心律失常的辨治与验案

昵称7956749 2013-03-16

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心律失常的辨治与验案

发表者：韩旭

心律失常是指心脏内冲动发生与传导的不正常而使整个心脏或其一部分的活动过快、过慢或不规则，或心脏各部分活动程序发生紊乱的现象。按其临床和心电图特点可分为冲动形成失常，冲动传导失常和冲动形成与传导均发生失常三类。并根据冲动发生或传导失常的部位进一步分为窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性(结性)心律失常、室性心律失常，心脏传导阻滞(包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞)、预激综合征、起搏器介人性心律失常等。根据心室率的快慢可将其分为快速性心律失常和缓慢性心律失常，本文主要论述临床常见的、属于前者的过早搏动，阵发性室上性心动过速与房颤，以及属于后者范围的病态窦房结综合征。江苏省中医院老年科韩旭

第一节过早搏动

凡窦房结以外的异位节律点，主动提前发生较正常窦性节律为早的激动，均称为过早搏动，简称早搏。由心脏各部位(心房、心室、房室交界区)自律性增高、折返激动或触发活动所引起。按起源部位，可分为房性、室性和结区性早搏，其中以室性最多见，房性次之，结区性少见。患者常感心慌不适，各年龄段皆可发病，非器质性者多见于青年女性。本病主要与中医的“心悸”、“怔忡”、“结代脉”等病证相关。

【病因病机】

祖国医学认为早搏病因多由于年迈脏气虚弱，劳倦、思虑过度，久病体虚，耗伤气血；或由于思虑郁怒，情志所伤，肝气郁滞，气结痰生，痰郁化火；或由于外邪犯心，耗伤心阴。早搏病位在心，多由于脏腑失调，气血亏损，心神失养，或情志所伤，心神受扰，或因痰因火致心主不安，表现为本虚标实，虚多于实。虚为心之气血阴阳亏损，实则多指痰饮、血瘀、气郁、火热等邪。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

主要根据心电图诊断。

1. 房性早搏心电图特征 ①提前出现房性P’波，与窦性P波有或多或少的差异；②P’波后多继有QRS波群，呈室上性，或不继有QRS波群(早搏未下传)，P’R间期≥O.12秒；③代偿间期多不完全。

2. 结性早搏心电图特征 ①提前出现的QRS波群，形态呈室上性；②QRS波群后可无P’波，或可有逆行P’，P’一R＜0.12秒，R-P’＜0.20秒；③代偿间期多完全。

3. 室性早搏心电图特征 ①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限＞0．12秒，T波与主波方向相反；②其前无相关P波；③代偿间期完全。

二、中医辨证要点

本病辨证以虚实为纲，虚证以心气、心血虚弱为主，亦可见有阳虚或阴虚；实证以心肝气郁多见。临证时需注意脉象变化，凡脉结代者，一般多为心气不足，血行不畅，兼舌红口干，夜间升火者，多为阳损及阴。

【辨证施治】

一、治疗原则

本病治疗虚证，在益气养血的基础上，或加温阳之品，或添滋阴之属；实证治予疏肝理气，或清火，或化痰、或行瘀。对于结代脉者当区别施治，结脉应重行气和血，代脉重在补益心气，或阴阳双调。

二、分证论治

1. 心气不足证

主症心悸气短，神疲乏力，动则尤甚，失眠多梦，自汗，胸闷不舒，舌淡红，苔薄白，脉细弱或结代。

治法补益心气。

方药炙甘草汤加减。常用药物如：药用炙甘草30克，党参l0克，阿胶10克(烊化)，麦冬10克，枣仁l0克，生姜l0克，桂枝6克，生地15克。

兼心阳不振，症见面色白，怯寒肢冷，乏力气短，舌淡苔白，脉沉或结代，加附子6克,仙灵脾10克以振奋心阳；兼心胆气怯，症见心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，舌淡红，苔薄白，脉结代，加炒枣仁15克，远志10克，生龙齿(先煎)30克以宁心安神；兼阳虚饮停，症见心悸眩晕，形寒肢冷，咳喘痰涎，面肢浮肿，舌淡苔白腻，脉滑或结代，加茯苓20克，桂枝8克，白术15克以温化寒饮；兼脾阳虚弱，症见纳呆腹胀，便溏，舌淡苔白，脉细，加薏苡仁15克，炒白术l0克，炮姜4克以温脾化湿。

2. 心血不足证

主症心悸头晕，倦怠乏力，面色不华，夜寐不酣，唇舌色淡，脉细或结代。

治法补血养心，益气安神。

方药归脾汤加减。常用药物如：熟地l0克，龙眼肉l0克，党参15克，炙黄芪15克，酸枣仁l0克；甘草10克。

如阴虚潮热，盗汗，心烦口于者，去熟地加生地15克，玉竹12克，麦冬l0克以滋养心阴；兼心气虚怯，善惊易恐，少寐多梦者，加珍珠母30克(先煎)，柏子仁15克以养心镇惊。

3. 肝郁气滞证

主症心悸胸闷，喜太息，情志抑郁或急躁易怒，失眠多梦，妇女可见月经不调，痛经甚至闭经，舌淡苔白，脉弦细或结代。

治法疏肝理气。

方药逍遥散加减。常用药物如：柴胡l0克，当归l0克，茯苓12克，白术10克，芍药10克，甘草6克，香附l0克，陈皮10克。

兼化火伤阴，症见心烦急躁，口干口苦，舌红苔黄，可加丹皮10克，黑山栀10克以清肝泄火；兼血瘀胸络，症见心痛时作，舌紫暗，脉涩，可加桃仁10克，红花10克以活血化瘀；兼痰热扰心，症见胸闷眩晕，失眠多梦，痰多口苦，苔黄腻，脉滑，可加竹茹l0克，黄连3克,制半夏10克以清热化痰；兼大便于结，可加瓜蒌仁10克，火麻仁10克以润肠通便。

