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第一單元感冒 一、概述 1．感冒的定義感冒是感受觸冒風邪所導致的常見外感疾病，臨床表現以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發熱、全身不適等為其特征。本病四季均可發生，尤以春、冬為多見。病情有輕重的不同，輕者多為感受當令之氣，一般通稱傷風或冒風、冒寒；重者多為感受非時之邪，稱為重傷風。 2．感冒的源流早在《內經》即已有外感風邪引起感冒的論述。感冒病名出自北宋《仁齋直指方·諸風》篇，至於時行感冒，隋·巢元方《諸病源候論·時氣病諸候》中即已提示其屬“時行病”之類，具有較強的傳染性，林佩琴在《類證治裁·傷風》中明確提出了“時行感冒”之名。 3．時行感冒的定義時行感冒是感冒的一個特殊類型，主要感受時行疫毒，病情重而多變，在一個時期、一定區域內廣泛流行，證候多相類似者，且不限於季節，具有一定的傳染性。 二、病因病機 1．感冒的常見病因感冒是由於六淫、時行病毒侵襲人體而致病。以風邪為主因，如冬季多屬風寒，春季多屬風熱，夏季多夾暑濕，秋季多兼燥氣，梅雨季節多夾濕邪。一般以風寒、風熱兩者為多見。夏令暑濕之邪亦能雜感為病。，非時之氣夾時行病毒傷人，則更易引起發病，且不限於季節性，病情多重，往往傳染流行。 2，感冒的基本病機風性輕揚，多犯上焦，故《素問·太陰陽明論篇》說：“傷於風者，上先受之。”肺處胸中，位於上焦，主呼吸，氣道為出人升降的通路，喉為其系，開竅於鼻，外合皮毛玄府，職司衛外。故外邪從口鼻、皮毛入侵，肺衛首當其衝，感邪之後，很快出現衛表及上焦肺系癥狀，以致衛表不和而見惡寒、發熱、頭痛、身痛，肺失宣肅而見鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛。因病邪從表自上而人，內合於肺，故尤以衛表不和為其主要特征。由於四時六氣不同，以及人體素質的差異，故臨床表現的證候有風寒、風熱和暑濕兼夾等證。在病程中且可見寒與熱的轉化或錯雜。若感受風寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁於肺，肺氣失宣；感受風熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。如感受時行疫毒則病情多重，甚或有變生他病者。 3．感冒的發病關鍵至於外邪侵犯人體，是否引起發病，關鍵還在於正氣的強弱，同時與感邪的輕重也有一定關系。當衛外功能減弱，肺衛調節疏懈，而外邪乘襲時，則易感受發病。如氣候突變，寒溫失常，六淫及時行之邪肆虐，侵襲人體，衛外之氣不能調節應變，則每見本的發生率升高；或因生活起居不當，寒溫失調，以及過度勞累，而致肌腠不密，外邪侵襲為病；若體質偏弱，衛表不固，稍不謹慎，吹風受涼之後，則可見虛體感邪。它如肺經有痰熱、伏火，或痰濕內蘊，肺衛失於調節，則亦每易感受外邪。如素體陽虛者易受風寒，陰虛者易受風熱、燥熱，痰濕偏盛者易受外濕。這說明，在稟賦素質有所偏差失調的情況下，最易內外因相引而發病。 三、診斷和類證鑒別 1．感冒的診斷要點(1)臨證以衛表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多涕、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風或惡寒，或有發熱等。由於風邪有夾暑、夾濕、夾燥的不同，還可見有相關的癥狀。(2)時行感冒多呈流行性，在同一時期發病人數劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發熱(多為高熱)、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。(3)病程一般3-7日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數可傳變人裏，變生它病。(4)四季皆可發病，而以冬春兩季為多。 2．感冒與溫病早期的鑒別本病當註意與某些溫病早期相鑒別，因溫病早期，尤其是太陰溫病，每常表現類似於感冒的癥狀，如風溫初起即極似風熱感冒之證。因此在各種溫熱病的流行季節，應特別提高警惕，密切觀察動態變化。一般而言，感冒發熱多不高或不發熱，溫病必有發熱甚至高熱，感冒服解表藥後，多能汗出、身涼、脈靜，溫熱病汗出後熱雖暫降，但脈數不靜，身熱旋即復起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現神誌昏迷、驚厥、譫妄等傳變人裏的證候。 3．風寒感冒與風熱感冒的鑒別風寒感冒，惡寒重，發熱輕，無汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊；風熱感冒，發熱重，惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃而幹，脈浮數。 4．普通感冒與時行感冒的鑒別普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時，發病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈，發熱不退或反見加重，應考慮感冒繼發它病，傳變人裏。時行感冒病情較重，發病急，全身癥狀明顯，可以發生傳變，化熱人裏，繼發或合並它病，具有廣泛的傳染性、流行性。 四、辨證論治 1．感冒的辨證要點本病邪在肺衛，故辨證多屬於表實證，但必須根據證情，求其病邪的性質，區別風寒、風熱和暑濕兼夾之證，還需註意虛體感冒的特殊性。 2．感冒的治療原則感冒的病位在衛表肺系，治療應因勢利導，從表面解，遵“其在皮著，汗而發之”(《素問·陰陽應象大論>)之義，采取解表達邪的原則，風寒治以辛溫發汗；風熱治以辛涼清解，暑濕雜感者又當清暑祛濕解表。虛體感邪則應扶正與解表並施，不可專行發散祛邪，重傷肺氣。 3．感冒的分證論治(包括虛體感冒) (1)風寒束表[癥]惡寒重，發熱輕，無汗，頭痛，肢節酸疼，鼻塞聲重，時流清涕，喉癢，咳嗽，吐痰稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。[法]辛溫解表。[方]荊防達表湯或荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風、生姜、柴胡、薄荷、川芎、前胡、桔梗、枳殼、茯苓、羌活、獨活等。 (2)風熱犯表[癥]身熱較著，微惡風，汗泄不暢，頭脹痛，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉、乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口渴欲飲，舌苔薄白微黃，邊尖紅，脈象浮數。[法]辛涼解表。[方]銀翹散、蔥豉桔梗湯加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷、荊芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草、竹葉、蘆根等。 (3)暑濕傷表[癥]身熱，微惡風，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩，口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶，泛惡，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數。[法]清暑祛濕解表。[方]新加香薷飲加減。常用藥：香薷、厚樸、扁豆、黃連、黃芩、青蒿、荷葉等。 (4)虛體感冒至於虛體感冒之證，乃屬體弱衛外不固，以致反復感邪，經常纏綿難愈，此為一般常規之外的特殊變證，不可過於辛散，單純祛邪，強發其汗，重傷正氣，治當扶正氣，在疏散藥中酌加補正之品。 ①氣虛感冒[癥]惡寒較甚，發熱，無汗，身楚倦怠，咳嗽，咯痰無力，舌苔淡白，脈浮無力。[法]益氣解表；[方]參蘇飲加減。常用藥：黨參、茯苓、甘草、蘇葉、葛根、前胡、桔梗、枳殼、半夏等。 ②陰虛感冒[癥]身熱，微惡風寒，少汗，頭昏，心煩，口幹，幹咳痰少，舌紅少苔，脈細數。[法]滋陰解表。[方]加減藏蕤湯化裁。常用藥：玉竹、蔥白、豆豉、桔梗、薄荷、白薇、大棗、甘草等。 五、調護1．感冒的調護方法：本病在流行季節應積極預防，生活上應慎起居，避風寒，在冬春之際尤應註意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。註意鍛煉，增強體質，以禦外邪。在流行季節，應盡量少去人口密集的公共場所，防止交叉感染，觸而流行。2．感冒的煎藥方法湯劑煮沸後5-10分鐘即可，過煮則藥效降低。3．感冒的服藥方法湯劑應趁溫熱服，服後避風覆被取汗，或進熱粥、米湯以助藥力。 第二單元咳嗽 一、概述 1．咳嗽的定義咳嗽是指肺失宜降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多為痰聲並見，難以截然分開，故以咳嗽並稱。 2．咳嗽的源流咳嗽病名最早見於《內經》，該書對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉歸及治療等問題作了較系統的論述。對咳嗽病因的認識，《素問，咳論》篇指出，咳嗽系由“皮毛先受；邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。並依據咳嗽的不同表現，將其分為肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦諸咳，認為五臟之咳，日久不愈，則以臟腑表裏關系相傳於六腑，從而確立了臟腑分類的方法，為後世醫家對咳嗽病證的研究奠定了理論基礎。明·張介賓執簡馭繁，將咳嗽分為外感、內傷兩大類。 3．主要相關西醫疾病的診斷急性支氣管炎：根據病史、咳嗽、咳痰等癥狀，兩肺聞及散在幹、濕性噦音，結合外血象和胸部x線檢查結果，可對本病作出臨床診斷。痰液塗片和培養等檢查有助於病因診斷。慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續三個月，並連續兩年以上，排除其他心、肺疾患之後即可作出本病診斷。 二、病因病機 1．咳嗽的常見病因(1)外感六淫多因肺的衛外功能減退或失調，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下，六淫外邪或從口鼻面人，或從皮毛而受。由於四時主氣的不同，因而人體所感受的致病外邪亦有S別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以，風為先導，夾有寒、熱、燥等邪，張景嶽曾倡“六氣皆令人咳，風寒為主’’之說，認為以風邪夾寒者居多。(2)內邪幹肺可分其他臟腑病變涉及於肺和肺臟自病兩端。它臟及肺的咳嗽，可因情誌刺激，肝失條達，氣郁化火，氣火循經上逆犯肺所致；或由飲食不當，嗜煙好酒，熏灼肺胃；過食肥厚辛辣，或脾失健運，痰濁內生，上幹於肺致咳。肺臟自病者常由肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，肅降無權，而致氣逆為咳。 2．咳嗽的基本病機咳嗽的病變主要在肺，與肝、脾有關，久則及腎。主要病機為邪犯於肺，肺氣上逆。因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅於鼻，外合皮毛，內為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內外之邪侵襲而為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發為咳嗽。 外感咳嗽屬於邪實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時使邪外達，可進一步發生演變轉化，表現風寒化熱、風熱化燥，或肺熱蒸液成痰(痰熱)等情況。內傷咳嗽多屬邪實與正虛並見。病理因素主要為“痰”與“火”。·但痰有寒熱之別，火有虛實之分；痰可郁而化火(熱)，火能煉液灼津為痰。它臟及肺者，多因邪實導致正虛，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉液為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚為痰濁，上貯於肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久延脾肺兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病延及腎，由咳至喘。如痰濕蘊肺，遇感引觸，轉從熱化，則可表現為痰熱咳嗽。至於肺臟自病的咳嗽則多為因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權，氣不化津，津聚成痰，氣逆於上，引起咳嗽。 外感咳嗽與內傷咳嗽還可相互影響為病，久延則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益傷，逐漸轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛外不強，易受外邪引發或加重，特別在氣候轉寒時尤為明顯。久則從實轉虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。於此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但有時兩者又可互為因果。 3．“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的含義對咳嗽病因的認識，《素問·咳論)篇指出“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。”五臟六腑之咳“皆聚於胃，關於肺”，說明外邪犯肺可以致咳，其他臟腑受邪，功能失調而影響於肺者亦可致咳，咳嗽不只限於肺，也不離乎肺。 4．“脾為生痰之源，肺為貯痰之器的含義痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚生痰濁，上幹於肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。 