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摘要： 六经皆有中风表证，各经经脉被风邪所伤，其证治特点既有联系，又有区别。本文通过对六经中风表证的机理进行初步探讨，并例举其证治特点，从而达到深刻领悟《伤寒论》六经辨证精髓之目的，为有效地指导临床实践提供参考。 关键字：伤寒论；六经；中风；证治 方证首见《伤寒论》，原文为：“病皆与方相应者，乃服之。”书中113 方都是“证以方名，方由证立，方证一体”的，正如刘渡舟先生所言:“认识疾病在于证，治疗疾病在于方，方与证是伤寒学的关键。”[1]本文试就六经中风表证的方证规律，举例说明其证治特点，为研究《伤寒论》辨证论治精义提供参考。 1 风邪致病的广泛性 风邪为六淫之首，四季皆能伤人，其善动不居，变幻无常；其性动摇，无孔不入，常为外邪致病的先导，且善兼他邪合而伤人，它邪犯人，也常借风之流动而侵袭人体。 风邪致病的广泛性，表现有二：其一，风邪侵犯人体部位广泛,能够侵袭人体脏腑、经络、苗窍，上下表里，无处不到，无孔不入，故《证治要决》谓其“天地之间无所不入, 一罅不塞, 来不可御。人之一身, 缜密者少, 疏漏者多, 风乘之也，轻则为感，重则为伤，又重则为中”；其二，风邪善兼他邪，可以与诸气相合为病，因风性开泄，凡寒、湿、暑、燥、热诸邪，最易依附于风而侵犯人体，从而形成外感风寒、风湿、风热、风燥等证，所以《素问·骨空论》说：“风者，百病之始也……” 2 六经皆有伤风表证 《伤寒论》原文很多条文都提到“中风”二字,其含义有二：一则病名,二则病因。本文所提到的“中风”，主要是指“伤风”这一病因而言，即系指外风所伤。 尤在泾曰：“夫风寒中人，无有常经，是以伤寒不必定自太阳，中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风，阳明病中寒及少阳中风，太阴、少阴、厥阴中风等语，皆是本经自受风寒之证，非从太阳传来者也。”[2]说明伤风表证非太阳独有,六经皆可出现伤风表证。姚国美也指出：“考六经皆有伤风，要不可以不辨。”[3]笔者认为，六经不仅各具表里，且六经各有所主之气，因此，风伤六经之表，还会兼化各异。即太阳中风，风多夹寒；阳明中风，风易燥化；少阳中风，风从火化；太阴中风，风与湿兼；少阴中风，风与热合；厥阴中风，风合入里。 3 六经中风表证证治分类 为了更好地剖析《伤寒论》中有关六经中风表证证治的内容与实质，笔者试从现症、病理、治法、方药、证治解读等五个方面，对《伤寒论》六经中风表证逐一分析如下： 3. 1 太阳中风表证 （1）现症：恶风发热，汗出，头痛，鼻鸣干呕，苔白，脉浮缓。 （2）病理：本证病机是风邪袭表，营卫不和。 （3）治法：解肌发表，调和营卫。 （4）方药：桂枝汤。 （5）证治解读：太阳主表，统摄营卫，营气调和于五脏，洒陈于六腑，为卫气之内守；卫气“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，则卫外而能固也。由于风为阳邪，具有轻扬、升发、向上、向外的特性，其性开泄，故风邪袭人，常伤及人体的上部、阳经和肌表，使皮毛腠理开泄，出现头痛、汗出、恶风等症。正如第2条所说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”一个“缓”字，精确地揭示了风中太阳经脉的特点——风邪外袭，正气郁遏不甚，欲外伸展，二者相互抗争较轻，故脉象弛缓。肺主皮毛，上通于鼻，风邪袭表，肺气不利，则见鼻鸣；肺胃同主肃降，肺气不利，胃气因而上逆，故见干呕。本证属太阳表虚，腠理不固，故当解肌发表，调和营卫，方用桂枝汤。 《素问·六微旨大论》曰：“太阳之上，寒气治之……”风邪侵袭太阳经脉，从其本气而成寒化，故现恶风、头痛等寒象。