唐由之治疗视神经萎缩经验

唐由之( 1926～) , 男, 中国中医科学院名誉院长, 主任医师、研究员, 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首批“国医大师”。先后参与创办中国中医科学院眼科医院和眼科研究所, 组织成立中华中医药学会眼科分会、中国中西医结合学会眼科专业委员会, 创办《中国中医眼科杂志》。1946 年起从事中医临床工作, 擅长中西结合治疗各种眼病。特别是继承和发掘金针拨障术, 改进手术部位, 克服了古代白内障针拨术的近期并发症青光眼的问题。“白内障针拨套出术的研究”获中华人民共和国科学技术进步二等奖。为中医眼科事业的继承和创新做出了突出贡献。
 
视神经萎缩是眼科较为棘手的疾病, 可以由缺血、外伤、炎症、脑部肿瘤等多种疾病引起, 目前尚没有较好的方法可以治疗。唐由之研究员在深入理解和运用阴阳理论的基础上, 采用补肾明目, 益气活血通络等方法收到了较好的效果, 现介绍如下。

1　补肾明目, 先别阴阳

唐老师认为, 视神经萎缩属于内障眼病, 在“五轮”属水轮, 瞳神疾病和肾脏关系密切。在解剖上, 视神经是中枢神经系统的一部分, 可分为球内段、眶内段、管内段和颅内段。来自颅内的软脑膜、蛛网膜和硬脑膜延续包绕着视神经前鞘膜至眼球后, 鞘膜间隙与相应的颅内间隙相同, 其中蛛网膜下腔亦充满着脑脊液[ 1] 。古人对此也有了粗浅的认识, 《灵枢·大惑论》中记载: “裹撷筋骨血气之精, 而与脉并为系, 上属于脑, 后出于项中”。《医林改错》中也提到“两目系如线, 长于脑, 所见之物归于脑”。肾主骨生髓, 脊髓通于脑, 髓聚而成脑, 肾中精气充盈, 则脑“髓海”得养, 能充分发挥其“精明之府”的生理功能, 为视路功能的发挥提供物质基础。《审视瑶函·内外障论》云: “在五脏之中, 惟肾水神光, 深居瞳神之中, 最灵最贵, 辨析万物, 明察秋毫。”因此, 在治疗上应 以补肾明目为主要原则, 选用枸杞子、菟丝子、覆盆 子、楮实子等药物治疗。
 
中医治病的精髓是辨证论治, 在治疗视神经萎缩的过程中更是如此。但是对于大多数患者而言, 全身症状并不明显, 给眼科辨证造成了困难。针对这种情况, 唐老师根据阴阳理论进行辨证收到了较好的效果。唐老师认为, 对于全身没有明显症状的患者,从理论上说应当从阴论治, 以六味地黄丸为主方加减; 而对于全身症状明显有面色白, 畏寒肢冷、舌淡等阳虚表现的患者, 则从阳论治, 选用巴戟天、肉苁蓉、附子、肉桂等。
 
2　审证求因, 有所偏重

视神经萎缩在治疗上之所以棘手是由于该病病因复杂, 可以由炎症、缺血、外伤、肿瘤等引起。因此,唐老师认为, 治疗该病之前一定要详查病史, 审证求因, 配合现代的检查手段如CT 、MRI 等进行综合分析、判断, 在补肾明目的基础上针对可能的病因有所侧重的治疗。由视神经炎引起者, 早期常偏重于清热凉血, 选用黄连、黄芩、槐花、连翘、牡丹皮; 晚期炎症表现不明显则侧重于滋肾明目。由缺血性视神经病变引起者, 要加大活血化瘀药物的应用选用桃仁、红花、川芎、丹参等。对于青光眼患者, 由于长期高眼压导致视神经萎缩者, 最重要的治疗应当是降眼压, 采取药物或手术的方法尽量使眼压降到患者的“目标眼压”。在此基础上选用滋肾明目、活血养阴的药物进行治疗, 以保护已经萎缩的视神经, 养阴的力度要大。同时可以加一些利水明目的中药如车前子等以防眼压升高。总之, 对于病因可查的患者, 要根据不同的病因, 在补肾明目的基础上灵活选用清热、凉血、滋阴、温阳、补血、活血、利水、明目等方法。