三、診斷和類證鑒別 1，咳嗽的診斷要點。臨床以咳嗽、咯痰為主要表現。應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺衛表證。內傷咳嗽，常反復發作，病程長，多伴有其他兼證。 2．咳痰特點的鑒別包括時間、節律、性質、聲音以及加重的有關因素。 3．咳嗽特點的鑒別：包括痰的色、質、量、味等。 4．咳嗽與咳喘的鑒別咳嗽僅以咳嗽、咯痰為主要表現，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發作，由咳致喘，臨床以咳喘並作為特點。 四、辨證論治 1．咳嗽的辨證要點 (1)辨外感內傷外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發熱、頭痛、身痛等肺衛表證；內傷咳嗽多為久病，常反復發作，病程長，可伴見它臟見證。 (2)辨證候虛實外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，一般多屬於邪實。而內傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則以正虛為主，或虛中夾實。應分清標本主次緩急。． 2．咳嗽的治療原則咳嗽治療應分清邪正虛實。外感咳嗽多屬於邪實，治以祛邪利肺。內傷咳嗽多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧。． 總之，咳嗽是人體祛邪外達的一種病理表現，治療絕不能單純地見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。此外，還應從整體出發，註意治肝、治脾、治腎等。一般說來，咳嗽輕重可以反映病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情卻重，應加以警惕。 3．咳嗽的分證論治 (1)外感咳嗽 ①風寒襲肺[癥]咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。[法]疏風散寒，宜肺止咳。[方]三拗湯、止嗽散加減。常用藥：麻黃、杏仁、甘草、荊芥、桔梗、白前、紫菀、百部、陳皮等。 ②風熱犯肺[癥]咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嗄啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。[法]疏風清熱，宜肺化痰。[方]桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、連翹等。 ③風燥傷肺[癥]幹咳，連聲作嗆、喉癢，咽喉幹痛，唇鼻幹燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口幹，初起虞伴彜塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌苔薄白或薄黃，舌質紅幹而少津，脈浮數或小數。[法]疏風清肺，潤燥止咳。[方]桑杏湯加減。常用藥：桑葉、杏仁、川貝、梔子等。 另有涼燥證，乃燥證與風寒並見，表現幹咳，少痰或無痰，咽幹鼻燥，兼有惡寒發熱、頭痛無汗、舌苔薄白而幹等癥，用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散酌加紫菀、款冬花、百部等。 (2)內傷咳嗽 ①痰濕蘊肺[癥]咳嗽反復發作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每於早晨或食後咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。[法]健脾燥濕，化痰止咳。[方]二陳平胃散合三子養親湯加減。常用藥：半夏、茯苓、甘草、陳皮、蘇子、萊菔子、白芥子、蒼術、厚樸等。 ②痰熱郁肺[癥]咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，質黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口幹欲飲，舌苔薄黃膩，質紅，脈滑數。[法]清熱化痰肅肺。．[方]清金化痰湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、梔子、貝母、瓜蔞等。 ③肝火犯肺[癥]上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽幹，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質黏，或痰如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，口幹苦。癥狀可隨情緒波動增減。舌苔薄黃少津，脈象弦數。[法]清肺平肝，順氣降火。[方]加減瀉白散合黛蛤散加減。常用藥：黃芩、地骨皮、桑白皮、青黛等。 ④肺陰虧耗[癥]幹咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血，或聲音逐漸嘶啞，口幹咽燥，或午後潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舌質紅，少苔，脈細數。[法]滋陰潤肺，止咳化痰。[方]沙參麥冬湯加減。，常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、桑葉等。 4．外感咳嗽治療的忌宜外感咳嗽多為實證，應祛邪利肺，在藥物上宜用清宣之品，當因勢利導，肺氣宣暢則咳嗽自止。初期忌用苦寒，滋膩收斂，鎮咳之品，以免礙邪。 5．內傷咳嗽治療的忌宜內傷咳嗽，多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛，為防宣散傷正；須從調護正氣著眼。同時除直接治肺外，還應從整體出發，註意治肝、治脾、治腎等。內傷咳嗽在緩解期間，應守緩則治其本的原則，補虛固本以圖根治。 五、調護對於咳嗽的預防，首應註意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，飲食不宜甘肥、辛辣及過鹹，戒煙酒，適當參加體育鍛煉，以增強體質，提高抗病能力。肺衛不固者，可酌選玉屏風散口服。 第三單元哮病 一、概述 1．哮病定義哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。發時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。 2．哮病的源流《內經》雖無哮病之名，但在許多篇章裏，都有關於哮病癥狀、病因病機的記載。元·朱丹溪首創“哮喘”病名，《丹溪心法)中有專篇論述，並認為“哮喘必用薄滋味，專主於痰”，提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的治療原則。明·虞摶《醫學正傳》則進一步對哮與喘作了明確的區別，指出：“哮以聲響言，喘以氣息言”。後世醫家鑒於“哮必兼喘”，故一般統稱“哮喘”，而簡名“哮證”、“哮病”。 3．主要相關西醫疾病的診斷支氣管哮喘；典型的支氣管哮喘病例根據“三性”，即喘息癥狀的反復發作性，發病時肺部哮鳴音的彌漫性和氣道阻塞的可逆性，不難作出診斷。 喘息性支氣管炎：喘息型慢性支氣管炎診斷符合慢性支氣管炎診斷標準，除具有咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，並經常或多次出現哮鳴音。 二、病因病機 1．哮病的病因哮病的發生，為宿痰內伏於肺，，復加外感、飲食、情誌、勞倦等因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆所致；(1)外邪侵襲：外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊於肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。它如氣候突變、吸人花粉、煙塵，影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內蘊，亦可導致哮證。(2)飲食不當：貪食生冷，寒飲內停，或嗜食酸鹹甘肥，積痰蒸熱，或因進食海腥發物，而致脾失健運，飲食不歸正化，痰濁內生，上幹於肺，壅阻肺氣，亦可致成哮證。故古有“食哮”、“魚腥哮”、“鹵哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。(3)體虛病後：素質不強，或病後體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復感冒，咳嗽日久等，以致肺氣耗損，氣不化津，痰飲內生；或陰虛火盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。素質不強者多以腎為主，而病後導致者多以肺為主。 2．哮病的主要病機哮病的病理因素以痰為主，痰的產生責之於肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏於肺，成為發病的“夙根”。此後如遇氣候突變、飲食不當、情誌失調、勞累等多種誘因，均可引起發作。這些誘因每多互相關聯，其中尤以氣候為主。發作期的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。《證治匯補·哮病》說：“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”《醫學實在易·哮證)．亦說：“一發則肺俞之寒氣，與肺膜之濁痰，狼狽相依，窒塞關隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉觸其痰，鼾然有聲。”均扼要地指出哮證的病位主要在於肺系。發作時的病理環節為痰阻氣閉，以邪實為主，故呼氣困難，自覺呼出為快。若病因於寒，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患，則發為冷哮；病因於熱，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則表現為熱哮。或由“痰熱內郁，風寒外束”(《類證治裁·哮證))，而見寒包熱證。 若長期反復發作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉虛，在平時表現肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。由於三臟之間的交互影響，可致合並同病，表現肺、脾、腎的氣虛及陽虛，或肺腎的陰虛。在間歇期感覺短氣，疲乏，常有輕度哮證，難以全部消失。一旦大發作時，每易持續不解，邪實與正虛錯綜並見，肺腎兩虛而痰濁又復壅盛，嚴重者因肺不能治理調節心血的運行，命門之火不能上濟於心，則心陽亦同時受累，甚至發生“喘脫”危候。 3．夙根的實質臟腑陰陽失調，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化津液，而致凝聚成痰，若痰伏於肺則稱為潛在的病理因素。 4．哮病發作期的病理變化哮病發作時的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。 三、診斷和類證鑒別 1．哮病的診斷要點(1)多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情誌失調，勞累等誘發。(2)呈反復發作性。(3)發作常多突然，，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數分鐘、數小時後緩解。(4)平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發作，導致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發作時持續難平，出現喘脫。 2。哮病與喘證的鑒別金元以前，哮證與喘證統屬於喘促門。《醫學正傳+哮喘》將哮與喘分為二證，指出：“哮以聲響名，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續不能以息者謂之喘。”《臨證指南醫案·哮)認為喘證之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散則喘亦止，後不復發……若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上衝而喘者，此不過一二日之間，勢必危篤…若夫哮證……邪伏於裏，留於肺俞，故頻發頻止，淹纏歲月。”分別從癥狀特點及有無復發說明兩者的不同。概言之，哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發作的疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急、慢性疾病的一個癥狀。另一方面，鑒於哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可發展成為經常性的痰喘。 3．哮病與伏飲的鑒別伏飲亦可表現痰鳴氣喘的癥狀，大多由於慢性咳嗽經久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。 四、辨證論治 1．哮病的辨證要點哮病總屬邪實正虛之證。發時以邪實為主，當分寒、熱、寒包熱、風痰、虛哮五類，註意是否兼有表證。而未發時以正虛為主，應辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發正虛，虛實錯雜者，當按病程新久及全身癥狀，辨別其主次。 2．哮病的治療原則治療當根據“發時治標，平時治本”的原則。發時攻邪治標，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當清化肅肺。反復日久，發時正虛邪實者，又當兼顧，不可單純拘泥於攻邪。