分析模型表明患者在发生脑出血后应该禁用他汀类药物

《神经病学纪要》研究结果提示，临床医生应该考虑避免对颅内出血(ICH)复发高危患者施用他汀类药物，因为其风险似乎超过收益。

面对有ICH病史且有他汀类药物适应证的患者，医生常常感到两难：鉴于ICH的复发风险，应该在哪些临床情况下避免使用他汀类药物？既往一项随机临床试验显示服用他汀类药物的受试者ICH发病率增加。在此背景下，波士顿哈佛医学院及麻省总医院神经科M. Brandon Westover博士及其同事研发了一个数学决策分析模型，模拟了不同情况下他汀类药物对1例假设的65岁男性患者的质量调整生命年(QALY)的影响。

分析显示，对于脑叶出血(复发率远高于深部ICH)，预计采用他汀类药物治疗(无论是用于一级CV预防还是二级CV预防)可使其基线年复发率由约14%增加至约22%，从而抵消了其心血管(CV)收益。对于既往无缺血性脑血管或心脏事件病史的脑叶出血患者，使用他汀类药物治疗可以产生4.6个质量调整生命年(QALY)，而不使用他汀类药物治疗可产生6.8个QALY。从致残和所致生活质量损失的角度看，使用他汀类药物进行一级预防，每1,000例患者1年中因例的心肌梗死(MI)的预防可挽救2.6个QALY，因缺血性卒中的预防可挽救2.2个QALY，其代价是因脑叶出血而减少58.6个QALY或因深部ICH而减少9个QALYs[Arch. Neurol. 2011 Jan. 10 (doi:10.1001/archneurol.2010.356)]。利用以病例为基础的假设并进行1年随访，结果显示，采用他汀类药物进行一级预防时，预计每1,000例患者1年中可预防不足2 例的MI死亡或缺血性卒中死亡，其代价是导致18例脑叶出血(在既往有脑叶出血病史的患者中)或3例深部ICH(在既往有深部ICH病史的患者中)。在仿真模型所设定的其他所有一级预防情境中，避免使用他汀类药也有优势。

分析结果还显示，他汀类药物治疗对深部ICH患者的风险明显低于脑叶出血患者，但不论用作一级预防或二级预防，仍可导致QALY净减少。他汀类药物治疗在二级预防方面的收益并没有抵消其引起的ICH风险，故在脑叶出血的多种二级预防情境中避免应用他汀类药物也是优选举措。

他汀类药物可增加出血性卒中风险的机制尚不清楚，可能与其多种非降脂效应对纤溶系统的影响有关。

对现有数据进行的数学决策分析表明，由于有出血性卒中病史的幸存者ICH的复发风险高，故即使应用他汀类药物后这种风险的增幅较小，也应建议他们在发生ICH后避免使用他汀类药物。在缺乏随机对照试验数据(尤其是比较多种药物和多种用量的试验数据)的情况下，该模型对这种脑出血患者是否他汀治疗的棘手问题的处置具有一定的指导作用