿热或热结患者，加用大剂清热解毒、利湿导滞之品。人体的内分泌功能活动具有较强的季节倾向，气候剧变常可出现症状反复。痛经者对寒冷敏感，冬季症状发作频而剧；血崩者对热的反应明显，每至夏季则症状加重，这正是中医学所谓“寒则凝滞” 、“热则流散”之故。因此在治疗上不能墨守成规，必须“同中辨异” 、“动中应变” ，才能提高疗效。 3 临证经验 依据历代医家治疗血瘕、瘢结的经验，蔡教授主张“求因为主，止血为辅” ， “治病必求于本”。以通因通用，化瘀散结为大法，并注意到整体辨证，结合病因治疗，以调整脏腑、气血、阴阳的生理功能。研制子宫内膜异位症基本方，介绍如下。 内异I方：炒当归、川牛膝、赤芍、制香附、五灵脂各lOg，川芎、制没药各6g，丹参、延胡索、蒲黄(包)各12g，血竭3g。当归、川芎辛香走散，养血调经止痛；赤芍清瘀活血止痛；丹参祛瘀生新；川牛膝引血下行；制香附理气调经止痛；延胡索、制没药活血散瘀，理气止痛；蒲黄、五灵脂通利血脉，行瘀止痛；血竭散瘀生新，活血止痛。 内异Ⅱ方：炒当归、生地黄、制香附、大黄炭、丹参、自芍各lOg，蒲黄(包)30g，花蕊石20g，震灵丹12g，三七2g。本方当归、丹参祛瘀生新；香附理气调经，以助化瘀；蒲黄、花蕊石化瘀止血；大黄炭凉血泻火，祛瘀止血；三七化瘀定痛止血；生地黄、白芍凉血养血；震灵丹化瘀定痛，镇摄止血。 内异Ⅲ方：茯苓、莪术各12g，桂枝3g，赤芍、牡丹皮、桃仁各lOg，皂角刺30g，石见穿20g，穿山甲(炮)9g，水蛭6g。本方为桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸治瘀阻，下瘢块；皂角刺溃肿散结；石见穿活血消肿；穿山甲散血通络，消肿排脓；莪术行气破血，消积散结；水蛭凿恶血，破瘀散结。 然基本方不能通治所有子宫内膜异位症，还须按患者的秉赋差异、受邪性质、病机转归、症状特点进行辨证施治。对体虚邪实者，如气虚阴亏者，可以攻补兼施，扶正散结，加用滋阴和补气之剂，以宗前人“养正积自除”之法；寒凝血瘀者，临床特征常表现为剧烈腹痛，用经痛方加重温经散寒之剂，痛势多能缓解。 4 病案举例 徐某，女，31岁，医生，2003年8月14日初诊。主诉：经量过多1年。结婚6年，2002年行双侧卵巢巧克力囊肿剥离术。月经：7～15／21～25天，末次月经8月13日。曾服丹那唑。此次经痛较剧，量多如注，舌质嫩红，脉细略数。证属宿瘀未清，治拟化瘀调经。处方：炒当归、生地黄、制香附、赤芍、白芍各10g，延胡索12g，丹参、川芎各6g，生蒲黄(包)20g，败酱草30g，桂枝2．5g，血竭3g。5剂，每天1剂，水煎，早晚分服。2003年8月18日二诊：腹痛较剧，月经量多，近日略减，舌质嫩红、中根腻微黄，脉细略数。处方：炒党参、黄芪、炒怀牛膝、花蕊石各12g，炒当归、赤芍、自芍、制香附、大黄炭各lOg，蒲黄(包)20g，三七2g。3剂，每天1剂，水煎，早晚分服。药后经净，再拟化瘀散结。循环调治3周期，月事准期，经量正常，腹痛减轻。 按：临床治崩， 多遵循明·方约之提出的塞流、澄源、复旧之大法。若遇暴崩久漏之际，则宜急取治标止血治则。蔡教授认为，本症之崩漏，乃因瘀血停滞， 阻于经脉，新血不得循环所致。故治疗当谨守病机，通因通用，以化瘀澄源为主，非单纯固涩止血所能奏效，否则适得其反，愈止愈多，腹痛更甚。瘀血不去，新血不生，血不归经，则出血不止。非攻不为效。选方用药不用炭剂止血，惯用自拟内异Ⅱ方。以四物汤为基础，选用当归、川芎、生地黄、赤芍、牛膝、丹参、蒲黄、花蕊石、制香附、延胡索、血竭。方中生蒲黄常需据症情超量用之，多则30—60g。蒲黄本入血分，以清香之气，兼行气血，故能导瘀结而治气血凝滞之痛，且善化瘀止血，对本症经量多兼痛经者配合花蕊石、血竭尤为适宜。《景岳全书》云：“当归气辛而动，味辛温，故欲其静者，当避之” 、 “川芎味辛温，活血行气” ，临床上对于经量多者，此二药一般多弃之不用。蔡教授则反其道而行之，当归常量，川芎减量，取其祛瘀生新之功，也是正治反治法则的灵活运用。经净之后，遂取复旧之法，重在益气止血之品调理，巩固其本。 |
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