平時應扶正治本，陽氣虛者應予溫補，陰虛者則予滋養，分別采取補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、控制其發作。如寒熱虛實錯雜者，當兼以治之。 3．哮病的分證論治 發作期 (1)冷哮[癥]呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滯帶青，口不滑，或渴喜熱飲，天冷或受寒易發，形寒怕冷，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。[法]溫肺散寒，化痰平喘。[方]射幹麻黃湯或小青龍湯加減。常用藥：射幹：、麻黃、幹姜、細辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子等。 (2)熱哮[癥]氣粗息湧，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出；面赤，口苦，口渴喜飲，不惡寒，舌苔黃膩，質紅，脈滑數或弦滑。[法]清熱宣肺，化痰定喘[方]定喘湯或越婢加半夏湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白安、杏仁、半夏、款冬花、白果等。 (3)寒包熱哮[癥]喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相伺，煩躁，發熱，惡寒，無汗，身痛，口幹欲飲，大便偏於，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。[法]解表散寒，清化痰熱。[方]小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。常用藥：石膏、細辛、半夏、甘草、五味子、幹姜、桂枝、麻黃、厚樸等。 (4)風痰哮[癥]喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸；或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發前自覺鼻、咽、眼、耳發癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發作，舌苔厚濁，脈滑實。[法]祛風滌痰，降氣平喘。[方]三子養親湯加味。常用藥：蘇子、萊菔子、白芥子、半夏、陳皮、茯苓、葶藶子等。 (5)虛哮[主證]喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發作頻繁，甚則持續喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽幹口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡或偏紅，或紫黯，脈沈細或細數。[法]補肺納腎，降氣化痰。[方]平喘固本湯加減。常用藥，：麥冬、當歸、龜膠、補骨脂、仙靈脾等。 緩解期 (1)肺脾氣虛[癥]平素食少脘痞，大便不實，或食油膩易於腹瀉，往往因飲食失當而誘發，倦怠，氣短不足以息，語言無力，舌苔薄膩或白滑，質淡，脈細軟。 [法]健脾化痰。[方]六君子湯加減。常用藥：黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏等。 (2)肺腎兩虛[癥]平素短氣息促，動則為甚，吸氣不利，心慌，腦轉耳鳴，腰酸腿軟，勞累後哮喘易發。或畏寒，肢冷，啟汗，面色蒼白，舌苔淡白，質胖嫩，脈沈細；或顴紅，煩熱，澤出黏手，舌質紅少苔，脈細數。[法]補肺益腎。[方]生脈地黃湯合金水六君煎加減。常用藥：人參、麥冬、五味子，、當歸、白術、茯苓、桂枝、幹姜等。 4．喘脫危證的證候特點哮病反復久發；喘息自煽，張口擡肩；氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數不清或浮大無根，舌質青黯，苔膩或滑。 5．喘脫危證的治療急宜扶陽固脫，鎮攝腎氣，可用回陽急救湯合生脈飲加減送服黑鍀丹、蛤蚧粉。若伴有煩躁內熱，口幹顴紅，汗出黏手，為氣陰俱竭，可去附子，加麥冬、西洋參、五味子等益氣養陰，汗多氣逆加龍骨、牡蠣斂汗固脫。 五、調護對本病應重視預防。註意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發。忌吸煙，避免接觸刺激性氣體、灰塵。飲食忌生冷、肥膩、辛辣、海腥等物，薄滋味，以杜生痰之源。防止過度疲勞和情誌刺激。避免易於誘發的各種因素，以冀減少發作的機會。平時可辨證選服玉屏風散、腎氣丸等藥，強壯正氣。 第四單元喘證 一、概述 1．喘證的定義．喘證是以呼吸困難，甚至張口擡肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征。嚴重者每致喘脫。可見於多種急慢性疾病的過程中。 2．喘證的源流喘證的名稱、癥狀表現和病因病機最早見於《黃帝內經)。張仲景{金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治)中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候。辨證分虛實兩大類，並列方治療。金元時期的醫家對喘證的論述各有補充。如劉河間論喘因於火熱，朱丹溪認識到七情、飽食、體虛等皆可成為內傷致喘之因，張景嶽把喘證歸納成虛實兩大證，提出了喘證的辨證綱領。 3．主要相關西醫疾病的診斷喘息型慢性支氣管炎 二、病因病機 1．喘證的病因(1)外邪侵襲因重感風寒，邪襲於肺，內則壅遏肺氣，外則郁閉皮毛，肺衛為邪所傷，肺氣不得宜暢，或因風熱犯肺，肺氣壅實，甚則熱蒸液聚成痰，清肅失司，以致肺氣上逆作喘。若表寒未解，內已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，氣逆而喘。(2)飲食不當恣食肥甘、生冷，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生，上幹於肺，壅阻肺氣，升降不利，發為喘促。若濕痰久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻，清肅之令不行，肺氣為之上逆。(3)情誌不調情懷不遂，憂思氣結，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆於肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。(4)勞欲久病久病肺弱，咳傷肺氣，肺之氣陰不足，以致氣失所主而短氣喘促。若腎陽衰弱，水無所主，淩心射肺，肺氣上逆，心陽不振而致喘者，則屬虛中夾實之候。此外，中氣虛弱，肺氣失於充養，亦可導致氣虛而為喘。 2．喘證的主要病機及轉化喘證的發病機理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宜降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘促。如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續，亦可氣逆於肺而為喘。它如脾經痰濁(飲)上幹以及中氣虛弱，或肝氣逆乘亦無不影響及肺。 3．喘證“在肺為實，在腎為虛·的病機特點喘證的病理性質有虛實兩類。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宜降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。病情錯雜者每可下虛上實並見。故葉天士有“在肺為實，在腎為虛”((臨證指南醫案·喘))之說，扼要地說明肺腎兩臟病機的重點。概言之，皆為氣機升降出納失其常度所致。 4．喘脫的病機本證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心。因心脈上通於肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡於心，心腎既濟，心陽根於命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及後天呼吸之氣皆有密切關系。故肺腎俱虛，亦可導致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現喘汗致脫，亡陰、亡陽的危局。 5．喘脫的臨床特征喘逆劇甚，張口擡肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根或見歇止，或模糊不清者，為肺氣欲竭，心腎陽衰的喘脫危象。 三、診斷和類證鑒別 1．喘證的診斷要點(1)以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口擡肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發紺為特征。 (2)多有哮病、咳嗽、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。 3。喘證與氣短的鑒別兩者同為呼吸異常，嗜證呼吸困難，張口擡肩，搖身攘肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不擡肩擷肚。氣短不若喘證呼吸困難，但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現。 四、辨證論治 1．喘證的辨證要點喘證的辨證當分清虛實，實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力，病情多急。實喘又當辨外感內傷，外感起病急，病程短，多有表證；內傷病程久，反復發作，無表證。虛喘者呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。虛喘應辨病變臟器，肺虛者勞作後氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時易有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怕冷，腰膝軟竣；心氣、心陽衰弱時，喘息持續不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結代。 2．喘證的治療原則 實喘其治主要在肺，治予祛邪利氣，區別寒、熱、痰的不同，采用溫宜、清肅、化痰等法，虛喘治在肺、腎，而尤以腎為主，治予培補攝納，針對臟腑病機，采用補肺、納腎、益氣、養陰等法。虛實夾雜，下虛上實者，當分清主次，權衡標本，適當處理。 3．喘證的分證論治 實喘 (1)風寒壅肺[癥]喘咳氣急，胸部脹悶，痰多稀薄色白，兼有頭痛，惡寒，或伴發熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊。[法]宣肺散寒。[方]麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀等。 (2)表寒肺熱[癥]喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或黃，質紅，脈浮數(滑)。[法]宣肺泄熱。[方]麻杏石甘湯加味。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。 (3)痰熱郁肺[癥]喘咳氣湧，胸部脹痛，痰多黏稠色黃，或夾血色，伴有胸中煩熱，身熱，有汗，渴喜冷飲，面紅，咽幹，尿赤，大便或秘，苔黃或膩，脈滑數。[法]清泄痰熱。[方]桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射幹、瓜蔞皮、前胡、地龍等。 (4)痰濁阻肺[癥]喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白；咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口黏不渴，苔厚膩，色白，脈滑。[法]化痰降氣。[方]二陳湯合三子養親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。 (5)肺氣郁痹[癥]每遇情誌刺激而誘發，發時突然呼吸短促，但喉中痰聲不著，氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，或失眠，心悸，苔薄，脈弦。[法]開郁降氣平喘。[方]五磨飲子加減。常用藥：木香、沈香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。 虛喘 (1)肺虛[癥]喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，或咳嗆，痰少質黏，煩熱口幹，咽喉不利，面潮紅，舌質淡紅或舌紅苔剝，脈軟弱或細數。[法]補肺益氣養陰。[方]生脈散合補肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。 (2)腎虛[癥]喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑潤，脈微細或沈弱。或喘咳，面紅煩躁，口咽幹燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數。[法]補腎納氣。[方]金匱腎氣丸、參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當歸等。 (3)正虛喘脫[癥]喘逆劇甚，張口擡肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。[法]扶陽固脫，鎮攝腎氣。[方]參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧、龍骨、牡蠣等。 4．“上實下虛”喘證的證候特點痰濁壅肺於上，見咳嗽痰多，氣急，胸悶，苔膩；腎虛於下，見腰疫，下肢欠溫，脈沈細或兼滑。 5．“上實下虛”喘證的治療“上實下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，用蘇氣降氣湯。