再论温病方治疗杂病 ——兼论温病方证与辨温病方证论(2009-06-11 17:47:43)再论温病方治疗杂病 ——兼论温病方证与辨温病方证论治体系 关于温病方治疗杂病的问题，笔者曾在《论温病学理法辨治杂病》一文中作了较为详细的论述[1]。但是，由于当时的认识水平所限，对于温病方治疗杂病研究进展缓慢的原因问题、温病方证与辨温病方证在杂病临床中的意义等问题，未能深入讨论。因此，今续撰此文，以期对这两个问题作进一步探讨。 1 温病学与伤寒学一脉相承，是在伤寒学的基础上发展起来的，然而，伤寒经方治疗杂病的研究代有发展而已成共识；相比之下，温病方论治杂病的临床研究却进展缓慢，甚至至今也未得到学术界的充分重视。这一现状产生的根本原因是什么？笔者通过较长一段时间的实践与研究，发现其主要有以下两点。 1.1 学术界普遍认为，叶天士的《温热论》是温病学的登峰造极之作。但是，与《伤寒论》比较而言，该书最大的缺憾是有论无方。因此，人们只能从中学习叶天士辨卫气营血的思路，却难以领略他论治温病的方证。叶天士的另一部著作《临证指南医案》则是后学根据叶氏的门诊记录整理而成。虽然其中包含着叶氏丰富多彩的临床经验和许多独特的理论，但它毕竟是一部医案而不是一部论著。加之叶氏对病人脉证的描述过于简练，而用方又前所未有的灵活，因此，人们很难把握书中方与证相关的规律。 也就是说，温病学创始人的经典性著作就缺少方证相关的研究内容。 《伤寒论》则不同，它是仲景继承伊尹《汤液经法》等经方的应用经验，并“博采众方”，结合自己治疗伤寒病与杂病的实践体会，撰成的一部病、证、治、方统一的旷世之著。书中既有辨六经的方法，更有辨方证论治的理论,一方一证，或一方数证，方证对应、相关的系统论述了伤寒病的诊治规律。 吴鞠通在温病临床研究中，深切地感觉到温病学尚缺少象《伤寒论》那样的方证对应的著作，因此，他痛下决心，仿《伤寒论》的写作体例，采集叶天士《临证指南医案》的有关方证，结合自己的临床经验，一条一辨，一方一证，方证对应的著成了《温病条辨》一书。正如他在《温病条辨·凡例》中所说：“是书仿仲景《伤寒论》作为”；“虽为温病而设，实可羽翼伤寒”；“与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙”。在吴鞠通的努力下，温病学始有了辨方证论治的方法与体系。 遗憾的是，从20世纪50年代至今的温病学教材，均没有认识到温病原著方证的重要性，所有统编教材无一不是跟在西医《传染病学》后面拾零，以温病的诊断、辨证、治法为总论、以春温、风温、伏暑、秋燥等近10种温病的辨证论治为各论的同一模式编写教材。虽然其中绝大部分内容是从《温病条辨》中采集而来，但是，却将吴氏原文经过阐释，编译成现代文并纳入现行辨证分型论治的系列，从而使堪与伤寒经方方证媲美的辨温病方证的科学方法重新戴上了辨证分型的“紧箍”；使吴鞠通苦苦从叶案中整理出来的“方证”丧失了灵魂与特点。受这一原因的影响，温病学至今的研究仍以四时温病辨证分型论治为中心，以卫气营血与三焦理论为重点，始终未能重视方证相关的研究以及辨方证论治这一核心问题；同样是这一原因，学生们学完温病学后，由于不能掌握叶天士、吴鞠通等医家原著的温病方证以及辨方证论治的方法，因此，临床上几乎不会用温病方治疗现代病与杂病。 《伤寒论》教学则不然，各种版本的《伤寒论讲义》均以讲仲景原文为宗旨。比较完整地讲授经方方证相关的条文，学生掌握了《伤寒论》方证及辨方证这一核心理论，临床上就可以借助辨方证的方法，应用经方治疗现今的杂病。 为什么忽视温病方证会影响到温病方治疗杂病的研究进程？ 其一，由于卫气营血、三焦辨证是清代医家在研究他们当时所亲身经历的温病的发病流行规律的基础上总结出来的。