4. 阴虚火旺证

主症心悸易惊，急躁易怒，怔忡不宁，头痛眩晕，五心烦热，口干舌燥，夜间盗汗，失眠多梦，舌红少津，脉数或促。

治法滋阴降火，宁心安神。

方药朱砂安神丸加减。常用药物如：当归l0克，生地l0克，玄参l0克，丹参12克，黄连3克，栀子10克，炒枣仁10克，柏子仁l0克，茯神l0克，莲子心5克。

兼肾阴虚火旺，症见眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，加知母9克，黄柏10克，以滋阴降火；若肝阴虚，加枸杞子l0克，赤白芍各10克以滋补肝阴；若肝火旺重，加夏枯草15克，龙胆草12克以清泄肝火；兼心神不定，怔忡失眠者，加磁石30克(先煎)，朱茯神10克以镇心安神。

【验方偏方】

1. 复律汤：炙甘草10克，黄芪30克，苦参30克，葛根30克，珍珠母30克，川芎15克，丹参30克，炒酸枣仁30克，黄连6克，青蒿20克，柴胡10克，赤芍10克，水蛭10克，黄精30克，甘松20克。加减:阴虚加麦冬10～20 克，气虚加党参15～30 克，血虚加阿胶10～20 克，阳虚加桂枝5～10 克，血瘀加当归10～15 克，痰浊加胆南星10～15。水煎服，日1剂，早晚分服，用于功能性早搏。[徐金美，等.复律汤治疗早搏60例疗效观察.山东中医杂志2009；28(7)：455]

2. 三参稳律汤：红参6克，丹参30克，苦参15～30克，当归30克，麦冬12克，五味子12克，薤白9克，茯苓15克，炒枣仁30克，琥珀粉3克(冲服)。水煎服，每日1剂，2次分服。适用于早搏气阴两虚者。[戴西湖，等．内科辨病专方治疗学．北京：人民卫生出版社，1999；220]

3. 抗早搏I号：人参100克，丹参200克，苦参300克，共研细末，过100目筛装剂备用，每次15克，每日2次，温开水送服，总有效率91．6％。适用于早搏气虚血瘀者，对于器质性心脏病早搏尤为有效。[杨生春，等．抗早搏I号治疗过早搏动48例疗效观察．中级医刊，1995；30(6)：56]

4. 复律汤：党参10克，苦参30克，黄连15克，丹参15克，川芎10克，琥珀15克，酸枣仁15克，车前子10克，甘草10克，水煎服，日1剂。用于心阳不振之早搏，总有效率85．8％。[任长杰，等．复律汤治疗难治性早搏97例观察．实用中医药杂志，1997；(1)：11]

5. 消早汤：炙甘草18克，桂枝12克，太子参15克，丹参15克，元胡12克，阿胶(烊化)10克，苦参12克，山楂15克，黄连6克，汉防己12克，大枣5枚，生姜5片，显效68例，有效12例。用于阴血不足之早搏。[刘国太．自拟消早汤治疗室性早搏86例临床观察．中医药研究，1997；13(2)：13～14]

6. 宁心饮：党参12克，当归12克，龙眼肉12克，枣仁12克，茯苓12克，生地12克，麦冬：12克，茯神25克，远志6克，香附10克，炙甘草3克，总有效率79．1％。用于早搏之偏阴血不足者。[孙明军．自拟宁心饮治疗室性早搏345例．中医研究，1999；12(5)：44～45]

7. 调搏复脉汤：党参20克，麦冬20克，五味子10克，黄芪20克，当归10克，丹参30克，桂枝10克，苦参20克，茯苓l0克，总有效率94％。用于早搏之气阴两虚者。[胡以明，等．调搏复脉汤治疗早搏46例．中国医药学报，1997；12(2)：57]

8. 心脉舒I号：红参、麦冬、五味子、丹参、红花、桃仁、远志、炙甘草、苦参制剂，每支lOml，尤其用于老年室性早搏，对气阴两虚，瘀血阻滞者适合，总有效率73．2％。[尹智功，等。心脉舒I号治疗老年室性早搏82例．实用中西医结合杂志，1997；10(7)：649]

【针灸推拿】

主穴—内关、神门、心俞、厥阴俞。心气虚加关元、膻中、足三里，气阴两虚加三阴交、肾俞，血脉瘀阻加膻中、膈俞。选二主穴，用平补平泻法，留针10～20分钟；脉促、胸痛明显者须间隔运针，用泻法。每日或隔日1次，10次为一疗程。

【临证备要】

一、对于早搏的治疗，应在辨证论治的基础上注意与西医的辨病论治相结合，以更好地指导临床用药。如病毒性心肌炎早搏，中医认为该病乃因温热之邪而致气阴两伤，故可在治疗中采用生脉散益气养阴的同时，选用大青叶、板蓝根等抗病毒之品；冠心病早搏，因冠心病的病理基础是气虚血瘀，可配合益气化瘀之法；高血压早搏，可根据其阴虚阳亢的基本病机酌用滋阴潜阳之品如龙骨、牡蛎、磁石等。