如陽虛飲停，上淩心肺，而喘咳心悸，或水邪泛濫致肢體浮腫，尿少，舌質淡胖，脈沈細者，可用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬年青根溫腎益氣行水。痰飲淩心，心陽不振，血脈瘀阻，面、唇、爪甲、舌質青紫者，酌加丹參；紅花；桃仁、川芎活血化瘀。 五、調護凡有喘證病史者，平時應慎風寒，節飲食，戒煙酒，因情誌致喘者，尤需怡情悅誌，避免不良刺激，加強體療、氣功鍛煉，以固根本。 第五單元肺癰 一、概述 1．肺癰的定義肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證。屬於內癰之一。(金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治)解釋說：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚於肺也。”臨床以咳嗽，胸痛，發熱，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。 2．肺癰的源流肺癰病名首見於漢·張仲景(金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治)，認為未成膿時，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯，已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，並提出“始萌可救，膿成則死”的預後判斷和強調早期治療的重要性。巢元方(諸病源候論》強調正虛是發病的重要內因；唐·孫思邈《備急千金要方)創用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為後世治療本病之要方；明·陳實功〈外科正宗)根據病機演變及證候表現，提出初起在表者宜疏風清肺，已有裏熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾等治療原則，對後世分期論治影響較大。 3．主要相關西醫疾病的診斷肺膿腫：依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸人等病史，急性發作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等臨床表現，結合白細胞總數和中性粒細胞增高，肺野大片濃密炎性陰影，陰影中有膿腔及液平面的X線征象可做出診斷。 二、病因病機 1．肺癰的病因(1)感受風熱多為風熱上受，自口鼻或皮毛侵犯於肺，或因風寒襲肺，未得及時表散，內蘊不解，郁而化熱。肺臟受邪熱熏灼，肺氣失於清肅，血熱壅聚所致。(2)痰熱素盛平素嗜酒太過，恣食辛辣煎炸炙博厚味，蘊濕蒸痰化熱，或原有其他宿疾，肺經及它臟痰濁瘀熱蘊結日久，熏蒸於肺而成。如宿有痰熱蘊肺，復加外感風熱，內外合邪，則更易引發本病。尤其是勞累過度，正氣虛弱，則衛外不固，外邪容易乘襲，原有內伏之痰熱郁蒸，是致病的重要內因， 2．肺癰的基本病機及轉化肺癰病變部位在肺，病理性質主要為邪盛的實熱證候。因邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，釀而成癰，血敗肉腐化膿，肺絡損傷，膿瘍潰破外泄。其成癰化膿的病理基礎，主要在於熱壅血瘀。 其病理演變過程，可以隨著病情的發展，邪正的消長，表現為初(表證)期、成癰期、潰膿期、恢復期等不同階段。初期，因風熱之邪侵犯衛表，內郁於肺，肺衛同病，蓄熱內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現惡寒、發熱、咳嗽等肺衛表證；成癰期為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分之熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺之候；潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡，肉腐血敗化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰；恢復期，為膿瘍內潰外泄之後，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程，繼則正氣逐漸恢復，癰瘍漸告愈合。如潰後膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反復，日久不愈，病勢時輕時重而轉為慢性。 3．肺癰成癰化膿的病理基礎為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分之熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰。 三、診斷和類證鑒別 1．肺癰的診斷要點 (1)臨床表現發病多急，常突然寒戰高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰，經旬日左右，咯吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身熱遂降，證情好轉，經數周逐漸恢復。如膿毒不凈，持續咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則為轉成慢性。 (2)驗痰法肺癰病人咳吐的膿血濁痰，吐在水中，沈者是癰膿，浮者是痰。 (3)驗口味肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺其腥。 (4)體征可見舌下生細粒。遷延之慢性患者，可見指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。 2．肺癰與風溫的鑒別由於肺癰初期與風溫極為類似，故應註意兩者之間的區別。風溫起病多急，以發熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味，特別是風溫經正確及時治療後，多在氣分而解，如經一周身熱不退，或退而復升，應進一步考慮肺癰之可能。． 3．肺癰與肺癭的鑒別肺痿、肺癰雖然同為肺中有熱，但肺癰為風熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發病急，形體多實，消瘦不甚，咳吐膿血腥臭，脈數實；肺痿為氣陰虧損，虛熱內灼，或肺氣虐冷，以致肺葉痿弱不用，病程長而發病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脈數虛。兩者一實一虛，顯然有別。 四、辨證論治 1．肺癰的辨證要點根據其臨床表現，辨證總屬實熱之證。初起及成癰階段，為熱毒瘀結在肺之體，邪盛證實。潰膿期，大量腥臭膿痰排出後，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷，表現虛實夾雜之候。恢復期，則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈。 2．肺癰的治療原則肺癰治療當以祛邪為原則，采用清熱解毒，化瘀排膿的法，膿未成者應著重清肺消癰，膿已成者需排膿解毒。具體處理可根據病機演變過程的各個病期，分別施治。初期治以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，應排膿解毒；恢復期，陰傷氣耗者養陰益氣，如久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。 3．肺癰的分證論治 (1)初期[癥]惡寒發熱，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口幹鼻燥，苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。[法]清肺解表。[方]銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、竹葉、蘆根、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草等。 (2)成癰期[癥]身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口幹咽燥，苔黃膩，脈滑數。[法]清肺化瘀消癰。[方]《千金)葦莖湯合如金解毒散加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黃芪、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根等。 (3)潰膿期[癥]咳吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，苔黃膩，質紅，脈滑數或數實。[法]排膿解毒。[方]加味桔梗湯加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桔梗、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、銀花、黃芩、蘆根。 (4)恢復期[癥]身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，精神漸振，食納好轉，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短，自汗，盜汗，低燒，午後潮熱，心煩，口燥咽幹，面色不華，形體消瘦，精神萎靡，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力。或見咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。[法]養陰補肺。[方]沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。常用藥：沙參、麥冬、百合、玉竹、黨參、太子參、黃芪、當歸、貝母、冬瓜仁等。 4．常見證候治療的加減變化(1)初期：表證重者加薄荷、豆豉；熱勢較甚者加魚腥草、黃芩。(2)成癰期：肺熱壅盛加石膏、知母、黃連；熱壅絡瘀加乳香、沒藥；痰熱郁肺配桑白皮、瓜蔞。(3)潰膿期：絡傷血溢，咯血，加丹皮、山梔；痰熱內盛加石膏、知母、天花粉。(4)恢復期：陰虛發熱，加功勞葉、青蒿、地骨皮；脾虛，胃納不佳，加白術、山藥、茯苓；邪戀正虛加魚腥草、金蕎麥根、敗醬草。 五、調護註意寒溫適度，起居有節，禁煙酒及辛辣食物。一旦發病，則當及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。對於肺癰患者的護理，應做到安靜臥床休息，每天觀察記錄體溫、脈象的變化和咳嗽情況，以及咯痰的色、質、量、味。飲食宜清淡，多食蔬菜，忌油膩厚味，高熱者可予半流質飲食，多吃水果，如橘子、梨、枇杷、蘿蔔等，均有潤肺生津化痰的作用。禁食一切其他刺激及海腥發物，如辣椒、蔥、韭菜、黃魚、鴨蛋、蝦子、螃蟹等。 戒除煙酒。 第六單元肺癆 一、概述 1．肺癆的定義肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。 2．肺癆的源流早在《內經》，對本病的臨床特點即有較具體的記載，認為本病屬於“虛勞”範圍的慢性虛損性疾病，如《素問·玉機真臟論)說：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破胭……肩髓內消。”《靈樞·玉版)篇雲：“咳，脫形，身熱，脈小以疾”，均生動地描述了肺癆的癥及其慢性消耗表現。漢代張仲景(金匱要略·虛勞病脈證並治》篇敘述了本病及其合並癥，指出“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之。”華佗《中藏經·傳屍》已認識到本病具有傳染的特點，認為“人之血氣衰弱，臟腑虛羸……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾。”唐·王燾〈外臺秘要·傳屍》則進一步說明了本病的危害：“傳屍之候……莫問老少男女，皆有斯疾……不解療者，乃至滅門。”到唐宋晚清時期，明確了本病的病位、病機和治則。唐·孫思邈《千金要方}把“屍註”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺。宋·許叔微《普濟本事方·諸蟲屍鬼註》提出本病是由“肺蟲”引起，說：“肺蟲居肺葉之內，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶。”元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。葛可久《十藥神書}收載十方，為治療肺癆我國現存的第一都專著。明·虞摶(醫學正傳·勞極)則提出“殺蟲”和“補虛”的兩大治療原則。 3．主要相關酉醫疾瘸的診斷肺結核：①長期低熱；②咳血或痰中帶血；③起病隱匿、病程遷延，或呼吸道感染，抗炎治療無效，或效果不顯著；④肺部體檢鎖骨上下及肩胛區聞及濕噦音或局限性哮鳴音；⑤有與排菌肺結核患者密切接觸史；⑥存在結核病好發危險因素，如糖尿病、矽沈著病、腎功能不全等；⑦出現結節性紅斑、皰疹性結膜炎等過敏性反應；⑧既往有淋巴結結核等肺外核病病史；⑨痰結核菌檢查及X線檢查可協助診斷。 二、病因病機 1．肺癆的常見病因(1)感染“癆蟲” 與病人直接接觸，致癆蟲侵入人體為害。舉凡酒食、問病、看護，或與患者朝夕相處，都是導致感染的條件。 (2)正氣虛弱①稟賦不足由於先天素質不強，小兒發育未充，·“癆蟲”入侵致病。如唐〈外臺秘要·灸骨蒸法圖》指出：“嬰孺之流，傳註更苦。”明·王綸《明醫雜著》說：“小兒之勞，得之母胎。”②酒色勞倦酒色過度，耗損精血，正虛受感。正如《明醫雜著》所雲：“男子二十前後，色欲過度，勞損精血，必生陰虛動火之病。”指出青壯之年，攝生不當者，最易感染發病。或勞倦太過，憂思傷脾，脾虛肺弱，癆蟲入侵。如清·沈芊綠《雜病源流犀燭·虛損癆瘵》說：“思慮過度，郁熱熏蒸胸中，因而生熱，而成癆瘵。”