3　补气通络, 贯穿始终

在整个治疗过程中, 唐老师非常重视补气药物和通络药物的应用。在补气药物的选择上尤喜用黄芪。黄芪补肺脾、益气之力不让诸参, 且与党参配伍则补气之力大增, 和当归合用则补血之力明显, 结合眼底视盘色淡, 血管变细等气血双亏的表现, 黄芪的合理应用常能收到意想不到的效果; 此外, 黄芪作为保健佳品, 药性平和能固肌表、御外邪, 选用它的目的还在于能够增强机体免疫力, 调和诸药有代替甘草之意。至于通络药物的应用, 主要是考虑到该病“玄府闭塞、脉络不通”的病因, 选用丹参、怀牛膝、丝瓜络、橘络等。

4　典型病例

王某某, 男, 36 岁, 2008 年7 月15 日初诊。主诉:右眼视物不清6 个半月。6 个月前, 患者右侧头部受外伤, 当时昏迷, 其后行“颅脑分流减压术”,清醒后,右眼视物不清伴左上肢活动不佳。在当地医院肌肉注射神经生长因子20 天, 静脉滴注营养神经类药物( 具体用药不详) 2 个月, 但疗效欠佳。门诊查: 右眼视力: 0. 03, 矫正不提高。右眼瞳孔偏大, 直径约5mm, 直接对光反应迟钝, 间接对光反应正常。眼底: 视盘色淡白, 视盘动静脉出视盘处部分有白鞘,黄斑部中心凹反光隐约可见。左眼未见明显异常。全身症状: 左上肢活动欠佳, 舌淡红, 脉细。中医诊断:右眼青盲。西医诊断: 右眼继发性视神经萎缩。处方:( 制) 何首乌、黄精、熟地黄、山茱萸、枸杞子、黄芪、升麻等, 60 剂, 每日1 剂, 分两次温服。9 月12 日二诊:患者自诉视力无明显改变, 但对于颞侧20m 处的自行车可以知觉。查: 右眼视力0. 03, 矫正不提高, 眼部症状同前。守上方加巴戟天。11 月3 日三诊: 查右眼视力: 0. 04. 眼底症状同前。改处方: 丹参、( 制) 何首乌、黄精、枸杞子、菟丝子、覆盆子、巴戟天、升麻、黄芪等。12 月1 日四诊: 查视力: 右: 0. 1, 矫正不提高。患者自觉视力较前改善。上方加肉苁蓉。后患者又复诊3 次, 一直坚持服药。2009 年9 月4 日患者复诊:查右眼视力: 0. 12, 眼底症状同前。自觉视野明显改善。12 月18 日再次复诊: 右眼视力: 0. 12。

按: 该患者右侧头部受伤后继发右眼视神经萎缩。患者从发病到就诊已经超过半年, 全身症状来看除左上肢活动欠佳, 脉细外, 没有其他明显的体征,这给全身辨证造成了一定困难。但是, 从眼底表现上看: 视盘色淡白。根据阴阳理论, 晦暗、色淡者属阴。故唐老师以补肾明目为治疗大法, 偏重于滋补肾阴。选用何首乌、黄精、熟地黄、枸杞子等药物治疗。但是, 患者服药两个月, 症状并没有明显的改善, 考虑到“阴阳互根”的特性, 在原方的基础上加入补肾阳药物巴戟天以求阳中求因, 正如《景岳全书·新方八略》中云: “善补阴者必欲阳中求阴, 则阴的阳升而泉源不竭。”用药50 天患者视力有所提高。针对患者受外伤的病因, 唐老师在三诊中加入了丹参30g , 一则为了活血化瘀, 另则为了疏通经络, 收到了较好的效果, 视力从最初的0. 03 提高到了0. 12。