二、在辨证的基础上加用具有抗心律失常作用的单味药，是取得疗效的又一重要措施，现代药理研究表明：

苦参：苦参碱总黄酮可降低心肌应激性，延长绝对不应期，从而抑制异位节律点。

延胡索：脱氧延胡索碱有抗心律不齐作用，对房早有较好作用。

当归：当归醇对氯仿、肾上腺素、乌头碱等诱发的心律失常有对抗作用。

半夏：犬静脉注射半夏浸剂，能使氯化钡所致室性早搏迅速消失。

黄杨宁：环常绿黄杨碱具有抗心肌缺血缺氧、改善冠状动脉循环、增强心肌收缩力和抗心律失常作用。

山楂：山楂黄酮有扩张血管、改善冠脉供血、降低心肌耗氧量作用，并能对抗氧化钡、乌头碱引起的心律失常。

三、经验表明：在辨证治疗的基础上加减运用下列药物可以增强疗效。

基础心率偏快或室性早搏，当加用贝类、化石类及矿石类药以重镇摄纳之，药用紫贝齿、珍珠母、生龙牡、琥珀、紫石英、灵磁石、代赭石等。

基础心率偏慢伴房性、结性或室性早搏者，酌加桂枝、细辛、甘松、附子等。

内热明显伴各种早搏者，酌加苦参、黄连、莲子心等。

房性早搏，选用茵陈、茯神、泽泻、甘草等。

室性早搏，选用鹿角胶、丹参、益母草、三七、延胡索、虎杖、苦参、黄连、常山、葛根、羌活等。

四、由于证情的复杂化，早搏的病机常常是邪实与正虚互见，血瘀与痰凝互存，治疗上不应囿于一法，常须“补”“清”同用，“镇”“通”共施。

五、在临床实践体验到，肝郁气滞是很多功能性早搏的主要病机。功能性早搏多见于女性患者，常由所愿不遂，情志不畅而作，常有胸胁胀满、憋闷、情绪不快、心悸不宁，心跳间歇，嗳气叹息，失眠多梦，舌偏红，苔薄黄或薄白，脉沉弦、结代。肝主疏泄，调畅一身气机，是推动血液和津液运行的一个重要环节，若肝失疏泄，气机郁滞则血行不畅而为瘀，津液凝聚为痰，阻于经络之中，血脉凝滞致使心血瘀阻，进而心脉失养发病，故调理气机是一重要方法。肝藏血，心藏神，神藉血养而安，血赖气行而达，肝脉之支者上注胸中，若肝郁化火，扰及心神，则心悸心烦，口干口苦，证属实，纵然脉见沉细，亦未必是虚证。病程日久，由气滞而致血瘀，伤阴耗气，聚湿生痰，则病情更为复杂。治疗常用柴胡疏肝散加减，药用柴胡、香附、川芎、延胡索、甘松、娑罗子、八月扎、黄连、黄芩、甘草等。

【验案举隅】

验案一

胡某，男，52岁，工人。1988年1月28日就诊。主诉：胸闷、心悸8个月。病史：既往有高血压病史。1987年5月经常感到胸闷、心悸，经服西药慢心律，虽有减轻，但不能完全控制，胸闷间作，气短，心慌，活动后加重，头昏，面部发热，两目发胀。检查：面部潮红，心率84次／分，心律不齐，每分钟早搏5～6次，脉细，叁伍不齐，舌质红，苔薄黄。血压：18.7/11.7kPa。心电图诊断：冠心病，室性早搏。诊断：心悸，气阴两虚。治疗：益气养阴，清心安神。处方：太子参12克，大麦冬10克，罗布麻叶15克，山苦参10克，丹参l0克，炙甘草10克，桑寄生15克，熟枣仁10克，牡蛎30克(先煎)，珍珠母30克(先煎)，黄连3克，生地12克，苏噜子10克。7剂，水煎服。

二诊：早搏基本控制，心悸、胸闷、头昏、面部发热、口干均有减轻，夜寐多梦。舌苔薄黄，舌质红偏暗，脉细，血压20．5／12kPa。仍从气阴两虚，心经郁热，心神不宁治疗。前方再服7剂，水煎服

三诊：早搏已控制，心悸、胸闷消失，头昏不著，面部发热减轻。舌质暗红，苔薄黄，脉细，血压20／12kPa。从肝肾不足，气阴两虚，心经郁热治疗。处方：太子参12克，大麦冬l0克，丹参l0克，山苦参l0克，黄连3克,炙甘草3克,罗布麻叶15克，生地12克，炙黄精l0克，珍珠母30克，牡蛎30克(先煎)，熟枣仁l0克，合欢皮l0克。7剂，水煎服。

随访6个月，早搏一直未再发作。（《中国当代名医医案医论选》周仲瑛医案）

按语：

周仲瑛所治胡某案既表现胸闷、气短、心慌、活动后加重、脉细等气虚之象，又见头昏、面部烘热、口干、舌红苔薄黄等阴虚郁热之征，故辨证当属气阴两虚，心经郁热。虽病位在心，但有肝肾不足，故在益气养阴、清心安神法中佐补益肝肾之品以调之。《景岳全书》云：“凡治怔忡、惊悸者，虽有心、脾、肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下”，认为心悸的发生与肾关系密切。方中人参、炙甘草补益心气，麦冬、生地滋养心阴，酸枣仁安神宁心，牡蛎、珍珠母镇心安神，生地、黄精、桑寄生补益肝肾，罗布麻叶、苦参、黄连平肝清心，合欢皮、苏噜子解郁安神。故有补益心肾，清火宁心之功。

验案二

孔某某，男，职员。初诊1975年2月6日。二年来心悸时作时止，胸闷善太息，气短大便干结，舌质淡红，苔薄，脉小弦结代。1972年心电图示频发早搏，西医诊断：心律失常室性早搏。中医诊断心悸，证属气血亏损，心失所养，以致心阳不振，气血失于调畅，治当补益心气，调养阴血，兼通心阳，佐以理气活血之法。处方：党参12克，炙甘草9克，桂枝6克，赤芍12克，当归12克，淮小麦30克，佛手3.5克，郁金12克，香橼皮9克，茶树根30克，大枣5枚。7剂。

二诊：药后心悸略减轻，胸闷已瘥，舌苔薄，脉小弦结代，再拟前法。原方去淮小麦，加磁石30克。7剂。

三诊：心悸已减，每日仅胸闷1次，时间较短，仍守原方，7剂。

四诊：心悸胸闷较前减轻，自觉神疲，舌质淡，苔薄白，脉小弦，结代已少见，近日已上班，仍予前法治之，7剂。

五诊：心悸续见减轻，偶有胸闷，精神渐振，苔薄腻，脉弦，偶见结代，再予益气养心，活血通阳。处方：党参9克，炙甘草9克，桂枝6克，赤芍12克，当归12克，丹参12克，郁金9克，茶树根30克，6剂。（《黄文东医案》）

按语：

患者由于气血两虚，心失所养，心阳不振，气血不调而致气虚血瘀，症见心悸气短、胸闷、太息、脉结代。方用炙甘草汤合甘麦大枣汤，以党参、炙甘草补益心气，当归、赤芍、丹参行气活血，调养心血；桂枝配炙甘草温通心阳，淮小麦、大枣养心润燥而安神，佛手、郁金、香橼理气开郁而宣痹，茶树根配炙甘草治脉结代。本例治疗上重在补心气、通心阳，心气复则血脉远脉结代自愈。再用补血养血之品使脉道充则阳气有所依而不致浮越，故心悸止。不用生地、阿胶恐有碍胃气。全方共奏益气养心，活血通阳之功，药症合拍，疗效满意。

