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1 涩脉 涩脉是临床上非常常见的一种脉象，亦是单因素并具有独立诊断意义的脉象 之一，但也是较难体会掌握的脉象，它不像浮、沉、迟、数那么易于体会，正如 古人所说的：“弦紧难分，涩脉难候。”笔者在45 年的临证实践中发现，在岭南、 江南这些湿气偏重的地区，临床上涩脉出现的频率甚高，然而，因医者未掌握涩 脉，所造成的漏诊与误诊比比皆是。加之涩脉的实际诊断意义与教科书的描述不 尽相同，所以涩脉将是我们重点论述与训练的脉象之一。 （一）涩脉指感特征与定量分级 已故中医名家姚荷生依据临床事实总结出了两种涩脉：第一种涩脉即《濒湖 脉学》所讲的“往来难”的涩脉；第二种是“去速”的涩脉。虽然，两种涩脉指 下感觉有别，但由于二者诊断意义完全相同，且可同时出现或交替出现，甚至相 互转换，所以可视为同一种脉象，并放在一起讨论。 1、“往来难”的涩脉指感特征与定量分级 此种涩脉的主要指感特征是脉来之势非常不流畅, 即比正常人的脉来得不 流畅得多。如果我们通过脉诊的培训，加上临床长期细致和潜心的体会，我们就 能发现，所谓“往来难”的指下感觉，实际上是指下能清晰感到患者脉来比较艰 难滞涩；如果再细心体会，则可进一步发现，所谓脉来艰涩，实际上是指从我们 无名指开始感到患者尺脉搏动→食指开始感到患者寸脉搏动之间的时间，较正常 略有延长之感。这可能是由于脉搏波的传导速度变慢，或是血流速度变慢造成的。 现代研究证实，血液黏度增高的脉象多半不流利，也就是涩脉。 正因为此种涩脉是流利度的问题，所以我们依据临床事实将涩脉分了几个档 次：第一等级是“涩”，即脉来非常艰涩；第二等级是“偏涩”，即脉来艰涩的程 度较“涩”稍轻；第三等级是“略涩”，即脉来艰涩的程度较“偏涩”又稍轻； 第四等级是“不流利”，即指下仅感到脉来不流畅，而未到艰涩的程度；第五等 级是“欠流利”，即指下感到脉来稍欠流畅。反过来说，欠流利→不流利→略涩 →偏涩→涩，是脉搏不流利的程度在加重，涩脉就是最不流利的一种脉象。 就现存文献来看，涩脉出现于医籍中亦是最早的一种脉象，而且是与滑脉同 时提出的，反映了脉的流利与不流利以及流利程度的客观差异。我们之所以将“往 2 来难”的涩脉分为五个等级并分别命名，不仅是因客观上指下存在五种感觉差异， 而且这些差异与诊断、鉴别诊断及临床预后有一定的相关性，这些内容我们在后 面加以讨论。 2、“去速”的涩脉指感特征 此种涩脉的基本指感特征，是脉搏收得特别快，即我们刚感到患者脉搏最明 显或最有力时，立即就感到其脉搏搏动几乎完全消失，较正常脉搏或其他脉象（微 脉、散脉及含涩脉的复合脉除外）收得快得多。换言之，此种涩脉构成的要件不 论脉来是缓是速，不论其脉来流畅与否，只要其收得非常快（即所谓“去速”）， 即为“去速”性涩脉。此种涩脉亦属临床常见，但我们分不出等级。 在讨论涩脉指感特征时，我们有必要指出，在临床上涩脉虽然常与细、结、 迟、短等脉相兼出现，但涩脉绝非以这四种脉中的任何一种为前提。也就是说， 涩脉不一定细，也不一定结、迟、短，甚至临床上可见到大而涩之脉。例如，笔 者就见过证属“肝经湿热瘀结，木尅土”，西医诊断为“肝硬化腹水”患者的脉 弦数大涩；亦见过证属“肝血瘀结，土败木贼”，西医诊为“肝癌并发血性腹水” 患者其脉弦涩而大者；还见过证属“肾精亏损，脾虚风饮”，西医诊断为脑瘫患 儿，其脉虚涩略大者，均证明涩脉非必是细。另外，脉无中止之涩脉、数而涩之 脉、不短之涩脉更属临床多见，故涩脉不一定结、迟、短。 （二）涩脉产生的机理及诊断意义 1、湿滞气机 目前，中医学的教科书与有关古代医家皆认为涩脉产生的机理为：气滞血瘀， 伤精血少，痰食内停，这种认识就象对涩脉之象的认识一样存在某些缺陷。因为 临床上，由于湿邪所致的不流利脉象在涩脉患者中出现的概率最高。徐迪华先生 的《中华脉诊的奥秘》一书中亦谈到湿郁是涩脉产生的重要原因之一。究其机理， 是因为湿邪可以阻滞气机，而气为血之帅，气机郁滞，则血行不畅，脉象即可出 现不流利或略微有点涩。其实，这一点，在张仲景的《伤寒杂病论》与叶天士的 《临证指南医案》等著作中就有所论述。 例如《伤寒论》177 条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧， 不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。” 此条文中“风湿相搏”是指风、寒、湿三气杂合，痹阻肢体经脉关节，“身 3 体疼烦”是指身体有点疼痛，类似于酸的感觉；“烦”是指讲不出的难过，例如， 在日常生活中，有些湿闭经脉不太严重的患者，或有点湿气的人，晚上睡觉的时 候，四肢放在那里都不舒服，有说不出的难受。“疼烦”就是肢体不舒服，甚至 有轻度疼痛感，让人心烦意乱。“不渴”，说明病属太阴；“不呕”，说明不属于少 阳，因为少阳心烦喜呕；“脉浮虚而涩者”，“浮”脉主表，风湿相搏于经脉，相 对于脏腑来讲属表，故其脉“浮”；之于脉“虚”，这是因为太阴经的病变，往往 有脾经阳气虚，这样外感病的邪气才容易直中或内陷太阴，表证一般在三阳经， 头痛腰痛骨节疼痛，也就是麻黄汤证了，此处的“疼”，不是太阳表证，是建立 在脾气或脾阳不足基础上的太阴表证。 此证之脉为何又出现浮虚而“涩”者呢？ 主要是风湿相搏。张仲景的《伤 寒论》主要是论述人体外感风寒及其外感风寒以后疾病出现的由表入里、因实致 虚、寒热转化等病情发展变化的专书，通过“以方测证”可以看得出，这里的风 湿相搏兼夹了寒邪，桂枝附子汤，用炮附子祛风湿，实质是祛风寒湿邪；实际上， 此证是太阴风湿表证里面的营分表证的一种。无非是风寒湿侵犯了营分，因此重 用入营分去风寒湿的桂枝为主药，这与我们常见的风寒湿侵袭卫分、气分的太阴 风湿表证采用麻黄或防风（入卫分为主）不同；正因为此证风寒湿痹阻了营分， 导致了营血运行不畅，故脉才会“涩”。 《伤寒论》是我们中医专业人员必须反复学习的经典著作，从中，我们就可 以读到湿痹可以导致脉涩的经文，这也成为我们进一步在临床上观察脉象，认识 涩脉诊断意义的基础。 夏季或岭南地区，外面夏日炎炎，暑湿交蒸，然而，由于空调的广泛使用与 不恰当的使用，房间内却凉似深秋，温差一大则反易受寒，因寒凝湿聚，与气血 搏结于经脉、肌肉（属脾所主的体表组织），即可形成风寒湿相搏于太阴之表的 证候，其脉可因气血痹阻而“涩”，同时表现为肢体或周身疼痛难忍。 据不完全统计，笔者在深圳从医的 20 年间，所诊治的“风湿犯太阴之表卫 分气分证”的患者逾700 人次。其中，绝大部分患者的脉象是“浮而不流利”。 此证“不流利”脉产生的机理，笔者认为是缘于湿邪阻滞气机，气滞而导致经脉 气血运行欠畅，它虽然不象“湿与血结”证，脉来非常艰涩而见“涩”象，但终 因气血运行欠畅，故见轻度的涩象——脉“不流利”。 4 从临床事实来看，凡属湿滞经脉、湿郁三焦焦膜气机、湿邪困阻脾气等，常 可致脉不流利或脉欠流利；另外病因属“清浊交混”（见吴又可《瘟疫论》），即 湿邪困阻少阳“募原”过久，导致邪气由少阳焦膜内陷厥阴肝经，同时，湿邪由 气分内陷入血分，形成湿邪与瘀血交结者，其脉亦可涩。 