③病後失調大病或久病後失於調治(如麻疹、哮喘等病)；外感咳嗽，經久不愈；胎產之後失於調養(如產後勞)等，正虛受感。④營養不良生活貧困，營養不充，體虛不能抗邪而致感受癆蟲。正如明·綺石《理虛元鑒·虛證有六因》說：“或貧賤而窘迫難堪，皆能亂人情誌，傷人氣血。” 2．肺癆的主要病機及轉化從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，則主要在肺。由於肺主呼吸，受氣於天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛外功能不強，或因其他臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛，則“瘵蟲”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發病。(證治匯補·傳屍癆》曾說：“雖分五臟見癥，然皆統歸於肺”均明確突出病位主要在肺，因而在臨床表現上，多見幹咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見。 由於臟腑之間有互相資生、制約的關系，因此在病理情況下，肺臟局部病變，也必然會影響到其他臟器和整體，故有“其邪輾轉，乘於五臟”之說，其中與脾腎兩臟的關系最為密切，同時也可涉及心肝。 肺腎相生，腎為肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致肺腎兩虛。在肺陰虧損的基礎上，伴見骨蒸、潮熱、男子遣精、女子月經不調等腎虛癥狀。若肺虛不能制肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，胸脅掣痛等癥。如肺虛心火乘之，腎虛水不濟火，還可伴見虛煩不寐、盜汗等癥。 脾為肺之母。(素問·經脈別論)雲：“脾氣散精，上歸於肺。”肺虛子盜母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金，肺陰虛與脾氣虛兩候同時出現，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。 肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發展到肺、脾、腎三臟交虧。或因肺病及腎，腎虛不能助肺納氣；或因脾病及腎，脾不能化精以資腎，由後天而損及先天；甚則肺虛不能佐心治節血脈之運行，而致氣虛血瘀，出現氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。 病理性質主要在陰虛，並可導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。肺喜潤而惡燥，癆蟲犯肺，侵蝕肺葉，肺體受病，陰分先傷，故見陰虛肺燥之候。一般而言，初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見肺陰虧損之候；繼則陰虛生內熱，而致陰虛火旺；或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽，而見陰陽兩虛之候。 三、診斷和類證鑒別 1．肺癆的診斷要點(1)有與肺癆病人的長期密切接觸史。(2)以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現。(3)初期病人僅感疲勞乏力、幹咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。 2．肺癆與虛勞的鑒別肺癆(癆瘵)具有傳染特點，是一個獨立的慢性傳染性疾患，有其發生發展及傳變規律。虛勞病緣內傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。肺癆病位主要在肺，不同於虛勞的五臟並重，以腎為主。肺癆(癆瘵)的病理主在陰虛，不同於虛勞的陰陽並重。 3．肺癆與肺癌的鑒別肺癆與肺痿有一定的聯系和區別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患後期轉歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉痿弱不用，俱可成痿。正如《筆花醫鏡·虛勞》所說：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也。”〈外臺秘要·傳屍方)即曾指出：“傳屍之疾……氣急咳者名曰肺痿疾。”提示肺癆後期可以轉成肺痿，但必須明確肺癆並不等於就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現幹咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為癥，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為特征。 四、辨證論治 1．肺癆的辨證要點對於本病的辨證，當辨病變臟器及病理性質。其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽虛，表現陰陽兩虛之候。同時註意四大癥的主次輕重及其病理特點，結合其他兼癥，辨其證候所屬。 2．肺癆的治療原則治療當以補虛培元和抗撈殺蟲為原則，根據體質強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。 3．肺癆的分證論治 (1)肺陰虧損[癥]幹咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午後自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚幹灼，口幹咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白，邊尖紅，脈細數。[法]滋陰潤肺。[方]月華丸加減。常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。 (2)虛火灼肺[癥]嗆咳氣急，痰少質黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午後潮熱，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日益消瘦，舌幹而紅，苔薄黃而剝，脈細數。[法]滋陰降火。[方]百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部，白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板等。 (3)氣陰耗傷·[癥]咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午後潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗可並見，納少神疲，便溏，面色咣白，顴紅，舌質光淡，邊有齒痕，苔薄，脈細弱而數。[法]益氣養陰。[方]保真湯或參苓白術散加減。常用藥：黨參、黃芪、白術、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、五味子、百合等。 (4)陰陽虛損[癥]咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精、陽痿，女子經閉，苔黃而剝，舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無力。[法]滋陰補陽。[方]補天大造丸加減。常用藥：山萸肉、黃芪、白術、甘草、山藥、人參、麥冬、地黃、五味子、龜板、鹿角膠、紫河車等。 4．常見證候治療的加減變化(1)肺陰虧損：若咳嗽頻而痰少質黏者，可合川貝母、甜杏仁以潤肺化痰止咳，並可配合瓊玉膏以滋陰潤肺；痰中帶血絲較多者，加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根(花)等以潤肺和絡止血；若低熱不退者，可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、（艹律）草等以清熱除蒸；若咳久不已，聲音嘶啞者，於前方中加訶子皮、木蝴蝶、鳳凰衣等以養肺利咽，開音止咳。(2)虛火灼肺：若火旺較甚，熱象明顯者，當增人胡黃連、黃芩苦寒瀉火、堅陰清熱；骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、別甲等清熱除蒸；痰熱蘊肺，咳嗽痰黏色黃，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、馬兜鈴等以清熱化痰；咯血較著者，加丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等，或配合十灰丸以涼血止血；血色紫黯成塊，伴有胸脅刺痛者，加參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等以化瘀和絡止血；盜汗較著，加烏梅、癟桃幹、浮小麥、煆龍骨、煆牡蠣等養陰止汗；咳嗆而聲音嘶啞者，合訶子肉、血余炭、白蜜等潤肺腎而通聲音。(3)氣陰耗傷：若夾有濕痰者，可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鶴草、煆龍牡、參三七等，配合補氣藥，共奏補氣攝血之功；若見勞熱、自汗、惡風者，可宗甘溫除熱之意，取桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等和營氣而固衛表；兼有骨蒸盜汗等陰傷癥狀者，酌加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等以益陰配陽，清熱除蒸；如納少腹脹，大便溏薄者，加扁豆、苡仁、蓮肉、橘白等健脾之品，忌用地黃、麥冬、阿膠等過於滋膩的藥物。 五、調護對於本病應註意防重於治，要求在接觸患者時，身佩安息香，或用雄黃擦鼻，同時要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補藥。既病之後，不但要耐心治療，還應重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情誌，適當進行體育鍛煉，加強食養，忌食一切辛辣刺激火燥之物。 第七單元肺脹 一、概述 1．肺脹的定義肺脹是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多，煩躁，心慌等。其病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候。 2．肺脹的源流早在《內經》就有關於肺脹病名的記載，並指出病因病機及證候表現。張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇指出本病的癥為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，書中所載治療肺脹之越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方至今仍被臨床所沿用。後世醫籍多將本病附載於肺痿、肺癰之後，有時亦散見於痰飲、喘促、·咳嗽等門，在認識上不斷有所充實發展。清·李用粹《證治匯補·咳嗽》認為，肺脹的辨證施治分虛實兩端。 3．主要相關西醫疾病的診斷慢性肺源性心臟病：在慢性肺性疾病的基礎上，一旦發現有肺動脈高壓、右心室肥大的體征，或右心功能不全的征象，同時排除了足以引起右心病變的其他心臟病可能性，即可診斷本病。 二、病因病機 1．肺脹的常見病因(1)久病肺虛如內傷久咳、支飲；喘哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，痰濁瀦留，氣還肺間，日久導致肺虛，成為發病的基礎。(2)感受外邪肺虛衛外不固，外邪六淫每易反復乘襲，誘使本病發作，病情日益加重。 2．肺脹的主要病機特點病變首先在肺，繼則影響脾、腎，後期病及於心。因肺主氣，開竅於鼻，外合皮毛，主表，衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宜降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘。久則肺虛而致主氣功能失常。若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺虛及腎，肺不主氣，腎不納氣，可致氣喘日益加重，吸人困難，呼吸短促難續，動則更甚。肺與心脈相通，久則病及於心。心陽根於命門真火，如腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可以出現喘脫等危候。 痰、飲、水、濕同出一源，俱屬津液停積而成，又每可相互轉化。如陽虛陰盛，氣不化津，痰從陰化為飲為水，飲留上焦，迫肺則咳逆上氣，淩心則心悸、氣短；痰濕困於中焦，則納減嘔惡，脘腹脹滿，便溏；飲溢肌膚則為水腫尿少；飲停胸脅、腹部而為懸飲、水臌之類。痰濁蘊肺，病久勢深，肺氣郁滯，不能治理調節心血的循行，“心主”營運過勞，心氣、心陽虛衰，無力推動血脈，可見心悸，脈結代，唇、舌、甲床紫紺，頸脈動甚。肺脾氣虛，氣不攝血，可致咯血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，為調血之臟，心脈不利，肝臟疏調失職，血瘀於肝，瘀結脅下，則致瘕積。 病理因素主要為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見同病。痰的產生，初由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益瀦留，喘咳持續難已。久延痰從寒化成飲，若病程中復感風寒，則可成為外寒內飲之證。感受風熱或痰郁化熱，可表現為痰熱證。痰濁壅盛，阻塞氣道，或肺虛不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有余，濁邪害清，痰蒙神竅，則可發生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內郁，熱動肝風，可見肉潤、震顫，甚則抽搐；或因動血而致出血。 