验案三

陈某，女，33岁，1983年3月28日初诊。患者频发室性早搏年余，素有胃病多年。自觉心悸、胸闷如压，怕冷、面红、时有盗汗，泛吐酸水，便溏，舌苔薄，脉细结代。心电图示：室性早搏。证属心肾不交，治以清上实下，交通心肾为主。处方：全瓜蒌9克，川连末2克(吞服)，肉桂3克，鹿角片6克，丹参30克，麦冬30克，郁金12克，煅瓦楞30克(先煎)，炙甘草6克。

二诊：服7剂后，早搏消失，服15剂后，面红盗汗亦除，大便转实，泛酸亦止，惟怕冷尚存。守上方去麦冬、川连、瓦楞，加附子6克(先煎)。继服14剂后，怕冷之症亦除，早搏一直未见。守方随证加减调理至1983年7月19舀，复查心电图提示：早搏消失。（《现代名中医内科绝技》郭业勋医案）

按语：

本案例患者有面红盗汗之阴虚内热之象，又有怕冷便溏之寒象，属心肾不交之证，故治予清上实下，交通心肾，佐以温脾和胃。方中黄连清心火，肉桂、鹿角片温肾阳，合而清上实下，交通心肾；复配瓜蒌宽胸理气、化痰散结，丹参活血化瘀通血脉，麦冬滋养心阴，共奏交通心肾，调理阴阳之功。

验案四

赵某，女，50岁，2003年5月14日初诊。经水不调半年，自觉有早搏，现月经刚断，感心悸，胸部隐痛，头晕，头痛，心烦，气短乏力，胃部遇冷则痛。心电图提示偶发室性早搏。舌淡暗，苔薄黄，脉细弱。中医诊断：心悸（冲任失调）西医诊断：更年期综合征，心律失常，室性早搏。处方：黄芪45克，桂枝12克，白芍30克，当归15克，人参15克，干姜9克，生地黄15克，仙灵脾15克，延胡索30克，三七粉3克，木香9克，砂仁6克，麻子仁9克，炒枣仁30克，甘草30克。6剂，水煎服，每日1剂。患者6剂药物服毕，早搏即不再发作。后以上方加减，调治3个月，诸证悉平。

按语：

女性在更年期常有心慌心悸，时常伴有潮热等更年期症状，或有胸闷胸痛等症，此时常需和冠心病鉴别。一般说来，女性常在闭经后数年冠心病发病率明显升高。此时心系症状多因更年期引起，主要是因为肾中精气渐亏，阴阳不调。治疗常用二仙汤调和阴阳，本例病人，除肾虚外，还有中焦虚寒，肝脾失调之象。中虚则化源不足，阴阳俱乏，无以奉心，营卫不和，则虚烦心悸。气血不足，则胸痹、眩晕。本方以黄芪建中汤为主，加当归以增补血之功，佐理中汤温补中焦，又有经方人参汤治疗胸痹之意。生地黄、仙灵脾补肾，木香、砂仁等药为随证加减。

验案五

周某，女，46岁，教师，1991年9月30日初诊。心悸胸闷腹胀反复发作7年，复发加重1月。1984年行人流术后，情志不舒，大量食用海马、蒸鸡等，致手足浮肿，心悸，腹胀，以为虚损使然，又过服补益之药膏(药名不详)，上证加重。曾到某医院诊治，心电图：多发室性早搏，服心律平、谷维素、肌苷片等西药及中药健脾益气、活血化瘀之剂，无明显效果。现心悸胸闷，头昏乏力，失眠多梦，性情烦躁，腹胀纳呆，嗳气频作，大便干燥，小便灼热，月事已3月未潮，舌红苔薄黄，脉来结代，每分钟歇止8～9次。症由情志不遂，滥用补益，则肝气郁滞，脾胃失运，血运失常，心神失养，故有心悸胸闷、纳差腹胀、性情烦躁、脉来结代等证。治疗之法，当以疏肝解郁、宽胸理气、健脾和胃、养心安神为法。处方：柴胡10克，炒枳壳10克，制香附10克，苏梗10克，郁金10克，瓜蒌皮12克，薤白10克，橘红10克，白芍12克，炒丹皮10克，茯神15克，合欢皮10克，麦芽15克。服用上方5剂，心悸好转，浮肿腹胀减轻，大便也较前通畅，脉转细数，惟稍有胸闷。于前方适量参入养血活血之品：柴胡10克，炒枳壳10克，丹参15克，赤白芍各12克，瓜蒌皮12克，薤白10克，郁金10克，苏梗10克，制香附10克，合欢皮10克，麦芽15克。连服15剂，心悸胸闷消失，身无浮肿，纳食正常，脉象细而弦。惟食后稍感腹部不适。后用疏肝健脾、养血和血之剂调治而愈。

按语：

情志失调是导致心律失常的病因之一。《灵枢·口问》谓：“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虚无所定，故气乱矣”。可见，各种情志刺激都可能伤及心脏，心神受损又可影响其他脏腑，反过来又加重心脏病情。从临床观察，情志失调引起心律失常者以肝气郁结者为多见。因此调理脏腑气机、解郁行滞是治疗心律失常的两个方面。症见胸闷心悸，失眠多梦，短气乏力，胁肋胀痛，情志抑郁，善太息，嗳噫频作，食纳呆滞，或咽中如物梗阻，吞咽不利，月经不调，甚或闭经，舌红、苔薄白或薄黄，脉弦结代或细而结代。此证多见于心脏神经官能症、神经官能症、更年期综合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁，养心安神。（李培生心律失常诊治经验）

第二节阵发性室上性心动过速和心房颤动

阵发性室上性心动过速简称室上速，包括一大类心动过速，大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规律而无心室预激表现。当折返发生在窦房结、房室结和心房，以及心房与心室共同参与形成大折返回路，或心房、房室结异位起搏点自律性增高所致心动过速，称为室上速。