近 20 余年间，不少人荤腥油腻厚味摄入过多而运动减少、儿童因动物性食 品及乳制品进食过多而缺少体育锻炼、滋补保健品过量等造成湿性体质的人员比 例逐年升高；而且广泛地使用冷气空调亦致使人体内易寒凝湿聚；加之在医疗中， 治疗一般轻证，那怕是感冒，也大量采用输冷液体、滥用属寒凉性质的抗菌素等， 易使湿邪在体内积垫，尤其滥用皮质类固醇激素，则更可迅速聚湿化浊。因此“湿 邪为病”或各种疾病挟体质湿邪致病者越来越多，进而在临床上不流利以及各种 涩脉越来越多见。凡此种种，均与湿邪为病可致“涩”脉直接关联，而且这可能 是造成我们今天将“涩脉以湿邪致病者最多”的原因。 2、饮郁气机。 涩脉主饮，这在诊断书中也很少提及。但《伤寒论》中却有典型的以涩脉来 判断病邪属饮的条文。例如《伤寒论》48 条就说：“二阳并病，太阳初得病时， 发其汗，汗先出不彻，……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之，若 发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中， 乍在四肢，按之不可得，其人短气、但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以 知汗出不彻？以脉涩故知也。”以下，我们就来分析这条条文，并最终解答“涩 脉主饮”的问题。 所谓“二阳并病”，是指某一阳经发病，继而影响另一阳经，并最终导致另 一阳经亦发病，且两经的症状并见者。《伤寒论》48 条经过我们省文（省去了因 “汗出不彻”引起的“因转属阳明”的阳明病，亦省去了“汗出不彻”引起的太 阳阳明“二阳并病”）处理后所引原文的“二阳并病”，是指太阳首先发病，因“发 汗不彻”所导致的太阳少阳“二阳并病”。所谓“发汗不彻”是指发汗不够透彻。 何以谓发汗不够透彻呢？临床上，有两种情况：其一，凡属太阳伤寒表证、太阳 中风表证或风寒湿三气杂合所致的太阳表证，若在服用相应的解表药后，理应出 现“遍身漐漐微似有汗”（见《伤寒论》12 条桂枝汤方后），病即可痊愈。若在 服解表药后，仅头上出一点汗，或者汗出至胸口而止，身体的下部无汗，汗出不 5 彻全身，则不能完全达到发汗以驱散表寒的目的，病则难以痊愈，这就是“发汗 不彻”的一种情况。其二，是服发汗药后，未出现“漐漐汗出”或“濈然汗出” （见《伤寒论》155 条），也属于“汗出不彻”，即“漐漐”与“濈然”在此形容 汗出持续不断和遍身一直能摸到小汗水之意。也就是说，如果服发汗药之后未达 到遍身持续有小汗的结果（根据笔者经验应持续3 小时左右），而是汗出时间不 长即收者，亦属“汗出不彻”，疗效即不佳。 由此太阳表寒证因发汗不彻就带来了后患，其中后患之一就是波及少阳焦 膜，导致“二阳并病”。仲景在48 条的后续内容中就客观描述了其“并病”形成 的经过。48 条云：“……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之，若发 汗不彻不足言，阳气怫郁不得越……”说的是体表卫阳为寒邪所郁，导致面红赤， 应充分发汗以祛寒闭，使阳气不郁则寒热面赤均可除，然由于“汗出不彻”，或 出汗少到了微不足为道的地步，则可导致体表“阳气怫郁不得越”。 发汗不够的结果是什么呢？是“当汗不汗，其人躁烦”，接下来就出现一系 列的症状，即太阳少阳二阳并病。