3．肺脹本虛與標實的內涵及轉化病理性質多屬標實本虛，但有偏實、偏虛的不同，且多以標實為急。感邪則偏於邪實，平時偏於本虛。早期多屬氣虛、氣陰兩虛，由肺而及脾、腎；晚期氣虛及陽，以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛，但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實每多互為因果，如陽氣不足，衛外不固，易感外邪，痰飲難蠲；證屬陰虛者則外邪、痰濁易從熱化，故虛實諸候常夾雜出現，每致愈發愈頻，甚則持續不已。 病理因素之間互有影響和轉化，如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈，血不利則為水。但一般早期以痰濁為主，’漸而痰瘀並見，終致痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。 4．肺脹的發生與咳嗽的關系久咳，耗傷肺氣，肺氣虛，衛外不固，又易招致外邪的反復侵襲，伏留不去，肺傷日甚，脾又受累，津掖化為痰濁，上幹於肺，日久而成肺脹。 5．肺脹的發生與喘證的關系喘證，遷延失治，痰濁瀦留，壅阻肺氣，而致肺不斂降，氣之出納失常，還於肺間，日久導致肺脹。 三、診斷和類證鑒別 1．肺脹的診斷要點(1)有慢性肺系疾患病史多年，反復發作，經久難愈。多見於老年人。(2)常因外感而誘發。其他如勞倦過度、情誌刺激等也可誘發。(3)臨床表現為咳逆上氣，痰多，胸部膨滿，脹悶如塞，喘息，動則加劇，甚則鼻煽氣促，張口擡肩，煩躁，心慌等。胸部隆起呈桶狀，叩之呈過清音。聽診有痰鳴音及濕噦音，心音遙遠。其病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候。(4)日久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴重者可出現喘脫，或並發懸飲、鼓脹、痙厥、出血等。 2．肺脹與喘證、哮病的相互關系從三者的相互關系來看，肺脹可以隸屬於喘證的範疇，哮與喘病久不愈又可發展成為肺脹。 3．肺脹與喘證、哮病的鑒別·肺脹與哮證、喘證均以咳而上氣、喘滿為癥，有其類似之處。區別言之，肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成；哮是反復發作性的一個獨立病種；喘是多種急慢性疾病的一個癥狀。 四、辨證論治 1．肺脹的辨證要點辨證總屬標實本虛，但有偏實、偏虛的不同。一般感邪時偏於邪實，平時偏於本虛。偏實者須分清風寒、風熱、痰濁(水飲)、痰熱；偏虛者當區別氣(陽)虛、陰虛的性質，肺、心、腎、脾病變的主次。 2．肺脹的治療原則治療應抓住治標、治本兩個方面。標實者根據病邪的性質，分別采取祛邪宜肺(辛溫或辛涼)，降氣化痰(溫化、清化)，溫陽利水(通陽、淡滲)，甚或開竅、熄風、止血等法。本虛者，當以補養心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調，或陰陽兩顧。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽。 3．肺脹的分證論治 (1)痰濁壅肺-[癥]咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌質偏淡，苔薄膩或濁膩，脈小滑。[法]化痰降氣，健脾益肺[方]蘇子降氣湯、三子養親湯加減。常用藥：蘇子、前胡、白芥子、半夏、厚樸、陳皮、白術、茯苓、甘草等。 (2)痰熱郁肺[癥]咳逆喘息氣粗，煩躁，胸滿，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱微惡寒，有汗不多，溲黃，便幹，口渴舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數或滑數。[法]清肺化痰，降逆平喘。[方]越婢加半夏湯、桑白皮湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、蘇子等。 (3)痰蒙神竅[癥]神誌恍惚，譫妄，躁煩不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體潤動，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質暗紅或淡紫，脈細滑數。[法]滌痰、開竅、熄風。[方]滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。常用藥：半夏、茯苓、橘紅、膽星、竹茹、枳實、菖蒲、遠誌、郁金等。 (4)陽虛水泛[癥]面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，喘咳，咯痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質暗，脈沈細。[法]溫腎健脾，化飲利水。[方]真武湯合五苓散加減。常用藥：附子、桂枝、茯苓、白術、豬苓、澤瀉、生姜、赤芍等。 (5)肺腎氣虛[癥]呼吸淺短難續，聲低氣怯，甚則張口擡肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶，心慌，形寒汗出，舌淡或暗紫，脈沈細數無力，或有結代。[法]補肺納腎，降氣平喘。[方]平喘固本湯、補肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、炙甘草、冬蟲夏草、熟地、胡桃肉、臍帶、五味子、靈磁石、沈香、紫菀、款冬、蘇子、法半夏、橘紅等。 4．常見證候治療的加減變化(1)痰濁壅肺：若屬外感風寒誘發宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細辛、幹姜；飲郁化熱，用小青龍加石膏湯。(2)痰熱郁肺：痰鳴喘息加射幹、葶藶子；陰傷痰量少加沙參、麥冬。(3)痰蒙神竅：痰熱內盛加葶藶子、天竺黃、竹瀝；皮膚黏膜出血，咯血者加水牛角、生地、丹皮。 五、調護在預防方面，應重視原發病的治療。防止經常感冒、內傷咳嗽遷延發展成為慢性咳喘，是預防本病的關鍵。既病之後，更應註意保暖，秋冬季節，氣候變化之際，尤需避免感受外邪。一經發病，立即治療，以免加重。平時常服扶正固本方增強正氣，提高抗病能力，禁忌煙酒及恣食辛辣、生冷、鹹、甜之品。有水腫者應進低鹽飲食。 第八單元心悸 一、概述 1．心悸的定義心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈陣發性，每因情誌波動或勞累過度而發作。且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等同時並見。 2．心悸的源流《內經》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等。心悸的病名，首見於漢代張仲景的《金匱要略》和(傷寒論》，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，並認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗後受邪等，並記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則，並以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。成無己《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外氣虛、痰飲兩端。《丹溪心法》認為心悸的發病應責之虛與痰。《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證)對驚悸、怔仲的區別與聯系有詳盡的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也。”《景嶽全書·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動亦微，虛甚動亦甚”。《醫林改錯》重視瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。 3．主要相關西醫疾病的診斷 過早搏動：可無明顯癥狀，部分患者可有心悸、胸悶、惡心等不適。心臟聽診時早搏第一心音增強，第二心音減弱，其後有一較長間歇。心動過速：主要表現為心室率增快(P>100次／分)，心臟聽診時由於房室分離可聞及第一心音強弱不等，偶可聞大炮音。心動過緩：常見於某些生理狀況，也可見於某些心內外疾患(P<60次／分)。房室傳導阻滯：常有心悸、心功能不全、心絞痛、眩暈等，體檢時一度房室傳導阻滯常有第一心音減弱，二度房室傳導阻滯常有心搏脫漏，三度房室傳導阻滯可聞及第一心音強弱不等。 二、病因病機 1．心悸的常見病因 (1)體虛勞倦稟賦不足，素質虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調，致心神失養，發為心悸。2）七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神動搖；不能自主而心悸。(3)感受外邪風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復感外邪，內舍於心，痹阻心脈，心血運行受阻，發為心悸。或風寒濕熱之邪，由血脈內侵於心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。(4)藥食不當嗜食醇酒厚味、煎炸炙博，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸。 2．心悸的主要病機及虛實轉化病機方面不外於氣血陰陽虧虛，心失所養，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、肺、腎四臟密切相關。如心之氣血不足，心失所養，搏動紊亂；或心陽虛衰，血脈瘀滯，心神失養；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交，或腎陽虧虛，心陽失於溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，中氣不行，血脈滯留；或脾失健運，痰濕內生，擾動心神；或熱毒犯肺，肺失宜肅，內舍於心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節，心脈運行不暢，均可引發心悸。 心悸的病理性質主要有虛實兩方面。虛者為氣、血、陰、陽虧虛，使心失滋養，而致心悸；實證多由痰火擾心，水飲上淩或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。 3．虛、痰、水、瘀與心悸的關系心之氣血不足，心失滋養，搏動紊亂；或心陽虛衰，血脈瘀滯，·心神失養；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；或腎陽虧虛，心陽失於溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈滯留；或脾失健運，痰濕內生，擾動心神；或熱毒犯肺，肺失宣肅，內舍於心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節，心脈運行不暢，均可引發心悸。 三、診斷和類證鑒別 1．心悸的診斷要點(1)自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止呈陣發性或持續不解。(2)伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈。’(3)可見數、促、結、代、緩、·沈、遲等脈象。(4)常由情誌刺激、勞倦、飲酒及飽食等誘發。 2．驚悸與怔忡的鑒別驚悸與怔忡的異同：驚悸與怔忡的病因不同，病情程度上又有輕重之別。怔忡每由內因引起，並無外驚，自覺心中惕惕，稍勞即發，病來雖漸，但全身情況較差，病情較為深重；驚悸則相反，常由外因而成，偶受外來刺激，或因驚恐，或因惱怒，均可發病，發則心悸，時作時止，病來雖速，但全身情況較好，病勢淺而短暫。故《紅爐點雪·驚悸怔忡健忘》指出：“驚者，心猝動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚也；怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也。”但是二者亦有密切的聯系。一方面，驚悸日久可以發展為怔仲，另一方面，怔忡患者，又易受外驚所擾，而使動悸加重。 3．心悸與奔豚的鑒別心悸為心中劇烈跳動，發自於心；奔豚乃上下衝逆，發自少馥。 4．心悸與卑蝶的鑒別卑蝶病因·在於心血不足，胸中不適源於痞塞。卑蝶是一種以神誌異常為主的疾病，一般無促、結、代、疾、遲等脈象出現。心悸則無情誌異常。 四、辨證論治 1．心悸的辨證要點心悸的辨證應分虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。心臟的病位在心，心臟病變可導致其他臟腑功能失調或虧損，“心動則五臟六腑皆播”(《靈樞·口問))；同樣，其他臟腑病變亦可直接或間接影響於心。故臨床應分清心臟與它臟的病變情況，有利於決定治療的先後緩急。 2．心悸的治療原則虛證當以補氣、養血、滋陰、溫陽。實證當以活血化瘀，祛痰清火。若是久病，虛中有實，病情較為復雜者，則宜標本兼顧，攻補兼施。 3．心悸的分證論治 (1)心虛膽怯[癥]心悸，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢，舌苔薄白或如常，脈象動數或虛弦。[法]鎮驚定誌，養心安神。·[方]安神定誌丸加琥珀、磁石、朱砂治之。常用藥：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠誌、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。 (2)心血不足[癥]心悸頭暈，面色不華，倦怠無力，舌質淡紅，脈象細弱。