但是，由于风邪致病的广泛性，风邪最易兼他邪合而侵犯太阳经脉，如太阳风寒之麻黄汤证（第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”）；太阳风温证（第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温……”原书有证无方，参考温病学家有关著作，可拟用银翘散治疗）；太阳风湿之桂枝附子汤证（第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”）；等等。 3. 2 阳明中风表证 （1）现症：发热微恶寒，汗出多，饮食尚可，脉迟，或弦浮而大。 （2）病理：阳明主里、主阖，风犯阳明经脉，极易燥化。 （3）治法：解肌退热，调和营卫。 （4）方药：桂枝加葛根汤。 （5）证治解读：由于“阳明之上，燥气治之”，风犯阳明经脉，极易化燥化热而成表证，如第234条说：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此为风邪初犯阳明，未曾化热，故脉迟，言脉迟者，与脉缓相类似；风性疏泄，而致腠理不固，故汗出多；汗多则更致腠理疏松，风邪侵袭肌肤则微恶寒。其病机仍为营卫不和，故可在桂枝汤的基础上加葛根一味，引经阳明，解肌退热。 本证尚应与阳明中寒鉴别。第190条指出：“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”这一条以能食、不能食来说明人体在受不同邪气对胃阳的病理影响各有不同，故“阳明中风”其人感于风邪，胃阳鼓动，尚能消谷，自然能食；“阳明中寒”则是寒邪侵袭经脉，胃阳也受抑遏，饮食必受影响。 第231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气……与小柴胡汤。”此为风邪侵犯三阳经脉，风犯太阳则脉浮，犯阳明则大，犯少阳则弦，三阳合病，应从少阳而治，枢机顺畅则邪有出路，故与小柴胡汤和解少阳；若风邪夹热侵袭阳明而见发热，可用葛根汤解肌祛风，退热生津；若风火相煽阳明经脉之鼻衄等证，方用葛根芩连汤解表清里；若风燥侵犯阳明兼太阳之肌肤干燥等证，方选桑麻丸疏风润燥。 3. 3 少阳中风表证 （1）现症：耳聋，耳内闷胀疼痛，目赤，胸中满而烦，甚则口苦、咽干，微恶寒，脉浮。 （2）病理：风犯少阳经脉，易从火化，风火相煽，而成少阳表证。 （3）治法：疏风清热，和解少阳。 （4）方药：原文未载方药，揣测仲景原意，可予黄芩汤加菊花、蔓荆子之类。 （5）证治解读：少阳之腑，胆为阳木，内寄相火，其经起于目锐眦，入耳中，下胸，贯膈。风邪侵犯少阳，从阳化热，而致风火相煽，风火循胆经上干清窍，则目赤耳聋；风火壅滞于耳内，故耳聋多以闷胀疼痛为特点；风火窜扰，少阳经气不利则胸满；热扰心神则烦；风邪留恋于表则可见微恶寒、脉浮。治宜疏风清热，和解少阳，方用黄芩汤加菊花、蔓荆子等。 3. 4 太阴中风表证 （1）现症：四肢烦疼，低热恶风，或有头痛、汗出，脉浮；或脉浮取微、沉取涩。 （2）病理：风犯太阴经脉，常与湿邪相兼，风湿相搏，留恋太阴。 （3）治法：祛风除湿，解表。 （4）方药：桂枝易秦艽汤（桂枝汤中以秦艽易桂枝）。 （5）证治解读：邪犯太阴，脉当现沉、弱，今脉反浮，提示邪在经表，故除脉浮外，还可伴见头痛、恶风、汗出、低热等症，说明本证里虚不甚，而以表证为主，正如高学山所言：“此条言太阴脉浮，明明浮为太阴之浮，非浮出太阳之谓，见太阴脉浮之表证，亦可以桂枝汤解太阴之表耳。”[4]若脉浮取微、沉取涩，则为风与湿搏结于太阴经脉，治以祛风除湿，当从缓汗图之，方可借用桂枝法，而以秦艽代桂枝则更佳（我校已故名誉院长姚荷生先生经验）。 本证尚应鉴别四肢烦疼与身体烦痛。《伤寒论》第274条说：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”阳微阴涩，是言脉浮取微、沉取涩。此条脉证，李克绍指出：“浮为风，涩主湿，阳浮阴涩，正好是风湿之脉。风与湿相搏于太阳之肌表，故身体痛烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，是桂枝附子汤证；风湿不在太阳而在太阴所主之四肢，则不是身体烦痛，而是四肢烦痛。所以从症状上分经，身体痛烦，应归太阳篇；四肢烦痛，便归之于太阴。