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巴元明，湖北省中医院肾病主任医师、教授，博士生导师，湖北省有突出贡献的中青年专家，全国优秀中医临床人才，全国第二批老中医药专家学术经验继承人，武汉市第二届“我心目中的好医生”。临床擅长治疗急慢性肾炎、肾功能不全、尿路结石、泌尿系感染、痛风、尿酸性肾病、血尿、蛋白尿、前列腺炎、不育症等。笔者师从巴元明教授学习2 年，受益匪浅，现将随师应诊中留存病案选析，以供同道参考。 1 不育症的病因病机 中医学认为，男性生育功能有赖于脏腑、气血、经络有机协调、相互平衡的功能作用。男性不育症，中医又称作“无子”、“无嗣”，是由于肾气虚损，阴精不足，无以生精、养精，肾中精气化生无源，所导致的男性生育功能减退( 即现代医学所说的精子数量减少，精子活动力降低或伴精液质量异常) ，而影响男性生育功能的疾病。 男性生殖以“肾”为主的理论首先在《内经》中提出，《素问·上古天真论》中云: “二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”《素问·六节藏象论》亦有云: “肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”故肾藏精、主生殖，为先天之本，内藏元阴元阳，为人体生长发育生殖之所在。肾藏精，精化气，肾精足则肾气充，肾精亏则肾气衰。肾精肾气充盈到一定程度则产生天癸，天癸得以维持正常生殖机能。男性不育症多由先天不足、饮食内伤、房事过度等原因导致肾气虚损、阴精不足，使生殖之源不足，表现为产生精子量少、精子活动低下，故男性不育多归之于肾。所以男性不育的病机主要是肾气亏虚、阴精不足，治则当以补益肾气、滋肾填精为主。 巴教授自拟参芪地黄衍宗汤经验方，将参芪地黄汤、五子衍宗丸两方合用，并随证加减而成。其中参芪地黄汤是在六味地黄丸的基础上加入黄芪、党参二味，而六味地黄丸最早源自“医圣”张仲景的《伤寒杂病论》中的“金匮肾气丸”。五子衍宗丸则最早记载于道教的《道藏·悬解录》，书中的五子守仙方是五子衍宗丸的雏形。两方合用，并随证加减，具有补益肾气、滋肾填精功效，使肾气健旺、精血充实而增强生殖能力，达到治疗不育症的目的。 2郑某，男， 29 岁，已婚。2011 年9 月14 日初诊。患者结婚2 年，未采取任何避孕措施，其妻( 妇科检查未见异常) 一直未怀孕。2011 年7 月检查发现精液异常，遂就诊。现症: 间断尿频尿急，畏寒，易疲劳，精神较差，纳稍差，眠可，大便可。 体检: 患者神志清楚，精神欠佳，形体消瘦，舌质淡红，苔白，脉细。 辅助检查: 2011 年7 月26 日( 湖北省妇幼保健院生殖医学中心) 精液及精子质量示: 颜色灰白，精液量3． 00mL，PH 值7．20，液化时间20min，稀释比1: 1． 00，未排精天数4 天，粘稠度一般，检测精子总数202 个，活动精子总数13 个，精子密度12． 78 ×106 /mL，精子活动率6． 44%，A 级( 快速向前运动) 0，B 级( 慢速或呆滞向前运动) 1． 49%，C 级( 非向前运动) 4． 95%，D 级不动93． 56%。 诊断: 男性不育症。证属肾气阴两虚型。 治法: 补益肾气、滋肾填精。 拟: 参芪地黄衍宗汤加减: 黄芪30g，党参15g，菟丝子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，五味子15g，车前子15g，知母12g，黄柏12g，生地15g，山药15g，山茱萸12g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻10g，黄精15g，韭菜子10g。14 剂，水煎服、日1 剂，分两次服。另西洋参片10g， 14 剂，泡水服，日1 剂。 2011 年9 月29 日2 诊，服上方后精神较前明显好转，尿频尿急好转，畏寒、易疲劳减轻，纳可眠可，大便偏稀。舌质淡红，苔白，脉细。9 月21 日再次于湖北省妇幼保健院生殖医学中心查精液及精子质量示: 颜色灰白，精液量3． 0mL，PH 值7． 0，液化时间20min，稀释比1: 1． 00，未排精天数6 天，粘稠度一般，检测精子总数264 个，活动精子总数74 个，精子密度33． 40 × 106 /mL，精子活动率28． 03%，A 级( 快速向前运动) 18． 18%，B 级( 慢速或呆滞向前运动) 9． 09%，C 级( 非向前运动) 0． 76%，D 级( 不动) 71． 97%。处方: 中药守上方14 付。2012 年2 月19 日其妻子已确诊怀孕。 3 讨论 巴教授自拟参芪地黄衍宗汤经验方，以黄芪、党参为君药，有形之精血生于无形之气，故重用黄芪、党参使气旺精实。菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子为臣药，此为五子衍宗丸原方，五子皆为植物种仁，味厚质润，性平偏温，既能滋补阴血，又擅于补益肾气。菟丝子温补肾阳，鼓舞肾气以提高生精功能; 枸杞子补益肾阴，为化生精血提供物质基础; 覆盆子、五味子性味偏酸，固肾摄精，有养精蓄锐之意［1］; 车前子泻肾之虚火，疏利肾气，使补而不滞［2］。知母、黄柏、生地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、黄精、西洋参为作药，知母、黄柏加强了滋肾阴清相火的作用，生地滋补肾阴，山药、山茱萸滋补肝脾，辅助滋补肾阴，“脾为后天之本”，“肝肾同源”，从而三阴并补［3］; 茯苓、泽泻利水渗湿，丹皮清泻肝火，与补药相配，意在补中寓泻，以使全方补而不腻，共奏滋阴补肾之效。黄精性味甘平，为滋腻纯厚之品，有补阴填精之功。西洋参归心、肺、肾三经，有补元气、益肺阴、清虚火，养胃生津止渴等作用［4］，其在此发挥补元气、益阴生津的作用。韭菜子又名“起阳草”，为方中使药，性温味辛甘入肾经，补益肾气，温阳固精，引诸药入肾。 现代医学认为，生殖系统的生长发育受内分泌系统所支配，其对肾脏的研究证实了中医的肾类似下丘脑－ 垂体－ 性腺轴的作用［5］。所以，肾精肾气的盛衰实际上体现了机体主要内分泌的功能状态及体质的状况，当然也决定着生育能力的强弱。药理研究也表明，补肾药有类性激素作用，含锌量高，对大鼠垂体性腺轴的影响显著，有调节内分泌失调的作用，能促进睾丸发育，增加睾酮水平，兴奋性机能，促进精液分泌，对改善睾丸曲细精管及间质细胞的损害均有一定效果，同时能增加大鼠附睾精子数量、活率、活力，使配对雌鼠怀孕率明显提高［6］。本案中所用黄芪、党参、西洋参可增加精子线粒体活性，提高精子三磷酸腺苷含量，改善精子活率与活力。菟丝子、枸杞子有雄性激素及促性腺激素作用，促进精子的运动能力和膜功能，对于精子生成和发育均有促进作用［7］。熟地黄、五味子增强性腺功能，车前子提高脊髓的兴奋性反射机能，精浆中锌、锰缺乏采用锌、锰含量较高的黄精［8］。 巴教授自拟参芪地黄衍宗汤综合以上药味，得以发挥补益肾气、滋肾填精的功效，从而治疗肾气亏虚、阴精不足的男性不育症，可取得满意疗效。 |
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