[法]補血養心，益氣安神。[方]以歸脾湯加減。常用藥：黃芪、白術、炙甘草、當歸、酸棗仁、遠誌、茯神、人參、茯苓、熟地等。 (3)陰虛火旺[癥]心悸不寧，心煩不寐，頭暈目眩，手足心熱，耳鳴腰疫，舌質紅，少苔或無苔，脈象細數。[法]滋陰清火，養心安神。[方]用天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠誌、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。 (4)心陽不振[癥1心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質淡白，脈象虛弱或沈細而數。[法]溫補心陽，安神定悸。[方]用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。 (5)水飲淩心[癥]心悸眩暈，胸脘痞滿，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白滑，脈象弦滑。[法]振奮心陽，化氣行水。[方]苓桂術甘湯加減。常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、桂枝、甘草、人參、白術、遠誌、茯神等。 (6)心血瘀阻[癥]心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，或見唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結代。[法]活血化瘀，理氣通絡。．[方]桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。常用藥：桃仁、丹參、川芎、延胡索、香附、當歸、桂枝、龍骨等。 (7)痰火擾心證[癥]心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口幹苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。[法]清熱化痰，寧心安神。[方]黃連溫膽湯加減。常用藥：黃連、山梔、半夏、陳皮、膽星、枳實、遠誌、菖蒲等。 4．常見證候治療的加減變化(1)心虛膽怯：心氣虛損加黃芪，重用人參；心陽不振，用肉桂易桂枝，加附子；心血不足加阿膠、首烏、龍眼肉。(2)陰虛火旺：腎陰虧虛加知柏地黃丸；陰虛火旺不明顯，單用天王補心丹。(3)水飲淩心：兼見惡心、嘔吐，加半夏、陳皮、生姜；兼見心功能不全可合用真武湯。 五、調護 1．心悸的預防調情誌，經常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩定，避免情誌為害‘；節飲食，進食營養豐富而易消化吸收的食物，忌過飽過饑，忌煙酒濃茶，宜低鹽低脂飲食；生活規律，避免外邪侵襲，註意勞逸結合，輕證患者的體力勞動以不覺疲勞，不加重癥狀為度，重證患者應臥床休息，癥狀消失後也應循序漸進的增加活動量；心悸病勢纏綿，應堅持長期治療。 2．重癥心悸的預後如臟腑虧虛較重，兼見痰飲、瘀血等標實之象，虛實夾雜，治療較難。若心陽暴脫或水氣淩心，脈微欲絕，則病勢險惡難愈。 第九單元：胸痹 一、概述 1．胸痹的定義胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。 2．胸痹的源流胸痹的臨床表現最早見於(內經)。張仲景(金匱要略)正式提出“胸痹”的名稱，並進行了專門的論述，制定了栝蔞薤白白酒湯等方劑，體現了辨證論治的特點。《太平聖惠方》將心痛、胸痹並列，收集治療本病的方劑甚豐，觀其制方，芳香、溫通、辛散之品，每與益氣、養血、滋陰、溫陽之品互為用，標本兼顧，豐富了胸痹的治療內容。(玉機微義》對心痛與胃脘痛進行了明確的鑒別。《證治準繩·諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛，《醫林改錯)以血府逐瘀湯治胸痹心痛等，至今沿用不衰，為治療胸痹開辟了廣闊的途徑。 3．{金匱要略)對胸痹證治的認識張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱，如該書(胸痹心痛短氣病脈證治》篇說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沈而遲，關上小緊數”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。且把病因病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證。治療上制定了栝蔞薤白白酒湯等9張方劑，以取溫通散寒，宣化濕之效。體現了辨證論治的特點。 4．主要相關西醫疾病的診斷冠心病心絞痛：以發作性胸痛為主要表現，部位主要在胸骨體上段或中段之後，性質常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感。誘因常為體力勞動，或情緒激動所激發，持續時間在3-5分鐘內逐漸消失。 冠心病心肌梗死：疼痛發生的部位和性質常與心絞痛相似，但無明顯誘因，程度較重，持續時間較長，經休息和含服硝酸甘油片多不能緩解，常伴有全身癥狀、胃腸道癥狀或並發心律失常、低血壓和休克。 二、病因病機 1．胸痹的常見病因(1)寒邪內侵素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。(2)飲食不當飲食不節，如過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃損傷，運化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡，則氣滯血瘀，胸陽失展，而成胸痹。(3)情誌夾節憂思傷脾，脾虛氣結，氣結則津液不得輸布，遂聚而為痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，而發為胸痹。(4)勞倦內傷勞倦傷脾，氣血生化乏源，無以濡養心脈，；積勞傷陽，心腎陽微，鼓動無力，心陽失展，陰寒內侵，血行澀滯，而發胸痹。(5)年邁體虛本病多見於中老年之人，年過半百，腎氣漸衰，如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振；腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，可引起心陰內耗。心陰虧虛，心陽不振，又可使氣血運行失暢。凡此均可在本虛的基礎上形成標實，導致氣滯、血瘀，而使胸陽失運，心脈阻滯，發生胸痹。 以上病因可以二者或三者並存，或交互為患。 2．胸痹的病機本病的病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節，兩者相互協調，氣血運行自暢。心病不能推動血脈，肺氣治節失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可引致心脈痹阻，胸陽失曠而發胸痹。 3．胸痹的發展趨勢、虛實兩者的內涵及其轉化胸痹的發展趨勢，由標及本，由輕轉劇，輕者多為胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現胸中氣塞，短氣，重者則為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現為不得臥，心痛徹背。伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。 實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養。在本病的形成和發展過程中，大多先實而後致虛，亦有先虛後致實者。但臨床表現，多虛實夾雜，或以實證為主，或以虛證為主。 三、診斷和類證鑒別 1．胸痹的診斷要點(1)心胸痛是真心痛最早出現、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈，難以忍受，且範圍廣泛，持續時間長久，患者常有恐懼、瀕死感。(2)嚴重者面色蒼白，唇甲青紫，心律失常，可發生猝死。(3)多見於中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲多食、感受寒冷而誘發。 2．胸痹與懸飲的鑒別懸飲的胸痛與胸痹相似，但胸痹為當胸悶痛，並可引及左側肩背或左臂內側，常於勞累、飽餐、受寒、情緒激動後突然發作，歷時短暫，休息或用藥後得以緩解；而懸飲胸脅脹痛，持續不解，且多伴有咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，並有咳嗽、咯痰肺系證候。 3．胸痹與胃脘痛的鑒別胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有噯氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，可予以鑒別。 4．胸痹與真心痛的鑒別真心痛乃胸痹的進一步發展，·證見心痛尉烈，甚則持續不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節，脈微或結、代等危重急癥。 四、辨證論治 1．胸痹的辨證要點一般說來，胸痹總屬本虛標實之證，辨證首先當掌握虛實，分清標本，標實應區別陰寒、痰濁、血瘀的不同，本虛又應區別陰陽氣血虧虛的不同。 2．胸痹的治療原則及具體治療方法本病的治療原則應先治其標，後顧其本；先從祛邪人手，然後再予扶正；必要時可根據虛實標本的主次，兼顧同治。祛邪治標常以活血化瘀、辛溫通陽、泄濁豁痰為主，扶正固本常用溫陽補氣、益氣養陰、滋陰益腎為法，綜合治療。 3．胸痹的分證論治 (1)心血瘀阻[癥]胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時或心悸不寧，舌質紫暗，脈象沈澀。[法]活血化瘀，通絡止痛。[方]血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、紅花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、當歸、生地、郁金等。 (2)氣滯心胸[癥]心胸滿悶，隱痛陣發，痛有定處，時欲太息，遇情誌不遂時容易誘發或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。[法]疏肝理氣，活血化瘀。[方]柴胡疏肝散加減。常用藥：枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等。 (3)痰濁閉阻[癥]胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沈重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。[法]通陽泄濁，豁痰開結。[方]栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮等。 (4)寒凝心脈[癥]胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢冷，舌苔白，脈沈細。[法]辛溫通陽，開痹散寒。[方]栝蔞薤白桂枝湯加合當歸四逆湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、桂枝、細辛、當歸、枳實、厚樸等。 (5)心腎陰虛[癥]胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細帶數或見細澀。[法]滋陰益腎，養心安神。[方]天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬；麥冬、人參、炙甘草、五味子、遠誌、當歸、阿膠等。 (6)氣陰兩虛[癥]胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細弱無力，或結代。[法]益氣養陰，活血通絡。[方]生脈散合人參養榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、五味子、丹參、當歸等。 (7)心腎陽虛[癥]胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沈細或沈微欲絕。 [法]益氣溫陽，活血通絡。[方]參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙靈脾等。 4．陰寒凝滯與心腎陽虛之胸痹的證治區別及其治療加減變化陰寒凝滯為實寒證，手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，苔薄白，脈沈緊或沈細。陰寒凝滯者以辛溫散寒藥為主，若癥見心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沈緊，此為陰寒極盛，胸痹之重證，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。心腎陽虛者為虛寒證，面色咣白，神倦怯寒，舌質淡胖，’邊有齒痕，苔白或膩，脈沈遲細。心腎陽虛者以溫腎補陽藥為主。腎陽虛衰合用真武湯；陽虛欲脫合用四逆加人參湯。 5．常見證候治療的加減變化(1)心血瘀阻：瘀血痹阻重癥加乳香、沒藥、郁金、丹參；氣虛血瘀用人參養營湯合桃紅四物湯加減。(2)氣滯心胸：胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，合用失笑散；氣郁熱久化熱，合用丹梔逍遙散；便秘重加當歸蘆薈丸。(3)氣陰兩虛：氣滯血瘀加川芎、郁金；兼痰濁之象加茯苓、白術、白蔻仁。 6．真心痛的分證論治 (1)氣虛血瘀[癥]心胸刺痛，胸部悶窒，動則加劇，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌質黯淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈弦細無力。[法]益氣活血，通脈止痛。[方]保元湯合血府逐瘀湯加減。