心房颤动简称房颤，是由于一个心房的主导折返环引起许多小折返环所致的心房节律紊乱。其发生率可能仅次于早搏而居第2位，60岁以上人群中，房颤发生率为1%，并随年龄的增长而增加。

房颤与室上速，主要与中医的“心悸”、“怔忡”、“奔豚气”等相关，两者在中医辨证和治疗有类似之处，故合并讨论。

【病因病机】

祖国医学认为本病病位在心，可直接发病，亦可由其他疾病所并发。常与体质虚弱、情志所伤、饮食劳倦、外邪侵袭等因素有关。平素痰热内蕴之体，复因郁怒，肝失条达，胃失和降，脾胃运化失司，水谷精微聚而为痰，气郁化火，痰火扰心成病；风寒湿邪搏于血脉，日久不愈，内舍于心，使心脉闭阻，心气被抑，气滞脉闭，心血瘀阻而发病；或由久病不愈，气血亏耗，心失所养而悸动不安。病理性质有虚有实，病理因素有痰火、瘀血。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

主要根据心电图

1. 阵发性房性心动过速 ①连续出现3次或3次以上的房早，房率160～220次／分；②P’—P’间期匀齐，P’—R＞O.12秒；③QRS波群形态一般呈室上性。

2. 阵发性交界性心动过速 ①连续出现3次或3次以上的交界性早搏，频率150～200次／分；②室率匀齐，QRS波群呈室上性；③可无P波，或可有逆行P’波，P’R<0.12秒，R-P’<0．20秒。

3. 房颤：①P波消失，代之以形态大小不一，振幅高低不一，快慢不均的f波，频率350～650次／分；②f波之间无等电位线；③R-R间距绝对不齐。

二、中医辨证要点

心动过速属实证者，脉滑数有力，舌质红苔黄，面赤气粗，性躁易怒，心烦不得卧，便坚溲赤，多有痰火扰心所致。虚证者，脉数而细软无力，舌嫩红或边尖红，有裂纹，苔薄黄，颧红或面色无华，筋惕肉稠，寐少梦多，心烦盗汗，头荤口于，乃因阴血亏虚，阴虚阳浮，心神不宁所致。

【辨证施治】

一、治疗原则

本病辨治应以虚实为纲，虚证以心气虚弱为基础，兼有阴伤及阳虚甚则心阳虚脱，治疗分别予以益气、滋阴、温阳、回阳。实证以痰火扰心及瘀血内阻为多见，治疗分别予以清热豁痰、活血化瘀。因虚实每每互见，常需补虚与泻实同用，但应辨清二者的主次而相应施治。

二、分证论治

1. 痰火扰心证

主症心悸不安，胸闷烦躁，头晕失眠，痰多，口干苦。舌苔黄腻，脉滑数。

治法清热豁痰，宁心安神。

方药黄连温胆汤加减。常药用如：黄连6克，法半夏10克，枳实10克，竹茹10克，甘草6克。

如热盛加山栀10克，黄芩10克以清热泻火；如火郁伤阴，见舌红少津，脉细数者去枳实、半夏、陈皮，加生地10克，石斛15克，麦冬15克以养阴生津；如腑气不行，便结者加制大黄6克，全瓜蒌10克行气通腑。

2. 瘀血内阻证

主症心悸怔忡，胸闷或痛，呼吸气短，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或促。

治法活血化瘀。

方药血府逐瘀汤加减。常用药如：桃仁10克，川芎10克，郁金10克，枳壳10克，牛膝10克，香附10克，当归15克，丹参15克。

兼气血不足，见乏力气短，面白无华，头晕目眩者加炙黄芪15克，白芍10克，龙眼肉10克以调补气血；兼有痰浊见胸闷明显，痰多，口粘者加枳实10克，半夏10克化痰泄浊；瘀从水化见心悸喘促，不能平卧，小便短少者，可加汉防己10克，车前子10克(包煎)以利湿化浊。

3. 气阴两虚证

主症心悸怔忡，虚烦多梦，气短乏力，汗多口渴。舌淡或红，苔薄白，脉虚数。

治法益气养阴。

方药生脉散加减。药用西洋参5～10克，酸枣仁10克，麦冬15克，玉竹12克，五味子5克。

如阴虚火旺者，症见心悸不宁，口舌干燥，可加黄连6克，百合15克，莲子心5克清心安神；如肾阴不足，见腰膝酸软，目眩耳鸣，可加首乌15克，枸杞子15克以滋阴补肾；如心脉瘀阻见胸闷刺痛，舌瘀点瘀斑，脉细数可加丹参15克，苦参15克，三七6克活血化瘀；如气虚之极，阴虚及阳，心阳虚脱可见心悸气促，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微欲绝可加红参10克，附片10克，煅牡蛎30克回阳固脱。

【验方偏方】

1. 定心汤：黄芪20克、炙甘草、人参各15克红花、丹参各10克生地、麦冬各20克等。每日1剂，分3次口服，30剂为1疗程，用于房颤之气阴两虚者。[张艳，等.定心汤治疗气阴两虚心房纤颤60例临床体会.中医药学刊.2006；24(10)： 1792]

2. 敛心冲剂：炒枣仁12克，柏子仁l0克，夜交藤10克，琥珀3克(冲服)，龙齿10克，苦参10克，麦冬10克，玉竹10克，水煎服，日2次。用于阴虚火旺型。[孙启凤．敛心冲剂治疗快速性心律失常临床总结．实用中医内科杂志，1992；(2)：29]

3. 苦参增液汤：苦参12克，黄连10克，麦冬10克，玄参12克，炒枣仁10克，柏子仁10克，水煎服，日2次。用于本病阴虚火旺型。[鞠文翰．苦黄增液汤治疗快速性心律失常．四川中医，1989；(9)：10]

4. 除颤汤：丹参10克，苦参10克，炙甘草8克，柏子仁l0克，三七10克，川芎12克，五味子10克，水煎服，日3次。用于本病血瘀型。[王科权．除颤汤治疗快速性心房纤颤40例．吉林中医药，1989；(1)：14]