“其人躁烦”，烦躁不是病传阳明吗？例如，大 青龙汤证，其人“汗不出而烦躁”，当用辛温解表药加石膏来治疗。难道这个烦 躁是因为内热？但实际上，此处的烦躁是因为痛，“不知痛处，乍在腹中，乍在 四肢，按之不可得”，患者自己不能清楚地表明疼痛的部位，有时似痛非痛，周 身不舒，令人不胜其烦。其实，杂病里也会见到这种情况，痛在筋肉中，像虫行 一般，这种痛像窜痛、走痛，莫可名状。 “其人短气、但坐”，短气不能平卧，临床上常见的病因主要有水、饮、痰 等流动的邪气。痰、饮、水到底何者是该证的病因呢？张仲景并未交待清楚，但 他认为这个病发透汗就会痊愈，因为该病是发汗不彻引起的。那么他为什么知道 发汗不彻呢？“以脉涩故知也”。因此，我们从脉涩可以推知该病的病因为饮。 为什是饮呢？因为心下支饮可以出现短气但坐，张仲景在《金匮要略》里讲 “咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，用葶苈大枣汤治疗。因为痰 证的脉象是滑脉，所以病因不是痰。是不是水呢？在这个病证中，水饮几近是一 种病邪，因为张仲景没有讲该病有面上肿，也不是风水和溢饮。张仲景在《金匮 要略》中再三强调溢饮可以用小青龙汤主之，亦可以用大青龙汤主之，证明饮邪 溢于表，应当用汗法，同理，48 条主张再发其汗，也是针对表有饮邪。那么， 6 48 条的饮邪何以会多处痛呢？究其原因，是饮郁气机，即饮郁在中焦焦膜与体 表腠理。因饮邪侵入焦膜初始阶段，气机不通，可出现腹痛；郁滞于腠理、肌肉， 导致营卫不通，则可出现四肢痛、肌肉痛。 本证中的饮邪是怎么产生的呢？主要是感受寒邪，因于寒邪郁阳，阳气失却 蒸腾气化之力，体内的津液就凝聚为水饮，体表、腠理、肌肉的津液也可聚为水 饮。采用发汗解表的治法，用麻黄，发其阳，发散体表的卫阳，使得营卫调和， 发汗是一个手段，通过辛温发散开启痹阻，使卫阳得以宣散运行，进而使体表水 液的敷布代谢趋于正常；况且通过发汗，使部分郁于肌表之水饮，从汗而排出体 外。所以张仲景强调“发其汗则愈”。正是此时因为饮邪阻滞在肌表，阻滞在腠 理，甚至影响到经络，所以该病脉象表现为涩脉。 我们中医临证，要全面地收集病情资料，并要分析每一个症状的病因病机， 为什么此时“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢”呢？主要是因为饮邪兼有风邪， 风性善行数变，病变部位游走不定，饮与风合，饮亦流窜不定。饮邪所犯之所， 阻滞气机，可以出现轻微疼痛，但疼痛感又很快消失，表明邪气尚未完全陷里， 所以其腹中痛，部位并不固定，说明此时饮邪主要在表，故又可见四肢疼痛。此 处的表主要指腠理，“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，腠理是三焦焦膜之表的组 织器官，毫毛皮肤是膀胱所主的体表的组织器官，邪在腠理属于少阳之表，故本 证为太阳少阳“二阳并病”。表有风寒闭束，因为发汗不彻，卫阳并未宣散通透， “阳气怫郁不得越”，不能布运腠理之中的津液，停而为（风）饮，导致体表气 机阻滞而脉涩，进而风饮欲内陷少阳之里——三焦焦膜，甚至在一定程度上影响 水道的通调、津液的敷布，饮邪内停而加重气机的阻滞。这一系列缘于表阳为寒 邪所郁、最终形成的以饮邪阻滞少阳表里气机为病变症结的问题，通过“脉涩” 作为鉴别诊断的主要依据就可知晓，故仲景曰：“以脉涩故也。” 综上所述，涩脉是诊断饮阻气机的主脉之一。验之临床，此点确凿无疑！ 