常用藥：人參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、失笑散等。 (2)寒凝心脈[癥]胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質淡黯，舌苔白膩，脈沈無力，遲緩或結代。[法]溫補心陽，散寒通脈。[方]當歸四逆湯加味。常用藥：當婦、芍藥、桂枝、附子、細辛、人參、甘草、通草、三七等。 (3)正虛陽脫[癥]心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧，心慌，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，重則神識昏迷，四肢厥冷，口開目合，手撒尿遺，脈疾數無力或脈微欲絕。[法]回陽救逆，益氣固脫。[方]四逆加人參湯加減。常用藥：紅參、附子、肉桂、山萸肉、龍骨、牡蠣、玉竹、灸甘草等。 五、調護1．註意調攝精神，避免情緒激動。2．註意生活起居，寒溫適宜。3；註意飲食調節。4．註意勞逸結合，堅持適當活動。5．加強護理及監護。 第十單元不寐 一、概述 1．不寐的定義不寐亦稱失眠或“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”。是指經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的證情輕重不一，輕者有人寐困難，有寐而易醒‘有醒後不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴重者則整夜不能人寐。 2．不寐的源流不寐在《內經)稱為“不得臥”、“目不瞑”。《素問·逆調論》記載有“胃不和則臥不安”。漢代張仲景《傷寒論》及(金匱要略》中將其病因分為外感和內傷兩類。(景嶽全書·不寐》中將不寐病機概括為有邪、無邪兩類。明·李中梓提出：“不寐之故；大約有五：一日氣虛……；一曰陰虛·…．·；一日痰滯……；一日水停……；一白胃不和……”清代《馮氏錦囊·卷十二》亦提出“壯年人腎陰強盛，則睡沈熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知；” 3．主要相關西醫疾病的診斷失眠：多見於中青年女性或年老體弱，或長期從事腦力勞動者，以夜間難以入睡，或多夢，容易驚醒，醒後不能再睡，或徹夜不寐為主要表現。 二、病因病機 1．不寐的常見病因(1)飲食不節飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏於中，痰熱上擾，胃氣不和，以致不得安寐。(2)情誌失常喜怒哀樂等情誌過極均可導致臟腑功能的失調，而發生不寐病證。(3)勞逸失調思慮勞倦太過，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉於心，以致心神不安。心脾不足的血虛，會導致不寐。(4)病後體虛久病血虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐。 2．不寐的基本病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交，其病位主要在心，與肝、脾、腎關系密切。 3．不寐的病理變化一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入於陰，因為陰陽氣血之來源，由水谷之精微所化，上奉於心，則心得所養；受藏於肝，則肝體柔和；統攝於脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏於腎，腎精上承於心，心氣下交於腎，則神誌安寧。若暴怒、思慮、憂郁、勞倦等傷及諸臟，精血內耗，彼此影響，每多形成頑固性不寐。久病可表現虛實夾雜，或為瘀血所致。 三、辨證論治 1．不寐的辨證要點本病辨證首分虛實。虛者多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，心悸健忘，實證為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由於心神的失養或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關。如急躁易怒多為肝火內擾；脘悶苔膩多為胃腑宿食；心煩心悸，多為心腎不交，面色少華多為脾虛不運；觸事易驚多為心膽氣虛。 2．不寐的治療原則及方法在治療上當以補虛瀉實，調整臟腑陰陽為原則。虛者宜補其不足，益氣養血，滋補肝腎；實者宜瀉其有余，消導和中，清火化痰。方法有心理調治，針刺，運動，外治內服等。 3，不寐的分證論治 (1)肝火擾心[癥]不寐，性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦而數。[法]疏肝瀉熱，佐以安神。[方]龍膽瀉肝湯加味。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地、柴胡、生龍骨、生牡蠣等。 (2)痰熱擾心[癥]不寐頭重，痰多胸悶，惡食暖氣，吞酸惡心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑數。[法]化痰清熱，和中安神。[方]黃連溫膽湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實、黃連、龍齒、珍珠母等。痰熱重而大便不通者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。 (3)心脾兩虛[癥]多夢易醒，心悸健忘，頭暈目眩，肢倦神疲，飲食無味，面色少華，舌淡，苔薄，脈細弱。[法]，補養心脾，以生氣血。[方]歸脾湯主之。常用藥：人參、白術、甘草、當歸、黃芩、遠誌、茯神、木香等。 心血不足加熟地、芍藥、阿膠；不寐較重加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁；兼見脘悶、納呆、苔膩，重用白術，加蒼術、半夏、陳皮、茯苓。 (4)心腎不交[癥]心煩不寐，心悸不安，頭暈，耳鳴，健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，口幹津少，舌紅，脈細數。[法]滋陰降火，交通心腎。[方]六味地黃丸合交泰丸加減。常用藥：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、黃連、肉桂等。 (5)心膽氣虛[癥]不寐多夢，易於驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長，舌淡，脈弦細。[法]益氣鎮驚，安神定誌。[方]安神定誌丸合酸棗仁湯加減。常用藥：人參、茯苓、甘草、遠誌、石菖蒲、川芎、知母等。 4．心膽氣虛證治療的加減變化若兼心肝血虛，驚悸汗出者重用人參，加白芍、當歸、黃芪；肝不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹者加柴胡、陳皮；心悸甚加生龍骨、生牡蠣、朱砂。 四、調護不寐應重視精神調攝和講究睡眠衛生，積極進行心理情誌調整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節，盡量以放松的、順其自然的心態對待睡眠，反而能較好地入睡。 第十一單元癲狂 1．癲狂的定義癲與狂都是精神失常的疾患，癲證以沈默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征；狂證以喧擾不寧，躁妄打罵，動而多怒為特征。因二者在癥狀上不能截然分開，又能相互轉化，故癲狂並稱。本證多見於青壯年。 2．癲狂的源流癲狂病名出自《內經》，並對其病因病機及治療均有較系統的論述。《難經·二十難)提出了“重陰者癲”、“重陽者狂”，使癲病與狂病相鑒別。《丹溪心法·癲狂)提出了癲狂與“痰”的密切關系。清·王清任(醫林改錯·癲狂夢醒湯》指出“癲狂……乃氣血凝滯腦氣”，開創從瘀治療癲狂之先河。 3．主要相關西醫疾病的診斷精神分裂癥：本病起病緩慢，最初僅寡言少語，對人冷淡，或敏感多疑，經常喃喃自語，也有部分病人表現為失眠、頭痛，情緒不穩，癥狀持續數周，再逐漸出現明顯的精神癥狀，如興奮、躁動、傷人毀物。 二、病因病機 1、癲狂的常見病因 (1)七情內傷 多因惱怒郁憤不解，肝失疏泄，膽氣不平，心膽失調，心神擾亂而發病；或肝郁不解，氣郁痰結，阻塞心竅而發病；或暴(恚)怒不止，引動肝膽木火，郁火上升，衝心犯腦，神明無主而發病；或肝氣郁悖，氣失暢達，血行凝滯，致氣滯血瘀，或痰瘀互結，氣血不能上榮，神機失用而發病。 (2)飲食失節嗜食肥甘高粱，脾胃運化失司，聚濕生痰，痰濁內盛，郁而化火，上擾心神；或痰與氣結，阻蔽神明；或與瘀血相伍，痹阻心竅，均致神誌失常而發病。 (3)先天不足稟賦異常，臟氣不平，遭遇情誌刺激，則氣機逆亂，陰陽失調，神機失常而發病。 2．癇病的主要病機及轉化病變所屬臟腑，主要在心肺，涉及脾胃，久而傷腎。主要病理因素以痰、氣、火、瘀為主，多以氣郁為先。區別言之，癲為痰氣郁結；蒙蔽神機；狂為痰火上擾，神明失主。但癲證痰氣郁而化火，可轉化為狂證；狂證日久，郁火宣泄而痰氣留結，又可轉化癲證，故二者不能截然分開。本病起病多屬實證，久則虛實夾雜。 三、診斷和類證鑒別 1．癲證與狂證的特征及鑒別要點二者均屬性格行為異常的精神疾病。癲證屬陰，以靜而多喜為主，表現為沈靜獨處，言語支離，畏見生人，或哭或笑，聲低氣怯，抑郁性精神失常為特征；狂證屬陽，以動而多怒為主，表現躁動狂亂，氣力倍常，呼號詈罵，聲音多亢，興奮性精神失常為主。 2．癲證與郁證的鑒別郁病以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等自我感覺為主，或悲傷欲哭，數欠伸，像如神靈所作，神誌清楚，有自制能力，不會自傷或傷及他人。癲證亦見喜怒無常，多語或不語等證，，但一般已失去自控能力，神明逆亂，神誌不清。 3．癲證與癇證的鑒別癇證以意識喪失，甚則昏仆，不省人事，強直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中怪叫，移時蘇醒，一如常人為特征。癲證則無意識的喪失，以沈默不語或語無倫次為特征。 4．癲證與癡呆的鑒別癡呆以智能低下為突出表現，以神誌呆滯，愚笨遲鈍為主要證候特征，其部分癥狀可自制，其基本病機是髓減腦衰，神機失調，或痰濁瘀血，阻痹腦脈。 四、辨證論治 1．癲證與狂證的辨證要點臨床首應區分癲證與狂證之不同。癲證以情感障礙為主，表現為精神抑郁，沈默癡呆，喃喃自語，若病情進一步發展，可出現思維障礙，情緒低下，沈默寡言，甚至喪失生活和工作能力。狂證以情緒高漲為主，表現為喧擾打罵，狂躁不寧，登高而歌，棄衣而走，呼號罵詈，不避親疏。 2．癲狂的治療原則初期當以疏肝理氣，暢達神機，降火豁痰，化瘀通竅；後期當補益心脾，養血安神，補養心脾為主，調整陰陽。 3．癲證的分證論治 (1)痰氣郁結[癥]精神抑郁，表情淡漠，神誌癡呆，語無倫次，或喃喃獨語，喜怒無常，不思飲食，舌苔膩，脈弦滑。[法]理氣解郁，化痰開竅。[方]逍遙散合順氣導痰湯加減。甚者可用控涎丹。常用藥：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、木香、陳皮、郁金、半夏等。 (2)心脾兩虛[癥]神思恍傯，魂夢顛倒，心悸易驚，善悲欲哭，．肢體困乏，飲食衰少，舌色淡，脈細無力。[法]健脾養心，益氣安神[方]養心湯合越鞠丸加減。常用藥：人參、黃芪、；香附、蒼術、當歸、遠誌等。 4．狂證的分證論治 (1)痰火擾神[癥]病起急驟，先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視；面紅目赤，突然狂亂無知，逾垣上屋，罵詈叫號，不避親疏，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，舌質紅，苔多黃膩，脈象弦大滑數。[法]清心瀉火，滌痰醒神。[方]以生鐵落飲為主方。常用藥：龍膽草、黃連、膽星、石菖蒲、遠誌、生鐵落、朱砂、丹參等。 (2)痰熱瘀結證[癥]癲狂日久不愈，面色晦滯而穢，情緒躁擾不安，惱怒不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質紫暗，有瘀魔，少苔或薄黃苔幹，脈弦細或細澀。[法]豁痰化瘀，調暢氣血。[方]癲狂夢醒湯加減。常用藥：半夏、膽星、陳皮、柴胡、香附、桃仁、丹參、赤芍等。 (3)火盛傷陰[癥]狂病日久其勢漸減，且有疲憊之象，多言善驚，時而煩躁，形瘦面紅，舌質紅，脈細數。[法]滋陰降火，安神定誌。[方]二陰煎合琥珀養心丹加減。常用藥：川黃連、黃芩、生地、麥冬、阿膠、人參、遠誌、石菖蒲、琥珀等。 5．常見證候治療的加減變化 癲證(1)痰氣郁結神思迷惘，表情呆鈍，言語錯亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，·為痰迷心竅，治宜豁痰宜竅、理氣散結，先用蘇合香丸芳香開竅，繼用四七湯加陳膽星、郁金、菖蒲、遠誌之類，以化痰行氣。如見不寐易驚，躁煩不安，舌紅苔黃，脈滑數等癥，系痰氣郁而化熱，痰熱交蒸，上擾心神所致，宜清熱化痰，可用溫膽湯合白金丸。神昏誌亂者，用至寶丹以清心開竅。如逐漸出現高聲吵嚷，動手毀物，則為火盛欲狂之征，當從狂證論治。(2)心脾兩虛心氣耗傷，營血內虧加淮小麥、大棗清心潤燥安神；氣陰兩虛加太子參、麥冬。 狂證(1)痰火擾神如痰火壅盛而舌黃膩甚者，同時用礞石滾痰丸瀉火逐痰，再用安宮牛黃丸清心開竅。脈弦實，肝膽火盛者，可用當歸龍薈丸瀉肝清火。如屬陽明熱盛，大便秘結，舌苔黃糙，脈實大者，可用加減承氣湯以蕩滌穢濁，清泄胃腸實火。煩渴引飲，則加石膏、知母以清熱。甚者酌用龍虎丸以劫奪痰火。但本方服後，往往吐瀉交作，只可暫用，不可多服，以免損傷腸胃。如神誌較清，痰熱未盡，心煩不眠者，可用溫膽湯合朱砂安神丸以化痰安神(2)痰熱瘀結證有蓄血內結者，加服大黃庶蟲丸；不饑不食者，加白金丸。 五、癲狂的調護1．重視精神療法移情易性，防止環境的惡性刺激，多參加娛樂活動對恢復和治療十分有益。2．加強護理包括情誌和諧，起居、飲食、勞逸調攝規律。3。加強婦幼保健工作避免孕婦受到驚恐等精神刺激，有陽性家族史者勸其不要生育。 |
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