5. 定心方：苦参10克，黄连10克，枣仁10克，茯苓l0克，党参10克，灵芝10克，丹参l0克，赤芍10克，瓜蒌10克，三七3克。每日l剂，水煎服。用于本病血瘀型。[贾钰华．定心方治疗快速性心律失常145例临床观察．实用中医药杂志，1999；15(10)：3～4]

6. 转律汤：苦参15克，桂枝15克，炙甘草20克，当归20克，丹参15克，枳实l0克，赤芍15克，茯苓15克，益母草20克，甘松9克，日1剂，水煎30分钟取汁300ml，每服150ral，日2次。用于痰瘀交阻型之快速房颤。[杨发荣．中药转律汤治疗快速房颤32例．辽宁中医杂志，1997；(24)：2～6]

7. 宁心除颤汤：太子参15克，丹参15克，黄芪20克，茯苓12克，当归10克，赤芍l0克，炙远志6克，葛根l0克，枣仁l0克，生地l0克，川芎l0克，甘草4克，水煎服，日1剂。用于本病气虚血瘀型。[严婉英，等．宁心除颤汤治疗房颤16例．贵阳中医学院学报，1996；18(4)：19～201

8. 天王定心汤：生地15克，麦冬15克，女贞子15克，苦参15克，丹参15克，鸡血藤15克，太子参10克，茯神10克，酸枣仁l0克，柏子仁l0克，茶树根10克，旱莲草10克，降香10克，生龙齿(先煎)24克，黄连3克。上药每日1剂，水煎两次混合浓缩300ral，早晚空腹各温服150ml。用于本病阴血不足型。[夏善玲．天王定心汤治疗反复发作性快速心房纤颤32例．实用中西医结合杂志，1997；10(1)：35]

【针灸推拿】

针刺内关透外关、合谷、厥阴俞，强刺激，不留针。或针刺内关、合谷穴，必要时加人中，均施捻转泻法，持续30分钟左右。

【临证备要】

一、阵发性室上速及房颤，其因有异，病有久暂，青年人有之，老年人更为多见。一般来说，室上速有虚有实，多热；房颤多虚多瘀，一般发作短暂者多实，病程长、持续发作者多虚，青年人多实，中老年人多虚。因此临证应以辨证为主，结合病因、病性、病程、发病特点等进行治疗。

二、就脉象而言，房颤和室上速的脉象为数、疾、促、涩等，中医辨证多属热证。《濒湖脉学》指出：“促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴，三焦郁火炎炎盛，进必无生退可生”，“促脉惟将火病医”，“数脉为阳热可知”，由此可以看出，热象是本病的一个主要矛盾，治疗应抓住清热凉血的治法，用药如丹皮、赤芍、黄连、生地、丹参等。当然，患者多为本虚标实。常有阴血亏虚之象，在非发作期仍应重视滋阴养血，标本兼治。房颤日久，气血耗伤，室率常不甚快，多有心肾阳虚之证，此时瘀血更易内生，寒痰亦复滋蔓，此时当以温阳活血为治法，兼以益气养血，炙甘草汤常可使用，方中炙甘草为其主药，应加大用量，可用至20～30克。

三、频繁发作时，患者心慌不安之状甚剧，且受情绪影响则易发作，应属“惊悸”，当用重镇安神之法，如磁石、龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母，对改善症状和促进房颤的转复有重要作用。本类药物虽为矿石类，只要配方得当，可大量长期服用，不必有碍胃之虑。

四、阵发性室上速及房颤发作重者，当中西结合救治。

【验案举隅】

验案一

沈某，男，3l岁，工人。1964年10月19日因发作性心跳加快十余年而第二次住某医院，12月26日出院，住院号：75584。病员于十多年前即有发作性心跳加快，但发作次数不多，发作程度较轻，仅略感心悸、气急。1956年以来明显加重，发作次数增多，发作时并伴胸闷、胸痛、晕厥及小便增多等。1962年以来更加严重，每月甚至每天发作几次，每次持续几分钟至一整天不等。来去皆突然，不可捉摸，寒冷及精神紧张较易诱发。压迫眼球不能抑制其发作，洋地黄有短暂效果。过去无明显高血压或器质性心脏病史，家族中有明显先天性心脏病及阵发性心动过速遗传史。体检无特殊发现，心率在正常时为60次／分，心前区无杂音，发作时为180-220次／分，律齐，心音无变化，心电图示室上性心动过速，诊断为阵发性室上性心动过速。入院后除用镇静剂外，未作特殊处理。于10月29日开始服中药后症状改善，发作次数减少，程度减轻，持续时间缩短。除因外出疲劳而大发作一次外，至出院前未再大发作。初诊：心系不振，舒缩不匀，心悸摇荡，胸次失旷，甚至汗出如淋，将近十年，屡发屡瘥。脉小弦，发时数疾无伦。拟以养心安神为要。灵磁石40克(先煎)，苍龙齿30克(先煎)，紫贝齿30克(先煎)，破麦冬15克，五味子4克，茯神20克，柏子仁20克，泡远志8克，炒枣20克(研)，浮小麦30克，杭白芍10克，广陈皮8克，白蔻衣4克，朱灯心2克。7帖。

二诊：心系不振，舒缩不匀，心悸摇荡，发时汗出如淋，脉亦数疾无伦，不发则乎，胸次失旷，再拟养心安神之法。移山参5克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，苍龙齿30克(先煎)，紫贝齿40克(先煎)，紫丹参14克，茯神20克，柏子仁20克，泡远志8克，炒枣仁20克(研)，浮小麦30克，杭白芍10克，朱灯心2克。7帖。

四诊：心悸较宁，自汗已瘥，胸次已舒，脉来较为调匀。再当生脉散、补心丹、枕中丹三方合参用之。移山参8克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，五花龙骨30克(先煎)，紫丹参15克，茯神20克，柏子仁20克，泡远志8克，饭蒸菖蒲3克，炒枣仁20克(研)，炙龟板25克，浮小麦30克，朱灯心3克。7帖。

七诊：四天前外出疲劳，夜间心悸剧发，胸次失旷，不能平卧，今已渐瘥，脉尚弦细而小数，续当和养为要。移山参8克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，五花龙骨40克(先煎)，大生地20克，茯神20克，柏子仁20克，炒枣仁20克(研)，炙黑甘草5克，杭白芍10克，炙龟板30克，大枣5个。7帖。