太阴在六气中主湿，又与外风相搏，是风湿而不是寒湿，称之为太阴中风。”[5]“而长”是承“阴涩”而转为长脉，标志着正气来复，病势好转，所以断为欲愈。 3. 5 少阴中风表证 （1）现症：下利、咽痛、胸满心烦、微发热，脉细数。甚则咽伤生疮、不能言语。 （2）病理：本证为少阴阴虚，招感风热。 （3）治法：育阴清热，利咽散结。 （4）方药：猪肤汤，甚则苦酒汤。 （5）证治解读：虚热内生，风热内迫，大肠传导失司则成协热下利，故见下利、微发热。手少阴经脉起于心中，其支脉挟咽；足少阴经脉循喉咙，挟舌本，少阴虚热循经上扰，灼于咽喉则咽痛，斥于胸则胸满，间心神则心烦。若风热之邪与痰浊阻闭于咽喉，熏蒸腐化，则见咽伤生疮，不能言语等症。脉细数则为阴虚内热之象。故以猪肤汤育阴清热；若痰壅于咽喉，则兼利咽散结，方用苦酒汤。 本证应注意鉴别少阴中风欲愈之脉象，如第290条所言：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”此条未言及症状，仅有脉象，阳微者，寸微也；阴浮者，尺浮也。寸脉微则风邪欲解，尺脉浮则正气胜而邪欲外出，这是正气来复，阴证出阳时出现的欲愈脉象。 3. 6 厥阴中风表证 （1）现症：下利，恶寒，四肢厥逆，身有微热，口渴，脉不浮。 （2）病理：风合入里，内陷厥阴。 （3）治法：和解少阳，疏风清热。 （4）方药：加减小柴胡汤（小柴胡汤加川芎、苦丁茶之类）。 （5）证治解读：厥阴为六经之末，具有阴尽阳生、极而复返的特性，故其病每多阴阳争胜，而现厥热胜复。风中厥阴，若从寒化，阳衰阴盛，则现恶寒、四肢厥逆、下利等里虚寒证；若从热化，则出现微热而渴之症。第327条指出：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”脉现微浮，乃风邪鼓动于外，阳气来复之象，故为厥阴中风之主症。因厥阴与少阳互为表里，厥阴中风表证，可从少阳论治，故以加减小柴胡汤，疏风透热，引阴出阳。 本证当辨别脉之沉与浮。在本方证中，脉象的沉、浮决定了厥阴中风证的转归和预后，正如尤在泾在《伤寒贯珠集·厥阴篇》中所言：“此厥阴自受风邪之证，脉微为邪气少，浮为病在经，经病而邪少，故为欲愈。或始先脉不微浮，继乃转而为浮者，为自阴出阳之候，亦为欲愈，所谓阴病得阳脉者生是也。然必兼发热微寒等候，仲景不言者，以脉赅证也。若不浮，则邪着阴中，漫无出路，其愈正未可期，故曰：不浮为未愈。” 4 结论与展望 综上所述，笔者认为，无论从经典文献还是临床实事，风中于表之病证，决非太阳独有，六经皆有，且各有不同。就脉象而言，三阳中风，其脉必浮；三阴中风，脉尤可现沉，若三阴脉现浮脉，则提示为由阴出阳之象，病必自愈，若详究症状，而同于风象之中，有随各经主气又各兼有从化之不同。 通过对《伤寒论》六经中风表证的证治分析，可以间而领悟仲景以六经分证辨治万病的普遍意义，即：风、寒、暑、湿、燥、火之外感，皆可因所犯病位之不同，不仅有六经分证的不同，甚至还会有表里之区别，若能循此理念，则对表证的辨证内容将有更加丰富的认识、更为宽广的思路，这无疑有助于发挥经典理论指导临床实践的作用，提高辨证论治水平。正如张仲景所言:“虽未能尽愈诸疾，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。” 参考文献 [1]刘渡舟.方证相对论[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：3. [2] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京:中国中医药出版社,1999:55. [3]姚国美.姚国美医学讲义合编[M].北京:人民卫生出版社，2009,12:70. [4] 高学山.伤寒尚论辨似[M].北京:中国中医药出版社，1992:54. [5] 李克绍.论三阴中风[J].辽宁中医杂志，1985,(4):1-2. |
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