现代难治病或杂病与清代温病的发病流行规律不尽相同，因此，用卫气营血与三焦辨证指导现代难治病或杂病的辨证论治就有较大的局限性。然而，温病方证的确立则有所不同，它是以一个一个具体的方以及方的适应证，即患者的具体的证状为基础而形成的。因此，辨方证论治可以不受疾病种类的限制而据证用方。即不管什么病，只要在病变过程出现了与某一方证特征性表现相一致的证状，就可以诊断为某方证，投与该方予以治疗。如翘荷汤证，《温病条辨》上焦篇秋燥第57条载：“燥气化火，清窍不利，翘荷汤（薄荷、连翘、生草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮）主之。”吴鞠通根据叶氏《临证指南医案》原案自注云：“清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类”。掌握了这一方证，临床上根本用不着考虑是否是秋燥，只要见到郁火上升的翘荷汤证，如咽痛、龈肿、目赤、耳鸣等，用之辄效。而且，翘荷汤是叶氏变通仲景栀子豉汤的经验方（以辛凉之薄荷代替辛温之豆豉，合甘桔汤加连翘、绿豆皮）。结合栀子豉汤理解该方的方证，就会发现它有更加广阔的应用范围。再如清营汤证，《温病条辨》上焦篇第30条讲的是暑温清营汤证：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。”中焦篇第20条论述了阳明温病清营汤证：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之”。临床实践证明，清营汤可广泛用于杂病，不论什么病，只要出现了上述舌绛、烦渴等清营汤证，就可以用清营汤治之，无需考虑是否是手厥阴暑温或风温阳明病。期刊杂志报道用清营汤治疗杂病的文献很多，仅笔者见到的就有：中风、病毒性心肌炎、慢性肾功能衰竭、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、蚕豆病、皮肤粘膜淋巴结综合、眼口生殖器综合征、单疱病毒性角膜炎、慢性粒细胞性白血病、急性药物性粒细胞缺乏证、淋巴肉瘤、放射性膀胱损伤尿血、银屑病、药物性皮炎、剥脱性皮炎、接触性皮炎、烧伤等等病证。这些资料进一步说明，只要把握了温病方证这一核心，临床上就可以“有是证用是方”的将温病方应用于现今的疑难杂病。 其二，就温病的辨证方法而言，卫气营血辨证重在辨别疾病发展变化的浅深层次，如邪在卫分、气分？还是营分、血分？三焦辨证的重点是辨识疾病所在之三焦脏腑部位，如病在上焦肺、中焦胃、或下焦肝肾等。这两种方法是温病辨证的最基本的方法，能够揭示温病发展变化的一般规律。而辨温病的方证，才是一种终端性的特殊的具体的辨证方法。例如，通过卫气营血与三焦辨证，确定出某患者病变属于上焦、卫分，这仍然无法具体的指导施治用方。只有进一步辨识方证，看病人的临床表现是银翘散证？还是桑菊饮证？是桑杏汤证？还是三仁汤证等等。只有这样，才能具体的遣方用药。因此，辨温病的方证是任何一种辨证方法也难以替代的特殊的辨证方法，是实施温病辨证的最具体的起决定性作用的方法。由于辨温病方证论治方法有一个重要的特点，就是可以不考虑疾病的种类而“有是证用是方”，例如冬温过程出现了甘露消毒丹证，就要用甘露消毒丹治疗。因此，杂病过程，只要出现了某一温病方证的特征性表现，理所当然，就可以用这一温病方来治疗。这就说明，借助外感病的辨证方法辨治杂病时，辨方证的方法是最直接最有效的方法。由于温病学自身忽视了辨方证论治这一重要的理论问题，因此就必然会影响到温病方论治杂病研究的进程。 |
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