九诊：脉数渐缓，胸次较舒，心悸较宁，再当养心安神为治。移山参8克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，紫石英30克(先煎)，五花龙骨30克(先煎)，大生地20克，柏子仁20克，炒枣仁20克(研)，泡远志8克，炙黑甘草5克，杭白芍10克，炙龟板30克，浮小麦30克，朱灯心3克。14帖。（《内科临证录》陈道隆医案）

按语：

陈道隆所治沈某案，心悸二十余年，心悸、汗泄是心气不足，脉小弦是血虚肝旺之象，发时脉疾数，是真阴下亏、虚阳浮越之候。脉症合参证属心气虚、心失所养，肾阴下竭，虚阳上越。故用龙齿、龙骨、紫贝齿、灵磁石镇摄浮阳；茯神、枣仁、柏子仁、朱灯心、浮小麦等补养心气；移山参配麦冬、五味子取生脉散之意益气养阴；龟板、生地滋养肾阴，气血充、真阴足、虚阳敛则心悸自止矣。

验案二

曹某，男，45岁，息县干部。主诉：心慌，失眠，多梦二年余。病史：二年来由于思虑过度，心情不畅，致使心悸，呈阵发性发作，遇劳则甚。发作时胸闻气促，周身乏力，头晕，汗出，不能自主。某医院心电图检查诊为“阵发性室上性心动过速”。服谷维素、安定、心得安、心得宁等药，未见明显好转。现症：面色无华，心悸频作，头晕失眠，多梦，精神萎靡。舌质红，少津，苔薄黄，脉细数。诊断：心悸。辨证：血虚津亏，心失所养。治则：滋阴养血，补心安神。处方：辽沙参15克，麦冬9克，五味子6克，茯苓9克，远志9克，夜交藤18克，珍珠母15克，丹参15克，莲子心3克。5剂。

二诊：诸症好转，入夜可寐，惟多梦，舌质红，苔薄黄，脉细数。拟宗上方，加朱砂l克(冲服)。5剂。

三诊：悸平，神旺，寐安。为巩固疗效，继予原方5剂。柏子养心丸2盒，续服。（《河南名老中医经验集锦》夏友岳医案）

按语：

夏友岳所治曹某案，心悸初期为气血不足，日久耗伤阴津，津血同源，心血虚宜补血养心，阴津耗当滋阴生津，养心安神。方用丹参、莲子心调营养血，清心除烦；沙参、麦冬、五味子滋阴生津，养心安神；珍珠母、远志、茯苓、夜交藤安神定志。心悸日久不愈，或叠进补血安神之剂迁延不瘥者，以此法治之，多能取效。

验案三

丁某某，男，50岁，1963年2月8日初诊。心悸，饭后易发生，伴有头晕、冷汗多。检查心脏有期外收缩。病重时则发生心房纤颤，往往因疲劳或情绪激动时诱发，下肢有轻度浮肿。晨起吐少量痰，大便溏，日2次。脉右关沉滑，左沉弱，均有结代，舌正苔薄白。属心气不足，兼有脾湿，治宜补益心气，温脾理痰。处方：法半夏10克，茯苓10克，化橘红8克，炙甘草3克，炒枣仁15克，远志5克，石菖蒲4克，党参8克，枳实4克，松节15克。5剂。

复诊：药后期外收缩次数减少，房颤发作明显减少，但在饭后有时发作，下肢浮肿亦减，吐痰少。脉舌同前。原方加香木瓜5克，再服5剂。

三诊：期外收缩基本消失，房颤再无发作，但下肢仍微肿，易汗出，夜寐微烦躁，纳食稍减，大便同前。脉结代消失，余同前，舌正无苔。治宜和脾、滋肝、强心。原方去石菖蒲、枳实，加浮小麦15克，大枣3枚，白术5克。再服5剂。

四诊：药后较好，但仍易出汗，矢气较多。脉沉稍有力，舌正无苔。原方加减。处方：茯苓10克，法半夏10克，化橘红8克，炙甘草3克，炒枣仁5克，远志5克，玉竹10克，浮小麦15克，白术5克，松节15克，大枣3枚，5剂。药后症状基本消失。（《蒲辅周医疗经验》）

按语：

蒲辅周所治案例证属心气不足，兼有脾湿，痰湿扰心而成心悸。虽有痰，但出冷汗，下肢浮肿，大便溏，无热象而偏虚寒，故用温胆汤化裁，用党参而不用竹茹。可见临证要辨清寒热虚实、标本缓急，随证加减用药，才能有好效果。本案方用半夏、茯苓、橘红利湿化痰；石菖蒲、远志豁痰泄浊；党参、白术、枣仁、甘草健脾益气；枳实行气除滞，后期以玉竹、浮小麦益阴敛汗。本例看似治疗早搏，实则通过治疗早搏达到预防房颤的发作，临床运用可以借鉴。

验案四

患者，男，67岁，以“发作性心前区不适2周余”于2007年7月3日初诊。2周前无明显诱因自觉心前区不适，自测心率50次/分未服任何药物，持续数小时后自行缓解。其后发作性出现上述症状，心率40～50次//m in。发现阵发性房颤病史2年，否认糖尿病、高血压病史。体格检查：血压140 /70 mmHg，HR 64次/分，律不齐，有早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌淡红，苔白稍腻，脉浮。中医诊断：心悸，心气亏虚，心神失养型；西医诊断：阵发性房颤。治以益气养心，宁心安神。药用：人参12克，麦冬15克，五味子15克，桂枝9，生龙牡各15克，炒枣仁20克，山萸肉15克，元肉15，柏子仁12克，生甘草6，赤芍15克，川芎15克，焦三仙各15克。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：服上药后自觉心率加快，房颤发作次数减少，余无特殊改善。上周无明显原因房颤多次发作，持续4小时～2天不等。血压120 /75 mmHg，HR 68次/分，律齐。舌淡红，苔薄白，脉结代。同上方加黄连15克，甘松15克。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：自述本周未发生房颤，有时心率50次/分左右，但无明显不适。HR 78次/分，律齐。舌淡红，苔薄白，脉弦。加减：同上方加黄芪20克，15剂，日1剂，水煎服。（朱明军教授辨证治疗阵发性房颤经验）