3、瘀血凝滞 若血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩。其它的常见伴随症状可有疼痛如针 刺、拒按，常在夜间加重；或体内癥积；或出血反复不止，呈紫暗色，血中多夹 有血块，或大便色黑如柏油状，妇女崩漏；或面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫， 皮下瘀斑，或皮肤丝状红缕，或腹壁青筋怒张；或妇女闭经；或舌质紫暗，或有 7 瘀点、瘀斑，舌下络脉曲张。这好理解。鉴于此，涩脉成为诊断瘀血的主脉。在 临床上瘀结之病（尤其是恶性肿瘤）的脉象常为涩脉，正是瘀血的缘故。 4、阴血枯竭 例如《伤寒论》212 条：“伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至 十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸 床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热谵语者，大承气汤主 之。” “不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。” 是有阳明实热里结的症状；“发则不识人，循衣摸床，惕而不安。”是热盛神昏、 阴大虚心神失养的表现；“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆；“直视”是指两个 眼睛呆滞向前凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，目睛失养、目系紧 急的表现；“脉弦者生，涩者死”者，弦脉证明真阴还没有耗尽，此时现若涩脉 提示真阴已经耗尽，阴血已经枯竭了，故预后不良，是死证。 故涩脉的诊断意义之一，是阴血枯竭。 5、气结于内 气机郁结于体内，阻闭颇重，也可以见到涩脉，这种情形，在临床上并不多 见。当然，气结可引起湿阻、血瘀，并兼而有之，而现涩脉者。 综上所述，涩脉的诊断意义有五，按临床发生的概率由高到低依次是：①湿 滞气机；②饮郁气机；③瘀血凝滞；④阴血枯竭；⑤气结于内。 （三）涩脉诊断意义的鉴别 1、湿滞气机者，脉多现不流利或欠流利（即轻度的涩脉）。 湿滞气机，尤其是湿滞体表的肌肉、腠理、经脉，其脉多半是不流利，或欠 流利；形成涩脉的比较少。 2、饮郁气机与气结于内，脉多为弦涩。前述的“二阳并病”的风饮，如果 阻滞气机较重，可现脉浮弦而涩。张仲景讲：“双弦者寒也”、“单弦者饮也”，后 者即明确指出饮阻气机也可以引起弦脉，若再加上主饮的涩脉，也就形成了弦涩 脉。故饮阻气机，临证中多数脉象是弦涩。 3、瘀血凝滞者，脉常可为细涩。 瘀血阻滞脉道，气血通行不利，故常见脉细与涩共见；各种病因陷入血分后， 8 有可能形成瘀血，尚兼有血虚，此时血难充盈脉道，亦可现细涩脉。故以病至血 分，脉常现细涩，当然，也有不细仅涩者。 4、阴枯血少者，脉可短涩。 阴枯血少者，时能出现左右尺脉不应指而寸关有脉，此即为短涩脉的一种。 除了从脉象的同中之异来鉴别涩脉的五种诊断意义之外，更多的还须其他的 症状和体征来鉴别，尤其是借助各种湿证与饮证、不同部位的血瘀证、不同脏腑 的气结证等各自的“主症”（即证候的最常见症和主要症状体征）来鉴别。 |
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