按语：

生脉散在《医学启源》及现代中医治疗中多用于温热，暑热之邪，耗气伤阴，或久咳肺虚，气阴两伤证。朱明军经过多年的临床经验，对阵发性房颤的治疗在生脉散的基础上辨证施治，加减化裁，多有效验。方中人参甘温，益气生津，麦冬甘寒，养阴生津，五味子酸温，生津比汗，全方共奏益气养阴生津之效。由此可见，只要辨证准确，即使是普通的生脉散对房颤也能有很好的效果。

验案五

吴某，男，70岁，有高血压病史，阵发性房颤史2年，平时服用心律平、可达龙、复方丹参滴丸，但疗效欠佳，2005年11月前来就诊。房颤每星期发作1～2次，自觉胸闷气短乏力，口干，大便干燥，夜寐欠佳，舌红苔薄净，脉细数。中医诊断为心悸，证属气阴两虚，治以益气养阴，拟方如下：南沙参12克，北沙参12克，麦冬9克，柏子仁15克，酸枣仁6克，麦冬9克，天冬9克，桔梗6克，玄参9克，苦参9克，五味子9克，远志9克，茯苓9克，茯神9克，降香24克，川芎9克，炙甘草30克。

二诊：上方连服14剂房颤未见发作，乏力、口干好转，夜间耳鸣，难以入睡，舌脉同前，原方加黄连3克，磁石30克、夜交藤30克。

三诊：续服20余剂房颤未发作，夜间睡眠改善，但患者仍担心房颤发作，胸中不适难以名状，坐卧不安，舌红苔薄净，脉数，上方加用煅龙骨30克，煅牡蛎30克，镇心宁神，生麦芽30克以护胃气。患者服药10余剂，睡眠及胸中不适明显好转，1年多来门诊随访，房颤未复发。（夏韵治疗阵发性房颤经验）

按语：

患者有高血压病史，房颤阵发，中医辨证属气阴两虚，治以沙参麦冬汤合酸枣仁汤加减，以养阴安神为主，虽无多少抗心律失常作用的中药，但通过药物的养心安神作用，同样使患者的房颤不在发作，对于阵发性房颤的患者，其房颤发作往往与精神情致及睡眠因素有相当大的关系，通过调节，减少患者房颤发作的诱发因素，从而可以明显减少房颤的发作。

第三节病态窦房结综合征

病态窦房结综合征，简称病窦，是由窦房结及其临近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房传导障碍的综合征。临床常见心悸、胸闷、乏力、头晕甚则昏厥等，多由缓慢心律失常或在此基础上的多种快速心律失常所致。病因以冠心病、心肌炎等较为多见，但不明原因者占相当比例。发病率迄今尚无确切统计资料，有报道称约O．2％。本病可累及各年龄组，以老年人为主，高峰发生年龄为60～70岁，但也可能是青年人猝死的原因之一。根据本病的发病特点和临床表现，主要与中医的“心悸”、“眩晕”、“厥脱”相关。

【病因病机】

病窦的病因或由时感邪毒，内犯于心，伤及气阳，耗损阴血，或由先后天不足，年迈脏腑自衰，阴阳气血功能减退。发病机制主要是阳气虚衰，病位在心，肾为次之。主要病机为心阳虚、心肾阳虚，或兼脾阳不足。气虚则血少脉涩，而阳虚则脉寒，脉寒则挛急，血寒则凝泣，气阳衰微，无力鼓动血脉，气血不能接续而见迟、结、代、促等脉，使脏腑失于温养，从而产生临床见证。本病为本虚标实之症，气衰阳亏是本，阴寒血凝是标。在阳虚的基础上还可夹有不同程度的血瘀、痰凝等病理因素，系气阳虚损，不能温煦鼓舞血脉，水湿气化失司所致。病程迁延日久，阳损及阴，出现阴阳两虚之重症。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1.符合下列心电图表现至少一项即可确诊：

(1) 窦性心率过缓(≤40次／分)，持续≥1分钟；

(2) 二度Ⅱ型窦房传导阻滞；

(3) 窦性停搏>3．O秒；

(4) 窦性心动过缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性波动恢复时间＞2.0秒。

2.下列心电图表现之一为可疑：

(1) 窦性心律过缓(≤50次／分)，但未达上述标准者；

(2) 窦性心率60次/分，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应；

(3) 间歇或持续出现二度I型窦房传导阻滞、结性逸搏心律；

(4) 显著窦性心律不齐，RR 间期多次超过2秒。

二、中医辨证要点

本证多由心阳不振，心的搏动力弱，意味着心阳式微，不能鼓动血行畅流，属于心悸、虚劳病的范畴。严重者可停跳，甚至晕厥。所呈脉象，通常以迟或结为特征，或迟脉兼见沉细，反映出一系列饮证，属内脏阴寒，气血虚衰。属虚寒者，心率血流均较慢；若心动过速，数脉中见细涩虚软，沉取无力，不应误诊为心经热实之证；结合舌诊方面，舌质多为暗淡，舌体胖嫩，或兼齿印，若阳损及阴，则见黄白苔，或舌绛少苔。在辨证时，尤其要抓住“阴盛则寒’’这一病机实质，注意到心阳虚是本病的关键，而以胸闷、心悸、气促、头昏、喜暖恶寒等症作为诊断依据。

【辨证施治】

一、治疗原则

本病辨证应以虚实为纲，虚证以心阳虚弱为基础，或兼脾肾阳虚，后期亦有阴血亏虚者，治疗以温阳益气为主，或辅以滋阴养血。实证以痰瘀为多见，但应区别痰、瘀的主次，或以化痰为主兼治其瘀，或以祛瘀为主佐以治痰。

二、分证论治

1. 心气阳虚证

主症心悸气短，动则加剧，或突然昏仆，汗出倦怠，面色咣白，或形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱或沉迟。

治法温阳益气。

方药人参四逆汤合苓桂术甘汤。常药用红参10克，制附片9克，干姜9克，炙甘草9克，桂枝9克，白术12克，茯苓12克。